View
126
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
n
Citation preview
BAB II
Asuhan Keperawatan Gerontik
A.Pengkajian Keperawatan Gerontik
Nama Mahasiswa : Sih Utami Sri hartati
Tempat praktek : PSTW Budi Mulia
Tanggal : 3 Maret 2014 – 22 Maret 2014
1.Data Biografi
Nama : Ny. R
TTL : Lupa
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Cidodol,
kebayoran
Telepon : -
Pendidikan : Tidak
Sekolah
Status perkawinan : Janda
Kontak person terdekat : Tn.
A
Alamat dan telepon kontak
person terdekat: Cidodol
2.Profil Keluarga
Nama suami/istri : Tn.
S
Alamat :
Surabaya
Umur : beda 7
tahun dengan klien
Status kesehatan :
Pekerjaan :
tukang las kapal
Masi hidup/meninggal :
meninggal
Tahun kematian :
lupa
Penyebab kematian :
asma
Jumlah anak : 2
Alamat :
Surabaya
Umur : 12 tahun
dan 1 ½ tahun
Status kesehatan :
Pekerjaan :
Masih hidup/meninggal :
meninggal
Tahun kematian :
lupa
1
Penyebab kematian :
kecelakaan dan sawanan
3.Profil Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : tidak bekerja
Pekerjaan saat ini : -
Sumber income dan kecukupan terhadap kebutuhan: -
4.Lingkungan Tempat Tinggal
Tipe tempat tinggal: permanen
Jumlah ruangan : 1
Jumlah orang yang tinggal
ditempat tinggal: 11
Derajat privacy : tidak ada
Jumlah lantai : 1
Tetangga terdekat : Ny.
S
Alamat& telepon :
5.Rekreasi/Penggunaan Waktu Luang
Hobi/ketertarikan : menjahit
Keanggotaan terhadap organisasi tertentu: pengajian
Penggunaan waktu luang : menonton tv, Mengobrol
6.Sumber-sumber/Penggunaan Sistem Pendukung
Keaktifan dalam kegiatan
keagamaan:
Rajin shalat ke mushola
Jenis kegiatan keagamaan :
Pengajian, shalat, dzikir
Orang kepercayaan :
Ny. R
Orang yang menolong ketika
diperlukan: Ny. R
Rumah sakit:
Dokter yang sering dikunjungi:
dr. pangkabean
Klinik: panti
Pelayanan kesehatan yang
sering dikunjungi:
Klinik panti
7.Kebiasaan Sehari-hari (Termasuk kebiasaan ritual tidur)
Hal yang di kaji Pola Kebiasaan
1.Pola nutrisi
2
a. Frekuensi makan:......x/hari
b. Nafsu makan
c. Porsi makanan yang
dihabiskan
d. Makanan yang tidak disukai
e. Makanan pantangan
3x/hari
Menurun
Makan ¼ - ½ porsi
Tidak ada
Alergi telur dan ikan
2.Pola eliminasi
a. BAK:
1) Frekuensi
2) Warna
3) Keluhan
b. BAB:
1) Frekuensi
2) Waktu
3) Keluhan
4) Konsistensi
4x/hari
Kuning jernih
Tidak ada
1x
2 hari sekali
Tidak ada
Lunak
3.Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi
2) Waktu
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi
2) Waktu
c. Cuci Rambut
Frekuensi
2x/hari
Pagi dan sore
2x/hari
Pagi dan sore
2 hari sekali
4.Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang
b. Lama tidur malam
c. Kebiasaan sebelum tidur
Tidak tidur siang
5-6 jam
Minum the
5.Pola Aktivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja
b. Olah raga
c. Jenis olah raga
Tdk bekerja
Ya
Senam
3
d. Frekuensi olah raga
e. Keluhan dalam beraktivitas
2x/minggu
Tidak kuat jalan lama-lama
6.Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Lama pemakaian
b. Minuman keras/NAPZA
Tidak merokok
Tidak pernah
8.Status kesehatan saat ini
Status kesehatan umum selama 1 tahun terakhir: hipertensi dan
rematik
Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir: Hipertensi dan
katarak
Keluhan utama: Gatal-gatal
Pengetahuan dan manajemen masalah-masalah kesehatan: Jika tensi
darah tinggi minum obat darah tinggi, minta obat nyeri sendi, pakai
bedak jika gatal, dan tetes mata 1x/hari
Fungsi secara umum: cukup baik
Pengobatan:
Nama: catopril
Dosis: 1x1
Waktu konsumsi obat: jika
tekanan darah tinggi
Resep dokter: -
Masalah berkaitan dengan
ketaatan minum obat: -
Alergi
Obat: -
Makanan: telur dan ikan
Zat kontak: -
Faktor lingkungan: -
4
Nutrisi
24 jam diet recall:
Klien makan 3 kali sehari, tapi tidak nafsu makan hanya habis ¼ -½ porsi
Diet spesial, pembatasan makanan, makanan kesukaan:
Jika makan telur dan ikan badannya akan gatal-gatal
Riwayat kenaikan/kehilangan berat badan: BB dahulu 64 menjadi 58 kg
Pola konsumsi makanan (frekuensi, jenis):
3x/hari, nasi
Masalah yang mempengaruhi intake makanan: tidak punya gigi
9.Status kesehatan yang lalu
Penyakit pada waktu kecil: -
Penyakit kronik/serius: hipertensi dan rematik
Trauma: -
Riwayat hospitalisasi: -
Riwayat operasi: katarak
Riwayat obstetri: -
10.Riwayat Keluarga
Genogram
Penjelasan:
5
XX
XX91
X
X X X X
Klien merupakan anak tunggal dan kedua orang tua klien meninggal
karena sudah tua, klien menikah dan memiliki 2 orang anak. Suami klien
sudah meninggal karena asma dan anak klien sudah meninggal karena
kecelakaan dan sawanan.
11.Review Sistem
Keadaan Umum Ya Tidak
Kelelahan √
Perubahan BB selama 1 tahun terakhir √
Perubahan nafsu makan √
Demam √
Keringat dimalam hari √
Kesulitan tidur √
Frekuensi influenza √
Penilalaian diri status kesehatan secara umum: baik
Kemampuan melakukan aktifitas harian : mandiri
Kulit Ya Tidak
Lesi/luka √
Pruritus √
Perubahan pigmentasi √
Perubahan tekstur √
Nevi √
Tanda memar √
Perubahan rambut √
Perubahan kuku √
Kalus √
Pola penyembuhan luka √
Lainnya
Hematopoietic Ya Tidak
6
Perdarahan abnormal √
Anemia √
Riwayat transfusi darah √
Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √
Trauma masa lalu √
Kunang-kunang √
Gatal kepala √
Mata Ya Tidak
Perubahan daya penglihatan √
Pemakaian kontak lensa/kaca mata √
Nyeri √
Kelebihan air mata berlebihan √
Pruritus √
Bengkak sekitar mata √
Diplobia √
Rabun √
Protophobia √
Scotomata √
Riwayat infeksi √
Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak
Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran √
Cairan telinga √
Tinnitus √
Vertigo √
Penggunaan alat bantu √
7
Riwayat infeksi √
Tanggal terakhir pemeriksaan pendengaran: tidak
Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak
Hidung dan sinus Ya Tidak
Rinorea √
Discharge √
Epistaxis √
Obstruksi √
Snoring √
Nyeri disinus √
Alergi √
Riwayat infeksi √
Penilaian diri kemampuan olfaktori: tidak tahu
Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak
Sakit tenggorokan √
Lesi √
Suara serak √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Perdarahan gusi √
Karies gigi √
Gangguan rasa √
Kesulitan mengunyah √
Alat-alat prostetik √
Riwayat infeksi √
Tanggal terakhir pemeriksaan gigi: tidak
Masalah gigi yang lainnya: tidak punya gigi
8
Leher Ya Tidak
Kekakuan leher √
Nyeri √
Masa di leher √
Gerakan terbatas √
Payudara Ya Tidak
Masa √
Nyeri √
Bengkak √
Cairan puting susu √
Perubahan puting susu √
Pemeriksaan payudara sendiri √
Pernafasan Ya Tidak
Batuk √
Nafas pendek √
Hemoptisis √
Wheezing √
Asma √
Tanggal terakhir pemeriksaan x-ray dada: tidak pernah
Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri dada √
Palpitasi √
Nafas pendek √
Dispnea √
Paroxymal nocturnal dispnea √
Ortopnea √
Murmur √
9
Edema √
Varicosities √
Claudication √
Paresthesias √
Perubahan warna kaki √
Gastrointestinal Ya Tidak
Dispagia √
Rasa panas diperut √
Gangguan pencernaan √
Nausea/muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Ulcer √
Diare √
Konstipasi √
Melena √
Hemoroid √
Perdarahan rektal √
Perkemihan Ya Tidak
Disuria √
Frekuensi kemih 4x
Hematuria √
Poliuria √
Oliguria √
Nokturia √
Inkontinensia √
Nyeri saat berkemih √
Infeksi √
10
Keluhan lainnya
Organ Reproduksi Wanita Ya Tidak
Lesi √
Cairan abnormal √
Rasa panas saat berkemih √
Perdarahan paska koitus √
Nyeri pelvis √
Sistokel √
Infeksi √
Riwayat haid Umur
12
tahun
Riwayat menopause Umur
60
tahun
Keluhan lain
Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri sendi √
Kaku sendi √
Bengkak pada sendi √
Deformitas √
Kram √
Otot lemah √
Nyeri tulang belakang √
Pola latihan/olah raga Sena
m
Pengaruh terhadap ADL : ya, cepat lelah jika terlalu lama berjalan
11
General Nervous System Ya Tidak
Sakit kepala √
Kejang √
Sinkope √
Paralisis √
Masalah koordinasi √
Paresis √
Tic/tremor/kaku √
Paresthesis √
Inuri kepala √
Masalah pada daya ingat √
Sistem Endokrin Ya Tidak
Intoleransi terhadap panas √
Intoleransi dingin √
Goiter √
Pigmentasi kulit √
Perubahan rambut √
Polifagia √
Polidipsi √
Poliuri √
Psikososial Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Insomnia √
Vertigo √
Khawatir √
Ketakutan √
Masalah dengan pengambilan keputusan √
12
12.Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada
Pengkajian Status Fungsional Kart Index
No Aktivitas Mandiri (1)
Tergantung (0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan)
1
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengeringkannya
1
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
1
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)
1
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)
1
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
1
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)
1
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
1
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
0
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut
1
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti merapikan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan
1
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
0
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri)
1
13
14 Menggunakan sarana transportasi umum dalam berpergian
0
15 Menyiapkan obat dan meminum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
1
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
1
17 Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga, dan menyalurkan hobi)
1
Interpretasi HasilSkor: 14 → Lansia mandiri
Pengkajian KognitifMini Mental Status Examination (MMSE)
Skor Maks
Skor Pasien
Pertanyaan Keterangan
4 1 Tahun berapa sekarang...(1)Klien:lupa
Bulan apa sekarang...(1)Klien:lupa
Hari apa sekarang...(1)Klien:Senin
Tanggal berapa sekarang...(1)Klien: Tidak tahu
Orientasi waktu
5 4 Dimana kita sekarang, negara apa...(1)R:Indonesia
Kota apa...(1)Klien:Jakarta
Kabupaten/kecamatan mana...(1)Klien:Ga tau
Di ruangan mana...(1)Klien:mawar
Orientasi tempat
14
Dilantai berapa...(1)Klien:1
3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu meminta klien untuk mengulangi nama masing-masing benda...misalnya: bangku, meja,almari...satu detik untuk tiap benda (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1)
Pemeriksa: meja, kursi, lemariKlien: meja, kursi, lemari
Registrasi
5 5 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan pengurangan 5 berhenti setelah 75 (nilai 1 untuk jawaban benar)...(1)...(1)...(1)...(1)...(1)
Klien: 100, 95, 75, 90, 85, 80, 75
Atensi dan kalkulasi
3 3 Tanyakan kembali 3 nama benda yang tadi telah disebutkan di atas (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1) Klien: meja, kursi, lemari
Mengingat
2 2 Apakah nama benda ini (lihat pasien menunjuk dan menyebut nama benda, misal menunjuk pensil dan menyebut pensil) (tunjukkan 2 macam benda))...(1)...(1)
Pemerika: menunjuk bantal dan selimutKlien: menjawab bantal dan selimut
Menamai
1 1 Katakan ke pasien:Sekarang saya akan meminta anda mengulang apa yang saya katakan, siapTIDAK, DAN, JIKA, ATAU...(1)
Klien: tidak, jika, atau
Pengulangan
3 3 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: “ambil kertas di tangan anda, lipat dua, dan taruh di lantai”...(1) Ambil kertas di tangan anda...(1) Lipat dua...(1) Taruh di lantai
Pemahaman
15
Klien: mampu mengikuti instruksi pemeriksa dengan baik
1 Tdk bsa baca
Katakan:Silakan baca tulisan ini dan lakukan apa yang anda katakan“TUTUP MATA ANDA”
Klien: hanya membaca tulisannya saja namun tidak menutup mata
Membaca
1 tidak bsa
menulis
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
Klien: klien mampu menulis kegiatannya setelah bangun tidur →setelah bangun tidur saya main
Menulis
1 Penglihatan
sudah rabun
Perintahkan klien untuk menggambar di bawah ini
Klien: mampu menggambar seperti contoh
Menggambar
Interpretasi Hasil:Skor: 22 → Lansia memiliki fungsi mental baik
Pengkajian AfektifYesavage Geriatric Depression Scale (Geriatric Depression Scale)No
Item Ya Tidak
1 Apakah anda merasa nyaman dalam kehidupan ini
√
2 Apakah anda mengalami perubahan dalam melakukan aktivitas dan hobi
√
3 Apakah anda merasa hidup ini hampa √4 Apakah anda sering merasa bosan √5 Apakah anda optimis terhadap masa depan √6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan
tejadi√
7 Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu √8 Apakah anda sering merasa kesepian √9 Apakah anda lebih senang berada di rumah √
16
dari pada keluar rumah dan mengerjakan sesuatu yang baru
10 Apakah anda mempunyai masalah dengan daya ingat
√
11 Apakah anda merasa senang dengan kehidupan saat ini
√
12 Apakah anda merasa tidak berharga √13 Apakah anda saat ini bersemangat √14 Apakah anda merasa situasi anda tidak ada
diharapkan√
15 Apakah anda merasa orang lain lebih baik dari anda
√
Interpretasi Hasil
Skor yang didapat 4 artinya klien tidak terindikasi depresi
Pengkajian SosialFAMILY APGAR
ITEM Hampir tidak
pernah (0)
Kadang-
kadang (1)
Hampirselalu
(2)
A Saya puas dengan keluarga saya bersedia memberikan bantuan saat saya ditimpa masalah/kesulitan
2
P Saya puas dengan bagaimana keluarga saya membicarakan sesuatu dan berbagi masalah dengan saya
1
G Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengambil keputusan dan mengembangkan kemampuan yang saya miliki
1
A Saya puas dengan kehangatan/kasih sayang yang diberikan keluarga saya dan respon terhadap perasaan saya
2
17
(misal emosi, marah, sedih, atau cinta)R Saya puas dengan waktu yang
disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan
1
Interpretasi HasilSkor: 7 artinya klien memiliki fungsi keluarga baik
Pengkajian Spiritual
Pengkajian spiritual singkat dapat dengan menanyakan:
1. Apakah agama atau Tuhan penting bagi anda?
2. Apa sajakah sumber-sumber kekuatan dan harapan anda?
3. Apakah ada praktek-pratek/kegiatan keagamaan yang penting bagi anda?
Apakah anda ada masalah dalam menjalankannya?
4. Apakah sakit/keadaan anda saat ini berpengaruh terhadap perasaan anda
terhadap Tuhan dan praktek terhadap keyakinan anda? tidak
5. Apakah anda membutuhkan bantuan terkait spiritualitas? Jelaskan bentuk
bantuan yang diharapkan?
Hasil pengkajian spiritual:
Klien mengatakan sangat percaya pada Allah, Allah adalah satu-satunya
tempat mengadu bagi dirinya. Allah merupakan sumber kekuatan bagi klien
untuk menjalani hidupnya, harapan klien yaitu ingin selalu sehat. Kegiatan
keagamaan sangat penting bagi klien, klien sering mengikuti pengajian dan
rajin shalat di mushola, klien mengatakan tidak mangalami kesulitan dalam
beribadah. Klien merasa keadaannya saat ini adalah takdir yang harus
dijalaninya dan tetap percaya bahwa Allah saying pada dirinya. Klien ingin
tetap dibimbing untuk mengaji dan berdzikir.
Pengkajian Lingkungan Tempat Tinggal Lanjut Usia
1. Berapakah kamar khusus untuk lanjut usia?
18
Kamar tidur Ada
Kamar mandi Ada
WC Ada
Dapur Tidak ada
Kamar duduk Tidak ada
2. Berapa jumlah ruang yang ada dirumah/tempat tinggal klien? 2
3. Apakah lanjut usia harus naik/turun bila masuk/keluar rumah? tidak
Bila ya, apakah keadaan tangga tersebut:
- Dalam keadaan baik, tidak licin Ya Tidak� �- Cukup banyak jumlahnya untuk lanjut usia Ya Tidak� �
4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman? � Ya
5. Bagaimakah kebersihan rumah tersebut? � Cukup bersih �Deskripsikan:
Lantai bersih, tidak licin
6. Apakah rumah cukup berventilasi? � Ya �7. Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran? Tidak
- Makanan basi di almari makan/lemari es � ada
- Alat makan yang tidak dicuci � ada
- Tumpukan pakaian kotor � Tidak ada
- Lain-lain (sebutkan)
8. Daftar Keamanan
Ya Tidak
a. Apakah penderita dapat:
- Membuka/mengunci pintu
- Mencapai sakelar lampu
- Mencari pertolongan bila perlu
- Berjalan dalam rumah dengan aman
(WC, kamar mandi, meja makan, ruang
tamu, dan
√
√
√
√
19
lain-lain)
b. Apakah terdapat bahaya yang
jelas/nyata?
- Kabel listrik yang bertumpuk-tumpuk
- Penyinaran yang tak terang
(siang/malam)
- Perabotan (besar/kecil) yang
berserakan
- Perabotan/mebel yang taka man
(mudah patah,
ringkih, mudah terguling, dan
sebagainya?
- Karpet/keset atau lantai yang tak rata
√
√
√
√
√
9. Daftar Bahaya
(Tuliskan ya/tidak, atau ada/tidak)
A. Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut terpasang baik:
Ya 1. Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol
disana-sini yang
dapat menyebabkan terpeleset/jatuh
Ya 2. Pencahayaan cukup terang dan tidak silau
Ya 3. Penempatan lampu cukup baik, terutama didekat tangga/jalan
yang dilalui
antara tempat tidur dan kamar mandi. Sakelar lampu
ditempat beresiko
tinggi kalai perlu dari jenis yang bisa berpendar
Tidak ada 4. Telepon diletakkan ditempat yang baik sehingga tidak
perlu harus tergegas
untuk menjawab panggilan.
Ya 5. Kabel-kabel listrik tidak terletak dilantai. Bila perlu
diperpendek dan
20
dipakukan ke dinding
Ya 6. Tidak terdapat barang berserkan dijalan menuju lampu
(sekitar lampu)
B. Kamar mandi
Ya 7. Terdapat ril pegangan didaerah toilet dan bak mandi dan
mudah dicapai bila
diperlukan
Ya 8. Permukaan lantai pancuran, bak mandi atau kamar mandi
tidak licin dan
mudah dicapai bila diperlukan
Tidak 9. Belakang kaset harus berlapir karet yang tidak licin
Tidak 10. Drainase air harus baik, mencegah lantai licin setelah
dipergunakan untuk
mandi
C. Kamar tidur
Tidak 11. Keset jangan sampai menjadi penghambat yang
menyebabkan terpeleset
atau tergelincir, terutama yang ditempatkan dijalan menuju
kamar mandi
Tidak 12. Terdapat meja disamping tempat tidur untuk meletakaan
kacamata atau
barang lain, sehingga barang tidak diletakkan dilantai
samping tempat
tidur
D. Dapur
Tidak 13. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin
Ya 14.Tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpeleset
Tidak 15. Bahan untuk membersihkan dan memasak tidak diletakkan
ditempat yang
21
terlalu tinggi (sehingga orang yang agak pendek tidak perlu
memanjat)
atau diletakan terlalu rendah bagi orang yang sering merasa
pusing/ngilyeng setelah jongkok atau membungkuk
Tidak 16. Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci piring
Tidak 17. Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang
yang letaknya
agak tinggi
E. Kamar Duduk
Tidak 18. Keset-keset tidak terletak diatas karpet atau terserak
disana-sini
Ya 19. Mebel/perabotan diletakkan sedemikian rupa sehingga jalan
yang dilalui
cukup lebar
Ya 20. Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia
untuk duduk atau
bangkit.
F. Tangga
Ya 21. Terdapat ril pegangan yang kuat dikedua sisi anak tangga,
termasuk anak
tangga ke lantai dasar
Ya 22. Lantai anak tangga tidak licin
Ya 23. Bahan/barang-barang tidak diletakaan dilantai anak tanga
terbawah atau
lantai anak teratas
Tidak 24. Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas diwarnai
dengan warna
terang/warna mencolok untuk menandai awal dan akhir
tangga
22
G. Di luar rumah
Tidak 25. Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaaan baik.
Pada musim hujan
tersedia pasir untuk mencegah halaman/lantai menjadi licin
Tidak 26. Jalan harus bebas dari lumput atau air dimusin hujan
sehingga mencegah
terpeleset/jatuh
Ya 27. Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik
23
B. Analisa DataData Problem Etiologi
DS:Klien mengatakan: Sering terbangun dimalam
hari Tidak bisa tidur lagi sesudah
terbangun sering buang air kecil
dimalam hari sering kepikiran jika ada
masalah di kamar ingin tidur tapi sulit sekaliDO:Klien tampak: sering menguap Sering berbaring di tempat
tidur TD : 200/100 mmHg
Gangguan pola tidur
b.d kurang control tidur
DS:Klien mengatakan: Gatal-gatal pada badannya Gatal sejak tinggal di panti Sering menggaruk badannya
jika gatal Sprei diganti sebulan sekali Jika gerah atau berkeringat,
mandiDO:Klien tampak: Menggaruk badannya Kulit kemerahan Terdapat sedikit bercak-
bercak hitam
Risiko kerusakan integritas kulit
24
DS:Klien mengatakan: Nyeri sendi Suka kram pada kaki Sering pusing Nyeri di lutut sebelah kanan Tidak kuat berdiri lama-lama Skala nyeri 3 Nyeri masih bisa hilang
dengan pakai koyoDO:Klien tampak: Sering berbaring di tempat
tidur Memakai koyo di kedua
kakinya
Nyeri b.d ketunadayaan fisik
DS:Klien mengatakan: Penglihatannya kabur Tidak dapat melihat jelas
pada jarak jauh Pernah operasi katarak 1
tahun yang lalu namun gagal Pernah terjatuh sampai 8 x
selama tinggal di panti
DO:Klien tampak: Sudah tidak jelas melihat
suatu benda Berjalan pelan-pelan dan
pegangan ke tembok Lantai kamar mandi klien
agak licin dan becek Berjalan harus dituntun
Risiko jatuh Penurunan kekuatat otot
C. Prioritas Masalah1. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
2. Nyeri b.d ketunadayaan fisik
3. Risiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot
25
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d
26
D. Rencana Keperawatan
Diagnosa keperawatanRencana keperawatan
Tujuan Intervensi
Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur ditandai dengan:DS:Klien mengatakan: Sering terbangun dimalam hari Tidak bisa tidur lagi sesudah
terbangun sering buang air kecil dimalam
hari sering kepikiran jika ada
masalah di kamar ingin tidur tapi sulit sekaliDO:Klien tampak: sering menguap Sering berbaring di tempat
tidur TD : 200/100 mmHg
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x8 jam diharapkan pola tidur klien teratur
Kriteria Hasil:
Klien tidak terbangun saat tidur
Klien dapat tidur selama ± 8 jam
Klien tidak sering BAK pada malam hari
TD : 130/90 mmHg
Sleep Enhancement (1850)
Kaji aktivitas klien sebelum tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
Kaji adanya efek obat pada pola tidur pasien
Monitor pola tidur pasien dan lama klien tidur
Perhatikan keadaan fisik yang mengganggu tidur pasien
Monitor kegiatan yang dapat membuat lelah untuk mencegah kelelahan yang berlebih
Berikan lingkungan yang mendukung untuk tidur
Dorong pasien untuk membuat tidur yang teratur
Bantu menghilangkan situasi yang membuat stress sebelum tidur
Monitor makanan dan asupan minuman sebelum tidur
27
Kaji TTV setiap hariNyeri b.d ketunadayaan fisik ditandai denganDS:Klien mengatakan: Nyeri sendi Suka kram pada kaki Sering pusing Nyeri di lutut sebelah kanan Tidak kuat berdiri lama-lama Skala nyeri 3 Nyeri masih bisa hilang dengan
pakai koyoDO:Klien tampak: Sering berbaring di tempat
tidur Memakai koyo di kedua
kakinya TD : 200/100 mmHg
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x8jam nyeri
klien berkurang
Criteria hasil :
- Skala nyeri 2
- Kram berkurang
- Nyeri di lutut berkurang
- Klien dapat berjalan agak
jauh
- Klien dapat melakukan
aktivitasnya tanpa
terganggu
- TD : 130/90 mmHg
MANAJEMEN NYERI - lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
- gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
- kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
- kurangi faktor presipitasi
- kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
- ajarkan tentang teknik non
28
farmakologi
- berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
- tingkatkan istirahat
Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot ditandai denganDS:Klien mengatakan: Penglihatannya kabur Tidak dapat melihat jelas pada
jarak jauh Pernah operasi katarak 1 tahun
yang lalu namun gagal Pernah terjatuh sampai 8 x
selama tinggal di panti
DO:Klien tampak: Sudah tidak jelas melihat suatu
benda Berjalan pelan-pelan dan
pegangan ke tembok Lantai kamar mandi klien agak
licin dan becek
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x8 jam
resiko jatuh tidak terjadi
Criteria hasil :
- Klien tidak jatuh
Pencegahan jatuh:- Identifikasi deficit fisik yang
meningkatkan risiko jatuh.- Identifikasi karakteristik lingkungan
yang meningkatkan risiko jatuh.- Tanya persepsi klien tentang
keseimbangannya.- Sediakan alat bantu jalan.- Ajarkan klien meminimalkan injury.- Manajemen lingkungan.- Identifikasi perilaku atau faktor resiko
terjadinya jatuh- Tinjau adanya riwayat jatuh pada pasien- Ajarkan pasien bagaimana cara
mengurangi cedera saat jatuh- Sediakan pencahayaan yang adekuat
untuk meningkatkan penglihatan- Anjurkan pasien untuk tidak berjalan saat
lantai basah
29
Berjalan harus dituntunRisiko Kerusakan Integritas Kulit ditandai dengan:DS:Klien mengatakan: Gatal-gatal pada badannya Gatal sejak tinggal di panti Sering menggaruk badannya
jika gatal Sprei diganti sebulan sekali Jika gerah atau berkeringat,
mandiDO:Klien tampak: Menggaruk badannya Kulit kemerahan Terdapat sedikit bercak-bercak
hitam
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria Hasil:
Klien tidak mengeluh gatal Tidak ada kemerahan di tubuh
klien
Skin Care: Topical Treatments (3584)
Hindari menggunakan seprai bertekstur kasar
Gunakan sabun antibakterial Berikan bedak tabur pada kulit Jaga kebersihan seprai, bebas
kerut dan kering Gunakan alat perlengkapan
tidur untuk melindungi klien
Pressure Management Anjurkan pasien untuk
menggunakanpakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
30
E. implementasi dan evaluasi
Tgl/jam No.d
x
Implementasi Evaluasi
4 Maret 201409.30 WIB
10.00 WIB
1 Mengkaji aktivitas klien sebelum tidurS :klien mengatakan setelah shalat isya langsung tidurO :-
Memonitor pola tidur pasien dan lama tidurS: klien hanya tidur malam dari jam 22.00-03.00 WIBO:-
Mengkaji adanya efek obat yang mempengaruhi tidurS: klien tidak minum obat sebelum tidurO:-
Menjelaskan pentingnya tidur yang cukupO: klien tampak mendengarkan
S: Klien mengatakan: Tidak melakukan aktivitas sebelum tidur Tidur setelah shalat isya Tidur dari pkl 22.00 – 03.00 WIB Tidak minum obat sebelum tidur
O:Klien tampak: Mengerti tentang yang dijelaskan
A:Masalah teratasi sebagian
P: Monitor kegiatan yang dapat membuat
lelah untuk mencegah kelelahan yang berlebih
Berikan lingkungan yang mendukung untuk tidur
Perhatikan keadaan fisik yang mengganggu pasien
Kaji TTV2 mengkaji nyeri (lokasi, karakteristik, S :
31
11.00 WIB
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi)
S : klien mengatakan nyeri di bagian
lutut kaki sebelah kanan, skala nyeri
3, nyeri hilang saat dioles minyak
angin
O : klien tampak mengurut lututnya
mengkaji reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
O : klien tampak berbaring, terpasang
koyo di lutut kaki
kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
S : nyeri berasal dari pinggang dan
menjalar sampai kaki
O :-
mengkaji tekanan darah
O : 200/100mmHg
Klien mengatakan :
skala nyeri 3
nyeri di lutut
nyeri hilang saat dipasang koyo
tidak kuat berdiri lama
O :
Klien tampak :
terpasang koyo
lebih banyak di tempat tidur
TD : 200/100 mmHg
A :
Masalah nyrei belum teratasi
P :
Kaji karakteristik nyeri
Kaji skala nyeri
ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
tingkatkan istirahat
kaji TTV
3 mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh.O : tidak tampak lingkungan yang berbahaya
S :Klien mengatakan : Pernah terjatuh 8x selama di panti
32
13.00 WIB
Membantu klien untuk berjalanO : klien dapat berjalan dengan dipapah
Mengidentifikasi perilaku atau faktor resiko terjadinya jatuhO : usia 92 tahun, penglihatan rabun
Mengkaji adanya riwayat jatuh pada pasienS : klien mengatakan sudah pernah jatuh 8x
Biasanya jatuh tanpa alasan, tiba-tiba hilang keseimbangan
O : usia klien 92 tahun Penglihatan sudah kabur Jalan harus dipapahA :Risiko jatuh.P : mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh. Membantu klien untuk berjalan
4 Memberikan bedak tabur pada kulitO : klien tampak nyaman
Memastikan kebersihan seprai, bebas kerut dan keringS : klien mengatakan selalu membereskan tempat tidurnyaO : tempat tidur tampak rapi dan bersih
Monitor kulit akan adanya kemerahanS : klien mengatakan mulai gatal sejak tinggal di panti, suka gatal diseluruh tubuhO : tampak bercak-bercak merah di bagian dada dan tangan
mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah gatalO : klien tampak nyaman
S :Klien mengatakan : mulai gatal sejak tinggal di panti sprei diganti tiap 1 bulan biasa memakai bedak untuk mengurangi
gatalO :Klien tampak : Nyaman saat di oleskan bedak dan lotion Tempat tidur bersih dan rapiA :Masalah belum teratasiP : Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan
kering Hindari menggunakan seprai yang
bertekstur kasar Berikan bedak tabur pada kulit Gunakan selimut saat tidur
33
5 Maret 201408.30
10.00
1 Mengkaji pola tidur pasienS : klien mengatakan tidur jam 21.00-03.30
Memonitor kegiatan yang dapat membuat lelah untuk mencegah kelelahan yang berlebihS : klien tidak melakukan apa-apa sebelum tidur
Memperhatikan keadaan fisik yang mengganggu pasienS : klien mengatakan malam hari masih suka BAK
Mengukur tekanan darahO : 190/90 mmHg
S:Klien mengatakan: Semalam tidur masih terbangun untuk
BAK Kalau tidur lampu tidak dimatikan Tidur dari jam 21.00-03.30 Tidak tidur lagi sampai pagiO:Klien tampak: Banyak berbaring di tempat tidur TD : 190/90 mmHgA:Masalah teratasi sebagian
P: Kaji tidur klien sebelumnya Dorong pasien untuk tidur teratur Bantu menghilangkan situasi yang
membuat stress sebelum tidur Monitor asupan makanan dan minuman
sebelum tidur Kaji TTV
2 Mengkaji karakteristik nyeri
Mengkaji skala nyeri
S : skala nyeri 3
Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam
S :
Klien mengatakan :
skala nyeri 3
nyeri di lutut
34
11.30
O : klien dapat memperagakan
dengan baik
Memberikan obat piroxicam 1x1 untuk
mengurangi nyeri
Mengkaji TTV
O : TD : 190/90 mmHg
nyeri hilang saat dioles balsem
O :
Klien tampak :
lebih banyak di tempat tidur
TD : 190/90 mmHg
A :
Masalah nyeri teratasi sebagian
P :
Kaji karakteristik nyeri
Kaji skala nyeri
Evaluasi teknik relaksasi
berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
tingkatkan istirahat
kaji TTV
3 mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh.O : tidak tampak lingkungan yang berbahaya
Membantu klien untuk berjalanO : klien dapat berjalan dengan dipapah
S :Klien mengatakan : Biasanya jatuh tanpa alasan, tiba-tiba
hilang keseimbanganO : Jalan harus dipapahA :Risiko jatuh teratasi sebagianP : mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
35
13.00
meningkatkan risiko jatuh. Membantu klien untuk berjalan
4 Memberikan bedak tabur pada kulitO : klien tampak nyaman
Memastikan kebersihan seprai, bebas kerut dan keringS : klien mengatakan selalu membereskan tempat tidurnyaO : tempat tidur tampak rapi dan bersih
Monitor kulit akan adanya kemerahanS : klien mengatakan mulai gatal sejak tinggal di panti, suka gatal diseluruh tubuhO : tampak bercak-bercak merah di bagian dada dan tangan
mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah gatalO : klien tampak nyaman
S :Klien mengatakan : biasa memakai bedak untuk mengurangi
gatalO :Klien tampak : Nyaman saat di oleskan bedak dan lotion Tempat tidur bersih dan rapiA :Masalah teratasi sebagianP : Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan
kering Hindari menggunakan seprai yang
bertekstur kasar Berikan bedak tabur pada kulit Gunakan selimut saat tidur
36
37
Recommended