View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
ASPEK NEUROANATOMI DAN IMPLIKASI KLINIS PADA
MERALGIA PARESTHETICA
IDA AYU SRI WIJAYANTI
NI MADE AYU SINTYA DAMAYANTI
Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana
2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya
sehingga makalah dengan judul ‘Aspek Neuroanatomi dan Implikasi Klinis Pada
Meralgia Paresthetica’ ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa kami
mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan dari pihak yang telah berkontribusi
dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya.
Harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk
maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.
Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin
masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu kami sangat
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.
Denpasar, Juli 2016
Penulis
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .......................................................................................... i
DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Neuroanatomi ................................................................................................ 2
2.2 Epidemiologi ................................................................................................. 6
2.3 Patofisiologi ................................................................................................... 8
2.4 Implikasi Klinis ............................................................................................. 9
BAB III SIMPULAN ........................................................................................... 11
DAFTAR PUSTAKA
1
BAB 1
PENDAHULUAN
Meralgia paresthetica (MP) merupakan suatu gangguan neurologis yang
ditandai oleh parestesia dan rasa kebas pada area kutaneus anterolateral pada paha.1
Keadaan ini hanya mempengaruhi bagian sensoris saja, motoris akan tetap normal.
Kondisi MP diakibat oleh gangguan pada lateral femoral cutaneus nerve (LFCN),
yaitu suatu saraf sensoris yang menginervasi kulit paha bagian anterolateral, sehingga
kadang MP disebut juga sebagai lateral femoral cutaneus neuritis.
Meralgia Paresthetica pertama kali dideskripskian oleh Hager pada 1885 dan
diberi nama oleh Roth pada 1895. Nama Meralgia Paresthetica berasal dari bahasa
yunani yaitu “meros” dan “algos” yang memiliki arti paha dan nyeri.2 Meralgia
Paresthetica juga dikenal dengan nama sindrom Bernhardt-Roth atau Lateral
Cutaneous Nerve Neuralgia.3
Kurangnya penelitian dan konsensus global dari meralgia paresthetica
menyebabkan sulitnya diagnosis dan pengobatan dari penyakit tersebut. Beberapa
penelitian anatomis dan klinis telah menunjukan berbagai variasi anatomi dari
LFCN.4 Variasi tersebut memiliki dampak yang sangan signifikan dalam penentuan
lokasi penekanan, mengobati keluhan dan melindungi saraf selama proses operasi. 5
Karena kurangnya informasi mengenai dampak variasi anatomi terhadap
implikasi klinis meralgia paresthetica, sumber lainnya dibutuhkan untuk dapat
memiliki pemahaman yang lebih baik. Penulis berharap bahwa karya tulis ini dapat
memberikan penjelasan yang cukup baik mengenai aspek neuroanatomi dan implikasi
klinis pada meralgia paresthetica. Penulis menyadari bahwa masih dibutuhkan diskusi
dan penelitian lebih lanjut untuk menyempurnakan karya tulis ini.
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Neuroanatomi
Jika dilihat dari segi anatomis, LFCN merupakan saraf sensoris murni yang
cukup mudah mengalami penekanan karena posisi anatomisnya. LCFN berasal dari
L1 dan L3 sebagai bagian dari lumbal plexus. Ketika saraf tersebut melintasi panggul
menuju ke paha, terdapat sudut 100±10° yang menyebabkan LCFN mudah
mengalami penekanan, kompresi dan peregangan. Sudut tersebut dapat meningkat
dengan pergerakan dan ekstensi pinggul. 5
Lateral femoral cutaneus nerve merupakan saraf yang mengalami gangguan
pada MP. Fungsi utama LFCN adalah saraf sensoris, tetapi LFCN juga memiliki serat
simpatik yang mengendalikan piloerection dan efek vasomotor.3 Persarafan oleh
LFCN merupakan bagian dari pleksus lumbal dan adalah percabangan dari saraf
dorsal yang keluar di antara L2 dan L3, dan muncul dari psoas major bagian tepi
lateral, melintasi illiac secara mereng menuju medial dari anterior superior illiac
spine (ASIS). Lateral femoral cutaneus nerve kanan menuju paha melawati caecum
secara posteriolateral, sedangkan LFCN kiri menuju paha melewati bagian belakang
dari lower descending colon. Kedua bagian LFCN tersebut sama-sama melewati
inguinal ligament, kemudian ASIS, dan sartorius untuk menuju ke paha (Gambar 1).4
Setelah melewati otot sartorius, maka LFCN kemudian akan bercabang
menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior menjadi superfisial sekitar 10
cm distal dari ASIS, dan menyuplai sensoris dari kulit paha bagian lateral dan anterior
hingga sejauh lutut. Cabang posterior memasuki fascia lata kemudian menyuplai
sensoris bagian lateral dari greater trochanter hingga setengah paha.4
3
Gambar 2.1 hasil pembedahan pada
abdomen dan paha bagian atas 5
Dalam perjalanannya LFCN melewati bagian superficial dan bagian dalam
dari otot psoas dan juga diantara dua lapisan fascia pada permukaan otot iliacus.
Selanjutnya LFCN melewati terowongan aponeuroticofascial dari traktus iliopubic
ke ligament inguinal, melalui bagian bawah ligament inguinal atau melalui celah pada
bagian paling lateral dari anterior superior iliac spine (ASIS). setelah mencapai ASIS,
LFCN melewati bagian bawah deep circumflex iliac vessels dan keluar ke bagian
superficial paha. 5,6
Struktur anatomi tersebut adalah struktur yang sudah diterima secara luas oleh
klinisi dan peneliti.5 Namun, salah satu aspek yang paling menonjol dari anatomi
LFCN adalah keberagaman, keberagaman tersebut khususnya ditemukan pada lokasi
keluarnya saraf dari area pelvis. Terdapat lima variasi dari LFCN yang didapatkan
dari investigasi menggunakan cadaver.3
lima variasi dari LFCN berdasarkan posisi anatomicalnya ialah :
4
Gambar 2.2 variasi anatomical dari lateral cutaneous nerve of the
thigh berdasarkan penelitian azmann et al.7
5
Tabel 2.1 Variasi anatomical dari lateral cutaneous nerve of the thigh5
Tipe persentase Anatomic location
Tipe A 4% Posterior terhadap anterior superior iliac spine,
melintang pada iliac crest
Tipe B 27% Anterior terhdadap anterior superior iliac spine dan
superficial terhadap origo dari otot Sartorius namun
di dalam substansi ligament linguinal
Tipe C 23% Medial terhadap anterior superior iliac spine,
terbungkus di origo tendinous dari otot sartorius
Tipe D 26% Medial terhadap origo dari otot Sartorius yang
terletak pada interval antara tendon otot Sartorius
dan fascia yang tebal pada otot iliopsoas pada
bagian dalam ligament inguinal
Tipe E 20% Paling medial dan menempel pada jaringan ikat
longgar pada bagian dalam ligament inguinal,
menimpa fascia tipis otot iliopsoas dan
berkontribusi ke cabang femoral dari saraf
genitofemoral
Berdasarkan pembagian variasi anatomi LFCN diatas, dikatakan bahwa tipe
A, B dan C merupakan tipe yang paling sensitive terhadap trauma. Pembagian yang
pertama dikemukakan oleh Azmann et al tersebut telah banyak dijadikan acuan oleh
peneliti lain.3
Selain tipe-tipe tersebut, terdapat beberapa variasi lain pada LFCN seperti
perbedaan jarak antara ASIS dan LFCN. Beberapa penelitian telah menunjukan relasi
antara jarak ASIS-LFCN yang pendek dan meningkatnya resiko terjadi meralgia
paresthetica, hal tersebut disebabkan oleh meningkatnya stress mekanik pada LFCN
yang tidak hanya disebabkan oleh tulang tapi juga oleh tendon dari otot Sartorius dan
ligament inguinal.4
6
2.2 Epidemiologi
Meralgia Paresthetica paling sering ditemui pada pasien berusia 30 sampai 40
tahun. Rasio insiden meralgia paresthetica yang dilaporkan antara lain 4.3 kasus per
10.000 pasien per tahun pada populasi umum. Angka tersebut lebih rendah
dibandingkan dengan insiden meralgia paresthetica yang dilaporkan pada pasien
dengan diabetes mellitus dengan rasio 247 kasus dari 100.000 pasien per tahun.6
Meralgia Paresthetica lebih sering ditemukan pada laki-laki dewasa
dibandingkan dengan wanita. Secara umum meralgia paresthetica dapat ditemukan
pada segala usia dan pada berbagai profesi berbasis olahraga.3
2.3 Etiologi
Meskipun sering dikatakan idiopatik, namun telah ditemukan beberapa hal
yang berpengaruh terhadap meralgia paresthetica.5 Etiologi dari MP pertama kali
harus dilihat dari lokasi dari LFCN itu sendiri dan hubungannya dengan ASIS.
Jarak antar ASIS dan LFCN rata-rata adalah 1 cm, tetapi ada banyak variasi.5
Sudut dari LFCN saat melewati iliac crest menyebabkan LFCN rentan terhadap
injury.4 Sudut dari LFCN bisa mencapai 90º untuk mencapai paha dari pinggul.6
Terkadang variasi dari anatomi LFCN sendiri yang menyebabkan lebih rentan
menjadi MP.
Etiologi dari Meralgia Paresthetica dapat dikelompokan menjadi dua yaitu
yang terjadi secara spontan dan iatrogenik dengan subklasifikasi pada spontan
menjadi mekanik dan metabolik. Selanjutnya akan dijelaskan mengenai dua
klasifikasi tersebut.3
Meralgia paresthetica dikatakan terjadi secara spontan jika tanpa diawali
intervensi operasi. Meralgia paresthetica spontan selanjutnya dapat kembali dibagi
menjadi dua yaitu yang disebabkan oleh faktor mekanik dan faktor metabolic.1 Jika
dilihat dari meralgia paresthetica yang terjadi secara spontan penyebab paling umum
dari kerusakan pada LFCN adalah penekanan pada ligament inguinal. Kondisi
tersebut paling sering diasosiasikan dengan obesitas, namun juga dapat ditemukan
pada kondisi lain seperti peningkatan volume intraabdominal seperti kehamilan dan
asites dimana LFCN tertejan oleh penonjolan abdomen ketika LFCN akan keluar dari
area pelvis. Meskipun demikian, hal tersebut tidak menutup kemungkinan terjadinya
penekanan LFCN pada pasien dengan bentuk tubuh proposional maupun anak-anak.6.
7
Selain faktor yang telah disebutkan, faktor mekanik yang dapat
menyebabkankompresi LFCN ialah pakaian ketat seperti celana jeans, seragam
militer, trauma langsung, spasme otot, skoliosis, hematoma iliacus dan perubahan
panjang kaki. Sementara itu dari faktor metabolis yang dapat menyebabkan
penekanan LFCN antara lain diabetes mellitus, penggunaan alkohol dan keracunan
timah hitam 3.
Meralgia Paresthetica juga dapat disebabkan oleh komplikasi setelah operasi
hip joint replacement dan juga operasi pada spine. Prosedur operasi yang dianggap
memiliki relasi dengan terjadinya meralgia paresthetica antara lain Laparoscopic
appendectomy, cholecystectomy dan perbaikan hernia. Terdapat beberapa mekanisme
yang menyebabkan terjadinya meralgia paresthetica setelah operasi, beberapa
mekanis menghasilkan prognosis yang lebih buruk disbanding yang lainnya. 6
Tabel 2.4 riwayat pekerjaan/kegiatan/trauma yang berhubungan dengan penekanan
lateral cutaneous nerve of the thigh 5
kompresi Obesitas
Kehamilan
Massa abdominal (uterine myoma,
retroperitoneal lipofibrosarcoma)
Asites, pembesaran abdomen
Pakaian ketat atau seat belts khususnya pada
individu dengan bentuk tubuh kecil
Perubahan panjang kaki
Herniasi diskus lumbal
Tumor/infeksi/spasme pada psoas
Trauma Benturan yang menyebabkan pembengkokan
posisi pinggul
Operasi Laparoscopic appendectomy, cholecystectomy,
perbaikan hernia
Infeksi/inflamasi Diabetes mellitus
Periostitis pada ilium
Retrocecal tumor
Appendicitis
8
Olah raga Olah raga tubuh bagian bawah yang
membutuhkan tenaga besar
2.4 Patofisiologi
Perlu diingat kembali bahwa meralgia Paresthetica disebabkan oleh penekanan
maupun disfungsi dari lateral femoral cutaneous nerve (LFCN).1 Lateral femoral
cutaneous nerve merupakan saraf yang memiliki fungsi sensoris murni dan kerusakan
maupun gangguan pada saraf tersebut dapat menyebabkan hilangnya kemampuan
sensoris pada daerah yang diinervasi.2
Kompresi yang dialami LFCN akan mengakibatkan demielisasi dari saraf
yang terselubung mielin. Pada saraf yang besar, lebih cenderung terjadi degenerasi
Wallerian. Degenerasi tersebut mengakibatkan terjadinya penebalan vaskuler
endoneurium, yang dapat menghasilkan gejala-gejala dari MP.7 Kerusakan juga
terjadi pada saraf serat kecil tak bermielin tipe C dan bermielin tipe A∂.8 Kerusakan
saraf tersebut mengakibatkan gejala dysesthesias, sehingga mengakibatkan gejala
sakit dan tidak nyaman dari pasien.
Kompresi dari LFCN utamanya berasal dari kompresi mekanikal, namun
inflamasi dapat memegang peran dalam proses kompresi LFCN, terutama yang
mengalami degenerasi yang multifokal. Namun kompresi mekanikal LFCN masih
merupakan patofisiologi utama dari MP.
Lateral femoral cutaneous nerve merupakan saraf sensoris, jika terjadi
kompresi baik itu jenis spontan ataupun iatrogenik dan terjadi degenerasi saraf, maka
kehilangan sensoris maupun sensasi nyeri terjadi. Kompresi pada LFCN dapat terjadi
pada tindakan pembedahan, sehingga komplikasi operasi pada daerah ASIS adalah
MP.3 LFCN juga dapat terjadi pada anak yang kurus, namun patofisiologinya masih
belum jelas. Karena lokasi LFCN yang rentan terhadap kompresi, maka pergerakan
seperti ekstensi dapat meningkatkan gejala dari MP.6
Patofisiologi dari merlagia paresthetica memiliki mekanisme yang berbeda-
beda sesuai dengan etiologi dari masing-masing individu. Seperti yang telah
dijelaskan pada bagian etiologi, meralgia paresthetica dapat terjadi secara spontan
maupun iatrogenik. Mekanisme penekanan yang terjadi berbeda-beda berdasarkan
etiologi yang mendasari pada individu masing-masing. 3
Individu yang mengalami obesitas maupun kehamilan memiliki resiko yang
lebih tinggi terkena meralgia paresthetica karena kondisi tersebut dapat menyebabkan
9
peningkatan tekanan intra abdominal dan protrusi dinding anterior pada abdomen. Hal
ini berkaitan dengan relasi antara LFCN dan fascia iliaca, protrusi dari dinding
anterior pada abdomen dapat menyebabkan traksi pada fascia iliaca dan LFCN. 2 Pada
individu yang tidak mengalami obesitas maupun kondisi lainnya yang meningkatkan
tekanan intra abdomen, meralgia paresthetica dapat terjadi melalui mekanisme
lainnya.6 penggunaan ikat pinggang, korset dan celana yang ketat pada bagian pinggul
dapat menyebabkan penekanan secara langsung pada saraf. Hal ini secara khususnya
terjadi pada saat LFCN melintang dari bagian atas ke lateral ligament inguinal. 2
Terdapat beberapa mekanisme yang menyebabkan terjadinya meralgia
paresthetica setelah operasi, mekanisme tersebut antara lain kompresi secara langsung
terhadap saraf melalui hematoma atau traksi maupun trauma secara langsung. 6
Prosedur operasi pada spinal column dan panggul (osteotomy) yang menyebabkan
lesi secara langsung pada LFCN merupakan penyebab iatrogenic paling penting pada
meralgia paresthetica dan dapat dilihat pada 20% kasus.1 Kerusakan saraf iatrogenic
dapat menyebabkan neuropraxia, axonotmesis atau neurotmesis yang dapat
memperburuk prognosis. Neurotmesis pada LFCN dapat dilihat pada individu yang
melalui graft tulang autogenus dari crista iliaca pada operasi spondylodesis sementara
neuropraxia dapat terjadi pada pasien yang melalui traksi otot psoas selama
retroperitoneal dissection. 1,6
2.5 Implikasi Klinis
Pasien meralgia paresthetica pada umumnya mengeluhkan nyeri, sensasi
terbakar, kebas, nyari pada otot, rasa dingin atau rasa bergetar pada paha bagian
lateral. Keluhan tersebut dapat dirasakan dengan tingkat sedang dan hilang secara
sponntan atau dengan nyeri yang terasa lebih berat dan menghambat fungsi tubuh.
Pasien pada umumnya juga mengeluhkan nyeri yang dirasakan saat lama berdiri dan
membaik ketika duduk.3
Jika dilihat dari gejala MP: parestesia, sensasi nyeri yang unilateral dan
bertambah parah jika beraktifitas, maka semuanya sesuai dengan keadaan lesi pada
LFCN. Unilateral karena ini merupakan etiologi yang lokal, yaitu kompresi, tetapi
terdapat juga MP yang bilateral. Bertambah parah jika beraktivitas diakibatkan oleh
lokasi dari LFCN yang sangat rentan, sehingga gerakan ekstensi pun dapat menambah
sensasi nyeri. Area dari MP juga hanya terlokalisir dalam area inerfasi dari LFCN
sehingga MP merupakan kompresi dari LFCN saja dan tidak melibatkan saraf
10
lainnya. Karena LFCN merupakan saraf sensoris maka gejala yang kita temui hanya
merupakan gangguan dari sensoris, keadaan seperti atrofi dan penurunan refleks tidak
kita temui karena LFCN tidak menginerfasi otot apa pun.
Akibat letak LFCN yang rentan, maka kondisi yang dapat mengakibatkan
kompresi pada area ASIS dapat menjadi faktor risiko dalam MP. Keadaan seperti
obesitas dan hamil mengakibatkan kompresi dari dalam. Kompresi dari luar terjadi
pada orang yang memakai celana terlalu kecil, ataupun memakai sabuk yang terlalu
ketat.
Pada pemeriksaan fisik pasien dengan meralgia paresthetica pada umumnya
dapat ditemukan disfungsi sensoris seperti hasil test dengan sentuhan ringan pada
paha bagian anterolateral. Meskipun demikian, karena variasi dari penyebaran LFCN,
abnormalitas juga bisa muncul hanya pada paha bagian lateral. Selain itu berdiri atau
berbaring lurus atau gerakan ekstensi pada pinggul dapat memicu nyeri pada pasien
meralgia paresthetica, hal tersebut dapat diperingan dengan posisi duduk atau
kompresi pada pelvis lateral. 5
Gambar 2.3 distribusi nyeri berdasarkan
penekanan saraf. A saraf genitofemoral, B
saraf femoral, C saraf lateral femoral
cutaneous, D obturator, E saraf lateral sural
cutaneous, F saraf saphenous5
11
BAB 3
SIMPULAN
Meralgia paresthetica (MP) merupakan suatu kondisi tertekannya LFCN yang
menyebabkan nyeri, paresthesia dan hilangnya kemampuan sensorik pada daerah
paha yang di inervasi oleh LFCN. Salah satu hal yang paling menonjol dari anatomi
LFCN adalah keberagaman, hal tersebut khususnya ditemukan pada lokasi keluarnya
saraf dari area pelvis. Terdapat lima variasi dari LFCN yang didapatkan dari
investigasi menggunakan cadaver. Meralgia Paresthetica paling sering ditemui pada
pasien berusioa 30 sampai 40 tahun. Rasio insiden meralgia paresthetica yang
dilaporkan antara lain 4.3 kasus per 10.000 pasien per tahun pada populasi umum.
Etiologi dari Meralgia Paresthetica dapat dikelompokan menjadi dua yaitu idiopatic
dan iatrogenic. Pasien meralgia paresthetica pada umumnya mengeluhkan nyeri,
sensasi terbakar, kebas, nyari pada otot, rasa dingin atau rasa bergetar pada paha
bagian lateral. Pada pemeriksaan fisik pasien dengan meralgia paresthetica pada
umumnya dapat ditemukan disfungsi sensoris Selain itu berdiri atau berbaring lurus
atau gerakan ekstensi pada pinggul dapat memicu nyeri.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Patijn, J. M. P. et al. 20. Meralgia Paresthetica. 11, 302–308 (2011).
2. Hui, G. K. M. & Peng, P. W. H. Meralgia Paresthetica. Reg. Anesth. Pain Med. 36, 156–161 (2011).
3. Cheatham, S. W., Kolber, M. J. & Salamh, P. A. CLINICAL COMMENTARY MERALGIA PARESTHETICA : A REVIEW OF THE LITERATURE. 8, 883–893 (2013).
4. Moritz, T. et al. Common Anatomical VAriation in Patients with Idiopathic Meralgia Paresthetica: A High Resolution Ultrasound Case-Control Study. Ultraschall der Medizin - Eur. J. Ultrasound 34, (2013).
5. Witkin, L. R., Gulati, A., Zhang, T. & Karl, H. W. Peripheral Nerve Entrapments. 667–681 (2016). doi:10.1007/978-3-319-27482-9
6. Khalil, N., Nicotra, A. & Rakowicz, W. Treatment for meralgia paraesthetica ( Review ). (2013).
7. Lumbosacral Plexopathy. 2015. sumber: http://clinicalgate.com/lumbosacral-plexopathy/. [diakses pada 26 juli 2016]
Recommended