artritis reumatoide 2011

Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

Artritis ReumatoideDefinición

Enfermedad sistémica crónica, inflamatoria de etiología desconocida, predominantemente articular, que afecta sobre todo las pequeñas articulaciones de las manos y los pies de forma SIMETRICA. El curso es variable

Medicina Interna Farreras, Artritis Reumatoide

Artritis ReumatoideEpidemiología

• Prevalencia 0,2-1%

• Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/año

(aumenta con la edad)

• > Mujer (proporción 6-7:1 Chile)

(proporción 1-3:1 en EEUU)

• Edad de Inicio 40 ± 10 años

• Acortamiento de la expectativa de vida

Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Artritis ReumatoideEtiopatogenia

• Base genética• Antígeno exógeno• Respuesta inmunológica• Reacción inflamatoria

Sinovial: engrosada, edematosa

Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.

• 2X

• 10 a

Dolor e Inflamación Dolor

DishabilidaddDestrucción

• Severas• 6-9 x EEEEE

10 a 4 a

ARTRITIS REUMATOIDEOSTEOPOROSIS

121 Exploring the science of RA—JAK Pathways

An Important Subset of Pro-inflammatory Cytokines Utilize JAK Pathways

4

1. McInnes IB, Schett G. Nat Rev Immunol. 2007;7(6):429-442; 2. Leonard WJ . Nat Rev Immunol. 2001;1(3):200-208.

IFNα and IFNβIL-6IL-7

IL-10IL-12IL-15IL-1

IL-17IL-18IL-23

TGF-βTNF

IFNα and IFNβIL-6IL-7IL-10IL-12IL-15

Key Cytokines in the pathogenesis of RA1 Key Cytokines in RA

That Utilize JAK2

4

131 Exploring the science of RA—JAK Pathways

Cell membrane

Nucleus

JAK

Receptor

Cytokine

5

Shuai K, Liu B. Nat Rev Immunol. 2003;3(11):900-911.

5

Cytokine binding to its cell surface receptor leads to receptor polymerization and activation of associated JAKs

1

Activated JAKs phosphorylate the receptors that dock STATs

2STATs

Activated JAKs phosphorylate STATs, which dimerize and move to the nucleus to activate new gene transcription

3

5

Binding of Cytokine Receptors by Cytokines Activates JAK Pathways Signaling

Choy, E. H.S. et. al. N Engl J Med 2001;344:907-916

Patogénesis de AR

Artritis ReumatoideEtiopatogenia

Destrucción de cartílago

Contacto entre superficies opuestas a

través de fibrina

Destrucción de epífisis

Desviación y luxación

Artritis ReumatoideCuadro Clínico

Sitio ArticularMTCFsMCFs, IFPsTobilloRodillaMuñecaHombroCaderaCodoColumna CervicalEsterno ClavicularTMCricoaritenoídea

%909090808080605050403010

Sitio Extraarticular

Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris

Pericardio Derrame

Pulmón Derrame

Nódulos linfáticos Fibrosis

Bazo Esplenomegalia

MO Anemia

Músculo Atrofia

Piel Atrofia, adelgazamiento

SNP Neuropatía periférica Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Artritis ReumatoideCuadro Clínico

Nódulo Reumatoídeo• Granulomas ubicados en

tj subcutáneo olécranon, cara dorsal de los dedos, rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de roce y tendones.

• Presentes en 25-30% de los enfermos

• Seropositivos• Tamaño variable• Indoloros

Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Artritis ReumatoideLaboratorio

• Perfil Hematológico: Anemia, trombocitosis, leucocitosis, VSG

• Factor Reumatoideo (80%)– Seronegativas (mejor pronóstico)– Seropositivas

• Líquido Sinovial Inflamatorio (opaco, poco viscoso, cél > 3*109/L, PMN > 50. actividad del complemento hemolítico total, C3, C2 y C4, esta, en relación a la concentración de proteínas.

• RadiologíaApuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

A. Hinchazón del tejido blando, sin erosiones

B. Reducción del espesor de la corteza del lado radial y estrechamiento mínimo del espacio articular

C. Erosión marginal en el lado radial de la cabeza metacarpiana con estrechamiento del espacio articular

¿Con qué rapidez avanza el daño articular?

Artritis reumatoide Radiología

ACR Clinical Slide Collection, 1997.

AR

• Muy precoz < 3 meses

• Precoz < 2 años

AR Precoz

• Sexo femenino

• El factor reumatoide es + solo en 48%

• Mas de tres articulaciones comprometidas

• Obligatorio el compromiso de Metacarpofalángica o Metatarsofalangica

• Rigidez Matinal > 30 ‘

Venconsky Ann Rheum Dis 2003 3;62:429

Artritis ReumatoideTratamiento General

Objetivo:1. Disminución del dolor

2. Mejoría de la función

3. Prevención de secuelas

• Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio)

• Ejercicio

Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Das 28 > 3.2 < 5,1Act. Mod

281 Exploring the science of RA—JAK Pathways2

1. van Vollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol. 2009;5(10):531-541; 2. Feely MG, et al. Exp Opin Pharmacother. 2009;10(13):2095-2106; 3. Feldmann M. Nat Rev Immunol. 2002;2(5):364-371; 4. Mavers M, et al. Curr Rheumatol Rep. 2009;11(5):378-385.

• Empirical discovery of clinical benefit1

• Continued clinical use but MOAs are not fully understood1,2

TRADITIONAL DMARDS1920s

• The emergence of new technologies and their application in clinical research brought to the forefront the importance of cytokines in driving RA3

• Significant advances in the science of cytokine biology drove the development of biologics to target individual cytokines or receptors1

BIOLOGICS

1980s

• Advances in our understanding have uncovered the importance of cytokine networks and certain signaling pathways that act as key hubs within these networks4

• These intracellular pathways, which can be targeted by small-molecule oral therapies, may represent new opportunities in both inhibiting the effects of important groups of pro-inflammatory cytokines and in treating RA4

SIGNALING PATHWAYS

2000s

2

Clinical Research for RA Is Evolving to Target Signaling Pathways As Key Hubs of Cytokine Networks

291 Exploring the science of RA—JAK Pathways3

1. Leonard WJ . Nat Rev Immunol. 2001;1(3):200-208; 2. Mavers M et al. Curr Rheumatol Rep. 2009;11(5):378-385.

3

The JAK Pathways Are One of Several Hubsin the Inflammatory Cytokine Network

Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity, instead relying on associated tyrosine kinases, such as JAKs, to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1,2

Artritis ReumatoideTratamiento

• AINES • Inhibidores no selectivos de COX 1

• Meloxican, acemetacina, lornoxicam

• Mejor tolerados GD

• Diclofenac, Ketoprofen, Ibuprofen, mas agresivos mucosa GD

Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Artritis ReumatoideTratamiento

• AINES • Inhibidores selectivos de COX 2

• celecoxib

Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Artritis ReumatoideTratamiento

• Esteroides Prednisona 7,5 mg/día 1-3 meses

• Esteroides en bolus ?

• Esteroides Intrarticulares

• Altas Dosis de Esteroides ?

Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Artritis ReumatoideTratamiento

• Antirreumáticos DMARS (drogas Modif AR) Evaluar en 3 meses DAS 28 Metotrexate - Leflunomida Sulfasalazina– Si DAS 28 es >3.1 Adicionar: Antimaláricos:

Cloroquina, Hidroxicloroquina (DAS 28 en 3 meses) o combinar MTX + LFN

– Otros: Azathioprina, Ciclosporina, Sales de oro, Ciclofosfamida

Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Artritis ReumatoideTratamiento

• Terapia BiologicaAntagonistas TNF alfa: Infliximab, Etanercept,

Adalimumab,Certolizumab, Golimumab

– Otros: Rituximab, inhibidor de celulas B Inhibidores de Coestimulación Células T, Abatacept,

– Anti Receptor de IL-6 - Tolicizumab

Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Artritis ReumatoideTratamiento

• Medidas quirurgicas

• REEMPLAZO ARTICULAR CADERA O RODILLA, (Protesis)

• Artrodesis

• Osteotomia

Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Infecciones oportunίsticas asociadas con inhibición de TNF

Infliximab Etanercept

Pac. Exp 170.000 104.000

TBC 92 11

M. Atίpicas 3 8

Histoplasmosis 9 1

Listeriosis 11 1

Candidiasis 7 3

Aspergilosis 6 2

Pneumocistis 12 5

FDA, ACR

Utilidad clínica del anticuerpo quimérico CTLA4 en el bloqueo de la señal 2, con lo cual no se produce activación final del linfocito T, aunque el antígeno sea

presentado.

Tratamiento de la AR: Rituximab = anticuerpo monoclonal anti-CD 20 de los linfocitos B.

TOCILIZUMAB• UN NUEVO MEDICAMENTO BIOLÓGICO -COMERCIALIZADO • COMO ACTEMRA- PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE, HA

DEMOSTRADO SUPERIORIDAD SOBRE EL TRATAMIENTO ESTÁNDAR ACTUAL, EL METOTREXATO (MTX), LOGRANDO UNA MAYOR REDUCCIÓN DE LOS SIGNOS Y LOS SÍNTOMAS A LOS SEIS MESES EN PACIENTES QUE SUFREN ARTRITIS REUMATOIDE (AR).

• ÉSTA ES LA CONCLUSIÓN PRINCIPAL A LA QUE HA LLEGADO UN ENSAYO INTERNACIONAL EN FASE III, AMBITION, QUE SE PRESENTO EN EL IX CONGRESO ANUAL DE LA LIGA EUROPEA CONTRA EL REUMATISMO (EULAR), CELEBRANDO EN PARÍS, JUNIO 2008."ESTOS RESULTADOS POSITIVOS HACEN DE TOCILIZUMAB EL PRIMER Y ÚNICO FÁRMACO BIOLÓGICO QUE HA SUPERADO A METOTREXATO EN MONOTERAPIA", HA EXPLICADO JUÁN GÓMEZ-REINO, Reumatologo espanol.

Actemra

• Los datos de un segundo estudio sobre TOCILIZUMAB, el ensayo Radiate, también presentados en París EULAR JUNIO 2008, revelan que tocilizumab también es efectivo en los pacientes difíciles de tratar que han tenido una respuesta inadecuada al tratamiento con anti-TNF

• En Fin la vida es una sola y

• vale la pena vivirla

• Despues de todo

• no saldras vivo de ella

• Disfrutala!!! Sientela !!!

• Pablo Coello

Fin