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Asma
Gabriel Tribiño E. MD MSc
FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea. Inflamación hiperreactividad bronquial episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos
Los episodios se asocian con obstrucción al flujo de aire reversible espontáneamente o con tratamiento.
Factores de riesgo
Factores del huésped Factores ambientales
Genéticos: predisposición a atopíapredisposición a hiper-reactividad bronquial
Alergenos: ácaros, hongos, polen
Obesidad Infecciones (virales)
Sexo Exposiciones ocupacionales
Exposición a tabaco
Contaminación ambiental
Dieta
3
Fisiopatología
4
Clínica
Sibilancias de tono alto
Historia de:
tos, sibilancias, disnea,
presión torácica recurrentes
Sx ocurren o empeoran en la noche
Sx ocurren o empeoran: animales, químicos, fármacos, ejercicio, polen, infecciones, cigarrillo, emociones
Eczema, rinitis, historia familiar de enfermedades atópicas
Resfriados > 10 d
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ParaclínicosEspirometría: posbroncodilatador >=12%
o 200 ml
PEF: posbroncodilatador 60 l/min o >=20%; variación diurna >=20%
Prueba metacolina: sx asma, función pulmonar normal
Alergenos cutáneos, IgE: probabilidad dx
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Niveles de controlCaracterística Controlada Parcialmente
controladaNo
controlada
Síntomas diurnos
<= 2 / semana
> 2 / semana 3 o más características de asma parcialmente controlada
Limitación actividades
Ninguna Alguna
Síntomas nocturnos
Ninguno Algunos
Necesidad de rescate
<= 2 / semana
> 2 / semana
Función pulmonar (PEF o VEF1)
Normal >80% predicho o mejor valor personal
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Objetivos tratamiento
Reducir discapacidad:
Prevenir síntomas
uso terapia de rescate
Mantener función pulmonar cercana a lo normal
Mantener actividad normal
Reducir riesgo:
Prevenir exacerbaciones - consultas SU – Hx
Prevenir pérdida función pulmonar
Minimizar EAMs
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Componentes del tratamiento
1. Establecer alianza terapéutica
2. Identificar y reducir exposición a factores de riesgo
3. Evaluar, tratar, monitorizar
4. Tratar exacerbaciones
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Farmacoterapia Terapia de rescate:
SABAs
B. ipratropio
Terapia de mantenimiento:
Glucocorticoides inhalados, LABAs
Antileucotrienos
Cromonas
Metilxantinas
Omalizumab
10
11
Glucocorticoides inhalados
12
1ª línea para mantenimiento
Efectos terapéuticos RAMs
Recuento eosinófilos Retraso crecimiento
Recuento mastocitos Osteoporosis
Transcripción genes inflamatorios vía aérea
Cataratas
permeabilidad capilar Supresión eje H – H - S
Receptores β 2 Adelagazamiento piel, equimosis
Hiperglicemia
Glucocorticoides inhalados
Fármaco Afinidad Biodisponibilidad oral (%)
Beclometasona DP / MP
0,4 / 13,5 20 / 40
Budesonida 9,4 11
Ciclesonida / des-Cic
0,12 / 12 <1 / <1
Fluticasona 18 < 1
Mometasona 23 < 1
13
Glucocorticoides inhalados
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Corticoide Dosis baja Dosis media Dosis alta
Beclometasona 200 - 500 500 - 1000 1000 - 2000
Budesonida 200 - 400 400 - 800 800 - 1600
Ciclesonida 80 - 160 160 - 320 > 320 - 1280
Fluticasona 100 - 250 250 - 500 500 - 1000
Mometasona 200 200 - 400 > 400
LABAs
Combinación con ICS: mejor control vs doblar Do ICS
exacerbaciones leves – moderadas
No en monoterapia
Tolerancia: no brencodilatación, sí protección contra metacolina, ejercicio
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Medicamento Vía Presentación Dosis
salmeterol inh IDM 25 mcg/inhIPS 50 mcg/inh
50-100 mcg c/12h
formoterol inh IPS 12 mcg/inh 12-24 mcg c/12h
Antileucotrienos
Representantes ?
Mecanismo de acción ?
Beneficios: síntomas, uso SABAs, VEF1, PEF
Útil BIE
< efecto glucocorticoides en HRB
RAMs ?
Montelukast tab 10mg. Do: 1 tab / d
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Metilxantinas
Representantes ?
Mecanismo de acción ?
Eficacia antiinflamatoria < glucocorticoide
Presentaciones: teofilina tab, cap 125, 200, 250, 300mg. Do: iniciar 200mg c/12h
Titular según respuesta , máx 800mg/d
RAMs ?
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Cromonas
Representantes ?
Mecanismo de acción ?
< efectivas ICS, poco o ningún efecto sobre HRB
No requerimiento ICS
Útil BIE
RAMs: sabor amargo, tos
Poco usadas en adultos
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Omalizumab
Ac contra Ig E, descarga mediadores al exponerse a Ag
Administración s.c.
Vial x 150mg. Do: 150 – 300mg
c/ 2 – 4 ss
Indicación: no control con dosis alta ICS + LABA
requerimiento GC oral
RAMs: rx hipersensibilidad
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Crisis asmáticaParámetro Leve Moderada Severa Paro
respiratorio inminente
Disnea al caminarpuede acostarse
al hablar en reposoinclinado hacia adelante
Lenguaje oraciones frases palabras
Estado de alerta
puede estar agitado
usualmente agitado
usualmente agitado
somnoliento o confusión
Frecuencia respiratoria
aumentada aumentada > 30
Músculos accesorios, retracciones supraesternales
no usualmente
usualmente usualmente movimiento toraco -abdominal paradójico
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Crisis asmática
Parámetro Leve Moderada Severa Paro respiratorio inminente
Sibilancias moderadas fuertes usualmente fuertes
ausencia de sibilancias
Frecuencia cardiaca
< 100x´ 100 -120x´ > 120x´ bradicardia
Pulso paradójico
ausente < 10mmHg
puede estar presente 10-25 mmHg
con frecuencia prsente > 25mmHg
ausencia indica fatiga músculos respiratorios
PEF luego de broncodilatador inicial
> 80% 60-80% < 60%
Sat 02 ambiente
> 95% 91-95% < 90%
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Farmacoterapia Iniciar: O2 para Sat > 90%
SABA
GC sistémico si no resp rápida, GC oral reciente, severa
Evaluar a la hora:
Episodio moderado: O2 + SABA + B. ipratropio + GC oral
Episodio severo: O2 + SABA + B. ipratropio + GC oral + MgSO4
Dosis MgSO4: 2gr iv en 20 min
GC oral : 40-60 mg 1-2 dosis / d x 5-7 d
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