View
585
Download
7
Category
Preview:
DESCRIPTION
Asuhan Keperawatan Sectio Caesarea pengkajian, analisis, pathway, diagnosa, perencanaan
Citation preview
asuhan keperawatan sectio caesarea
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di negara berkembang seperti di Indonesia kejadian operasi Sectio caesarea yang semakin
banyak sudah issue , tapi ada suatu indicator yang dijadikan patokan masyarakat. Dari data
tahun 1975, di jaman operasi section caesare masih jarang dilakukan, angka kematian ibu
yang melahirkan sekitar 30 orang setiap 1000 orang ibu yang melahirkan. Lewat keseriusan
pemerintah untuk menekan angka kematian ibu terus diupayakan sehingga pada tahun 1996
mencanangkan “Gerakan Sayang Ibu” (GSI) dan mematok angka 2,25% dari semua
persalinan sebagai target nasional untuk menurunkan angka kematian ibu pada akhir 1999
(Cindy, dkk, 2005).
Indikasi sectio caesarea antara lain : Ibu / janin : Distosia (ketidakseimbangan sepalopelvik,
kegagalan induksi persalinan, kerja rahim yang abnormal). Ibu : Penyakit pada ibu
(Eklapmsia, DM, Penyakit jantung,Ca servik), pembedahan sebelumnya, sumbatan pada jalan
lahir. Janin : Gangguan pada janin, Prolaps tali, Mal presentasi. Plasenta : Plasenta previa,
Abrupsion plasenta. Untuk menekan angka kematian ibu dan janin salah satu cara bisa
dilakukan dengan tindakan operasi. Tindakan persalinan yang biasa dilakukan adalah bedah
Caesar.
Di negara maju frekuensi operasi sectio caesarea berkisar antara 1,5% sampai dengan 7% dari
semua persalinan (Sarwono, 1999). Indikasi dilakukan section caesarea pada ibu adalah
disproporsi Cepalo pelvic, placenta previa, tumor jalan lahir, hidramnion, kehamilan gamely,
sedangkan janin adalah janin besar, mal presentasi, letak lintang, hidrocepalus (Oxom, 2008).
Pre eklampsia atau peningkatan tekanan darah, protenuria dan udem pada ibu hamil juga
merupakan indikasi dilakukan operasi sectio caesarea. Karena bila dipaksakan pervaginaan
dapat berisiko terjadi kejang pada ibu atau eklampsia.
Eklampsia dapat menyebabkan kematian ibu bahkan janin yang dikandungnya.Namun
demikian operasi sectio caesarea bukan tanpa adanya resiko. Komplikasi section caesarea
antara lain perdarahan, infeksi (sepsis), dan cedera di sekeliling struktur (usus besar, kandung
kemih, pembuluh ligament yang lebar,ureter) (Hacker, 2001).
Perawat harus memahami hal tersebut, harus mampu melakukan asuhan keperawatan pada
pasien post operasi sectio caesarea. Melakukan pengkajian pada pasien, menentukan diagnose
yang bisa atau mungkin muncul, menyusun rencana tindakan dan mengimplementasikan
rencana tersebut serta mengevaluasi hasilnya. Atas dasar uraian di atas, maka penulis
mengambil judul laporan ini: “Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Post Sectio
Caesarea Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji”.
1.2. Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu secara umum melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan
diagnose Post Sectio Caesarea Indikasi Ketuban Pecah dini di Ruang kebidanan Rumah Sakit
Umum Daerah Batu Aji Batam.
1.2.2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian secara sistematis pada Ny. A dengan Post
Sectio Caesarea di ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam.
b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnose keperawatan sesuai dengan data pengkajian yang
didapat pada Ny. A dengan Post Sectio Caesarea di ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum
Daerah Batu Aji Batam.
c. Mahasiswa mampu membuat intervensi sesuai dengan diagnose keperawatan pada Ny. A
dengan Post Caesarea di ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam.
d. Mahasisawa mampu mengimplentasikan rencana tindakan yang telah di susun di ruang
Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam.
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan yang telah di laksanakan di ruang Kebidanan
Rumah Sakit Umum Daerah Batu Aji Batam.
1.3 Manfaat Penelitian
1.3.1 Bagi Penulis
Sebagai sarana dan alat dalam memperoleh pengetahuan dan pengalaman khususnya dalam
bidang maternitas pada pasien post sectio caesarea .
1.3.2 Institusi Rumah Sakit
Sebagai bahan masuk dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan praktek layanan
keperawatan khususnya pada pasien post operasi sectio caesaria
1.3.3 Institusi Pendidikan
Sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan
pada pasien post sectio caesarea dengan ketuban pecah dini yang dapat digunakan acuan bagi
praktek mahasiswa keperawatan.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 KONSEP DASAR
2.1.1 Definisi
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan
ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput
janin sebelum proses persalinan dimulai.
1. KPD saat preterm (KPDP) adalah KPD pada usia <37 minggu
2. KPD memanjang merupakan KPD selama >24 jam yang berhubungan dengan peningkatan
risiko infeksi intra-amnion
Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban
pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya
tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran
disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. (Sarwono Prawiroharjo,
2002)
Ketuban pecah dini atau sponkaneous/ early/ premature rupture of the membrane (PROM)
adalah pecahnya ketuban sebsalum partu : yaitu bila pembukaan pada primigravida dari 3 cm
dan pada multipara kurang dari 5 cm. (Rustam Mochtar 1998).
Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut
dan dinding rahim rahim.(ArifMansjoer,2002)
Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat syatan pada dinding
uterus melalui dinding depan perut atau vagina.(Rustam Mokhtar, Edisi 2.1998)
2.1.2 Etiologi Ketuban Pecah Dini
Etiologi ketuban pecah dini belum di ketahui. Faktor predisposisi ketuban pecahh dini ialah :
infeksi genettalia, servik inkopeten, kehamilan gemeli, hidramnioan, kehamilan preterm,
disporsi sefalovelik. ( arief Mansjoer,2002)
2.1.3 PatofisiologiBanyak teori, mulai dari defect kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%)
1. High virulensi : Bacteroides2. Low virulensi : Lactobacillus
Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringa retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin.Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.
2.1.4 Komplikasi ketuban pecah dini
1. Infeksi intrapartum (korioamnionitis)
2. Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm
3. Prolaps tali pusat
4. Indeks cairan amnion berkurang
( arief Mansjoer,2002)
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan leukosit darah : > 15.000/ul bila terjadi infeksi
b. Tes lakmus merah berubah menjadi biru
c. Amniosentesis
d. USG : menentukan usia kehamilan indeks cairan berkurang . ( arief Mansjoer,2002)
2.2 Proses Keperawatan
2.2.1 PengkajianPengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara keseluruhan. Adapun pengkajian yang dilakukan pada pasien post section caesarea adalah:
a. Sirkulasi
Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml, respon automatic missal: perubahan TD, nadi dan pernafasan.
b. Integritas ego
Dapat menunjukkan labilitas emosional, ketakutan, marah dan menarik diri, pasien/pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima peran dalam pengalaman kelahiran.
c. Eliminasi
Kateter urinarius indwelling terpasang, urine jernih pucat, bising usus tidak ada, samara atau jelas, ketidakmampuan defekasi atau flatus, kekakuan abdomen, nyeri tekan.
d. Makanan/ cairan
Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal, anoreksia, mual,muntah, haus, membrane mukosa kering, pembatasan pemasukan/ priode pra operasi.
e. Neurosensori
Kerusakan gerakan, dan sensasi dibawah tingkat anastesi spinal epidural.
f. Nyeri/ Ketidaknyamanan
Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber, missal: trauma bedah / insisi nyeri penyerta, distensi kandung kemih/ abdomen, efek-efek anastesi, perubahan pada tonus otot, distraksi.
e. Pernafasan
Bunyi paru jelas dan vasikuler, kondisi yang kronis/batuk, dangkal, takipnea.
g. Keamanan
Balitan abdomen dapat tampak sedikit noda atau sedikit kering utuh, jalur parenteral, bila digunakan paten dan sisi bebas eritema, bengkak dan nyeri tekan, infeksi pasca melahirkan, alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plesteron, defisiensi umum, riwayat transfuse darah, demam.
h. Sexualitas
Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus, aliran lokhea, sedang dan bebas bekuan
berlebihan/banyak.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
a. Resti terjadinya Infeksi berhubungan dengan Insisi pembedahan bekas operasi.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik.
c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan melalui
rute normal.
d. Konstipasi berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anestesi).
e. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anastesi).
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
2.2.3 Intervensi
a. Resti terjadinya Infeksi berhubungan dengan Insisi pembedahan bekas operasi.
Hasil yang diharapkan Klien akan : Bebas dari infeksi.
Pencapaian tepat waktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi.
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
a. Tinjau ulang kondisi/ factor risiko
yang ada sebelumnya.catat waktu
pecah ketuban.
b. Kaji terhadap tanda dan gejala
infeksi ( mis,.peningkatan
suhu,nadi,jumlah sel darah putih,atau
bau).
c. Berikan perawatan perineal
sedikitnya 4 jam bila ketuban telah
pecah.
d. Dapatkan kultur darah, vagina,dan
plasenta sesuai indikas
e. Berikan antibiotic spectrum luas
parenteral pada praoperasi.
a. Kondisi dasar Ibu,seperti diabetes
atau hemoragi, menimbulkan potensial
risiko infeksi/penyembuhan luka yang
buruk.
b. Pecah ketuban terjadi 24 jam sebelum
pembedahan dapat mengakibatkan
korioamnionitis sebelum intervensi
bedah & dapat mengubah
penyembuhan luka.
c. Menurunkan risiko kontaminan
kulit memasuki insisi,menurunkan
risiko infeksi pascaoperasi.
d. Mengidentifikasi organism yang
menginfeksi dan tingkat keterlibatan.
e. Antibiotik profilaktik dapat
dipesankan untuk mencegah terjadinya
proses infeksi.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik
Kriteria hasil :
a. Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukup
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan karakteristik dan lokasi
nyeri, perhatikan isyarat verbal dan
nonverbal
b. Berikan informasi mengenai
pengebab nyeri
c. Memberikan posisi nyaman klien.
d. Ajarkan tehnik distraksi dan
realaksasi.
a. pada banyak klien, nyeri dapat
menyebabkan masalah tekanan darah
atau nadi meningkat.
b. merilekskan otot dan sensasi nyeri.
c. meningkatkan kenyamanan dan
menurunkan destraksi tidak
menyenangkan dan meningkatkan rasa
sehahtera.
d. meningkatkan kenyamanan, yang
memperbaiki status psikologis dan
meningkatkan mobilitas.
c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan
melalui rute normal.
Kriteria hasil :Menunjukkan tekanan darah atau nadi dalam batas normal, turgor kulit baik, membrane
mukosa lebab, klien tidak lemah.
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor TTV.
b. Kaji frekuensi dan jumlah
berkemih.
c. Perhatikan kulit bibir dan
membrane mukosa.
d. Kaji karakter dan jumlah lochea.
a. hipotensi dan takikardi dapat
menunjukkan hipovolemik.
b. fungsi ginjal adalah indikator volume,
sirkulasi darah.
c. membrane mukosa/bibir
kering dan turgor kulit buruk menandakan
ketidakadekuatan masukan cairan
dalam hubungannya.
d. dengan kebutuhan cairan.kembali ke
pendarahan merah terang adalah
e. Kaji kondisi insisi caesarean.
abnormal, aliran yang deras dan
cepat menandakan hemoragi pasca
partum lanjut.
e. Untuk mengidentifikasi perlambatan
penyembuhan dan potensi terhadap
heragi/denizens
pemasukan cairan parenteral dapat
menggantikan cairan yang keluar
dan dapat memberikan perbandingan
untuk mengkaji beratnya kehilangan
darah
d. Konstipasi berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anestesi)
Kriteria hasil : Pasien bias melakukan BAB dengan lancar
INTERVENSI RASIONAL
a. Melakukan kembali kebiasaan
defekasi normal.
b. Kaji terhadap adanya hemoroid, beri
informasi tentang masukan kembali
hemoroid, beri informasi tentang
masukan kembali hemoroid ke dalam
kanal rectal.
c. Berikan informasi sedikit yang tetap
tentang pentingnya makanan kasar,
cairan dan upaya untuk membuat
penosongan normal.
d. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan aktivitas dan anigulasi
sesuai toleransi.
a. Kembalinya fungsi
gastrointestinal, mungkin terhambat
oleh efek anastesi. Adanya bunyi
abnormal (gemricil dan nada
tinggi/bunyi gemuruh
panjang) menunjukkan komplikasi.
b. menurunkan ukuran hemoroid,
menghilangkan gatal dan
ketidaknyamanan serta meningkatkan
vasokonstriksi local.
c. makanan kasar (buah-buahan dan
sayuran, khususnya dengan biji dan
kulit dan peningkatan cairan)akan
merangsang eliminasi.
d. membantu meningkatkan peristaltic
gastrointestinal.
e. Kolaborasi dalam pemberian
laksatif pelunak feses suppositoria
dan enema .
e. mungkin diperlukan untuk
meningkatkan kembali kebiasaan
defekasi normal, mencegah
mengejan/stress perincal selama
pengosongan.
e. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek farmakologis sedative (anastesi).
Kriteria hasil :
Pasien dapat mengosongkan kandung kemih setiap kali berkemih, mendapatkan pola
berkemih yang biasa/optimal.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji maukan cairan dan pengeluaran
urine dan lamanya persalinan.
b. Perhatikan adanya
oedema/laserasi yang digunakan.
c. Anjurkan minum 6-8 gelas/hari.
d. Kaji tanda-tanda ISK
(missal rasa terbakar pada saat
berkemih, peningkatan
frekuensi, urine).
e. Pertahankan IVFD selama 12 jam
setelah pembedahan sesuai indikasi,
tingkatkan jumlah cairan infuse bila
pengeluaran 30 cc/gr.
a. persalinan yang lama dan pergantian cairan
yang tidak efektif dapat mengakibatkan
dehidrasi dan menurunkan pengeluaran urine.
b. Trauma kandung kemih uretra/oedema dapat
mengganggu berkemih, anastesi dapat
mengganggu sensasi penuh pada kandung
kemih.
c. membantu mencegah statis dan dehidrasi dan
mengganti cairan yang hilang pada waktu
persalinan
d. statis hygiene buruk dan masuknya
bakteri dapat memberikan kecenderungan
pasien terkena ISK
e. biasanya 3 liter cairan, merupakan RL adekuat
untuk menggantikan kehilangan dan
mempertahankan aliran ginjal/pengeluaran
urine.
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
Kriteria hasil :Mengungkapkan pemahaman akan perilaku bayi, status fisik dan kebutuhan perawatan,
berpartisipasi dalam perawatan bayi, mendemonstrasikan penguasaan tindakan,
merencanakan kepulangan dengan tepat, penatalaksanaan oleh rumah dan pengguna sumber-
sumber yang ada.
INTERVENSI RASIONAL
a. Bantu klien dan pasangan
mengidentifikasikan kebutuhan.
b. Berikan informasi tentang
perawatan diri dan perubahan
fisiologis.
c. Berikan informasi tentang
menyusui dan menghindari
pemberian obat tanpa konsultasi.
d. Meberikan informasi dalam bentuk
tulisan bagi pasien/orang terdekat
untuk dibawa pulang.
e. Dorong pertanyaan, berikan
jawaban dengan jelas dan ringkas
dan kuatkan informasi sesuai
kebutuhan.
a. periode pasca natal dapat merupakan
pengalaman positif bilapenyuluhan
yang tepat diberikan untuk membantu
mengembangkan pertumbuhan ibu,
maturasi dan kompetensi.
b. berperan pada adaptasi yang positif
dari perubahan fisik dan emosional
c. membantu meningkatkan
keberhasilan laktasi/beberapa obat di
kontraindikasi selama laktasi yang
memungkinkan menimbulkan efek
pada bayi yang baru lahir.
d. mengikuti pengingat dapat
meningkatkan pemahaman pasien dan
kerja sama dengan program yang
diperlukan, instruksi tulisan
membantu pasien.
e. Membantu mengidentifikasi
kebutuhan belajar dan
mengklarifikasi kesalahan konsep.
BAB III
PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama : Yulasnawati Tanggal pengkajian : 19-03-2011
Ruangan : Kebidanan Jam : 11.45 WIB
I. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. DATA BIOGRAFI1. PASIEN
Inisial klien :Ny. A Tgl MRS : 18-03-2011
Umur : 31 tahun Jam : 12.00 WIB
Agama : Islam Rekam medic : 02-76-90
Pekerjaan : Guru
Alamat : Muka Kuning, kampung Selayang
Diagnose : G1 P2 A1 + Ketuban Pecah Dini
Nama Suami : Jhon Latif
Umur : 25 Tahun
Alamat : Muka Kuning, Kampung Selayang
Pekerjaan : Swasta
2. RIWAYAT KESEHATAN
No Tipe persalinan BB lahir Keadaan Bayi
Baru lahir
Komplikasi
nifas
Umur
bayi
1. SC 1200 gr Premature 1 hari
1. Masalah Persalinan Sekarang : P2 A1 H1
2. Riwayat Persalinan Sekarang : POST SC hari pertama
: pasien mengatakan bahwa sebelumnya menggunakan pil KB dan Pil suntik
4. Rencana KB : Pasien mengatakan bahwa rencana
kedepannya akan menggunakan KB suntik
II. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
NO Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Makan
-Frekuensi
-Banyak/Porsi
2 x dalam sehari
1 porsi
Pasien belum boleh
makan
pasien belum boleh
-Jenis Lauk pauk, sayuran ,
buah ,dl
makan
pasien belum boleh
makan
2 Minum
-Frekuensi
-Banyak
-Jenis
1 gelas
8 x / hari
Air putih + teh
Pasien belum minum
-
-
3 Eliminasi
-BAK
-Frekuensi
-Banyak
-Warna
-BAB
-Frekuensi
-Konsistensi
-Warna
Sering
8 x / hari
Kuning
1 x sehari
Padat
Kuning
Pasien menggunakan
kateter
150 cc
Kuning
Pasien Belum BAB
Pasien belum BAB
Pasien belum BAB
4 Pola Istirahat-Tidur Malam -Waktu -Bangun Tengah Malam
-Perilaku sebelum tidur-Tidur Siang -Waktu -Perilaku Sebelum Tidur
8 jamTidak bangun tengah malamNonton tv
1 jamNonton tv
--
-
--
5 Personal Hygene
-Mandi
-Frekuensi
-Alat yang digunakan
-Gosok Gigi
-Frekuensi
-Alat yang digunakan
-Keramas
-Frekuensi
-Alat yang digunakan
2 x sehari
Sabun mandi
3 x sehari
Pasta gigi + odol
1 x sehari
Shampoo
2 hari belum mandi
Pasien belum mandi
Kumur-kumur
Tidak menggunakan odol
Belum keramas 2 hari
Tidak keramas
-Potong Kuku
-Frekuensi
-Alat yang digunakan
1 minggu
Pemotong kuku
Belum potong kuku
Pasien belum potong
kuku
6 Aktivitas Fisik
(Mobilisasi)
ROM
Gerakan jari –jari
tangan
Gerakan pinggul dan
lutut
Gerakan telapak kaki
dan pergelangan kaki
Gerakan leher
Memasak
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baring
lemah
belum bisa di gerakakan
belum bisa di gerakkan
lemah
III. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
Tingkat Kesadaran : composmentis
TD : 100/60 mmhg
P : 72 x/i
RR : 24 x/ i
T : 36 ,6 0C
2. Keadaan Umum : Lemah/lemes,Pucat,Pasien mengatakan Nyeri
pada abdomen bekas operasi , pasien mengatakan tidak bisa bergerak , pasien mengatakan
nyeri jika bergerak, pasien mengeluh sesak karena kesakitan, Karakteristik terasa di
iris,pasien Tampak dibantu oleh keluarga pasien dalam pergerakan ,tampak
meringis menahan kesakitan bekas luka post op,Berkeringat, Pasien mengatakan pusing dan
mual
a. Keadaan Wajah : normal
b. Bentuk Badan : kurus
c. Tinggi Badan : 158 cm
d. Cara Berbaring : belum bisa bergerak
e. Bicara : baik
3. Rambut dan Kulit Kepala
Inspeksi:
a. Warna Rambut : hitam
b. Kondisi Rambut : tebal
c. Kebersihan Rambut : kotor
d. Lesi : tidak ada lesi
Palpasi:
a. Kelembaban Rambut : kering
b. Struktur Rambut : tidak rontok
c. Benjolan : tidak ada benjolan
4. Mata
Inspeksi:
a. Bentuk bola mata : simetris
b. Konjungtiva : an anemis
c. Kornea : jernih
d. Telinga
Inspeksi:
a. Bentuk Telinga : simetris
b. Sekret/Cairan Darah : tidak ada secret / cairan darah
c. Serumen : tidak ada serumen
d. Lesi : tidak ada lesi
e. Hidung
Inspeksi:
a. Sekret : tidak ada secret
b. Pengeluaran Cairan : tidak ada mengeluarkan cairan dari hidung
c. Lesi : tidak ada lesi
d. Benjolan : tidak ada benjolan
e. Lesi : tidak ada lesi
f. Mulut
Inspeksi:
a. Mukosa Bibir : mukosa bibir lembab
b. Gigi : bersih
c. Gusi : tidak ada pendarahan
d. Lidah : bersih
e. Tonsi/Amandel : tonsil / amandel tidak membesar
g. Leher
Inspeksi:
a. Bentuk Leher : simetris
b. Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
c. Gerakan : normal
Palpasi:
a. Kelenjar Tiroid : tidak membesar
d. Dada
Inspeksi:
a. Bentuk : simetris
b. Retraksi/tarikan dinding dada : tidak ada
c. Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
d. Lesi : tidak ada lesi
e. Payudara : experted
f. Produksi ASI : belum lancar
g. Abdomen
Inspeksi:
a. Bentuk : simetris
b. Asites : tidak ada asites
c. Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
d. Lesi : ada lesi post sc
e. Panjang Luka operasi : ± 10 cm
f. Bentuk luka operasi : horizontal
g. Karakteristik Nyeri : P = post sc
Q = berat
R = insisi pada abdomen
S = 6
T = 3 jam post op
Lochea:
a. Warna : merah
b. Konsistensi : cair
c. Bau : khas
Perineum:
a. Keadaan : utuh
b. Kebersihan : kotor
c. Haemoroid : tidak ada hemoroid
h. Kulit dan Kuku
Inspeksi:
a. Warna Kulit : sawo matang
b. Sianosis : tidak ada sianosis
c. Lesi : tidak ada lesi
d. Warna kuku : pink muda
i. Pemeriksaan Lab:
Leukosit : 1.8 x 103/ul Nilai normal : 4 x 103
Eritrosit : 2.53 x 106 Nilai normal : 4.20 x 106- 6.20 x 106
Hemoglobin : 7.4 g/dl Nilai normal Lk : 13 gr% - 18 gr%,
Nilai normal Pr : 11,5 gr% - 16,5 gr%
Hematokrit : 22.6 % Nilai normal : 37.0- 47.
a. Therapi :
Ceftriaxone : injeksi 2 x 1 gr IV selama 3 hari
Dexametason : injeksi 2 x 2 ml IV selama 3 hari
Metronidazol : 2 x 1 fls selama 3 hari
Tramadol : 3 x 1 ml IV selama 2 hari
Ranitidin : 3 x 2 ml IV selama 2 hari
Pitogin : 3 x 1 ml IM selama 1 hari
Transamin : 3 x 2 ml IV selama 3 hari
Pronalges : 1 supp
3.2 Intervensi Keperawatan
N
o
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan Rasa
nyaman nyeri b/
d Luka bekas op
erasi d/d pasien
mengatakan nye
ri beka operasi,
Pasien
mengatakan
nyeri jika
bergrak,adanya
luka post
operasi,
Keadaan
umum lemah,
pasien tampak
meringis
menagan sakit T
TV:
TD : 100/60 m
mHg, RR : 24
x/menit, N : 72
x/menit, S :
36,3 0C.
Dalam 3 x 24 jam
Gangguan rasa
nyaman
nyeri terpenuhi
dengan criteria :
Nyeri hilang,keadaan
luka kering dan
sembuh,tidak
meringis kesakitan.
- Kaji tingkat dan
karakteristik nyeri .
- Atur posisi yang
nyaman dan
menyengkan.
- Ciptakan lingkungan
yang nyaman dan
tenang.
- Ajarkan tekhnik
relaksasi.
-Kaji tanda-tanda vital
pasien
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian Analgetik.
- Nyeri tidak selalu
ada tetapi bila ada
harus
dibandingkan
dengan gejala
nyeri pasien
sebelumnya.
- Mungkin akan
mengurangi rasa
sakit dan
meningkatkan
sirkulasi.
- Dapat Membantu
pasien dalam
memenuhi
kebutuhan
istirahat yang
adekuat.
- Mengurangi rasa
nyeri yang
dialami oleh
pasien.
- Supaya perawat
bisa mengetahui
seberapakah nyeri
yang dialami oleh
pasien.
- Kenyamanan dan
kerjasama pasien
dalam pengobatan
prosedur
dipermudah oleh
pemberian
analgetik.
2
.
Gangguan
mobilitas fisik
b/d nyeri pada
abdomen post
op d/d Pasien
mengatakan
tidak bisa
melakukan
aktifitas
sendiri , pasien
mengatakan
nyeri jika
bergerak, pasien
mengatakan
sulit bergerak ,
pasien tampak
di bantu dalam
pergerakan,
keadaan umum
lemah
Setelah di lakukan
pengkajian selama 3
x 24 gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil :
Pasien sudah bisa
melakukan aktifitas
sendiri , pasien
mengatakan sudah
bisa bergerak.
- Kaji tingkat
mobilitas dari pasien
- Motivasi pasien untuk
melakukan mobilitas
secara bertahap
- Pertahankan posisi
tubuh yang tepat
- Berikan dukungan dan
bantuan keluarga / oran
g terdekat pada
latihan gerak pasien.
- Dorongan partisipasi
pasien dalam semua
aktivitas sesuai
kemampuan individual
- Diharapkan dapat
mempermudah
pemberian tindaka
n pengobatan
selanjutnya
- Diharapkan dapat
meningkatkan
kenyamanan dan
ambulasi.
- Dapatkan
meningkatkan pos
isi fungsional
pada tubuh pasien
- Memampukan
keluarga/orang
terdekat untuk akt
ivas
dalam perawatan
pasien
- perasaan senang
dan nyaman pada
pasien
3
.
Kurangnya
perawatan diri
b/d penurunan
kekuatan
tubuhd/d pasien
mengatakan
belum mandi
selama di rumah
sakit, Pasien
belum keramas,
Rambut pasien
tampak
berminyak
Setelah dilakukan
pengkajian selama 3
x 24 jam kurang
perawatan diri teratasi
dengan criteria hasil :
pasien bisa mandi
dengan sendiri,
rambut pasien bersih
Kaji
tingkat kemampuan
diri dalamperawatan
diri
Motivasi klien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap
berikan banuan
sesuai hygiene misal
menyisir
Gunting kuku
Libatkan
keluargadalam
pemenuha
nkebutuhan klien
Kaji karakter dan
jumlah aliran lochea
Lakukan keramas
Lakukan brest care
Lakukan
vulva hygiene
Untuk
mengetahui
kemampuan
klien dalam
personalhygiene
Mengajarkan
klien
untuk
memenuhi
secara mandiri
Meningkatkan
harga diri
Untuk
kebersihan diri
Keluarga
adalahorang
yang
palingpenting
tepat untuk
masalah ini dan
membuat klien
lebih di
perhatikan
Aliran
locheaseharunya
tidak banyak
Untuk
kebersiahan diri
Agar
payudara bersih
dan
merasang ASI
- Agar tidak
terjadi
infeksi
4
.
Resiko
terjadinya
infeksi b/d luka
post SC di
abdomen
d/d pasien
mengatakan
nyeri post SC,
Adanya luka
post SC,
panjang luka ±
10 cm pasien
tampak
memegang
perutnya.
Setelah di lakukan
pengkajian selama 3
x 24 jam resiko
terjadinya infeksi
dapat teratasi dengan
criteria hasil : tanda-
tanda infeksi tidak di
jumpai,
pembengkakan tidak
ada, nyeri tidak ada,
kemerahan tidak ada,
rasa panas tidak ada,
keadaan luka
sembuh / kering.
- Terangkan pada klien
pentingnya perawatan
luka selama masa post
operasi.
- Terangkan pada klien
cara mengidentifikasi
tanda infeksi.
- Kaji status nutrisi
klien, perhatikan
penampilan rambut,
kuku jari, kulit dan
sebagainya.
- Kaji tanda- tada vital .
- Perhatikan jumlah dan
bau lochea atau
kemajuan normal dari
rubra menjadi serosa.
- Inspeksi insisi
terhadap proses
penyembuhan
perhatikan kemerahan
edema, nyeri eksudat
atau gangguan
- Infeksi dapat
timbul akibat
kurangnya
kebersihan luka.
- Berbagai
manivestasi klinik
dapat menjadi
tanda nonspesifik
infeksi; demam
dan peningkatan
rasa nyeri
mungkin
merupakan gejala
infeksi.
- Klien yang berat
badannya 20
% di bawah
normal, atau yang
anemia atau mal
nutrisi, lebih
rentan terhadap
infeksi
pascapartum, dan
dapat memerlukan
diet khusus.
- Demam setelah
pasca operasi,
leukosit dan takik
ardia
menunjukkan
penyatuan infeksi
- Secara normal
lochea berbau
amis namun pada
endometritis
berbau amis dan
dapat gagl
menunjukkan
kemajuan normal.
- Tanda-tanda ini
menandakan
infeksi luka.
4
.
Resiko
terjadinya
infeksi b/d luka
post SC di
abdomen
d/d pasien
mengatakan
nyeri post SC,
Adanya luka
post SC,
panjang luka ±
10 cm pasien
tampak
memegang
perutnya.
Setelah di lakukan
pengkajian selama 3
x 24 jam resiko
terjadinya infeksi
dapat teratasi dengan
criteria hasil : tanda-
tanda infeksi tidak di
jumpai,
pembengkakan tidak
ada, nyeri tidak ada,
kemerahan tidak ada,
rasa panas tidak ada,
keadaan luka
sembuh / kering.
- Terangkan pada klien
pentingnya perawatan
luka selama masa post
operasi.
- Terangkan pada klien
cara mengidentifikasi
tanda inveksi.
- Kaji status nutrisi
klien, perhatikan
penampilan rambut,
kuku jari, kulit dan
sebagainya.
- Kaji tanda- tada vital .
- Perhatikan jumlah dan
bau lochea atau
- Infeksi dapat
timbul akibat
kurangnya
kebersihan luka.
- Berbagai
manivestasi klinik
dapat menjadi
tanda nonspesifik
infeksi; demam
dan peningkatan
rasa nyeri
mungkin
merupakan gejala
infeksi.
- Klien yang berat
badannya 20
% di bawah
normal, atau yang
anemia atau mal
nutrisi, lebih
rentan terhadap
kemajuan normal dari
rubra menjadi serosa.
- Inspeksi insisi
terhadap proses
penyembuhan
perhatikan kemerahan
edema, nyeri eksudat
atau gangguan
penyatuan
infeksi
pascapartum, dan
dapat memerlukan
diet khusus.
- Demam setelah
pasca operasi,
leukosit dan takik
ardia
menunjukkan
infeksi
- Secara normal
lochea berbau
amis namun pada
endometritis
berbau amis dan
dapat gagl
menunjukkan
kemajuan normal.
- Tanda-tanda ini
menandakan
infeksi luka.
3.2 Implementasi Keperawatan
No dx Tgl jam Implementasi Evaluasi
1. 19-03-11
11.45 - Mengkaji tingkat dan karakteristik dari nyeri :
tingkat nyeri dan karakteristik nyeri
P : post SC
Q : terasa diiris
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi belum berkurang
Pasien mengatakan masih nyeri jika bergerak.
O : pasien mau ikut tehnik relaksasi yang di
11.50
12.00
R : Di bawah umbilicus
S : 6
T : 3 jam setelah operasi
- Mengajarkan tekhnik relaksasi : mengurangi
rasa nyeri dengan mengajarkan tarik nafas
dalam dari hidung keluarkan dari mulut
- Memberikan obat analgetik: drip tramadol 1
amp per infuse dan pronalges 1 supp.
ajarkan oleh perawat.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. 19-03-11
12.30
12.35
12.45
- Mengkaji tingkat mobilitas dari pasien
- Memotivasi pasien untuk melakukan mobilitas
secara bertahap:mulai dari menekuk dan
meluruskan kedua kaki secara mandiri,miring
kanan dan miring kiri dan duduk di tempat tidur
dengan dibantu keluarga
- Memberi dukungan dan bantuan pada keluarga
/ orang terdekat pada latihan gerak pasien ;
Keluarga memberi makan dan minum
S : pasien mengatakan masih belum bisa
melakukan aktifitas sendiri
- Pasien mengatakan masih takut bergerak.
: pasien belum bisa melakukan aktifitas sendiri
Keadaan umum lemahA : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. 19-03-2011
12.55
13.00
13.05
Mengkaji tingkat kemampuan diri
dalamperawatan diri
Memotivasi klien untuk melakukan
aktivitas secara bertahap
Memberikan bantuan sesuai hygiene misal
menyisir
S : pasien mengtakan belum bisa melakukan
perawatan diri dengan sendiri
O : pasien di bantu dalam perawatan diri
A : masalah belum teraatasi
P : Intervensi di lanjutkan
4. 19-03-2011
13.20 - Menerangkan pada klien pentingnya perawatan
luka selama masa post operasi.
- Menerangkan pada klien cara mengidentifikasi
S : pasien mengatakan belum mengerti cara
mengidentifikasi tanda- tanda infeksi.
O : pasien masih tampak kebingungan.
13.26
13.35
13.40
tanda infeksi
- Mengkaji tanda- tada vital .
- Memberikan metronidazole 1 fls, cefriaxone 1
gr IV
Pasien masih bertanya tentang tanda infeksi.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Implementasi Keperawatan hari ke 2
No dx
Tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. 20-03-11
08.45
08.50
08.54
09.00
12.00
- Mengkaji tingkat dan karakteristik dari nyeri : tingkat nyeri dan karakteristik nyeri
P : post SC
Q : terasa diiris
R : Di bawah umbilicus
S : 4
T : 3 jam setelah operasi
- Mengatur posisi yang nyaman ( semi fowler)
- Melakukan manipulasi nyeri (distraksi) :mengajak pasien untuk bercerita
- Memberikan cairan infuse RL drip pronalges1 amp 20 tts/menit.
- Memberikan obat analgetik : tramadol 1 ml IV .
S : pasien mengatakan nyeri post operasi sudah berkurang
O : pasien mau di ajak bercerita
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
2. 20-03-2011
12.0
5
12.1
0
12.1
5
- Mempertahankan posisi
tubuh yang tepat
- Memberikan dorongan
partisipasi pasien dalam
semua aktivitas sesuai
kemampuan individual
- Mengkaji tingkat mobilitas
dari pasien
S : pasien mengatakan masih
belum bisa melakukan
aktifitas sendiri
- Pasien mengatakan sudah
bisa bergerak miring kiri
atau miring kanan.
: pasien belum bisa
melakukan aktifitas sendiri
Keadaan umum
masih lemahA : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3. 20-03-2011
08.0
0
08.2
0
08.2
7
Memberikan bantuan
sesuai hygiene.
( memandikan dan
mengganti pakaian klien ).
Melakukan vulva hygine
Melibatkan keluarga dalam
pemenuhankebutuhan
klien
S : Pasien mengatakan lebih
nyaman setelah di
mandikan dan di gantikan
pakaiannya
O : pasien tampak lebih bersih
dan segar setelah di
mandikan
A : masalah belum teratasi
P intervensi di lanjutkan.
4. 20-03-2011
13.0
0
13.1
0
13.1
5
13.2
0
13.3
0
Mengkaji status nutrisi klien,
perhatikan penampilan
rambut, kuku jari, kulit dan
sebagainya.
- Menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi
- Mengkaji tanda- tada vital
- Memperhahatikan jumlah dan
bau lochea atau kemajuan
normal dari rubra menjadi
serosa.
- Memberikan antibiotic :
metronidazole 1 fls, dan
cefriaxone 1 gr IV
S : pasien mengatakan sudah tau
tanda- tanda infeksi.
O : lochea baik : rubra merah
segar
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
Implementasi Keperawatan hari ke 3
No dx
Tgl jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. 21-03-11
14.20
14.25
- Mengkaji tingkat dan karakteristik dari nyeri : tingkat nyeri dan karakteristik nyeri
P : post SC
Q : terasa diiris
R : Di bawah umbilicus
S : 0
T : 3 jam setelah operasi
- Melakukan manipulasi nyeri (distraksi) :mengajak pasien untuk bercerita
S :pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
O : pasien mau di ajak bercerita
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
2. 21-03-2011
14.3
5
14.4
2
- Mengkaji tingkat mobilitas
dari pasien
- Dorongan partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual
S : pasien mengatakan sudah bisa
kekamar mandi
: pasien belum bisa melakukan
aktifitas sendiri
Keadaan umum
masih lemahA : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3. 21-03-2011
14.5
0
14.5
5
17.0
0
Kaji karakter dan jumlah
aliran lochea
Memberikan bantuan
sesuai hygiene
memenadikan dan
menggantikan pakaian.
Lakukan vulva hygiene
S : Pasien mengatakan lebih
nyaman setelah di mandikan
dan di gantikan pakaiannya
O : pasien tampak lebih bersih dan
segar setelah di mandikan
A : masalah teratasi
P intervensi di hentikan
4. 21-03-2011
15.0
0
17.0
0
- Memberikan cefriaxone 1 gr
IV.
- Memperhatikan jumlah dan
bau lochea atau kemajuan
S : -
O : lochea baik : rubra merah
segar
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di hentikan
17.3
0
normal dari rubra menjadi
serosa.
- Mengkaji tanda- tada vital .
(TD: 110/80 mmHg, N : 82
x/m, S : 36,6 0C, RR : 24 x/m)
3.2 Data FokusNo Hari /
TanggalData subyektif Data objektif Paraf
1 Sabtu19 maret 2011
a. Pasien mengatakan nyeri bekas operasi.
b. Pasien mengatakan tidak bisa bergerak.
c. Pasien mengatakan nyeri jika bergerak
d. Pasien mengatakan pusing dan mual.
e. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri
f. Pasien mengatakan belum mandi selama 2 hari
a. Keadaan umum lemah
b. Aadanya luka post SC ± 10 cm
c. aktifitas pasien tampak di bantu oleh keluarga
d. P : post SC
Q : Berat
R : Insisi Abdomen
S : 8
T : 3 jam post op
e. Pasien tampak meringis menahan sakit.
f. TD : 100/60 mmHg
RR : 24 x/m
N : 72 x/menit
S : 36,3 0C
g. Pasien Belum keramas
h. Rambut tampak
berminyak
3.3 Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem Paraf
1. DS:
a. Pasien mengatakan nyeri bekas operasi.
b. Pasien mengatakan nyeri jika bergrak.
P : post SC
Q : Berat
R : Insisi Abdomen
S : 6
T : 3 jam post op
c. Keadaan umum lemah
d. Pasien tampak meringis menahan sakit
TTV: TD : 100/60 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 72 x/menit
S : 36,3 0C
Luka bekas operasi Gangguan
Rasa nyaman
nyeri
2. DS :
a. Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktifitas sendiri
b. Pasien mengatakan nyeri jika
bergerak.
c. Pasien mengatakan sulit bergerak
DO :
a. Keadaan umum lemah.
b. Aktifitas tampak di bantu
Luka post operasi Gangguan mobilitas fisk
3. DS:
a. pasien mengatakan belum mandi Penurunan
kekuatan otot
Kurang
perawatan
selama 2 hari
DO :
b. Pasien belum keramas
c. Rambut pasien tampak berminyak
diri
DS :
d. pasien mengatakan nyeri post SC
DO :
e. Adanya luka post SC
f. Panjang luka ± 10 cm
Luka post SC di
abdomen
Resiko
terjadinya
infeksi
3.4 Diagnosa Keperawatan
3.4.1 Gangguan Rasa nyaman nyeri b/d Luka bekas operasi pada abdomen d/d pasien mengatakan nyeri bekas operasi, Pasien mengatakan nyeri jika bergrak,adanya luka post operasi, Keadaan umum lemah, asien tampak meringis menagan sakit TTV: TD : 100/60 mmHg, RR : 24 x/menit, N : 72 x/menit, S : 36,3 0C.
3.4.2 Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri pada abdomen post op d/d Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri , pasien mengatakan nyeri jika bergerak, pasien mengatakan sulit bergerak , pasien tampak di bantu dalam pergerakan, keadaan umum lemah.
3.4.3 Kurangnya perawatan diri b/d penurunan kekuatan tubuhd/d pasien mengatakan belum mandi selama di rumah sakit, Pasien belum keramas, Rambut pasien tampak berminyak
3.4.4 Resiko terjadinya infeksi b/d luka post SC di abdomen d/d pasien mengatakan nyeri post SC,
Adanya luka post SC, panjang luka ± 10 cm.
Recommended