View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Kliniskt utfall
Kostnader
Patienttillfredsställelse
HälsovinstLivskvalitet
Att börja på ny kula
Ett samarbetsprojekt mellan Nationalregistret för Höftledsplastiker och Västra Götalandsregionen.
Verksamhetsuppföljning med effekt- och kostnadsnyttoanalys.
Göran Garellick1 och Lillemor Bergman2
1. Överläkare, Med dr, Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, registerhållare Nationalregistret för Höftledsplastiker i Sverige goran.garellick@vgregion.se
2. Planeringsledare, MSc, leg sjuksköterska, Strategisk utvecklingsenhet, Västra
Götalandsregionen lillemor.bergman@vgregion.se
Medverkande: Göran Gustavsson, Utredningsledare, Analysenheten, Västra Götalandsregionen
Annika Karlqvist, Planeringsledare, Analysenheten, Västra Götalandsregionen Leif Sundberg, Controller, Ekonomiavdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen Fredrik Borgström, Hälsoekonom, Pol Mag, doktorand, Health Economics och Karolinska Institutet, MMC, Stockholm
3
Förord: Titeln på denna rapport kan tydas på flera sätt. Att börja på ny kula är uppenbart för alla höftsjuka patienter som blir opererade med total höftledsplastik. Att börja på ny kula är samtidigt ett idiomatiskt uttryck som kan betyda: att börja om på nytt, att börja med något nytt – att införa ett nytt ”tänk” för verksamhetsuppföljning inom sjukvården. Rapporten visar på preliminära resultat av ett samarbete mellan Nationalregistret för Höftledsplastiker i Sverige och Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Strategisk Utvecklingsenhet inom Västra Götalandsregionen. Samkörning av de båda enheternas databaser har för första gången i praktisk sjukvård uppfyllt alla fyra dimensionerna i den s k Värdekompassen för en väldefinierad sjukdomsgrupp. Dessutom har skapats underlag för en kostnadsnyttoanalys dvs QALY-analys. Vi hoppas att detta skall leda till ett kliniskt förbättringsarbete både på regional och det enskilda sjukhusets nivå, samt att den hälsoekonomiska analysen kan bidra till det fortsatta prioriteringsarbetet. Att pilotprojektet kunnat genomföras beror på att höftprotesregistret har rikstäckande databaser sedan 26 år och att patientrelaterat utfall med tillfredställelse och hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D = EuroQol 5 Dimensions) mätes prospektivt på alla dessa patienter i Västra Götalandsregionen (VGR) sedan 2002. Huvudmålet med rapporten är att utveckla verksamhetsuppföljning genom att nyttja befintlig tillgång till data och skapa en mer komplett uppföljning, som kan leda till ledning och styrning av våden. Men också att entusiasmera registerhållare inom andra sjukdomsgrupper att följa, det i vårt tycke, goda exemplet. Efter sjukdomsspecifik anpassning borde modellen kunna inkorporeras i respektive kvalitetsregisters uppföljningsrutin. Varje register skall givetvis använda välvaliderade sjukdomsspecifika kvalitetsindikatorer men bör lägga till ett och samma genriska mätinstrument (EQ-5D) i sin uppföljning. Författarna vill poängtera att rapporten skall betraktas som en preliminär rapport från ett pilotprojekt. Vi är medvetna om att befogad kritik kan riktas framför allt mot den hälsoekonomiska metoden, som inte är komplett. Vi är dock övertygade om att enkla modeller måste tas fram om hälsoekonomisk analys skall kunna vara möjlig inom stora sjukdomsgrupper. Man kan se modellen som ett incitament för fortsatt utveckling inom området. Göteborg januari 2006 Göran Garellick och Lillemor Bergman
INNEHÅLLSFÖRTECKNING:
BAKGRUND……………………………………………………………………7
INLEDNING..................................................................................................8
METODER OCH MATERIAL……………………………………………….9
VÄRDEKOMPASSEN..................................................................................................................................9 NATIONALREGISTRET FÖR HÖFTLEDSPLASTIKER…………………………………………….9 UTFALLSVARIABLER – ”KVALITETSINDIKATORER”…………………………………………..11 CHARNLEYKLASSIFIKATION…………………………………………………………………12 EQ-5D……………………………………………………………………………………....12 KPP-DATABASEN...................................................................................................................................13 HÄLSOEKONOMI, KOSTNADSNYTTOANALYS, QALY………………………………………...13 VEGA-DATABASEN…………………………………………………………………………14 PROJEKTET………………………………………………………………………………….15
RESULTAT OCH DISKUSSION……………………………………………16
VÄSTRA GÖTALANDSREGIONS ALLMÄNNA RESULTAT……………………………………….16 Procedurfrekvens…………………………………………………………………………….16 Revisioner…………………………………………………………………………………..17 Korttidskomplikationer och jämförelser med fria vårdvalet………………………………………...18 Patientrelaterat utfall………………………………………………………………………...19
KLINIKSPECIFIKA RESULTAT................................................................................................................20 Revisioner…………………………………………………………………………………..20 Korttidskomplikationer per sjukhus…………………………………………………………....21 Patientrelaterat utfall per klinik…………………………………………………………….....22 Bortfall av patientrelaterat utfall…………………………………………………………….....25 Demografi, vårddata och kostnader 2004 per klinik…………………………………………….25
ALLMÄN DISKUSSION……………………………………………………..33
CASE-MIX.................................................................................................................................................33 KOSTNADSANALYS.................................................................................................................................33 HÄLSOEKONOMI, KOSTNADSNYTTOANALYS, QALY.......................................................................34 IMPLEMENTERING INOM ORTOPEDIN ...............................................................................................35
SUMMERING .............................................................................................. 36
PROJEKTET .............................................................................................................................................36 FÖRBÄTTRINGSARBETE.........................................................................................................................37 VALIDERING ...........................................................................................................................................37 GENERALISERBARHET...........................................................................................................................37 SLUTORD .................................................................................................................................................37
APPENDIX……………………………………………………………………39
7
Bakgrund
Landstingen och regionerna har traditionellt följt upp sin verksamhet med produktivitetsmått och ekonomiska (kostnads) mått. Det finns ingen systematisk koppling till det faktiska utfallet och nyttan av verksamheten. Med bland annat dessa frågor arbetar InfoVU (Informationsförsörjning och Verksamhetsuppföljning i vård och omsorg); ett regeringsuppdrag som genomförs i samverkan mellan Socialstyrelsen (SoS) och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Projektet inleddes 2001 och skall slutredovisas 30 juni 2006. Informationsförsörjning är en övergripande beteckning på allt som gör det möjligt för olika intressenter att ta del av och använda uppgifter om vård och omsorg på ett öppet, tillgängligt och användbart sätt. För detta krävs att alla led i processen fungerar optimalt, från insamling och registrering av data via överföring och sammanställning av uppgifter till redovisning av informationen. Utgångspunkten har varit användningen av informationen. För att säkerställa användbarheten måste den som ansvarar för informationen aktivt välja ut, bearbeta och presentera informationen utifrån olika intressenters behov och förutsättningar. Verksamhets-uppföljning ska bygga på individuppgifter som kan beskriva vårdprocesser och verksamheter samt deras resultat. Mätpunkter som eftersträvas att följas upp inom Info-VU: • kontaktorsak - Varför tog personen kontakt med vården/omsorgen? • bedömning/diagnos - Vilka diagnoser sattes under vårdförloppet? • behov - Individens aktuella hälsotillstånd (och i förekommande fall diagnos/
preliminärdiagnos) utgör grunden för behovsbedömningen. Det avsedda hälsotillståndet utgör målet för de åtgärder och insatser, som planeras och målet ska uppnås inom en bestämd tid (uppföljningstiden).
• åtgärder/insatser - Vilken vård eller omsorg fick patienten/brukaren? • resultat - hälsotillståndet vid uppföljningstiden. Kvalitetsindikatorer säkerställer målets
relevans och resultatets kvalitet. I resultaten ingår eventuella komplikationer till och skador under behandlingen. Kostnaden/resursåtgången ska också redovisas.
För att kontaktorsak, bedömning/diagnos, behov, åtgärder/insatser och resultat ska kunna jämföras måste de klassificeras på ett enhetligt och enkelt sätt. Med stöd av enhetliga begrepp och termer, enhetlig informationsstruktur, klassifikationer, kvalitetsindikatorer och en ändamålsenlig vård- och omsorgsdokumentation ska individuppgifter kunna kopplas till administrativa system för beräkning av resultat i form av kostnader per patient/brukare (KPP/KPB).
Nära kopplat till InfoVU finns ett annat regeringsuppdrag som innebär att SoS i samråd med SKL ska utarbeta nationella kvalitetsindikatorer som ska kunna spegla olika aspekter av kvalitet inom hälso- och sjukvården och redovisa till regeringen senast den 30 juni 2006.
Verksamhetsuppföljning med hjälp av utvalda kvalitetsindikatorer framförallt från nationella kvalitetsregister är ett viktigt underlag i utvecklingsarbetet. Uppföljningsindikatorer innebär inte att de underliggande orsakerna bakom indikatorutfallen är kända. Uppföljningen kommer att ge underlag för diskussion och fördjupad analys snarare än slutliga svar. Med hjälp av indikatorerna kan man identifiera förhållanden och områden som bör studeras närmare när det gäller orsakssamband och möjligheter till förbättring.
Ett ytterligare beslut fattades juni 2004 av dåvarande förbundsstyrelsen (A 04:32): Att landstingen och regionerna bör förbättra och utveckla verktyg för systematisk uppföljning och jämförelse av medicinska resultat, kostnader, resursinsatser och praxis samt patientnytta.
8
Pilotprojektet som ligger till grund för denna rapport har eftersträvat att möta upp denna utveckling av informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning genom att för första gången nyttja befintlig information från olika databaser.
Inledning Utfallsanalys efter en medicinsk intervention har historiskt och inom många områden varit inriktad på kvantitativa mått som t ex laboratoriedata, röntgen, mortalitet och sjukdomsspecifika mätinstrument mm. De sista 10 – 15 åren har man inom den vetenskapliga litteraturen visat ett allt ökande intresse för generiska mätmetoder, dvs mätning av hälsorelaterad livskvalitet. Det optimala vid utfallsmätning efter behandling är att använda/kombinera båda metoderna. Den stora fördelen med att använda ett generiskt instrument är att det skapar en möjlighet att jämföra resultaten efter olika medicinska behandlingar. De generiska metoder som kan monitorera resultatet i form av ett index (0 – 1) kan också användas i en hälsoekonomisk analys – kostnadsnyttoberäkning. All jämförelse av resultat mellan olika rapporter är i grunden omöjlig om vi inte mäter utfall med samma instrument, som skall vara testat för att möta basmetodologiska krav såsom: validitet, reliabilitet och sensitivitet. För att möjliggöra styrning och ledning av hälso- och sjukvården behövs underlag som belyser effektivitet och kvalitet. Historiskt har även beslutsfattare varit fokuserade på ”hårddata” såsom procedurfrekvens, komplikationer, kostnader osv. På senare tid har dock även ägarstrukturen inom svensk hälso- och sjukvård, via en rad olika dokument (se Bakgrund), visat ett stegrat intresse att som en kvalitetsindikator få ett mått på patientupplevd nytta - hälsovinst (självskattad hälsorelaterad livskvalitet) och tillfredsställelse. Om man mäter hälsovinst på ett standardiserat sätt med ett gemensamt generiskt instrument skulle man inom stora sjukdomsgrupper börja kunna mäta kostnadseffektivitet uttryckt som kostnadsnyttoeffekt (QALY-beräkning. QALY = quality adjusted life year - kvalitetsjusterade levnadsår). Den problembild som finns för svensk hälso- och sjukvård är att det finns ett gap mellan den medicinska utvecklingen och den ekonomiska utvecklingen. I en ändlig sjukvårdsekonomisk resurs blir därför prioriterings- och allokeringsarbetet allt viktigare och svårare. Kostnads-effektiviteten efter en medicinsk intervention måste ingå som en av flera principer vid det framtida nationella och regionala prioriteringsarbetet. Denna rapport visar de preliminära resultaten från ett samarbetsprojekt mellan Nationalregistret för Höftledsplastiker och Västra Götalandsregionen (VGR). Pilotprojektets målsättning har varit att belysa procedurfrekvens, patientdemografi per sjukhus i regionen, komplikationsfrekvens, patientnytta och tillfredställelse, kostnader och kostnadsnyttoeffekt (QALY) för patienter opererade med total höftprotes. Projektets yttersta mål har varit att, via en komplett verksamhetsuppföljning, uppfylla alla fyra dimensionerna i den s k Värdekompassen. Första gången i Sverige kan då kompassen användas fullt ut för att beskriva utfallet efter behandling av en väldefinierad sjukdomsgrupp inom en region, vilket synliggör möjligheterna att på sikt öka värdet av vårdens insatser för patienterna, dvs leda till ett kliniskt förbättringsarbete. Regionala sektorsrådet i ortopedi i Västra Götalandsregionen, bestående av verksamhetschefer från regionens 11 sjukhus och representant från regionen, beslöt i januari 2005 att ställa sig bakom pilotprojektet som det redogörs för i rapporten. Före detta möte hade registerhållarna från Nationalregistret för Höftledsplastiker och representanter från Hälso- och
9
Kliniskt utfall
Kostnader
Patienttillfredsställelse
HälsovinstLivskvalitet
sjukvårdsavdelningen, Strategisk Utvecklingsenhet, inom VGR haft förberedande möten om planen på att samköra Höftplastigregistrets databaser med regionens VEGA-databas (vård-databas) och de i regionen befintliga KPP- (kostnad per patient) databaserna. Metoder och material Värdekompassen. Värdekompassen (Figur 1) är en metod för att beskriva värdet av vården för en specifik patientgrupp i fyra dimensioner – kliniskt utfall, tillfredsställelse, livskvalitet (hälsovinst) i relation till kostnader.
Figur 1.
Värdekompassen är den bearbetade och prövade svenska versionen (SKL) av The Clinical Value Compass, vilken har skapats av professorerna Paul Batalden och Eugene Nelson vid Dartmouth Medical School, New Hampshire, USA. Värdekompassen är en bild (metafor) av fyra dimensioner i väderstreckens riktningar. Alla är lika viktiga. Tanken är att det finns resultat i fyra riktningar som behöver undersökas, beskrivas och förbättras över tiden för patienterna. För att framgångsrikt kunna beskriva värdet av vården för en viss patientgrupp i de olika dimensionerna kan en tvärprofessionell arbetsgrupp samlas och bidra med sina kunskaper. Nationalregistret för Höftledsplastiker. I Sverige finns idag 57 nationella medicinska kvalitetsregister. Kvalitetsregistrens huvuduppdrag är att vara ett medicinskt kvalitetsregister för kontinuerligt kliniskt förbättringsarbete. Uppdraget innefattar ej forskningsuppdrag, men de flesta registern har som ”spin-off” en relativt omfattande forskningsaktivitet. Registren skall uppfattas som prospektiva observationsstudier som väl kompletterar randomiserade kliniska studier inom området. Registrens stora styrka är dess generaliserbarhet som kontrasterar de randomiserade studiernas många begränsningar som t ex s k ”performance bias”, dvs dessa typer av studier ofta återspeglar en medicinsk eller kirurgisk intervention på en specialenhet. En annan styrka är förmågan att statistiskt kunna analysera ovanliga komplikationer. Registren finansieras för närvarande helt eller delvis via Dagmarmedel och fördelning sker via Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister. Denna beslutsgrupp består av representanter från SKL, SoS, Svenska Läkaresällskapet och Svensk Sjuksköterskeförening.
De senaste åren har ökande krav ställts på de befintliga registren att öppet redovisa resultaten och att inkludera patientrelaterat utfall i analysen.
10
Höftregistret startade sin verksamhet 1979 i Göteborg. Höftregistret som snabbt blev rikstäckande har länge varit en förebild för andra nationella medicinska kvalitetsregister. Höftregistret var det första nationella registret som utnyttjade modern IT-funktion och blev webbaserat 1 januari 1999. All inmatning och återföring sker nu via registrets hemsida (www.jru.orthop.gu.se). Registrets årliga återföring till deltagande kliniker har lett till en kontinuerlig och dramatisk förbättring av de nationella långtidsresultaten efter höftproteskirurgi. Sverige har idag lägst omoperationsfrekvens i världen. Nationalregistret för höftledsplastiker har alltid registrerat alla omoperationer men fr a rapporterat resultat med protesrevision (utbytesoperation) som misslyckandedefinition. Med denna teknik finns nackdelar i form av fördröjd (de flesta komplikationer kommer efter många år) och sen misslyckanderapportering och fördröjd åtgärd p g a väntetider och ibland avsaknad av exakt revisionsindikation. Det finns också mörkertal som beror på kontraindikationer för ytterligare kirurgi och ospecifikt patientmissnöje med operationen. Detta var bakgrunden till att den s k Höftdispensären startades 1 januari 2002 som ett pilotprojekt i VGR. Samtliga ortopedkliniker (11) deltog. Huvudmålet med studien var att inkludera patientrelaterad utvärdering och enkla röntgenvariabler (röntgenrutinen belyses ej i denna rapport) till registerresultaten. På detta sätt kan kvaliteten och fr a känsligheten av registeranalysen öka. Bortsett från registrets ökade sensitivitet kan också en rad positiva kliniska och hälsoekonomiska effekter uppnås. Hälsoekonomiskt kan man på kort tid skapa ett instrument för kostnads-effektivitetsanalys och resursallokering. Dispensärsrutinen efter operation med total höftledsplastik inkluderar ett patientrelaterat frågeformulär som innehåller: komorbiditetsindex (Charnleyklassifikation; kategori A: unilateralt höftsjuk, B: bilateralt höftsjuk, C: multipelt ledsjuk eller andra interkurrenta sjukdomar som påverkar patientens gångförmåga), smärt- och tillfredsställelse-VAS (sjukdomsspecifik del) samt EQ-5D (generisk del). Alla patienter svarar på ett preoperativt formulär (på de flesta kliniker via pekskärm). Samma formulär med en kompletterande fråga om tillfredsställelse (VAS) skickas till patienten efter 1 år. Samma procedur upprepas efter 6 och 10 år då också röntgen utförs. Applikationen är helt webbaserad med återrapportering av resultat i realtid. Förbättringsvärdet i EQ-5D-index är en essentiell variabel i kostnadseffektanalysen (för detaljer se höftregistrets årsrapporter 2002 -2004 www.jru.orthop.gu.se/dokument). För närvarande används rutinen på 55 sjukhus och 6 väntar på anslutning. Målet är att få rutinen rikstäckande under 2006. Nationalregistret för Höftledsplastiker: • start 1979 Göteborg • samtliga ortopedkliniker deltager – 79 (2004) • 1999 öppen redovisning av klinikspecifika resultat • 1/1 1999 webbaserad - www.jru.orthop.gu.se • 1/1 2002 inklusion av patientrelaterat utfall med EQ-5D och tillfredsställelse • 4 databaser (31 dec 2005):
primärplastiker - 255 000 reoperationer - 30 000 varav revisioner – 24 000 miljö/teknikdatabas – 2 000 patientrelaterat utfall – 14 000
11
Utfallsvariabler – ”kvalitetsindikatorer”. För närvarande råder stort fokus på framtagande av adekvata och standardiserade kvalitetsindikatorer i både riktlinje- och kvalitetsregisterarbetet. Från SoS och SKL önskar man introducera ”snabba kvalitetsindikatorer” som kan användas fortlöpande i det kliniska förbättringsarbetet. Inom just implantatkirurgin saknas dock den typen av indikatorer som t ex mortalitet vid hjärtinfarktbehandling. Patientrelaterat utfall och tidiga komplikationer är exempel på ”snabbare indikatorer”, som dock tar 1 – 2 år att fånga. En patient som har opererats med en höftprotes når sällan optimal funktion förrän cirka 1 år postoperativt och kan inte uttrycka sin upplevda hälsovinst och nöjdhetsgrad förrän denna tid gått. Nationalregistret för höftledsplastiker har sedan många år, i sin årsrapport, redovisat en del centrala resultat regionsvis i jämförelse med rikets resultat. Observera att årsrapportens region Väst inkluderar norra Halland (indelningen gjord många år före bildandet av Västra Götalandsregionen). Till denna rapport har höftprotesproduktionen i Norra Halland (Varbergs sjukhus) för första gången exkluderats, varför resultaten, även historiskt, motsvarar den nuvarande VGR:s resultat. Den vanligaste metoden att redovisa långtidsresultat efter implantatkirurgi är via så kallade överlevnadskurvor enligt Kaplan-Meier. Denna statistiska metod publicerades på 1950-talet och användes då i huvudsak inom cancerforskningen. Sedan 20 år tillbaka används metoden frekvent inom all långtidsuppföljning av höft- och knäproteskirurgi. Med överlevnad menas här överlevnad av implantatet. Definitionen på ett misslyckande är avlägsnande av protesen eller en utförd utbytesoperation av en eller flera komponenter av en höftprotes. Förbättrad operationsteknik och implantatutformning har successivt förbättrat långtidsresultaten efter höftproteskirurgi. Detta avser fr a revision p g a så kallad aseptisk (mekanisk) lossning. Resultaten är i dag generellt så bra att det tar lång tid (10-15 år) och ett mycket stort antal patienter för att detektera subtila skillnader mellan olika tekniker och sjukhus. Därför är överlevnadsstatistiken en långsam kvalitetsindikator med låg användbarhet i det ”snabba” kliniska förbättringsarbetet. Tidiga revisioner återspeglar i huvudsak postoperativa komplikationer såsom tidig djup infektion och revision p g a recidiverande luxationer (urledvridningar av protesen). Dessa komplikationer redovisas i denna rapport för första gången öppet, men har rapporterats årligen och ”konfidentiellt” till varje enskild klinik. De allmänna resultaten (alla revisioner och alla orsaker) per klinik redovisas dock öppet i varje årsrapport sedan 1999.
De klinikspecifika patientrelaterade resultaten (höftdispensären) kommer att redovisas öppet i 2005 års årsrapport (maj 2006). Vid en sådan redovisning är det viktigt att samtidigt ange respektive kliniks individuella patientdemografi (sammansättning av patientmaterialet t ex ålder, kön, diagnos och interkurrenta sjukdomar). I denna rapport redovisas VGR:s resultat för 2002 och 2003.
Sammanfattning av kvalitetsindikatorer i denna rapport: • procedurfrekvens/100 000 invånare på regional nivå • protesöverlevnad på klinik och regional nivå – 5- och 10-årsresultat • korttidskomplikationer (1-3 år efter primäroperation) per sjukhus som krävt reoperation • patienternas tillfredsställelse och smärtlindring på klinik och regional nivå • patientrelaterad hälsovinst 1 år efter operation på klinik och regional nivå • kostnad per QALY 1 år efter höftprotesoperation på klinik och regional nivå
12
Vi har valt att inte ta med tillgänglighet dvs väntetider och antal patienter på väntelistan på respektive sjukhus. Procedurfrekvens med jämförelse med riket i övrigt ger en god uppfattning om tillgängligheten i regionen. Dessutom ”skickade” VGR cirka 630 patienter under 2002 – 2003 för operation utanför regionen i ”det fria vårdvalet”. Antalet patienter på respektive väntelista blir av detta skäl missvisande. Just tillgänglighet har under några år varit i stark fokus inom svensk sjukvård. Tillgänglighet är enbart en kvalitetsindikator om kvaliteten av tillgängligheten mäts (författarnas anmärkning). Höftprotesregistret har i 2004 års årsrapport publicerat en sådan analys som det hänvisas till ett flertal gånger i denna rapport. En uppdaterad analys är gjord för denna rapport – se resultatdelen.
Charnleyklassifikation. John Charnley skrev redan 1972 om nödvändigheten att beskriva en studerad patientgrupps demografiska profil (”case-mix”). I en multivariatanalys avseende utfall efter höftproteskirurgi har ”case-mixen” stor påverkan på resultatet både mätt med såväl sjukdomsspecifika som med generiska instrument. Detta gäller fr a totalvärden. Vunna värden (skillnaden mellan pre- och postoperativa resultat) i en prospektiv uppföljning skiljer sig inte lika signifikant.
Stapeldiagrammet (Figur 2) nedan är en hälsoprofil enligt EQ-5D. Det uttrycks som andel patienter som angett något problem i de fem olika dimensionerna av EQ-5D instrumentet. De röda staplarna är 4 717 patienters resultat preoperativt. Denna profil återspeglar en mycket låg självskattad livskvalitet. De gröna staplarna är de rapporterade resultaten efter 1 år (2 360 patienter) och profilen är signifikant förbättrad för alla dimensioner. De blå staplarna är C-patienternas resultat efter 1 år (1 121 patienter). Denna profil är sämre för de olika delarna i instrumentet och visar klart ”case-mix”- problemet vid utfallsrapportering. Figur 2. EQ-5D. Vilket hälsorelaterat livskvalitetsmått skall användas? Det finns ett flertal. SF-36 är det mest använda om man ser till publicerade vetenskapliga artiklar. Dess uppenbara nackdelar är dels längden, 36 frågor, dels att den inte ger ett index som är nödvändigt för en kostnads-nyttoanalys. Längden äventyrar användarvänligheten om instrumentet skall användas i stor skala i daglig rutinsjukvård och/eller i registersammanhang. Om man i kliniska studier vill publicera förändrad livskvalitet efter en behandling, som en profil i olika dimensioner av hälsa, är fortfarande SF-36 en metod som har hög acceptans i vetenskaplig litteratur. Om man har som mål att bland många patienter mäta hälsorelaterad livskvalitet som i befolkningsstudier, stora diagnosgrupper eller som ett instrument i ett kvalitetsregister, krävs ett kort, men ändå adekvat
13
instrument. EQ-5D är det kortaste etablerade generiska instrumentet och ger således även en möjlighet för hälsoekonomisk analys. EQ5-D har i studier också jämförts med andra instrument såsom HUI3 (Health Utilities Index, Mark 3) och SF-6D. Generellt kan sägas att korrelationen är hög mellan instrumenten men det pekas på att nyttovikter från EQ-5D och HUI3 hade betydligt större spännvidd än de som skattades med SF-6D. Det kan dröja en längre tid innan SF-6D används i praktiken med samma frekvens som EQ-5D och HUI3. Den s k EuroQol-gruppen bildades 1987 (http://www.euroqol.org/). Gruppen består av en internationell europeisk och tvärvetenskaplig grupp av beteendevetare, läkare av olika specialiteter och hälsoekonomer. Instrumentet består av fem frågor i olika hälsorelaterade dimensioner: rörlighet, hygien, aktivitet, smärta och oro. Varje fråga har tre svarsalternativ, vilket ger 243 (35) olika hälsotillstånd. Resultatet kan ges som en hälsoprofil eller ett index (-0,594 – 1,0), som beräknas via en framtagen viktad tariff. Instrumentet är intensivt testat och översatt till 61 olika språk. Om man använder index i en kostnadsnyttoanalys sättes alla minusvärden till 0,0. Ett svenskt EQ-5D-nätverk bildades 2001. Gruppen består av representanter från många delar av svensk sjukvård och dess beslutsfattare som t ex olika landsting, SKL, SoS, Beställarnätverket o s v. Gruppens målsättning har varit att testa instrumentets potential som ett bland flera underlag för planering, prioritering och uppföljning inom hälso- och sjukvården. KPP- databasen. KPP står för Kostnad Per Patient och är en metod för beräkning av kostnaden för varje enskild patient och vårdkontakt. Även utförda vårdtjänster och kostnaden för var och en av dem redovisas. Sedan 1999 driver SKL ett arbete för att stödja införandet av KPP-redovisning i sjukvården generellt och rikstäckande. Lång erfarenhet av KPP finns inom VGR. Systemet infördes redan 1985 på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. För närvarande finns systemet infört på sju av de i rapporten analyserade sjukhusen. Bortsett från SU (Sahlgrenska, Mölndal och Östra) används metoden på Kungälvs Sjukhus och i SkaS (Skövde, Falköping och Lidköping). Dessa sju sjukhus, med en mer detaljerad debiteringsgrund per vårdtillfälle, kan i den hälsoekonomiska analysen bli bättre belysta än de sjukhus som bara har DRG-systemet (ersatt med fakturerat belopp 2004). Regionen har beslutat införa KPP-metoden på alla sjukhusen till mars 2006 (sluten vård) och i öppen vård 2007. Uppdraget är att i VGR genomföra en komplett KPP-introduktion som syftar till att: • på ett enhetligt sätt redovisa kostnader • definiera totalkostnadsmassan för verksamheten • fördela kostnader till verksamhet och prestationer När detta är fullt implementerat finns det möjligheter att genomföra en mer transparant kostnads- och kostnadsnyttojämförelse mellan de 11 aktuella sjukhusen. Hälsoekonomi, kostnadsnyttoanalys, QALY. Hälsoekonomi är i kort en vetenskap som tillämpar teorier och metoder inom disciplinen ekonomi på området hälsa och studerar hur resurser allokeras till och inom hälso- och sjukvården. I dagens situation då den ekonomiska utvecklingen inte på något sätt matchar den medicinsk-teknologiska utvecklingen blir den vanligaste utgångspunkten vid hälsoekonomisk analys att resurserna är otillräckliga och att man bör utreda om det finns alternativa användningsområden av resurserna. I en hälsoekonomisk analys jämförs en eller flera behandlingsstrategier för en definierad patientgrupp. Att bara mäta en kostnad –
14
resursförbrukning – är helt meningslös om inte konsekvensen – nyttan – av den kostbara åtgärden samtidigt mäts, dvs att uppskatta åtgärdens kostnadseffektivitet. En adekvat hälsoekonomisk analys kan och bör därför ingå i ett prioriterings- och resursfördelningsarbete. En viktig hälsoekonomisk detalj är definitionen av kostnad: • direkta kostnader direkta medicinska kostnader: vårdkostnad direkta icke-medicinska kostnader: t ex kommunala kostnader som färdtjänst, hemtjänst • indirekta kostnader: sjukskrivning, förtidspension I många sjukdomsgrupper är de indirekta kostnaderna flerfalt större än de direkta. Den samhälleliga kostnaden för rörelseorganens sjukdomar, som exempel, utgörs i de flesta till 80% av indirekta kostnader. Ett vanligt fel vid kostnadsmätning av ett sjukdomstillstånd eller vårdförlopp är att man beräknar enbart delar av totalkostnaden, dvs vissa kostnadsbärare ”glöms bort” i analysen. I det nuvarande svenska socialförsäkrings- , hälso- och sjukvårdssystemet och kommunansvaret är totala kostnadsanalyser svåra, tidskrävande och i vissa fall omöjliga eftersom transferering och öppenhet mellan de olika systemen saknas. I en kostnadseffektivitetsanalys så är det viktigt att fånga upp alla kostnader och effekter som kan relateras till den undersökta behandlingsstrategin, oavsett när i tid de inträffar. För att kunna utföra en kostnadseffektivitetsanalys så behövs därför information om mortalitet, komplikationer, livskvalitet och kostnader relaterad till åtgärden både på kort och på lång sikt. I många analyser har man inte tillgång till alla dessa variabler från samma källa. För att då kunna estimera kostnadseffektiviteten för olika behandlingsalternativ, patientgrupper och tidsperspektiv med hjälp av data från olika källor så behövs olika former av modellering. En vanlig modelleringsmetod är Markov´s kohortteknik, som kan anpassas till olika interventioner. Det vanligaste kvantitativa hälsoeffektmåttet som idag används inom modern hälsoekonomi är livskvalitetsjusterade levnadsår = QALY , vilket är ett allomfattande mått jämförbart över olika studier. Ett patientrelaterat mått på kostnadseffektivitet är kostnadsnyttoeffekt: Kostnad för behandlingen/(hälsovinst X tid (duration)) ger kostnad per QALY. I den aktuella rapporten således: kostnaden för en höftledsoperation/(den prospektiva vinsten i EQ-5D-index X durationen av behandlingen). Den teoretiska jämförelsegruppen blir i denna modell: den obehandlade (ej opererade) patienten med höftsjukdom. Vid en långtidsanalys skall denna beräkning i en ideal situation diskonteras för inflation, komplikationskostnader, död och ålder (nedgång i EQ-5D-index som är åldersberoende). Hälsoekonomerna i Sverige rekommenderar entydigt att använda EQ-5D som generiskt instrument för QALY-beräkningar. Sammanfattningsvis: hälso- och sjukvården skall inte styras av kostnads- utan av kostnadseffektivitetsanalyser. Alan Williams är en välkänd nestor inom den internationella hälsoekonomin och är också en av huvudmännen bakom utvecklingen av EQ-5D. Ett citat av honom är en god summering: "...if those responsible for running health care systems asked the right questions, and insisted on being answered with evidence rather than opinion, things might change. It´s a waste of time to measure the burden of illness; wrong to concentrate on disease and costs. Cost-effectiveness of intervention should be measured!!...” VEGA-databasen. VEGA är regionens samlade vårddatabas. VEGA startade i dess nuvarande form år 2000. Tillgång till vårddata behövs för rapportering av vårdkonsumtion. Detta för att beskriva befolkningens hälsa, för att fastställa vårdbehov, som underlag för beställningar och som
15
källa för olika specialanalyser. VEGA har skapats i syfte att vara en samlad databas som tillgodoser ägare, beställare och vårdens tillgång till vårddata. Regionens samtliga vårdproducenter, offentliga såväl som privata, levererar data. Följande data finns i databasen: • all data som läggs upp är individbaserad. • uppgifter om patientens hemvist, var vården ägt rum och inom vilket medicinskt
verksamhetsområde, när vården givits samt vårdtid finns. • uppgifter som beskriver vårdkontakten, såsom vårdnivå, kontakttyp och planerad vård. • patientens diagnoser samt diagnos-relaterade uppgifter såsom DRG. • åtgärder som utförts under vårdkontakten, t ex operationer. • uppgifter relaterade till kostnader, fakturering, ersättningar och avtal, t ex fakturerat belopp,
fakturerad vårdtid, kostnadsytterfall och vårdtidsytterfall. Projektet. Projektet har genomförts genom att på krypterad individnivå och sjukhusnivå samköra följande databaser: • Höftregistrets primärdatabas (VGR-delen) • Höftregistrets reoperationsdatabas (VGR-delen) • Höftdispensärens databas (VGR-delen) • VEGA • KPP-databaser från SU, Kungälv och SkaS, dvs 7 av 11 sjukhus Analysen är gjord årsvis 2002-2004. Eftersom uppföljning och tidiga komplikationer tar 1-2 år att fånga och att KPP-analysen rapporteras komplett med mer än ett års eftersläpning så redovisas i rapporten en uppföljning av 2002 och 2003 i ett tvåårsaggregat. Denna tvåårsperiod kan också jämföras med registrets analys av det fria vårdvalet som belyser rikets resultat under samma tidsperiod (se årsrapport 2004, www.jru.ortho.gu.se, sid 62) Uppföljningen för 2004 års produktion är inte avslutad förrän några månader in på 2006. För 2004 redovisas enbart procedurfrekvens, demografi, vårddata och kostnader. För kompletta resultat se appendix! Projektet belyser verksamhetsuppföljning av patientgruppen som opererats med total höftledsplastik – dvs operation med s k halvprotes (åtgärdskod: NFB 19) ingår ej. Operation med halvprotes ökar kraftigt i frekvens Sverige, som följd av ett nytt vårdprogram för höftfraktur. En dislocerad cervikal höftfraktur är huvudindikation för operation med denna protestyp (denna åtgärd registreras ej i höftprotesregistret). Operationer med följande åtgärdskoder ingår: • NFB 29 – operation med ocementerad total höftprotes • NFB 39 - operation med s k hybridteknik (en komponent ocementerad och en cementerad) • NFB 49 - operation med cementerad total höftprotes
Figur 3. T v: totalprotes med skåldel (cup) i bäckenet. T h: halvprotes utan cup i bäckenet (bilder från boken:
Höftledens sjukdomar och skador.
Jon Karlsson.
Astra Läkemedel 2001)
16
Resultat och diskussion. Västra Götalandsregionens allmänna resultat. Procedurfrekvens. Regionen har, i jämförelse med riket i övrigt (Figur 4), sedan många år en låg procedurfrekvens/100 000 invånare. Denna tendens har accentuerats de sista åren. Resursbristen inom denna viktiga del inom ortopedin har i sin tur resulterat i att VGR under 2002 och 2003 blivit den största avnämnaren i det fria vårdvalet för höftproteskirurgi. Regionen stod för 32% (Årsrapport 2004, sid 62) av de patienter som utnyttjade det fria vårdvalet under nämnda tidsperiod. Figur 4.
Riksgenomsnittet för procedurfrekvens, drygt 120 operationer/100 000 invånare anges med grå linje i diagrammet. Variationen i procedurfrekvens kan förklaras av en faktisk skillnad i incidens av behandlingskrävande artros men sannolikt spelar tillgängligheten en större roll. Vi noterar också att antalet utförda primära höftplastiker/100 000 invånare har minskat ytterligare under 2004 i de två regioner som ligger under riksgenomsnittet, nämligen Stockholm & Gotland samt Västra Götalandsregionen. I de övriga regionerna har det under 2004 skett en ökning i varierande grad jämfört med 2003. I VGR har dessutom gapet till riksgenomsnittet stadigt ökat de tre senaste åren. Regionens patientdemografi skiljer sig inte från den nationella profilen (Figur 5):
17
Figur 5.
Revisioner. I följande figurer (Figur 6 och 7) visas VGR:s resultat (revisioner – utbytesoperationer) jämfört med landet i övrigt. Regionens protesöverlevnad i en Kaplan-Meier-analys skiljer sig ej från rikets resultat (Figur 6). Figur 6.
VGR
VGR
18
Revisionsbördan, RB (revisioner/[primärplastiker + revisioner]) är nyckeltalet vid jämförelse nationellt och internationellt (THA = total höftprotes).
Figur 7.
Revisionsbördan (RB) i VGR är ej statistiskt skild från rikets resultat (Figur 7).
Korttidskomplikationer och jämförelse med det fria vårdvalet. Vid analysen av det fria vårdvalet ställdes följande inklusionskriterier: patienter opererade 2002 t o m 2003, patienter med primär artros, operation med cementerad protes och patienter opererade utanför universitetssjukhus. Med dessa kriterier får man en kohort av standardfall som ej remitterats till specialkliniker. Antalet höfter, med dessa kriterier, som opererades i hela landet utanför sin hemregion var 1 964, varav 32% (630) kom ifrån VGR. Antalet höfter som med samma kriterier opererades inom VGR var 2 008. Analysen av reoperationsfrekvens gjordes via registrets reoperationsdatabas den 1/12 2005. Medeluppföljningen var då 30 månader (23 – 47). Uppföljningstiden är således kort och återspeglar i huvudsak tidiga postoperativa komplikationer såsom djup infektion och revision p g a recidiverande luxationer. Resultaten anges nedan i Tabell 1. Skillnaden i reoperationsfrekvens mellan de olika kohorterna är signifikant (p=0.01, Fischer’s Exakta test)
VGR
19
Tabell 1. Reoperationsfrekvens per 1/12 2005 av patienter som opererats med cementerad höftprotes i VGR respektive i det fria vårdvalet 2002 och 2003.
opererade i VGR (N=2 008)
opererade i fria vårdflödet (N=1 964)
reoperationsorsak
antal andel (%) antal andel (%) Aseptisk lossning 2 0,1 4 0,2 Djup infektion 5 0,2 12 0,6 Fraktur - 0,0 2 0,1 Luxation 4 0,2 10 0,5 Teknisk orsak 2 0,1 1 0,1 Diverse orsaker 1 0,1 2 0,1 Total 14 0,7 31 1,6 När man tolkar denna resultattabell bör man förutom den signifikanta skillnaden också beakta det faktum att patienterna, som utnyttjade det fria vårdvalet 2002 och 2003, var friskare med mindre komorbiditet (dvs en gynnsam ”case-mix” för komplikationsfri åtgärd, se rapport i registrets årsrapport) än de som blev opererade i hemregionen – detta potentierar skillnaden av en statistiskt säkerställd negativ kvalitetsindikator! Ytterligare en viktig faktor är att 80 % av komplikationerna i det fria flödet 2002 och 2003 fick reopereras vid hemortskliniken. Reoperation för t ex infektion är 2-3 gånger dyrare än en primärplastik – en faktum som beställaren bör ha i åtanke. Patientrelaterat utfall. I de följande tabellerna (Tabell 2, 3 och 4) presenteras medelvärden för VAS–smärta (0–100, ingen–outhärdlig), VAS–tillfredsställelse (0–100, nöjd–missnöjd) och EQ-5D-index. Preoperativta resultat: Eftersom höftdispensären startade i VGR var antalet registrerade preoperativa fall per den 31/12 2003 fler än för landet i övrigt (förrutom VGR var då 17 kliniker anslutna till dispensärsfunktionen). Inom VGR var 42% av patienterna klassade som Charnleyklass C, dvs multipelt sjuka. Motsvarande siffra för övriga var 43%. Medelåldern vid kirurgi var i båda grupperna 68 år. Andel kvinnor var 58% i båda grupperna, dvs patientdemografin var identisk. Tabell 2. Preoperativa medelvärden för smärta och självskattad livskvalitet för patienter opererade med total höftprotes i VGR 2002 och 2003
preoperativt alla patienter
n = 4 266
Charnleykategori A + B
n = 2 480
Charnleykategori C
n = 1 786
VAS – smärta 60 59 63
EQ-5D-index 0,39 0,43 0,33
20
Tabell 3. Preoperativa medelvärden för smärta och självskattad livskvalitet för patienter opererade med total höftprotes i övriga landet 2002 och 2003.
preoperativt alla patienter
n = 2 571
Charnleykategori A + B
n = 1 476
Charnleykategori C
n = 1 095
VAS – smärta 64 63 66
EQ-5D-index 0,36 0,39 0,32
1-årsresultat: Årsresultatet för 2002 och 2003 års patienter jämförs med landets resultat 31/12 2005. Få kliniker utanför VGR hade 1-årsresultat 31/12 2004. Tabell 4. Medelvärden för smärta, tillfredsställelse och självskattad livskvalitet för patienter opererade med total höftprotes 2002 och 2003
variabel VGR skillnad övriga landet skillnad
VAS – smärta 15 45 15 47
VAS - tillfredställelse 19 - 18 -
EQ-5D-index 0,74 0,38 0,75 0,37
Det föreligger ingen statistisk skillnad i patientrelaterat utfall 1 år postoperativt mellan patienter opererade i VGR och övriga landet. 2003 genomfördes i VGR en befolkningsstudie med EQ-5D-formulär inkluderat. Studien omfattade 16 300 individer. Medelvärdet av EQ-5D- index i åldersgruppen 70-74 år (718 individer) blev 0,75, dvs de opererade patienterna upplevde i stort samma självskattade livskvalitet (0,74 versus 0,75) som en regional åldersmatchad population, dvs operationen ”återställde” patienternas förväntade åldersrelaterade och självskattade livskvalitet.
Det vunna värdet i EQ-5D-index (0,38) används vid QALY-beräkning. Medianen av KPP i regionen 2002 och 2003 var 84 200 kr. 84 200/0,38 = 221 600 kr som således är QALY-kostnaden under första postoperativa året. Utan diskontering för död, inflation, reoperationer och åldersberoende EQ-5D-fall, blir 10 årskostnaden 22 160 kr, vilket är extremt kostnadseffektivt (se allmän diskussion).
Klinikspecifika resultat. Revisioner. De elva klinikernas resultat uttryckt som protesöverlevnad visas i följande tabell (Tabell 5) som 5- och 10-årsöverlevnad med angivna konfidensintervall (analysperiod 1992 – 2004).
Genom att ange andel patienter med primär artros samt andel patienter i åldersgruppen 60-75 år definieras en ”case-mix” indikator som är en enkel beskrivning av den mest vanliga patientkategorin. Dessa patienter representerar ett genomsnitt för vad man kan förvänta sig beträffande belastning på sjukvården i form av omvårdnad, kirurgisk svårighetsgrad, postoperativt förlopp, kostnader och förväntat resultat. Denna grupp (primär artros i åldersgruppen 60-75 år) utgör 41% av samtliga höftprotesoperationer i landet 1992-2004 (n=141 703). Under samma period genomgick 3,2% av dessa patienter revision oberoende av orsak. Denna incidens är 0,5% lägre än i den kvarvarande gruppen som omfattar alla övriga patientkategorier. I en Cox-regression är risken för revision cirka 27% högre bland patienter
21
utanför åldersintervallet eller med annan diagnos än primär artros. Det är av stort värde att definiera och särskilja patienter med olika krav på resurser och med olika risk för komplikationer för att underlätta mer rättvisande jämförelser.
Tabell 5. 5- och 10-års protesöverlevnad för respektive sjukhus i VGR (per 31/12 2004).
klinik antal andel
primär artros
andel
60-75 år
protesöverlevnad
5 år
protesöverlevnad
10 år
Sahlgrenska 2 595 60,9% 41,0% 97,7 ± 0,7% 91,5 ± 2,0%
Östra Sjukhuset 2 112 75,4% 49,7% 97,5 ± 0,8% 93,2 ± 1,7%
Mölndals Sjukhus 1 567 75,9% 51,9% 97,0 ± 1,0% 91,5 ± 2,5%
Skövde 2 124 71,1% 45,6% 96,4 ± 0,9% 89,2 ± 2,2%
Kungälv 1 696 86,1% 55,8% 99,2 ± 0,5% 94,5 ± 3,5%
Borås 2 307 68,4% 48,8% 97,5 ± 0,7% 94,6 ± 1,5%
Skene 875 91,5% 56,6% 98,4 ± 1,0% 94,8 ± 2,7%
Uddevalla 2 604 68,9% 49,5% 97,9 ± 0,6% 93,7 ± 1,8%
Alingsås 1 180 82,0% 57,3% 98,8 ± 0,8% 97,2 ± 1,6%
Falköping 1 601 93,5% 60,9% 97,8 ± 0,9% 91,4 ± 3,0%
Lidköping 1 032 88,9% 50,7% 98,3 ± 0,8% 10-årsresultat finns ej
Som framgår av tabellen varierar patientprofilen påtagligt mellan de olika sjukhusen – sjukhuskategorierna. Andelen av patienterna med primär artros (positiv riskfaktor) varierar med över 30%, från 60,9% till som högst 91,5%. Variabiliteten för andel av patienterna inom intervallet 60-75 års ålder (positiv riskfaktor) är något mindre (cirka 20%). Sahlgrenska som universitets- och regionssjukhus har med bred marginal de lägsta procentdelarna för båda variablerna, dvs på Sahlgrenska opereras ett stort antal riskpatienter (risk för tidigare revisionskirurgi). Som kontrast har de mindre länsdelssjukhusen (några rent elektiva enheter) en helt annan patientdemografi med högre andel lågriskpatienter (som dessutom oftast är mindre kostnadsdrivande). Denna påtagliga ”case-mix”-skillnad skall alltid beaktas då man tolkar resultaten efter 5- och 10-års överlevnadsstatistik. På några sjukhus, fr a Sahlgrenska, testades på 80- och 90-talet ”första och andra” generationens ocementerade proteser på fr a yngre patienter. Dessa proteser visade sig ha en hög lossning/osteolysproblematik i 5- till 10-årsperspektivet, vilket i sin tur ofta ledde fram till revision. Korttidskomplikationer per sjukhus. Analysen (Tabell 6) är gjord via registrets reoperations-databas den 1/12 2005. Medeluppföljningen var då 30 månader (23 – 47). För första gången publiceras dessa korttidskomplikationer öppet från de 11 sjukhusen i VGR. Komplikationstalen är låga och skall bedömas med försiktighet. Dessa ”nya” kvalitetsindikatorer kan egentligen bara värderas över tid, dvs om klara trender föreligger. Observera att rapporten gäller komplikationer som är åtgärdade kirurgiskt. Antibiotikabehandlade infektioner och konservativt behandlade luxationer fångas ej i registret.
22
Kliniker som intar en avvaktande hållning, dvs undviker att reoperera dessa komplikationer, blir ej registrerade i databasen. Patienter som opereras upprepade gånger p g a samma komplikation, anges som en komplikation. Patienter som reopererats på annan klinik än primärkliniken tillräknas ändå primärkliniken. Observera att nedanstående reoperationer gäller alla patienter som opererats med total höftprotes under 2002 och 2003, dvs denna kohort är större än den som jämfördes med det fria vårdvalet (3 543 versus 2 008 höftoperationer). Denna större grupp innehåller också fler riskpatienter då alla diagnoser såsom reumatoid artrit, höftfraktur och sekundär artros inkluderas. Tabell 6. Reoperationer per sjukhus i VGR. Patienterna primärt opererade 2002 och 2003. Analysen är gjord via registrets reoperationsdatabas den 1/12 2005. klinik antal andel (%) infektion luxation lossning övriga
Sahlgrenska 11 2,6 6 - 2 3
Östra Sjukhuset 3 1,1 1 2 - -
Mölndals Sjukhus 4 1,7 3 - - 1
Skövde 4 1,3 1 - - 3
Kungälv 2 0,5 1 - - 1
Borås 10 3,7 2 6 - 2
Skene 1 0,6 - - 1 -
Uddevalla 12 2,1 5 5 - 2
Alingsås 3 1,4 - 2 1 -
Falköping 4 0,8 1 2 1 -
Lidköping 0 0,0 - - - -
Totalt 54 1,5 20 17 5 12
Denna resultattabell bör, som ovan angivits, tolkas med försiktighet. Sahlgrenska uppvisar under studietiden en något högre infektionsfrekvens. Man bör då beakta att man på denna klinik opererar fler infektionskänsliga patienter (t ex RA, transplanterade osv) än på någon annan klinik i regionen och att Uddevalla och Borås opererar många patienter med höftfraktur (se Figur 10) – en diagnos som är en klar prediktor för luxation. Detta kan vara en förklaringsfaktor till att dessa kliniker hade en ökad frekvens av omoperation pga luxation. Således föreligger en rad ”confounding factors” och det är väsentligt att professionen har tolkningsrätt när en tabell av detta slag för första gången öppet publiceras. Dock bör givetvis verksamhetschefer på de kliniker som uppvisar en avvikande komplikationsfrekvens initiera en lokal diskussion för att åstadkomma ett förbättringsarbete.
De ovan givna korttidskomplikationerna behöver inte korrelera med 10-årsresultaten som till största delen beror på frekvensen aseptisk lossning. Denna, den viktigaste kvalitetsindikatorn, påverkar oftast inte resultaten förrän efter 5-7 år postoperativt. Patientrelaterat utfall per klinik. I följande tabeller (Tabell 7 -9) visas det klinikspecifika patientrelaterade utfallet. Observera att ”case-mixen” uttryckt som andel C-patienter (multipelt sjuka) är en mycket stark prediktor för utfallet. I Tabell 8 visas vinster uttryckt som smärtlindring
23
(VAS) och självskattad hälsovinst (prospektiv vinst i EQ-5D-index). I samma tabell visas också klinikens KPP (medianvärde för 2002 och 2003). För de 4 sjukhus som ej har KPP-systemet anges DRG-priset som kostnad (Tabell 9). Kostnad per QALY för 1 respektive 10 år anges. Dessa QALY- resultat är ej diskonterade.
Tabell 7. Patientrelaterade variabler för VGR:s sjukhus 2002 och 2003. Andel C-patienter är preoperativt. VAS–smärta (0–100, ingen–outhärdlig), VAS–tillfredsställelse (0–100, nöjd–missnöjd)
klinik
andel C-
patienter
(%)
smärta
preop
VAS
EQ-5D –
index
preop
smärta
1 år
VAS
EQ-5D –
index
1 år
tillfreds-
ställelse
1 år VAS
Sahlgrenska 41 63 0,32 17 0,72 19
Östra Sjukhuset 45 63 0,34 19 0,72 22
Mölndals Sjukhus 33 62 0,32 17 0,72 23
Skövde 48 68 0,24 17 0,69 22
Kungälv 41 58 0,42 15 0,74 18
Borås 41 61 0,35 15 0,73 19
Skene 32 60 0,40 15 0,79 18
Uddevalla 40 61 0,39 16 0,69 20
Alingsås 34 59 0,48 13 0,80 17
Falköping 32 58 0,42 13 0,81 13
Lidköping 37 56 0,42 14 0,76 18
Som framgår av tabellen är det en relativt stor spridning av andel C-patienter mellan de olika sjukhusen – från 32% upp till 48%. Denna variabilitet påverkar enligt tidigare studier utfallet till stor del. En låg andel C-patienter har fr a de mindre sjukhusen, dvs man opererar där färre patienter med komorbiditet. Skövde har en påtagligt hög andel av multisjuka patienter med lågt ingångsvärde för EQ-5D-index och uttalad smärtproblematik och relativt lågt index efter 1 år. Skövdepatienterna skattar sin livskvalitet preoperativt så lågt som 0,24 medan Alingsåspatienterna skattar sin till 0,48. Båda värderna är extremvärden även i det nationella perspektivet. Vid utvärdering av nyttan är det dock de vunna prospektiva värderna som är den viktigaste variabeln. Skövdepatienterna anger en indexvinst på 0,46 medan motsvarande vinst för Alingsåspatienterna i medelvärde blev 0,34, dvs Skövde opererade en ”sjukare” population som angav större nytta av åtgärden och detta påverkar i sin tur QALY-beräkningen. Varför denna skillnad föreligger är svårtolkat men kan givetvis bero på tillgänglighets-skillnader och resursskillnader i narkos- och eftervårdsresurser som kan ge olika selektion av patienter.
24
Tabell 8. Patientrelaterat utfall 1 år postoperativt uttryckt som vinster i VAS-smärta (smärtlindring) och vinst i EQ-5D-index samt KPP (median) och kostnad per QALY
klinik
andel C-
patienter
1 år (%)
smärtlind
ring
VAS
EQ-5D –
index
vinst
KPP
median
QALY
kostnad
1 år
QALY
kostnad
10 år
Sahlgrenska 48 46 0,40 100 700 251 700 25 170
Östra Sjukhuset 51 41 0,35 83 400 238 300 23 830
Mölndals Sjukhus 48 46 0,43 94 100 218 800 21 880
Skövde 62 52 0,46 89 100 193 700 19 370
Kungälv 46 43 0,34 72 400 212 900 21 290
Falköping 38 47 0,40 79 500 198 750 19 875
Lidköping 47 42 0,34 83 200 244 700 24 470
För KPP anges medianvärdena. Enstaka ytterfall kan kraftfullt påverka medelvärdet. Under studietiden fanns ett fall vars KPP-värde blev 1 400 000 kr (alla ytterfall är med i analysen). Alla bilateralt opererade patienter exkluderades vid beräkning av KPP. I registrets databaser är personnummer och opererad sida unika variabler. I KPP-databasen och VEGA anges endast personnummer och man saknar sida vid åtgärd på pariga organ. Detta är en stor svaghet i regionens databaser och kan ge upphov till misstolkningar – om en patient är bilateralt opererad inom samma verksamhetsår och fr a vid samma operationstillfälle (på Sahlgrenska opererades 37 patienter bilateralt under samma seans under studietiden) är detta kraftigt kostnadsdrivande med en fördyring på mellan 50 – 100%. Man bör också notera att i efterkalkylen beräknas bruttokostnaden. Bruttokostnaden reduceras med bl a LUA-bidraget som bygger på antagandet att "intrångskostnaderna" är lika med bidraget. De i regionen beräknade kostnaderna för SU som sista utpost ligger i kvar i KPP-kostnaden. Andelen C-patienter vid 1 år ökar för alla klinikerna. Det sker en snabb redistribution av C-andelen i alla prospektiva studier, dvs patienterna upplever sig mer multisjuka trots att dom är nöjda med sin inopererade höftprotes och ofta angett en förbättrad generell hälsa. QALY-beräkningarna visar det kanske principiellt viktigaste resultatet i denna rapport: det är inte alltid de ”billigaste” klinikerna, som har den bästa kostnadseffektiviteten. Ett högt värde på vunnen EQ-5D-index kompenserar för ett högt KPP-värde, vilket i sin tur innebär att nyttan av den kostsamma interventionen måste mätas för att ge en rättvis bild av verksamheten. Skövdekliniken avviker åter i sina värden med högst andel C-patienter efter 1 år, bäst smärtlindring, högst EQ-5D-förbättring, och lägst kostnad per QALY (Tabell 8). Man kan dock med denna ”sjukligare population” ifrågasätta denna kostnadseffektivitet – det visar sig nedan (2004 år resultatredovisning – Figur 13) att KSS skickar en stor del av sina nyopererade patienter till särskilt boende vid utskrivning. Denna faktor kan ”täcka” en rehabiliteringskostnad som då bärs av en annan kostnadsbärare, dvs kommunen. Tabellen nedan (Tabell 9) visar samma värden som i tabell 8 men för sjukhusen utan KPP-systemet. Kostnaden anges i dessa fall som DRG-priset. Här haltar förstås jämförelsen och det fanns ingen större skillnad med de fyra sjukhusen. Man finner dock att det sjukhus som hade högsta DRG-priset var mest kostnadseffektivt eftersom EQ-5D-vinsten i medel var störst på
25
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
VGR
SU/SS
SU/ÖS
SU/MS
KSSKung
Borås
Skene
Uddev
Aling
Falk
Lidköp
kvinna man
detta sjukhus (Borås). Denna tolkning skall göras med försiktighet – det aktuella sjukhuset hade den största reoperationsfrekvensen som i en mer komplett kostnadseffektivitetsanalys skulle ha fördyrat QALY-kostnaden. Tabell 9. Patientrelaterat utfall 1 år postoperativt utryckt som vinster i VAS-smärta (smärtlindring) och vinst i EQ-5D-index samt DRG-pris och kostnad per QALY
klinik
andel C-
patienter
1 år (%)
smärtlind
ring
VAS
EQ-5D –
index
vinst
DRG-pris
QALY
kostnad
1 år
QALY
kostnad
10 år
Borås 47 46 0,40 99 000 247 500 24 750
Skene 46 45 0,38 99 000 260 500 26 500
Uddevalla 54 47 0,38 97 200 255 800 25 580
Alingsås 44 47 0,34 97 100 285 600 28 560
Bortfall av patientrelaterat utfall. Under introduktionsåren av höftdispensären 2002 och 2003 förekom ett visst bortfall av den preoperativa registreringen. Detta är naturligt i en helt ny rutin som innebär att patienterna skall besvara en frågeenkät i samband med inskrivningen. Inskrivningsrutinerna skiljer sig avsevärt mellan de olika klinikerna. Snabbast att få höga svarsfrekvenser var de små mer elektiva enheterna som Falköping, Lidköping, Alingsås och Kungälv. Störst bortfall under studietiden hade Skövde och Mölndal. Nuvarande svarsfrekvens har kraftfullt förbättrats utom på Mölndalskliniken som även under 2004 och 2005 enbart registrerade 40% av patienterna preoperativt. Uppföljning vid 1 år har skötts centralt via sekreterare på registret och har hela tiden legat över 92%. Demografi, vårddata och kostnader 2004 per klinik. I följande figurer redogörs för basdata för 2004 års produktion. Figur 8. Könsfördelning i regionen och per sjukhus 2004
26
56
58
60
62
64
66
68
70
72
VGR
SU/SS
SU/Ö
S
SU/MS
KSSKung
Borås
Skene
Uddev
Aling
Falk
Lidköp
medelålder
Regionens könsfördelning (Figur 8) är identisk med rikets (60% kvinnor). Fördelningen avviker inte i stort på de enskilda klinikerna utom på Mölndal som opererar 70% kvinnor och på Lidköpingskliniken där kvinnorna utgör 50%. Medelåldern vid operation (Figur 9) med total höftprotes vid regionens sjukhus varierar mellan 68 – 71 år. Figur 9. Genomsnittsålder vid operation i regionen och per sjukhus 2004 Helt avvikande är som förväntat Sahlgrenska som universitets- och regionssjukhus, med en medelålder på 62 år. Detta är en viktig ”case-mix”-faktor. Unga patienter får i de flesta fall bättre resultat i patientrelaterat resultat. Trots det bättre utfallet (åtminstone vid kort eller medellång uppföljning) har dessa patienter en ökad risk för långtidskomplikationer som aseptisk lossning med behov av omoperation i tidsperspektivet 10 – 15 år postoperativt. Kliniker som opererar de yngre, oftast tekniskt mer komplicerade fallen, får därför ett sämre protesöverlevnadsresultat vid långtidsuppföljning. Av detta skäl skall denna kvalitetsindikator (Kaplan-Meier-analys 10 år) egentligen bara jämföras mellan samma typer av sjukhus; regions- med regionssjukhus och länsdels- med länsdelssjukhus – se tabell sidan 42 i registrets Årsrapport 2004. Ju högre den röda stapeln är i Figur 10, desto mer standardfall (primär artros) opererar kliniken. Även denna variabel är förstås en viktig ”case-mix”-faktor. Ytterlighetsklinikerna är som förväntat Sahlgrenska med 60% primär artros och de mindre klinikerna Skene, Alingsås, Kungälv, Falköping och Lidköping med 85 – 99% patienter med denna diagnos.
27
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SU/SS
SU/ÖS
SU/MS
KSSKung
Borås
Skene
Uddev
Aling
Falk
Lidköp
primär OA sekundär OA RA höftfraktur övriga
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SU/SS
SU/Ö
S
SU/M
SKSS
KungBor
ås
Sken
e
UddevAlin
gFalk
Lidkö
p
cementerad ocementerad hybrid omvänd hybrid
Figur 10. Diagnosfördelning vid operation med primär höfprotes per sjukhus i VGR 2004 De två tidigare figurerna (Figur 9 och 10) visar demografiska variabler som är beroende av varandra och som korrelerar till resultaten i Figur 11, nämligen fixationsmetod av den insatta totalprotesen. Ju högre den röda stapeln är, desto fler standardiserade fall med cementerad fixation opererar den aktuella kliniken. Ytterlighetsklinikerna är de samma som i Figur 10. Figur 11. Fördelning av protesfixation mellan olika sjukhus i VGR 2004
28
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SU/SS
SU/Ö
S
SU/M
SKSS
KungBor
ås
Sken
e
UddevAlin
gFalk
Lidkö
p
elektiv "akut"
Ocementerade implantat är i regel 2 eller 3 gånger dyrare än en cementerad standardprotes. Kliniker som i större grad (beroende på patientdemografin) väljer alternativa fixationsmetoder såsom helt ocementerat eller hybridteknik borde p g a av detta få en högre kostnad och därmed få ett högre medianvärde i KPP-beräkningen. Utfallet har dock inte visat detta och förklaringen är sannolikt att patienter som opereras med cementerad teknik är äldre och med högre komorbiditet som gett signifikant längre vårdtider – se Tabell 10.
Tabell 10. Vårdtid och KPP för olika fixationsmetoder i VGR 2004
fixationsmetod medelvårdtid spridningKPP
medelvärde
KPP
median spridning
cementerad 10,7 3 - 74 104 350 95 000 41 200 – 482 000
hybrid 8,4 4 - 33 105 320 97 800 70 100 – 245 500
ocementerad 7,8 4 - 21 107 900 100 300 67 000 – 241 000
Skillnaden i vårdtid mellan cementerad teknik och de andra fixationsmetoderna är statistiskt signifikant (p=0.001, Mann-Whitney). Således tar de längre vårdtiderna till stor del bort den kostnadsdrivande delen av att välja ocementerade och dyrare implantat. En annan faktor som är kostnadsbesparande vid operationer med ocementerade komponenter är den oftast kortare operationstiden med denna fixationsmetod.
Figur 12. Antal elektiva versus ”akuta” plastiker på olika sjukhus i VGR 2004
Figur 12 visar fördelningen av planerade versus oplanerade – akuta höftprotesoperationer. Bortsett från patienter med höftfraktur som opereras med totalprotes (de flesta får en halvprotes) och några enstaka patienter med mycket snabbt progredierande reumatoid artrit, så behöver de
29
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SU/SS
SU/Ö
S
SU/M
SKSS
KungBor
ås
Sken
e
UddevAlin
gFalk
Lidkö
p
hemmet egen klinik
annat sjukhus i VGR annat sjukhus uanför VGR
särskilt boende avliden
flesta patienterna knappast en akut och oplanerad operation. Tre sjukhus opererar en stor del höftfrakturer med total höftprotes; Uddevalla, Borås och Skövde. Dessa sjukhus har följaktligen en stor del oplanerat intag för höftprotesoperation – om detta beror på demografiska skillnader eller en indikationsglidning, bör utredas av respektive verksamhetschef. Alingsås har också en relativt stor del av oplanerade operationer, vilket dock inte korrelerar till höftfraktur som indikation för kirurgin. Orsaken till detta torde vara logistiska och ickemedicinska skäl. Figur 13. Utskrivningssätt efter höftproteskirurgi per sjukhus i VGR 2004
Tre patienter (på tre olika sjukhus) avled i anslutning till operation. Endast tre patienter i hela regionen kom från särskilt boende inför operation med total höftprotes. Det är därför förvånande att tre sjukhus skriver ut en relativt stor andel till denna, av kommunen finansierade eftervård (Figur 13). Ur hälsoekonomisk synpunkt är detta en viktig faktor eftersom kommunen och inte regionen blir kostnadsbärare, dvs KPP belastas inte av denna kostnad, vilket i sin tur påverkar QALY-beräkningen. Skövde, Borås och Lidköping (20, 18 resp. 15%) utnyttjar detta utskrivningssätt mer än övriga kliniker. Sahlgrenska är i stort sett enda sjukhus som skriver ut patienter till andra sjukhus inom och utom VGR. Sannolikt rör det sig om regionsfall som återremitteras till hemmaklinken under det postoperativa skedet. I följande histogram (Figur 14) visas produktionen av primär- och revisionsoperationer per klinik under 2004. Dessa siffror har tidigare missuppfattats av både regionen och mer centralt på SoS och SKL. Primärplastikerna är 2004 års produktion. Observera att revisionsfallen gjordes under 2004, men respektive primäroperation är utförd (i de flesta fall) långt tidigare och för fr a Sahlgrenska är många primärplastiker utförda på annan klinik. Ett flertal kliniker i regionen utför inte några revisioner utan remitterar dessa vidare. Således är förhållandet mellan primär- respektive revisionsfall inte någon kvalitetsindikator (som angetts i en rapport från SoS 1992)
30
0
50
100
150
200
250
300
350
SU/SS SU/ÖS SU/MS KSS Kung Borås Skene Uddev Aling Falk Lidköp
primärplastik reoperation
utan bara ett tecken på kompetens och specialinriktning. Förhållandet visar däremot klart en varierande vårdtyngd mellan de olika klinikerna – en revisionsoperation är oftast betydligt längre, tekniskt mer komplicerat, kostnadsdrivande och med längre postoperativ vård. Figur 14. Antal primärplastiker och reoperationer per klink i VGR 2004
Tabell 11. Vårdtider i dagar på behandlande sjukhus i VGR 2004 klinik medelvårdtid median spridning
Sahlgrenska 11,5 8 4 - 56
Östra Sjukhuset 10,9 9 5 - 42
Mölndals Sjukhus 13,2 8 4 - 108
Skövde 14,2 10 5 - 71
Kungälv 8,9 8 5 - 31
Borås 9,8 9 3 - 33
Skene 8,5 8 3 - 12
Uddevalla 11,3 8 3 - 137
Alingsås 8,0 8 4 - 23
Falköping 8,3 8 3 - 22
Lidköping 8,8 8 4 - 37
Tabell 11 visar medelvårdtider för patienter opererade med primär höftprotes i VGR 2004. Vårdtiderna kan verka långa men inkluderar eftervård på t ex geriatrisk vårdavdelning. Denna
31
sammanslagning av vårdtid på ett sjukhus (sjukhusvårdtillfällen) används både i VEGA-databasen och i KPP-databaserna. Detta tillvägagångssätt är förstås riktigt sett ur kostnadssynpunkt/DRG-synpunkt, men om syftet är att studera samspelet mellan verksamheter på ett sjukhus bör man utgå från vårdtillfällen för verksamheter/kliniker (klinikvårdtillfällen). Tabell 12. Kostnadsutfall – debitering för opererad höftprotes och vårdtid per sjukhus 2004
klinik antal
opererade
KPP
median
KPP
medelvärdespridning
fakturerat
belopp
(ersätter DRG)
Regionen 1675 95 310 103 755 41 230 – 482 082 -
Sahlgrenska 201 102 209 114 488 68 678 – 280 307 94 000
Östra Sjukhuset 98 86 543 97 002 46 695 – 238 020 94 000
Mölndals Sjukhus 88 97 610 115 050 41 229 – 482 082 94 000
Skövde 149 102 947 115 672 70 368 – 311 564 90 547
Kungälv 123 86 133 89 793 59 329 – 150 666 95 000
Borås 198 ej KPP ej KPP - 93 613
Skene 87 ej KPP ej KPP - 93 613
Uddevalla 255 ej KPP ej KPP - 95 400
Alingsås 146 ej KPP ej KPP - 97 000
Falköping 213 93 698 96 236 68 841 – 200 490 90 547
Lidköping 117 97 899 101 440 72 808 – 197 299 90 547
Ovanstående tabell visar KPP-utfallet 2004. För alla KPP-sjukhus utom Kungälv och Östra Sjukhuset var det fakturerade beloppet (ersätter DRG-pris med ytterfallen inkluderade) lägre än den faktiska kostnaden. Detta bör föranleda en diskussion mellan de aktuella verksamhetscheferna och beställarorganisationen inom VGR. Regionens KPP för total höftprotes 2004 var således högre än tidigare år – se Tabell 13. Tabell 13. VGR:s KPP-utveckling 2002 - 2004
år antal
opererade
KPP
median
KPP
medelvärdespridning
2002 1802 83 200 94 800 44 236 – 720 584
2003 1741 85 600 102 000 35 958 – 1 397 095
2004 1675 95 300 103 800 41 230 – 482 082
Kostnadsutvecklingen över 3 år blir enligt KPP 14,5%. Om vårt mål är att förbättra kostnads-effektiviten av en medicinsk intervention måste man fråga sig om nyttan av åtgärden har ökat med kostnadsutvecklingen. Om vi förbättrar patientutfallet och långtidsfunktionen efter höftproteskirurgin så kan effektiviteten över lång sikt ha förbättrats – dock finns det inte något i registrets resultatredovisning som stöder en sådan utveckling. Kostnadsutvecklingen, trots den
32
under perioden låga inflationen, bör föranleda en fördjupningsanalys inom sektorsrådet för ortopedi i VGR. Orsaken är sannolikt multifaktoriell – en bidragande orsak kan vara följande diskussion: Som tidigare angetts har fr a 3 kliniker i regionen en stor andel patienter som akut opereras med total höftprotes p g a höftfraktur (se Tabell 14). Det ”nya” vårdprogrammet för dislocerad höftfraktur förskriver i regel halvprotes i stället för totalprotes som behandling. Om en allt större del av frakturerna (dessa patienter har oftast en hög komorbiditet) blir opererade med totalprotes kommer medelkostnaden att öka då dessa patienter kräver en dyrare eftervård. En sådan åtgärd kan dock enligt svenska studier ha en bra kostnadseffektivitet – eftersom alternativet i många fall kan bli en havererad osteosyntes (spikning av frakturen) som kräver reoperation till protes i en andra seans. Ett sådant förlopp blir extremt kostnadsdrivande. Dock har detta resonemang ingenting att göra med kostnader och kostnadseffektiviten för en protesoperation för den stora standardgruppen av patienter med primär höftartros - ett faktum som bör beaktas av landstingens beställar- och ägarstrukturer. Tabell 14. Andelen patienter med akut höftfraktur som opereras med total höftprotes på tre sjukhus 2002 – 2004 i VGR.
2002 2003 2004 klinik
antal (%) antal (%) antal (%)
Skövde 17 (12%) 44 (26%) 45 (30%)
Borås 29 (24%) 43 (29%) 42 (21%)
Uddevalla 91 (32%) 92 (32%) 61 (24%)
Riket 1432 (11%) 1470 (12%) 1468 (11%)
Som tydligt framgår av tabellen uppvisar de 3 aktuella sjukhusen extremvärden för andelen patienter med primärdiagnos höftfraktur. Vad gäller rikets siffror (11-12%) bör man beakta att hälften hade ICD-10-diagnosen T93.1, dvs 50% av patienterna i registrets databas opererades p g a ett följdtillstånd (pseudartros-utebliven läkning eller caputnekros) efter primärbehandling med osteosyntes (spikning). Majoriteten av patienterna bland de tre sjukhusen i tabellen opererades med totalprotes och med ICD-10-diagnosen S72.00, dvs akuta höftfrakturer. Dessa uppgifter antyder att det föreligger en indikationsglidning på de tre sjukhusen. Tabell 13 visar också den kända nedgången av antalet utförda totala höftprotesoperationer. 2005 års produktion (vars registrering precis är klar vid trycket av denna rapport) visar en ytterligare nedgång till 1 630 utförda totalproteser på regionens 11 sjukhus. Via epidemiologiska uppgifter kan man räkna ut regionens behov till cirka 2 000 plastiker. (VGR har 1,5 miljoner invånare: 15 x 120 plastiker = 1 800 plus 200 patienter med höftfraktur). Det har förekommit uppgifter om en högre produktion (både i regionala databaser och i SKL:s) men vid dessa analyser har man inkluderat halvproteser (åtgärdskod: NFB 19). Antalet halvproteser ökar successivt i Sverige eftersom alltfler patienter med dislocerad cervikal höftfraktur opereras akut med en halvprotes. Halvproteserna har, som tidigare angetts, aldrig rapporterats till höftprotesregistret. Ovanstående diskussioner om total höftprotes vid höftfraktur och inkluderande av halvplastiker i procedurstatistik visar klart att man i regionen har ”trängt undan” den kroniskt
33
höftsjuka patienten i regionens tillgänglighet till adekvat medicinskt omhändertagande. Detta har säkert bidragit till regionens låga procedurfrekvens i höftprotesregistrets statistik och också bidragit till regionens behov av ”skicka” ett stort antal patienter till vård i annan region. Allmän diskussion. ”Case-mix”. ”Case-mix”-faktorn är sannolikt den enskilt största faktorn som leder till misstolkning av registerresultat. Riks-Hias och Höftregistrets öppna resultatredovisning har rönt stor mediauppmärksamhet där direkta felaktigheter har basunerats ut med braskande löpsedlar. Detta har drabbat tredje part, dvs patienterna, och resulterat i stor och onödig oro. Registerresultat är i vissa stycken svåra att tolka både utanför och inom professionen. Beslutsfattare inom svensk sjukvård har under årens lopp kritiserat vissa registerhållare för att inte redovisa alla resultat öppet. Orsaken till detta är inte enbart en ovilja att rapportera eventuellt dåliga och/eller varierande resultat, utan också till stora delar p g a ovanstående faktum. Det råder konsensus om att öka öppenheten från registren men med detta följer en grannlaga pedagogisk uppgift för registerhållarna. Man måste vid all rapportering i detalj redovisa patienternas demografiska profil. Enskilda studier har oftast ett mer homogent patientmaterial beroende på studieprotokollets inklusionskriterier. En rikstäckande registerstudie inkluderar alla patienter med stor spridning av riskfaktorer och stor skillnad vad gäller olika sjukhusprofiler. Svårare fall remitteras till större- och specialenheter, som t ex får operera patienter med större operationsrisker, vilket ger en ökad komplikationsfrekvens, mortalitet och större krav på intensivvårdsresurser, som i sin tur är kostnadsdrivande. Inom kirurgiska specialiteter, och ortopedin i synnerhet, har strukturförändringen inom svensk sjukvård skapat allt fler elektiva enheter med stor produktion. Från dessa enheter kan man ofta visa goda resultat och låga kostnader, som ofta jämförs med andra enheter. Beslutsfattare bör i sådana sammanhang vara varse den selektion av lättare standardfall som ofta utgör grunden till dessa enheters produktion som i sig inte behöver vara kostnadseffektiv vid en kostnadsnyttoanalys. Inom varje register bör man utveckla någon form av ”case-mix”-indikator och det mest optimala vore förstås om vi kunde finna någon del av den som kunde göras generaliserbar inom olika sjukdomsgrupper. Kostnadsanalys. En komplett individbaserad kostnadsanalys är dyrbar i sig, arbetsam och tidskrävande. En ”troende” hälsoekonom kräver att en sådan analys inkluderar direkta såväl som indirekta kostnader och skall innehålla alla detaljer i ett helt vårdförlopp såsom exempelvis: kompresser, mediciner, inkomstbortfall, parkeringsavgift vid besök hos doktorn osv. Denna typ av analys går bara att göra på mycket små patientmaterial. Vid analys i större skala måste man förlita sig på de befintliga ersättningssystemen, som finns inom sjukvården. KPP-databaserna är den mest detaljerade av dessa system. KPP finns idag på cirka 25 sjukhus i Sverige. SKL och VGR har beslutat om en snar komplett implementering av systemet. När detta är uppnått blir en rikstäckande kostnadsanalys för alla sjukdomsgrupper lättare att genomföra. Dock skall man ha i åtanke att det rör sig om ett estimat från olika tariffer och att summan enbart kommer att innehålla direkta medicinska kostnader. Att i stor skala göra kompletta kostnadsanalyser, med
34
såväl direkta medicinska och icke-medicinska kostnader som indirekta kostnader är i princip omöjligt, med dagens samhällsekonomiska uppdelning. De opererade höftsjuka patienterna har en snittålder på drygt 70 år, dvs de flesta är ålderspensionärer. De indirekta kostnaderna är således för denna grupp relativt låga i aggregat. De direkta icke-medicinska kostnaderna är dock påtagliga. En 70-årig patient med höftartros har ofta uttalad smärta och starkt försämrad gångförmåga med påverkan på ADL-funktioner. Detta leder, fr a vid långa väntetider, till att patienterna kan få både färd- och hemtjänst. Via KPP-uppgifter vet vi att medianpriset för en primär höftprotes är 95 000 kr i VGR (2004). Om en patient får vänta 1 år för åtgärd (ingen ovanlig situation i VGR) så kostar hon/han under väntetiden mycket för kommunen. Sett ur ett samlat samhälleligt perspektiv är detta knappast väl förvaltade skattepengar. Den enskilde patienten är sannolikt också totalt ointresserad om dennes skattekrona hamnar i kommunens eller landtingets ”pengabinge” – hon eller han vill ha personlig valuta och inget annat. Empiriskt är det dessutom så att om den opererade patienten fått sig tilldelat de kommunala tjänsterna så är det i de flesta fall omöjligt att avveckla, t ex färdtjänst, efter en lyckad operation och rehabilitering. En tidigare intervention skulle med stor sannolikhet lösa detta problem och ge en ännu bättre kostnadsnyttoeffekt, dvs om operationen kostar 95 000 kr så startar man inte, i de flesta fallen, från 0 kr i kostnad om man kände kostnaden för det preoperativa naturalförloppet. Hälsoekonomi, kostnadsnyttoanalys, QALY. Rapportens enkla QALY-beräkningar kan kritiseras av många olika skäl. Analysen grundas enbart på de direkta medicinska kostnaderna. Av ovan angivna skäl har vi helt enkelt inte tillgång till övriga kostnadsbärares kronor och ören. Vidare är QALY-värderna ej diskonterade. Höftregistret är uppkopplat mot dödsregistret och alla reoperationer är registrerade i databaserna. Höftdispensärsfunktionen är nu 4-årig i VGR och vi har god uppfattning om hur EQ-5D-index faller på 6 och 10 år via utförda retrospektiva studier i VGR och Norrland på cirka 2 000 patienter. Efter 10 år faller index i de flesta fall bara på andra decimalen. Vi har således redan nu möjlighet att modellera, men får då göra det på historiska material för beräkning av kostnader och konsekvenser. De flesta registren har ej tillgång till sådant material. Höftregistret har inlett ett samarbete med hälsoekonomer för att utföra en modellering, som med tanke på det stora tidigare materialet kommer att ge en god approximation vid en mer komplett hälsoekonomisk analys. Allteftersom tiden går kommer vi att ha prospektivt följda patienter under en 10-årsperiod, vilket då kommer att innebära att vi kan avveckla modelleringstekniken och gå över till en individbaserad och mer exakt analys. Om det enkla QALY-estimatet skulle vara 100% fel skulle det hamna på 40 – 60 000 kr/QALY, vilket fortfarande är extremt billigt. Tröskelvärdet i Sverige är beräknat utifrån värdet på ett statistiskt förväntat återstående liv till 650 000 kr (källa: Vägverket). VGR har i sin prioriteringsrapport från 2004 angivit olika trösklar på QALY-värden:
• Låg < 100 000 kr/QALY • Måttlig 100 000 - 500 000 kr • Hög 500 000 - 1 miljon kr • Mycket hög > 1 miljon kr • Ej bedömbar
35
Att vi har valt att publicera QALY-beräkningar utan diskontering och modellering i denna rapport beror på att det skulle ta åtskilliga år innan man skulle ha tillgång till samma datamängd och prospektivt följda EQ-5D-värden inom andra sjukdomsgrupper/register. Användbarheten för beslutsfattare skulle dröja, men den dag samtliga mäter hälsovinst med EQ-5D och vi får en ökad öppenhet mellan de olika ekonomiska system så skulle rutinen efter hand ge en ökad tillförlitlighet och transparans av de beräknade värderna. Men för att nå dit är det hög tid för andra grupper att följa efter – nu. Metodologisk kritik kan riktas mot det faktum att vi använt medianen i KPP-analysen. Vid en hälsoekonomisk analys används i regel medelvärden eftersom ytterfallen är en reell kostnad i den aktuella patientgruppen. Ytterfallen kompenserar dock VGR de olika klinikerna i efterhand. Enstaka ytterfall påverkar då t ex inte DRG-priset. I litteraturen har det publicerats en rad s k ”league tables” över QALY-kostnader. Alan Williams publicerade en sådan redan 1985 och Manyard 1991 (se Tabell 15) – värdena är uträknade på 10-årsbasis och direkta medicinska kostnader och översatt från USD till SEK: Tabell 15. QALY-värden med 10-årsuppföljning för olika medicinska interventioner (enl Manyard 1991) Terapi QALY 10 år
Pacemaker 18 500
Total höftprotes 19 900
Bypass (uttalad angina) 35 200
Njurtransplantation 79 300
Hjärttransplantation 132 000
Bypass (moderat angina) 317 100
Hemodialys – sjukhs 370 000
Neurokirurgi för malign intrakraniel tumör 1 815 000
Det har riktats metodologisk kritik mot dessa tidigare publicerade tabeller p g a att hälsovinst mättes med olika instrument, mätningarna gjordes över olika tid och i vissa fall även i olika valutor. Skall man ha en reell nytta av denna typ av uppställningar skall värdena mätas med samma instrument, samtidigt och i ett och samma sjukvårdssystem. Kan man då använda sådana här ”allsvenska tabeller” i ett prioriteringsarbete? Ja hävdar vi, men som ett komplement, eftersom den inte tar hänsyn till etik (värdighetsprincipen) och behov. Uppgifterna är givetvis mest relevanta inom elektiv vård och minst applicerbara inom akutsjukvård. Implementering inom ortopedin. Höftdispensären introducerades i september 2003 i Norrland med 11 deltagande sjukhus. Norrlandslandstingen har ihop med höftregistret och de deltagande sjukhusen kommit överens om att starta ett samarbetsprojekt på liknande sätt som i VGR. I Norrland har sju av sjukhusen infört KPP-system. Inom Nationella Ryggregistret har man rutinmässigt följt patienterna prospektivt med EQ-5D sedan flera år, varför modellen snabbt kan introduceras inom denna sjukdomsgrupp. Dock är
36
Kliniskt utfall
Kostnader
Patienttillfredsställelse
HälsovinstLivskvalitet
medelåldern mycket lägre bland dessa patienter med relativt stor sjukskrivningsproblematik, varför beräkning av indirekta kostnader i denna grupp har än högre relevans. Rikshöft, som är det nationella registret för höftfrakturer, mäter EQ-5D liksom knäregistret (knäproteser) som sedan 2 år mäter patientrelaterat utfall på samma sätt som i höftdispensären – men än så länge som ett pilotprojekt i Skåne. Inom dessa två grupper har man diskuterat att införa den aktuella hälsoekonomiska modellen. Summering. Projektet. Projektet har, av flera skäl, tagit längre tid att genomföra än vad författarna förväntade sig. Någon egentlig arbetstid har inte avsatts för projektet och databaserna har med olika personidentifiering fått slåss ihop med en stor del ”manuellt” arbete. Skall man i framtiden genomföra liknande projekt bör en systemutveckling helst till så att databaserna kan länkas med lätthet och de olika uträkningarna förprogrammeras. Samkörning av olika databaser inom hälso- och sjukvårdsområdet bör bli lättare i framtiden eftersom det pågår centralt styrda projekt som syftar till en gemensam och standardiserad informationsstruktur. Under arbetets gång har det blivit alltmer uppenbart att det är en nödvändighet att både representanter för professionen och ägarna (VGR) har tolkningsrätt före en sådan här typ av rapport publiceras. Författarna har kommenterat en rad fynd, men det är vår förhoppning att verksamhetschefer, ägar- och beställarorganisation skall studera rapporten i detalj och ha detta som underlag för den fortsatta verksamheten och det nödvändiga fördelnings- och prioriteringsarbetet. Man kan kritisera fördröjningen av resultaten – men en verksamhetsuppföljning inom detta medicinska område och med de valda kvalitetsindikatorerna (patientrelaterat utfall, korttids-komplikationer och KPP) tar 1 – 2 år. Om man eftersträvar en verksamhetsredogörelse i januari för föregående år kan man, för höftproteskirurgi, egentligen bara rapportera procedurfrekvens utan att få uppfattning om kvalitet och kostnadseffektivitet, dvs inte fånga utfallet. Pilotprojektet är genomfört för att visa potentialen och nyttan av att utnyttja befintliga databaser och sammanslagningen av dessa för att skapa en mer adekvat och uttömmande verksamhetsuppföljning än vad som tidigare varit möjligt. Projektet har kunnat redovisa resultat i Värdekompassens samtliga riktningar och en ”höftkompass” har skapats för höftproteskirurgin i Västra Götalandsregionen (Figur 15): Figur 15. Höftkompassen i Västra Götaland
37
Eftersom vi fyller ”höftkompassens” samtliga väderstreck har vi som en viktig del av projektet kunnat uppskatta kostnadseffektiviteten av operation med total höftprotes. Om detta skall kunna användas i ett prioriteringsarbete är det förstås önskvärt att andra medicinska interventioner analyseras på samma sätt. Förbättringsarbete. Värdekompassen är jämförbar med ett balanserat styrkort, dvs teoretiskt finns det en förbättringspotential i alla fyra ”väderstrecken”. En ytterligare utveckling av operationsteknik och protesutformning kan ytterligare förbättra långtidsöverlevandet av de inopererade proteserna (väster). Dock kan vinsten för standard-patienterna bara bli marginell eftersom 10-årsöverlevnaden redan i dag är cirka 95%. Patienttillfredsställelse (norr) och hälsovinst (öster) kan säkert förbättras om man inför en genomtänkt och standardiserad patientinformation om förväntat resultat och om tidsperspektivet till optimal postoperativ funktion. Även en standardiserad rehabilitering för olika patient-kategorier skulle kunna förbättra nöjdhetsgrad och självskattad hälsovinst. Slutligen kan givetvis kostnaden (söder) på många håll tas ner med rationella åtgärder (som dock ej får gå ut över kvaliteten på resultaten). Om man i framtiden kan förbättra utfallen i både ”östlig” och ”sydlig” riktning når man som konsekvens en uppenbar kostnadseffektivisering. Validering. Sammanslagning av höftprotesregistret och VEGA-databasen gav som ”spin-off” en validering av respektive databas. Registret är sedan många år rikstäckande. Tidigare validering har visat en närmast 100%-ig inrapportering av primärplastiker. Under de tre studieåren har det saknats cirka 1% av fallen i VEGA-databasen. Som exempel registrerades 1 741 totala höftproteser år 2003 i registrets databas och av dessa fanns 1 720 i VEGA, dvs en skillnad på 21 fall (1,2%). En analys visade att ett sjukhus (Borås) stod för majoriteten av ”felregistrerade fall” under alla tre åren. Vanligaste orsaken var fel åtgärdskod i operationsberättelsen. En stor möjlighet ses för andra kvalitetsregister med sämre täckningsgrad. Skillnader mellan vårddatabasen VEGA och valt kvalitetsregister går att analysera och felregistrering och fr a bortfallen blir då möjliga att identifiera. Detta kan leda till ett kontinuerligt förbättringsarbete vad gäller det aktuella registrets täckningsgrad. Generaliserbarhet. Rapporten har av nöd varit helt orienterad till ortopedin – eftersom vi utgått från ett nationellt ortopediskt register. Vi är dock helt övertygade om att liknande verksamhets-uppföljningar går att genomföra inom ett flertal medicinska områden där vi har etablerade och väl fungerande register. För att kunna jämföra nyttan av åtgärderna krävs dock att ett och samma generiska mått används generellt. Slutord.
”…att mäta kostnaden av en medicinsk intervention är meningslös – om man inte samtidigt mäter dess nytta…”
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
4 i
VG
R
Kun
gälv
Alin
gsås
NU
/Udd
eval
laSÄ
S/B
orås
SÄS/
Sken
e
Vä
ntan
de p
rim
ära
höf
tleds
prot
eser
200
3-1
2-31
9748
7198
Se
Bor
ås
200
4-1
2-31
8120
9912
7S
e B
orå
s
Kö
nA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntkv
inn
a79
6483
571
6866
121
614
653
ma
n44
3663
4387
3477
394
147
Tot
alt
123
100
146
100
255
100
198
100
87
100
Åld
erA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt-5
914
1122
1535
1444
221
922
60-6
943
3544
3071
2846
232
428
70-7
948
3959
401
0340
6533
31
3680
-89
1815
1913
4317
4221
13
1590
-2
13
11
10
Tot
alt
123
100
146
100
255
100
198
100
87
100
Ge
nom
snitt
såld
er70
,46
9,7
70,
668
,869
,0
Vå
rdtid
, dag
arA
ntal
A
nta
l A
ntal
A
ntal
A
nta
l M
edia
n8
88
98
Med
elvå
rdtid
8,9
8,0
11,
39,
88
,5M
in
54
33
3M
ax31
231
3733
12
Pla
nera
d vå
rdA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntO
pla
nera
d13
1130
2154
2141
21P
lane
rad
110
8911
679
201
7915
779
87
100
Tot
alt
123
100
146
100
255
100
198
100
87
100
Uts
kriv
nin
gssä
ttA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt10
, til
l ege
n k
linik
22
10
11
11,
till a
nna
t sju
khus
i V
GR
11
11
21
32
12,
till a
nna
t sjh
uta
nfö
r V
GR
11
10
20,
till s
ärsk
ilt b
oend
e4
32
120
835
187
830
, til
l hem
me
t11
593
143
982
3090
158
808
092
40,
avlid
en1
01
1T
ota
lt12
31
0014
610
02
5510
019
81
008
710
0
Dia
gno
sgru
ppA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntF
rakt
ur14
116
461
2442
21F
öljd
tills
tånd
eft
er b
arns
jukd
om2
22
13
110
5Id
iopa
tisk
capu
tnek
ros
32
32
83
42
11
Infla
mm
ato
risk
ledå
kom
ma
11
135
74
0P
rim
är a
rth
ros
104
8513
391
166
6513
468
86
99S
ekun
där
arth
ros
eft
er t
raum
a1
1T
umör
11
42
Tot
alt
123
100
146
100
255
100
198
100
87
100
Pro
tesg
rup
pA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntC
em
ente
rad
123
100
146
100
235
9215
277
62
71H
ybrid
42
21
25
29O
cem
ente
rad
42
3920
Om
vänd
hyb
rid
125
53
Tot
alt
123
100
146
100
255
100
198
100
87
100
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
4 i
VG
R
SkaS
/KSS
SkaS
/Fal
köpi
ngSk
aS/L
idkö
ping
SU/S
SSU
/Möl
ndal
SU/Ö
stra
Tota
lt VG
R
115
se K
SS
se K
SS
132
56
7569
296
se K
SS
282
089
796
824
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt86
5812
659
6051
122
616
270
6465
101
761
6342
87
4157
4979
392
630
3435
658
3914
91
0021
310
01
1710
02
0110
08
81
0098
100
167
510
0
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt36
244
119
1614
9849
17
1914
1435
621
2013
74
3530
2639
192
832
3031
449
2752
357
937
5043
3819
21
2437
3858
335
3624
19
920
1725
122
225
1717
274
165
31
11
00
01
31
149
100
213
100
117
100
201
100
88
100
9810
016
75
100
70,4
67,8
70,
761
,568
,86
9,5
68,6
Ant
al
Ant
al
Ant
al
Ant
al
Ant
al
Ant
al
Ant
al
108
88
89
814
,28
,38,
811
,513
,21
0,9
10,3
53
44
45
371
22
3756
108
4213
7
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt38
2615
1316
81
113
1111
229
1411
174
213
100
102
871
8592
77
8887
8914
46
8614
91
0021
310
01
1710
02
0110
08
81
0098
100
167
510
0
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt1
12
11
18
02
13
11
21
63
80
3020
10
1715
52
56
44
130
811
779
208
9899
851
8793
83
9494
9615
14
901
13
014
91
0021
310
01
1710
02
0110
08
81
0098
100
167
510
0
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt45
301
011
921
101
315
1616
230
142
11
01
117
84
51
14
33
75
21
33
73
33
55
46
37
52
210
11
178
33
22
73
486
5818
687
101
861
3266
65
7474
7612
67
765
26
02
11
02
11
01
149
100
213
100
117
100
201
100
88
100
9810
016
75
100
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt12
383
201
941
1296
8442
70
8074
7613
82
8321
143
11
162
313
34
412
57
94
4824
910
1818
127
85
34
37
36
72
24
12
149
100
213
100
117
100
201
100
88
100
9810
016
75
100
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
4 i
VG
R
Kun
gälv
Alin
gsås
NU
/Udd
eval
laSÄ
S/B
orås
SÄS/
Sken
e
Upple
vd h
älsa
pre
op jf
r 12
mA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Bättre
55
54
96
64
24
Ofö
rändr
at
3936
41
33
62
39
5943
2239
Säm
re64
59
78
63
86
55
7253
3257
Tota
lt108
100
124
100
157
100
137
100
5610
0i u
15
1222
1598
386
131
31
36
Upple
vd h
älsa
eft
er
1 å
rA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Bätt
re17
63
17
74
22
48
1774
1934
Ofö
rändr
at
726
626
19
41
522
47
Säm
re3
11
05
11
14
12
Tota
lt27
100
23
100
46
100
2310
024
43
i u9
678
123
8420
982
175
886
320
3
Sm
ärt
a p
reop (
vas)
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Ingen
0
11
Lätt
01
13
24
3M
åttlig
1312
13
10
10
610
73
5M
ede
lsvå
r40
37
49
40
43
27
4533
1934
Svå
r51
47
53
43
85
54
7152
2850
Outh
ärd
lig4
48
615
10
75
611
Tota
lt108
100
124
100
157
100
137
100
5610
0i u
15
1222
1598
386
131
31
36
Genom
snitt
, 0-1
0059,4
59,3
62,9
60,1
64,0
Sm
ärt
a e
fter
1 å
r (v
as)
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Ingen
8
30
522
727
522
521
Lätt
1452
835
19
64
1148
1458
Måttlig
415
626
13
31
417
417
Mede
lsvå
r1
42
94
16
29
Svå
r2
93
21
41
4O
uth
ärd
lig3
Tota
lt27
100
23
100
46
143
2310
024
100
i u9
678
123
8420
982
175
886
372
Genom
snitt
, 0-1
009,1
20,9
19,7
15,7
12,5
Till
fredss
tälle
lse m
ed o
p.r
es 1
år
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Myc
ket n
öjd
1970
12
52
22
48
1357
1458
Nöjd
415
522
13
28
835
625
Måttlig
t nöjd
311
522
715
29
313
Tve
ksam
14
14
24
00
Mis
snöjd
00
24
01
4T
ota
lt27
100
23
100
46
100
2310
024
100
i u9
612
320
917
56
3
Genom
snitt
, 0-1
00,
0 =
mes
t nö
jd15,9
23,6
24,1
18,4
22,9
Eq5
d,
1,0
opt
imal
t vä
rde
Genom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tfö
re o
p0,3
90,
43
0,3
50,4
30,3
81 å
r eft
er
op
0,8
00,
78
0,7
40,7
10,7
7sk
illnad
0,4
10,
35
0,3
90,2
80,3
9
före
op
i u1
522
986
13
1
1 år
eft
er o
p i u
96
123
209
175
63
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
4 i
VG
R
SkaS
/KSS
SkaS
/Fal
köpi
ngSk
aS/L
idkö
ping
SU/S
SSU
/Möl
ndal
SU/Ö
stra
Tota
lt VG
R
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
69
52
33
86
37
48
565
1928
82
39
34
34
37
26
10
24
30
57
435
36
4464
124
59
64
63
98
69
29
69
19
36
710
59
6910
0211
100
101
100
143
100
42
100
53
100
1201
100
80
542
116
1458
2946
5215
154
44
27
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
2057
29
71
18
62
35
70
14
33
18
34
226
66
926
12
29
724
12
24
512
24
8826
617
04
14
36
37
24
288
3510
041
100
29
100
50
100
22
52
22
42
342
100
114
7717
281
8875
151
7566
7576
781
33
38
0
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
11
20
11
73
11
32
12
212
69
16
814
14
13
92
54
5104
819
28
80
38
31
31
48
34
13
31
21
25
408
33
2942
102
48
45
45
70
49
20
48
41
49
595
48
1319
63
10
10
96
614
17
20
101
869
100
211
100
101
100
143
100
42
100
83
100
1231
100
80
542
116
1458
2946
5215
1544
427
62,7
58,4
59,2
60,2
64,5
68,3
61,2
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
617
12
414
13
26
314
627
6318
1851
31
76
20
69
21
42
12
55
11
50
179
52
617
820
414
918
523
29
6519
514
12
13
48
29
314
257
24
93
12
10
3510
041
100
29
100
50
100
22
100
22
100
342
100
114
7717
281
8875
151
7566
7576
7813
33
80
15,5
11,1
11,9
17,6
14,5
15,4
15,1
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
1954
32
78
16
55
29
58
11
50
11
50
198
58
1029
717
931
12
24
627
732
8725
39
12
27
612
314
314
3811
39
01
31
21
51
511
30
12
13
24
15
08
235
100
41
100
29
100
50
100
22
100
22
100
342
100
114
172
8815
166
7613
33
21,3
12,8
20,0
20,4
23,5
21,6
20,2
Genom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
eno
msn
ittsv
ikt
Genom
snitt
svik
tG
eno
msn
ittsv
ikt
Genom
snitt
svik
t0,3
00,4
50,3
80,3
10,3
40,
23
0,3
80,6
70,8
10,8
10,6
90,7
00,
75
0,7
50,3
70,3
60,4
30,3
80,3
60,
52
0,3
7
80
216
5846
1544
4
114
172
8815
166
7613
33
Tota
la p
rimä
ra h
öft
led
spla
stik
er
200
4 i
VG
R
Kun
gälv
Alin
gsås
NU
/Udd
eval
laSÄ
S/B
orås
SÄS/
Sken
e
Ch
arnl
eyka
teg
ori p
reop
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
+B
, be
svär
fr
höft
524
858
47
694
469
50
3313
8C
, svå
rt a
tt g
å56
52
665
388
56
685
023
96
Tot
alt
108
100
124
100
157
100
137
100
5623
3,3
3i u
1522
98
61
31
Ch
arnl
eyka
teg
ori 1
år
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
+B
, be
svär
fr
höft
176
313
57
235
011
48
145
8C
, svå
rt a
tt g
å10
37
104
323
50
125
210
42
Tot
alt
2710
023
100
4610
023
100
2410
0i u
9612
320
917
563
Fak
ture
rat
belo
pp
per
ope
ratio
n9
5 0
0097
000
95
400
93
613
93 6
13D
RG
ers
ätts
av
fakt
ure
rat b
elop
p9
5 0
0097
000
95
400
93
613
93 6
13K
PP
, med
elvä
rde
89
793
iuiu
iuiu
KP
P, m
edia
n8
6 1
33iu
iuiu
iu
To
tala
pri
mära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
4 i
VG
R
SkaS
/KSS
SkaS
/Fal
köpi
ngSk
aS/L
idkö
ping
SU/S
SSU
/Möl
ndal
SU/Ö
stra
Tota
lt VG
R
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
3449
129
6147
4768
4824
5743
526
2651
3551
8239
5453
7552
1843
4048
605
4969
100
211
100
101
100
143
100
4210
083
100
1231
100
80
216
5846
15
444
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
1440
2356
1552
2856
1150
1150
180
5321
6018
4414
4822
4411
5011
501
6247
3510
041
100
2910
050
100
2210
022
100
342
100
114
172
88
151
66
76
1333
90 5
4790
547
90 5
4794
000
94 0
0094
000
90 5
4790
547
90 5
4794
000
94 0
0094
000
115
672
96 2
3610
1440
114
488
115
050
97 0
021
03 7
5410
2 94
793
698
97 8
991
02 2
0997
610
86 5
4395
310
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
3 i
VG
R
Kun
gälv
Alin
gsås
NU
/Udd
eval
laSÄ
S/B
orås
SÄS/
Sken
e
Vä
ntan
de p
rim
ära
höf
tleds
prot
eser
200
2-1
2-31
i u32
7514
8S
e B
orå
s2
003
-12-
3197
4871
98S
e B
orå
s
Kö
nA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntkv
inn
a10
862
5658
186
6480
554
249
ma
n66
3840
421
0636
6645
43
51T
ota
lt17
41
0096
100
292
100
146
100
85
100
Åld
erA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt-5
929
1712
1340
1431
211
518
60-6
947
2735
3659
2031
212
529
70-7
986
4934
351
2242
5538
37
4480
-89
127
1516
6623
2718
89
90-
52
21
00
Tot
alt
174
100
9610
02
9210
014
61
008
510
0G
eno
msn
ittså
lder
69,0
69,
57
1,9
69,0
68,7
Vå
rdtid
, dag
arA
ntal
A
nta
l A
ntal
A
ntal
A
nta
l M
edia
n7
88
99
Med
elvå
rdtid
8,3
7,7
11,
812
,29
,3M
in
54
45
6M
ax35
1573
121
46
Pla
nera
d vå
rdA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntO
pla
nera
d18
1013
1473
2540
271
1P
lane
rad
156
9083
862
1975
106
738
499
Tot
alt
174
100
9610
02
9210
014
61
008
510
0
Uts
kriv
nin
gssä
ttA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt10
, til
l ege
n k
linik
21
10
11,
till a
nna
t sju
khus
i V
GR
11
21
21
22
12,
till a
nna
t sjh
uta
nfö
r V
GR
11
20,
till s
ärsk
ilt b
oend
e11
61
143
1525
179
1130
, til
l hem
me
t16
193
9498
245
8411
679
74
8740
, av
liden
10
21
Tot
alt
174
100
9610
02
9210
014
61
008
510
0
Dia
gno
sgru
ppA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntF
rakt
ur20
113
392
3243
29F
öljd
tills
tånd
eft
er b
arns
jukd
om3
12
1Id
iopa
tisk
capu
tnek
ros
53
11
72
75
11
Infla
mm
ato
risk
ledå
kom
ma
11
33
197
21
11
Prim
är a
rth
ros
147
8489
931
6958
9162
83
98S
ekun
där
arth
ros
eft
er t
raum
a1
1T
umör
21
11
Tot
alt
174
100
9610
02
9210
014
61
008
510
0
Pro
tesg
rup
pA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntC
em
ente
rad
173
9996
100
286
9810
773
61
72H
ybrid
11
31
64
24
28O
cem
ente
rad
10
3121
Om
vänd
hyb
rid
21
21
Tot
alt
174
100
9610
02
9210
014
61
008
510
0
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
3 i
VG
R
SkaS
/KSS
SkaS
/Fal
köpi
ngSk
aS/L
idkö
ping
SU/S
SSU
/Möl
ndal
SU/Ö
stra
Tota
lt VG
R
147
se K
SS
se K
SS
173
60
9511
5se
KS
Sse
KS
S1
325
675
692
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt99
5912
657
5655
134
608
269
7264
104
160
7041
97
4345
4591
403
631
4036
700
4016
91
0022
310
01
0110
02
2510
011
81
001
1210
017
41
100
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt29
173
917
2222
7332
19
1626
2333
519
2615
73
3315
1556
253
631
2724
430
2555
338
237
4545
6228
35
3037
3365
037
5533
29
1319
1934
152
622
2119
312
184
22
21
11
41
169
100
223
100
101
100
225
100
118
100
112
100
174
110
072
,768
,97
0,5
65,0
70,0
68,
069
,4
Ant
al
Ant
al
Ant
al
Ant
al
Ant
al
Ant
al
Ant
al
108
89
98
813
,48
,49,
315
,212
,61
1,3
11,2
34
45
44
350
20
431
097
069
121
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt36
214
424
112
118
1715
247
1413
379
223
100
9796
201
899
782
9585
149
486
169
100
223
100
101
100
225
100
118
100
112
100
174
110
0
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt3
21
07
01
11
03
11
21
10
31
50
2515
21
66
63
76
65
141
813
882
219
9895
942
1093
111
941
0695
156
990
21
27
016
91
0022
310
01
0110
02
2510
011
81
001
1210
017
41
100
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt44
261
06
625
113
126
2321
288
172
14
215
72
22
82
64
11
73
44
39
25
31
25
11
167
22
11
63
411
166
206
9292
911
5468
85
7282
7313
09
755
26
01
11
13
18
016
91
0022
310
01
0110
02
2510
011
81
001
1210
017
41
100
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt15
189
212
951
0110
01
1953
100
8579
7114
85
8518
1163
285
49
812
97
11
542
197
624
2111
67
10
65
11
116
91
0022
310
01
0110
02
2510
011
81
001
1210
017
41
100
To
tala
prim
ära
höft
led
spla
stik
er
20
03 i
VG
R
Kun
gälv
Alin
gsås
NU
/Udd
eval
laSÄ
S/B
orås
SÄS/
Sken
e
Up
ple
vd h
älsa
pre
op jf
r 1
2 m
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
Bät
tre
75
45
74
88
67
Ofö
rän
drat
5737
33
45
58
31
4546
3946
Säm
re91
593
75
01
20
65
4445
3946
Tot
alt
155
100
74
100
18
51
00
971
0084
100
i u19
11
2223
107
374
934
11
Up
ple
vd h
älsa
eft
er 1
år
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
Bät
tre
101
596
97
31
56
60
7759
6173
Ofö
rän
drat
5331
18
19
73
28
4333
1619
Säm
re16
98
83
11
211
83
4T
ota
lt1
701
009
510
02
60
10
01
311
0080
95i u
42
11
3211
15
105
500
Sm
ärt
a p
reo
p (
vas)
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
Ing
en
2
11
11
11
1Lätt
21
11
53
11
Må
ttlig
117
68
18
10
1515
1012
Me
de
lsvå
r48
312
83
86
13
326
2733
39S
vår
7649
36
49
80
43
4951
3643
Out
härd
lig16
102
320
11
55
56
Tot
alt
155
100
74
100
18
51
00
971
0084
100
i u19
11
2223
10
737
49
341
1
Gen
om
snitt
, 0-1
00
60,1
58,
86
1,2
59,5
58,7
Sm
ärt
a e
fter
1 år
(va
s)A
nta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
Ing
en
37
221
92
04
31
725
1715
19Lätt
9053
54
57
135
52
6852
4152
Må
ttlig
2414
16
17
45
17
2417
1718
Medels
vår
106
66
24
911
93
8S
vår
85
93
23
32
Out
härd
lig1
14
21
21
1T
ota
lt1
701
009
510
02
60
10
01
311
0080
100
i u4
21
132
111
510
56
Gen
om
snitt
, 0-1
00
14,8
12,
71
8,0
15,5
16,0
Till
fre
dsst
älle
lse
me
d o
p.r
es
1 å
rA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cen
tM
ycke
t nöjd
109
646
56
8152
58
8363
4759
Nöj
d34
201
71
87
12
732
2420
25M
ått
ligt
nöjd
169
10
11
18
79
76
8T
veks
am
53
22
83
54
56
Mis
snö
jd6
41
11
14
22
23
Tot
alt
170
100
95
100
26
01
00
131
100
801
00i u
41
321
55
Gen
om
snitt
, 0-1
00,
0 =
mes
t nö
jd19,4
17,
02
0,6
18,2
19,7
Eq5d, 1
,0 o
ptim
alt
värd
eG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
eno
msn
ittsv
ikt
före
op
0,4
00,4
70,3
30,
370,
451 å
r ef
ter
op
0,7
40,7
90,6
70,
730,
78sk
illna
d0,3
40,3
20,3
40,
360,
33
före
op
i u19
2210
74
91
1 år
eft
er o
p i u
41
321
55
To
tala
prim
ära
höft
led
spla
stik
er
20
03
i V
GR
SkaS
/KSS
SkaS
/Fal
köpi
ngSk
aS/L
idkö
ping
SU/S
SSU
/Möl
ndal
SU/Ö
stra
Tota
lt VG
R
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
25
13
68
88
42
36
55
12
27
64
29
35
3668
38
16
24
293
445
636
30
68
14
16
55
355
102
57
49
73
576
676
359
44
10
02
18
10
09
61
001
781
00
67
10
086
10
01
284
100
125
745
25
547
2151
4326
234
57
26
16
9
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
83
61
16
67
66
467
136
69
71
10
670
81
10
5466
40
29
39
18
24
2547
24
30
45
252
940
826
14
10
12
68
814
78
12
89
133
81
37
10
02
17
10
09
61
001
971
00
10
91
63
10
31
20
15
951
0032
196
35
528
129
89
81
46
81
69
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
11
60
37
10
33
32
11
11
21
21
88
14
1517
10
71
05
612
19
16
36
88
40
41
4356
31
27
40
232
744
735
23
52
10
14
63
334
884
92
84
244
51
594
462
51
05
44
148
46
131
59
57
44
10
02
18
10
09
61
001
781
00
67
10
086
10
01
284
100
125
745
25
547
2151
4326
2345
72
6
61,
460,
455,5
61,5
59,
665
,360,4
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
19
14
52
24
16
1747
24
16
15
212
031
019
69
50
11
95
55
557
995
05
65
151
50
837
522
72
02
09
19
2029
15
22
20
161
625
916
14
10
17
86
614
79
86
612
08
86
63
00
84
44
77
55
33
10
00
22
22
14
11
37
10
02
17
10
09
61
001
971
00
10
91
00
10
31
00
15
951
0032
196
35
528
129
89
814
68
19,
213,
912,9
14,5
17,
517
,715,8
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
68
50
16
47
65
052
121
61
64
59
636
198
662
43
31
35
16
34
3549
25
18
17
222
137
524
17
12
94
99
116
18
17
101
013
38
54
52
22
95
66
44
56
44
34
21
17
43
34
44
53
13
71
00
21
71
00
96
100
197
10
01
09
10
01
03
10
01
595
100
326
528
99
146
23,
013,
919,7
18,8
21,
720
,319,1
Genom
snitt
svik
tG
eno
msn
ittsv
ikt
Genom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
eno
msn
ittsv
ikt
Genom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
t0,3
40,4
40,4
30,3
70,4
50,
34
0,3
90,6
80,8
00,7
30,7
40,7
10,
72
0,7
30,3
40,3
60,3
00,3
70,2
60,
38
0,3
4
125
55
4751
2645
7
326
528
99
146
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
3 i
VG
R
Kun
gälv
Alin
gsås
NU
/Udd
eval
laSÄ
S/B
orås
SÄS/
Sken
e
Cha
rnle
ykat
egor
i pre
op
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
A+
B, b
esvä
r fr
hö
ft1
0065
476
41
085
854
56
56
70C
, svå
rt a
tt g
å55
3527
36
774
243
44
28
35T
ota
lt1
551
0074
100
185
100
9710
08
41
05i u
192
21
0749
1
Cha
rnle
ykat
egor
i 1 å
rA
nta
l P
roce
ntA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
+B
, bes
vär
fr h
öft
8952
495
21
154
466
50
47
59C
, svå
rt a
tt g
å81
4846
48
145
56
655
03
341
Tot
alt
170
100
9510
02
6010
01
3110
08
01
00i u
41
3215
5
Fak
ture
rat b
elop
p pe
r o
pera
tion
85
340
95 3
8091
825
93
613
93
613
DR
G-p
ris p
er o
per
atio
n in
kl y
tter
fk9
0 6
8296
098
96 2
399
8 3
009
8 3
00K
PP
, m
ede
lvär
de
76
247
i ui u
i ui u
KP
P,
me
dian
72
880
i ui u
i ui u
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
3 i
VG
R
SkaS
/KSS
SkaS
/Fal
köpi
ngSk
aS/L
idkö
ping
SU/S
SSU
/Möl
ndal
SU/Ö
stra
Tota
lt VG
R
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
25
57
155
71
61
64
108
61
45
67
51
59
81
063
19
43
63
29
35
36
70
39
22
33
35
41
47
437
44
100
218
100
96
100
178
100
67
100
86
100
128
4100
125
55
475
126
457
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
50
36
139
64
49
51
114
58
59
54
51
50
82
852
87
64
78
36
47
49
83
42
50
46
52
50
76
748
137
100
217
100
96
100
197
100
109
100
103
100
159
5100
326
528
99
146
96 6
39
96 6
39
96 6
39
86 3
44
86 3
44
86 3
44
96 2
54
96 2
54
96 2
54
116 1
55
11
6 1
55
116 1
55
103 9
20
79 0
46
85 4
16
148 5
56
11
4 6
72
103 7
65
101 9
63
93 7
09
77 4
59
82 9
34
105 8
59
94 8
45
85 5
54
85 5
18
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
2 i
VG
R
Kun
gälv
Alin
gsås
NU
/Udd
eval
laSÄ
S/B
orås
SÄS/
Sken
e
Vä
ntan
de p
rimär
a hö
ftle
dspr
otes
er
200
1-12
-31
102
47
107
143
Se
Bor
ås20
02-
12-3
1i u
32
751
48S
e B
orås
Kö
nA
nta
l P
roce
ntA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntkv
inn
a1
296
56
457
177
6278
634
251
man
693
54
943
109
3845
374
149
Tot
alt
198
100
113
100
286
100
123
100
83
100
Åld
erA
nta
l P
roce
ntA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt-5
926
13
15
1334
1226
211
822
60-
6961
31
41
3657
2029
243
036
70-
7982
41
39
351
1641
4335
28
348
0-89
281
41
816
7727
2520
78
90-
11
21
Tot
alt
198
100
113
100
286
100
123
100
83
100
Gen
omsn
ittså
lder
70,0
69,4
72,
168
,36
7,3
Vå
rdtid
, dag
ar
An
tal
Ant
al
An
tal
An
tal
Ant
al
Med
ian
88
98
9M
ede
lvå
rdtid
8,6
7,9
12,
810
,29,
7M
in
45
45
6M
ax59
17
100
574
3
Pla
nera
d v
ård
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Opl
ane
rad
189
98
8429
2823
11
Pla
nera
d1
809
110
492
202
7195
778
299
Tot
alt
198
100
113
100
286
100
123
100
83
100
Uts
kriv
ning
ssä
ttA
nta
l P
roce
ntA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt1
0, ti
ll eg
en k
linik
74
21
22
11,
till
anna
t sju
khus
i V
GR
11
22
12,
till
anna
t sjh
uta
nför
VG
R2
20,
till
särs
kilt
boen
de
21
33
3914
2722
78
30,
till
hem
met
188
95
110
972
4285
9275
76
924
0, a
vlid
en1
0T
otal
t1
9810
011
31
002
8699
123
100
83
100
Dia
gno
sgru
ppA
nta
l P
roce
ntA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntF
rakt
ur
179
11
9132
2924
Föl
jdtil
lstå
nd e
fter
bar
nsju
kdom
21
87
11
Idio
patis
k ca
put
nekr
os
32
11
124
43
34
Infla
mm
ator
isk
ledå
kom
ma
11
72
32
11
Pri
mä
r ar
thro
s1
789
011
097
171
6078
637
894
Se
kun
där
arth
ros
eft
er
tra
uma
Tum
ör3
11
1T
otal
t1
9810
011
31
002
861
001
231
008
31
00
Pro
tesg
rupp
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ce
men
tera
d1
979
911
31
002
6997
9376
53
64H
ybrid
11
21
65
30
36O
cem
ente
rad
52
2420
Om
vän
d h
ybri
d2
1T
otal
t1
9810
011
31
002
781
001
231
008
31
00i u
8
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
2 i
VG
R
SkaS
/KSS
SkaS
/Fal
köpi
ngSk
aS/L
idkö
ping
SU/S
SSU
/Möl
ndal
SU/Ö
STo
talt
VGR
230
se K
SS
58
214
64
148
1113
147
se K
SS
35
173
60
95
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
7554
139
536
15
51
2564
81
679
95
810
7059
6546
121
474
94
571
364
033
73
42
732
411
401
0026
01
0011
01
001
961
0012
11
0017
210
018
0210
0
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
3223
5320
17
15
7840
26
212
81
63
5320
3827
7830
41
37
3618
23
194
62
74
8027
3827
100
383
43
148
243
932
63
37
630
3531
2229
111
71
534
173
226
32
19
330
181
11
11
13
29
01
401
0026
01
0011
01
001
961
0012
11
0017
210
018
0210
06
8,3
68,1
69,
56
4,3
70,
270
,369
,1
An
tal
Ant
al
Ant
al
An
tal
An
tal
Ant
al
An
tal
98
88
88
81
1,0
8,8
9,3
14,
99,
811
,111
,25
24
42
53
4830
34
804
95
41
21
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
118
87
2714
13
112
71
62
2613
129
9225
91
0010
29
31
6986
108
8914
58
415
7587
140
100
259
100
110
100
196
100
121
100
172
100
1801
100
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
10
11
12
101
126
11
01
15
310
13
25
018
137
34
48
46
59
51
307
122
8725
096
105
95
178
9110
385
162
94
1628
901
01
13
01
401
0026
01
0011
01
001
961
0012
11
0017
210
018
0210
0
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
1712
12
11
3216
18
154
02
32
5714
11
104
1910
32
442
75
21
11
53
11
21
412
75
2610
2111
32
11
704
108
7722
085
97
88
112
579
982
126
73
1377
761
01
12
01
06
311
11
401
0026
01
0011
01
001
961
0012
11
0017
210
018
0210
0
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
123
8823
490
110
100
9850
97
8012
57
315
1284
1712
73
7639
15
123
01
71
8410
197
2111
65
17
10
925
11
32
60
140
100
260
100
110
100
196
100
121
100
172
100
1794
100
8
Tota
la p
rim
ära
höft
ledsp
last
ike
r 2
002
i V
GR
Kun
gälv
Alin
gsås
NU
/Udd
eval
laSÄ
S/B
orås
SÄS/
Sken
e
Upp
levd
hä
lsa
preo
p jfr
12
mA
ntal
P
roce
ntA
ntal
P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Bä
ttre
63
56
2111
44
56
Ofö
rän
dra
t66
38
2732
6434
3031
303
6S
äm
re10
15
852
6210
255
6465
485
8T
ota
lt17
310
084
100
187
100
981
0083
100
i u25
1329
26
99
35
2520
0
Upp
levd
hä
lsa
efte
r 1
årA
ntal
P
roce
ntA
ntal
P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Bä
ttre
130
67
8478
149
5978
6858
72
Ofö
rän
dra
t48
25
2019
8132
2824
192
3S
äm
re15
84
424
99
84
5T
ota
lt19
310
010
810
025
41
0011
51
0081
100
i u5
35
432
11
87
22
Sm
ärt
a p
reop (
vas)
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Lätt
32
34
105
33
45
Måt
tlig
201
28
1016
97
74
5M
edel
svår
563
228
3354
2928
2928
34
Svå
r85
49
3744
6937
4950
414
9O
uthä
rdlig
95
810
3820
1111
67
To
talt
173
100
8410
018
71
0098
100
8310
0i u
25
1329
26
99
35
2520
0
Gen
om
snitt
, 0-1
0058
,558
,561
,061
,160
,2
Sm
ärt
a e
fter
1 å
r (v
as)
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Inge
n (0
)46
24
2019
6124
1412
141
7Lä
tt93
48
5854
128
5069
6047
58
Måt
tlig
311
620
1935
1418
1612
15
Med
elsv
år19
10
66
229
109
56
Svå
r4
22
28
33
33
4O
uthä
rdlig
00
22
11
To
talt
193
100
108
100
254
100
115
100
8110
0i u
53
54
32
11
87
22
Gen
om
snitt
, 0-1
0014
,514
,013
,915
,513
,9
Till
fred
sstä
llels
e m
ed o
p.re
s 1
år
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cen
tA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntM
ycke
t nöj
d11
96
274
6915
059
7162
546
7N
öjd
462
420
1966
2631
2717
21
Måt
tligt
nöj
d19
10
76
208
87
67
Tve
ksam
74
66
125
22
34
Mis
snöjd
21
11
62
33
11
To
talt
193
100
108
100
254
100
115
100
8110
0i u
55
32
82
Gen
om
snitt
, 0-1
00,
0 =
mes
t nö
jd17
,717
,120
,119
,416
,9
Eq5
d, 1
,0 o
ptim
alt
värd
eG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tfö
re o
p0,
420,
480,
350,
350,
401
år e
fte
r op
0,75
0,80
0,70
0,74
0,80
skill
nad
0,33
0,32
0,35
0,39
0,40
före
op i
u25
29
99
250
1 å
r eft
er
op i
u5
532
82
To
tala
pri
mära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
002
i V
GR
SkaS
/KSS
SkaS
/Fal
köpi
ngSk
aS/L
idkö
ping
SU/S
SSU
/Möl
ndal
SU/Ö
STo
talt
VGR
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
12
16
69
87
52
27
683
615
23
105
41
41
39
45
32
26
29
46
37
495
35
48
75
136
53
56
53
88
63
62
69
72
58
829
59
64
100
257
100
106
100
140
100
90
100
125
100
1407
100
765
43
14
45
629
31
26
472
73
95
22
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
84
69
195
77
72
71
119
66
76
71
100
64
1145
69
22
18
51
20
18
18
39
22
23
21
41
26
390
23
15
12
73
12
12
21
12
87
16
10
135
81
21
100
253
100
102
100
179
100
107
100
157
100
1670
100
191
47
38
71
79
14
12
159
132
7
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
00
52
44
21
11
32
38
30
026
10
15
14
12
94
46
5118
813
22
87
34
29
27
36
26
28
31
30
24
417
30
36
61
124
48
52
49
69
49
51
57
73
58
686
49
10
17
15
66
621
15
67
13
10
143
10
59
100
257
100
106
100
140
100
90
100
125
100
1402
100
765
43
14
45
629
31
26
472
73
95
22
73,2
58,4
56,3
62,6
61,9
63,1
60,4
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
24
20
70
28
20
20
33
18
23
21
29
18
354
27
58
48
138
55
57
56
83
46
52
49
63
24
846
64
25
21
29
11
11
11
27
15
12
11
37
10
257
20
87
10
410
10
23
13
15
14
15
8143
11
43
42
44
10
65
512
159
42
22
13
21
11
11
21
100
253
100
102
100
179
100
107
100
157
60
1316
100
191
47
38
71
79
14
12
159
132
7
15,3
11,2
14,3
18,9
17,0
20,0
15,1
Anta
l P
roce
nt
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cen
tA
nta
l P
roce
nt
An
tal
Pro
cent
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
72
60
184
73
66
65
103
58
50
48
81
52
1024
61
30
25
59
23
25
25
46
26
31
30
43
27
414
25
14
12
83
88
18
10
13
13
16
10
137
82
22
12
27
47
77
457
33
20
11
53
33
10
635
21
21
100
253
100
102
100
179
100
104
100
157
100
1667
100
197
81
71
415
132
14,1
12,5
16,8
19,8
24,9
23,8
18,7
Genom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
tG
enom
snitt
svik
t0,
240,
420,
420,
320,
320,
340,
390,
690,
830,
780,
700,
730,
720,
730,
450,
410,
360,
380,
410,
380,
34
763
45
63
147
395
197
81
71
415
132
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
2 i
VG
R
Kun
gälv
Alin
gsås
NU
/Udd
eval
laSÄ
S/B
orås
SÄS/
Sken
e
Cha
rnle
ykat
ego
ri p
reo
pA
ntal
P
roce
ntA
ntal
P
roce
ntA
ntal
P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
ntA
+B
, be
svär
fr
höf
t94
54
576
81
146
16
162
5769
C,
svår
t at
t gå
794
627
32
733
93
738
2631
To
talt
173
100
8410
01
8710
09
81
0083
100
i u25
29
99
25
0
Cha
rnle
ykat
ego
ri 1
år
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
Ant
al
Pro
cent
An
tal
Pro
cent
A+
B, b
esvä
r fr
höf
t1
075
564
59
119
47
65
5740
49C
, sv
årt
att
gå86
45
444
11
355
35
043
4151
To
talt
193
100
108
100
254
100
115
100
811
00i u
55
32
82
Fak
ture
rat
belo
pp
per
ope
ratio
n8
7 3
459
3 0
818
7 5
0090
000
90
000
DR
G-p
ris
per
op
erat
ion
inkl
ytt
erfk
88
585
98
077
98
147
99 6
619
9 6
61K
PP
, me
delv
ärd
e7
8 2
26i u
i ui u
i uK
PP
, me
dian
71
992
i ui u
i ui u
To
tala
prim
ära
hö
ftle
dsp
last
ike
r 2
00
2 i
VG
R
SkaS
/KSS
SkaS
/Fal
köpi
ngSk
aS/L
idkö
ping
SU/S
SSU
/Möl
ndal
SU/Ö
STo
talt
VGR
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
31
48
17
066
66
62
82
59
60
67
65
52
857
61
33
52
87
34
40
38
58
41
30
33
60
48
550
39
64
10
025
7100
106
100
140
100
90
100
125
100
1407
100
763
456
3147
395
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
nt
Anta
l P
roce
ntA
nta
l P
roce
nt
48
40
15
360
56
55
83
46
57
53
77
49
869
52
73
60
10
040
46
45
96
54
50
47
80
51
801
48
121
10
025
3100
102
100
179
100
107
100
157
100
1670
100
197
817
1415
132
98 3
21
98 3
21
98 3
21
101 6
25
101 6
25
101 6
25
100 4
83
100 4
83
100 4
83
105 5
58
105 5
58
105 5
58
88 1
00
83 2
02
87 3
28
130 2
17
98 8
90
97 1
34
94 8
32
83 9
50
81 2
85
84 7
92
96 8
26
92 6
11
82 8
53
83 1
88
Recommended