View
212
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
ASKEP
Citation preview
BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama :
Usia : Semua umur namun lebih biasa dijumpai pada anak
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
2. Keluhan Utama:
Anasarka (edema seluruh tubuh)
3. Riwayat penyakit dahulu, klien pernah menderita :
a. Alergi (gigitan serangga, tepung sari makanan, glomerulus nefritis akut)
b. Berbagai penyakit sistemik (DM, Amiloidosis)
c. Penyakit parenkim ginjal primer (glomerulonefritis idiopatik)
d. Penyakit gangguan sirkulasi mekanik (RHS, Trombosis vena renalis, dll)
e. Penyakit infeksi (malaria, sifilis, dll)
f. Toksin spesifik (logam berat, obat-obatan, dll)
g. Kelainan congenital (sindrom nefrotik herediter)
h. Lain-lain seperti : sirosis hepatis, kehamilan, dll)
4. Riwayat penyakit sekarang
a. Sesak nafas (hidrothoraks, asites)
b. Kaki terasa sangat berat dan dingin
c. Diare
d. Mual dan muntah
e. Dinding perut tegang
5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga ada yang menderita nefrotik sydrom
6. Data Dasar Pengkajian
a. Pola aktivitas/istirahat
Gejala: keletihan, kelemahan, malaise
Tanda: Kelemahan otot
b. Pola sirkulasi/Kardiovaskuler
Gejala: Hipotensi/hipertensi
Tanda: Edema jaringan umum
c. Pola eliminasi
Gejala: Proteinuria, lipiduria, diare
Tanda:Perubahaan warna urine, konsistensi feces lembek-cair.
d. Pola makan/ cairan
Gejala: Peningkatan berat badan (edema), mual muntah, penggunaan
Diuretic.
Tanda: Perubahan turgor kulit/kelembaban, edema sebagian/anasark
B. Di
ag
no
sa
Keperawatan
Intervensi Rasional
1.Kaji tanda-tanda kelebihan cairan
(hipertensi, peningkatan BB, edema,
hipertensi, gangguan pengelihatan)
1. pada nefrotik sydrom terjadi
hipoalbuminuria sehingga tekanan
osmotic serum berkuran dan tekanan
hidrostatik kapiler meningkat sehingga
menyebabkan edema.
2.Ubah posisi ekstermitas setiap 4 jam 2. Mengubah posisi dapat meningkatkan
kenyamanan di samping menjaga
keutuhan kulit.
3.Catat intake dan output cairan pada waktu
dan skala yang sama (setiap 6 jam sampai
stabil)
3. Pemantauan intake dan output yang
cermat dapat mengendalikan edema di
samping mengetahui jumlah dan
komposisi zat gizi yang masuk ke tubuh.
4.Kolaborasi pemeriksaan laboratorim untuk
memeriksa jumblah protein darah sewaktu-
waktu
4. Mengetahui jummlah kehilangan protein
yang terjadi.
5.Batasi kosumsi garam dan cairan sesuai
anjuran
5. Sodium dapat mengikat cairan sehingga
dapat memperberat edema.
6.Ukur lingkar abdomen dan BB setiap hari
pada waktu yang yang sama.
6. Menentukan keseimbangan cairan dan
elektrolit dan mengetahui jumlah cairan
yang harus di berikan.
7.Kolaborasi pemberian Diuretik bila
diindkasikan
7. Mengurangi edema
8.Kolaborasi pemberian kortikosteroid sesuai
kebutuhan
8. Mengurangi ekskresi protein dalam
urine
1. Gangguan volume cairan lebih dari dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi cairan
pada tubuh.
2. Resiko deficit cairan (intravaskular) berhubungan dengan kehilangan cairan ,protein dan oedema.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, cairan overload
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan kekuatan (ketahanan).
6. Ketidakefektifan pala nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi dada
(penumpukan/akumulasi cairan)
7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan
tubuh.
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa I
Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi cairan pada
jaringan tubuh.
Diagnosa II
Resiko deficit cairan (intravaskular) berhubungan dengan kehilangan cairan, protein, dan edema.
Tujuan : klien akan menunjukan tidak adanya kehilangan intravaskuler atau syok
Hipovolemik.
Intervensi Rasional
1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Kaji frekuensi dan kualitas nadi
3. Ukur tekanan darah.
1. Mendeteksi tanda-tanda fisik dari
penurunan cairan
2. Mengetahui tanda syok hipovolemik .
3. Mengetahui tanda syok hipovolemik
4. Mempercepat tindakan keperawatan.
5. Sebagai plasma expander
4. Laporkan kejadian-kejadian yang
tidak normal.
5. Berikan salt-poor albumin
Diagnosa III
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
Intervensi Rasional
1. Kaji status nutrisi klien sebelum
masuk RS
2. Berikan diet yang terbatas sodiumnya
selama fase edema.
3. Rencanakan pemberian makan dengan
tim yang terlibat seperti perawat, ahli
gizi, orang tua atau keluarga.
4. Berikan diet tinggi protein sesuai
program
5. Berikan makan dalam porsi kecil tapi
sering
1. Status nutrisi ditegakkan sesuai
perbandingan dalam menentukan
perubahan nutrisi klien selama
sakit.
2. Penggunaan sodium yang tidak
sesuai akan memperberat edema
karena sodium kerjanya mengikat
cairan.
3. Pemberian makanan dengan
kolaborasi akan memudahkan
dalam menyesuaikan dengan
keinginan klien dengan tidak
bertentangan dalam program diet
yang telah ditentukan.
4. Makanan yang menarik dapat
menimbulkan nafsu makan klien
5. Perasaan mual berhubungan
dengan gangguan metabolisme
protein dalam usus, bertambah
6. Catat intake makanan setiap waktu
makan.
7. Kolaborasi pemberian obat-obatan
antiemetic
banyak makanan yang masuk
maka gangguan metabolisme akan
bertambah sehingga perasaan
mual pun akan bertambah pula.
Dengan porsi makan yang kecil
tapi sering akan membantu klien
untuk dapat mempertahankan
status nutrusinya meskipun
perasaan mual kadang-kadang
tetapi tidak terlalu berat jika
dibandingkan dengan porsi yang
besar.
6. Catatan masukan makanan setiap
waktu makan untuk mengevaluasi
jumlah kalori yang masuk
7. Mengurangi mual dan muntah
Diagnosa IV
Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, cairan overload.
Tujuan: infeksi tidak terjadi
Intervensi Rasional
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Kaji temperature
3. Batasi pengunjung, terutama yang terkena infeksi.
1. Menentukan adanya infeksi
dan menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Deteksi awal dari infeksi.
3. Untuk meminimalkan
4. Panatau jumlah leukosit
5. Anjurkan nurtisi yang adekuat bagi klien
6. Anjurkan klien ambulasi dini
7. Tempatkan klien di ruang noninfeksi/isolasi dan
ajarkan pengunjung untuk mencegah infeksi seperti:
mencuci tangan.
8. Gunakan tehnik aseptic dalam setiap tindakan.
9. Pertahankan klien dengan keadaan yang kering dan
hangat.
masuknya organisme.
4. Indikasi adanya infeksi
5. Mengoftimalkan proteksi
alami dari tubuh klien.
6. Mencegah klien dari atrofi
otot, penekanan yang lama
dapat mengganggu
sirkulasi.
7. Untuk meminimalkan
masuknya organisme.
8. Untuk mencegah terjadinya
kontaminasi.
9. Mencegah terjadinya
penyakit kulit.
Diagnose V
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan kekuatan (ketahanan).
Tujuan: Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
Intervensi rasional
1. Kaji tingkat respon terhadap aktivitas 1. Peningkatan toleransi terhadap
aktivitas menunjukkan
ketergantungan klien sehingga
2. Pantau nadi dan pernapasan selama dan
sesudah aktivitas
3. Rencanakan perawatan untuk memberikan
istirahat yang optimal.
4. Instruksikan klien untuk melakukan
tindakan yang menghemat energy
5. Berikan dorongan dan ajarkan pernapasan
bibir selama aktivitas.
6. Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan
7. Pantau terhadap tanda keletihan ekstrem,
nyeri dada, atau diaforesis selama dan
sesudah aktivitas.
perawat mampu merencanakan
intervensi berikutnya.
2. Vital sign dapat berubah
apabila beraktivitas yang
berlebihan sehingga
menimbulkan keletihan.
3. Klien harus istirahat optimal
sehingga tidak melakukan
aktivitas berat yang
memerlukan energi lebih
banyak.
4. Aktivitas yang berat
memerlukan energi lebih
banyak sehingga klien akan
mudah lelah apabila aktivitas
tidak seimbang dengan energi
yang ada.
5. Pernapasan bibir
mempertahankan jalan napas
yang terbuka lebih lama
selama exhalasi dan
pengeluaran udara.
6. Memenuhi kebutuhan O2
terutama saat setelah
beraktivitas
7. Keletihan ekstrem menandakan
ketergantungan penuh terhadap
perawan sehingga perawat
mampu menentukan intervensi
selanjutnya.
Diagnose VI
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi dada
(penumpukan/akumulasi cairan)
Tujuan: Pola napas klien menjadi efektif
Intervensi rasional
1. Kaji kualitas, frekuensi, irama, dan
kedalaman pernapasan.
1. Pernapasan normal dapat
dilihat sebagai berikut :
Penampilan umum :
terlihat relax, tenang,
dan mudah tanpa
terlihat bekerja keras
Pola pernapasan : pola
diafragma-torakal halus
dan teratur
Frekuensi napas : 16-
20x /menit
Apabila pola napas klien
mengalami gangguan (tidak
sesuai dengan keadaan
normal), perlu dilakukan
2. Perhatikan gerakan dinding dada
3. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam
4. Atur klien dalam posisi untuk
mendapatkan pernapasan yang optimal ;
dalam posisi duduk, dengan tempat tidur
ditinggikan 60-90 derajat.
5. Berikan terapi O2 2-4 1/menit bila perlu
6. Pantau vital sign dan nadi apical tiap 2-4
jam
7. Bantu dan berikan dorongan pada klien
untuk berbalik napas dalam setiap 2-4 jam.
8. Hindari peregagangan atau gerakan yang
mendadak.
9. Berikan dukungan emosional dan tetaplah
intervensi selanjutnya.
2. Gerakan dinding dada yang
tidak simetris perkembangan
otot tidak bilateral menandakan
semakin berat akumulasi
cairan.
3. Apabila bunyi napas terdengar
abnormal maka terjadi
peningkatan akumulasi cairan
di paru.
4. Dalam posisi duduk kerja otot
diafragma menjadi optimal
sehingga memperbesar rongga
dada menyebabkan expansi
dada adekuat.
5. Untuk memenuhi kebutuhan O2
tubuh
6. Tanda-tanda vital yang
mengalami perubahan yaitu
peningkatan menandakan
adanya perubahan secara
fisiologi.
7. Pernafasan diafragma
menghemat energi karena
diafragma menggunakan O2
lebih efisien dibanding dengan
otot-otot aksesori dan berguna
bersama klien selama periodeanxietas
meningkat.
dalam episode penghentian
sesak napas yang harus
dipadukan dalam latihan otot
pernapasan.
8. Gerakan yang mendadak akan
membutuhkan energi secara
spontan sehingga kebutuhan O2
untuk pembakaran dan energi
tidak seimbang.
9. Dukungan emosional
memberikan dukungan secara
psikologis sehingga klien
merasa aman dan termotivasi
untuk menghadapi keadaannya
sekarang.
Diagnosa VII
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan
tubuh.
Tujuan: Kulit klien tetap utuh.
Intervensi rasional
1. kaji warna dan tekstur kulit serta piting
edema.
2. Tingikan kepala dengan bantal pada tempat-
1. Indikasi adanya resiko kerusakan
kulit dan menentukan tindakan
selanjutnya.
tempat yang tertekan
3. Jaga kulit tetap hangat dan kering
4. Ubah posisi klien tiap 2 jam.
5. Beri perawatan kulit pada tempat-tempat
yang tertekan 1 – 2 jam.
6. Tempatkan bantal dibawah dan diantara kaki
untuk menghindari penekanan.
2. menurunkan edema periolbital.
3. Mencegah kerusakan pada kulit
4. Mencegah penekanan yang kontinu
pada daerah yang sama serta
meningkatkan kenyamanan.
5. Tempat-tempat yang sering
tertekan beresiko lebih besar
mengalami kerusakan kulit.
6. Mencegah penekanan berlebih pada
daerah penekanan.
D. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan sesuai intervensi
E. Evaluasi
Evaluasi sesuai dengan tujuan
Recommended