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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO PACIENTE ONCOLÓGICO
Profa. Dra. M. Cristina Gonzalez Programa de Pós-graduação em Saúde e Comportamento – UCPel
Grupo de Estudos em Composição Corporal e Nutrição - COCONUT
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Percentagem de pacientes com perda de peso de acordo com o tipo de tumor
0
10
20
30
40
Cólon Próstata Pulmão Pâncreas Estômago
5 a 10%
>10%
Adaptado de DeWys, 1980
5
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
4% 20% 50%
Estágio I Estágio II e III Estágio IV
Percentagem de pacientes com desnutrição com tumores ovarianos de acordo com o estadiamento
6
• Prevalência da desnutrição nos pacientes oncológicos
0
10
20
30
40
50
60
70
Brasil Alemanha
66
38 34
62
Desnutrição
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Consequências da desnutrição associada ao câncer
o Piora da qualidade de vida
o Redução da performance e da função muscular
o Redução da resposta à quimioterapia
o Aumento do risco da toxicidade induzida pela quimioterapia
o Aumento do risco de complicações pós-operatórias
o Alteração da resposta imune
o Maior permanência hospitalar
o Maior frequência de consultas e prescrições
o Menor tempo de sobrevida Adaptada de Van Cutsem e Arends, 2005
8
• Estado nutricional X tolerância e eficácia do tratamento
– 114 pacientes com câncer colo-retal metastático
– Uso de vários índices nutricionais
• Nutritional Risk Index (NRI)
• Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI)
• Avaliação nutricional segundo Agência de Saúde de acreditação e avaliação nutricional da França (ANAES)
• Perda de peso nos últimos 6 meses
– Avaliação da toxicidade à quimioterapia e sobrevida
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
9
• Desnutrição
– 32 a 65% dos pacientes (grave: 15 a 19%)
0
50
Sobrevida medianaem meses
37,2 16,8
Nutrido Desnutrido grave
0
50
100
Toxicidade ≥ 2
56 88
Nutrido Desnutrido grave
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Caquexia: forma específica de desnutrição associada ao câncer
• Síndrome com caráter multifatorial e sistêmico
• Causa direta da mortalidade em até 40% dos pacientes com câncer
• Geralmente diagnosticada apenas em pacientes com doença avançada
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
“Síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de massa muscular (com perda ou ausência de perda de massa gorda), que não pode ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo.”
Caquexia: definição do Consenso Internacional 2011
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
NORMAL
MORTE
Pré-caquexia Caquexia Caquexia refratária
• Perda de peso ≤ 5% • Anorexia e alterações metabólicas
• Perda de peso > 5% ou IMC < 20 e perda de peso > 2% ou sarcopenia e perda de peso > 2% • Redução da ingestão alimentar/inflamação sistêmica
• Graus variáveis de caquexia • Catabolismo e sem resposta ao tratamento anti-câncer • Baixo escore de desempenho • Sobrevida esperada < 3 meses
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Instrumentos para avaliação nutricional – Avaliar composição corporal
– Avaliar função
• Marcadores inflamatórios – Não devem ser chamados de marcadores
“nutricionais”
“Desnutrição é um estado sub-agudo ou crônico de nutrição no qual graus variáveis de sub ou supernutrição e atividade inflamatória determinaram alterações na composição corporal e diminuição da função.”
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Desnutrição no câncer – Desnutrição relacionada à doença crônica
– Componente inflamatório crônico de grau leve a moderado
– Perda de massa magra ocorre gradualmente, levando meses para atingir níveis críticos
• Importância da nova classificação – Presença da inflamação limita resposta da terapia
nutricional • Recuperação parcial ou retardo no processo de perda de
massa magra
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FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Identificação precoce dos
pacientes com maior
risco de complicações
Avaliação nutricional
para avaliar o grau de déficit
Intervenção nutricional
apropriada e sua
monitorização
• Melhora no estado nutricional
• Melhora na qualidade de vida
• Satisfação do paciente
• Melhores resultados no tratamento
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FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
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INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Instrumento ideal de avaliação nutricional
– Sensitivo o suficiente para identificar alterações num estágio precoce
– Específico o suficiente para ser modificado apenas por distúrbios nutricionais
– Ter sua alteração corrigida por uma intervenção nutricional
– Correção dos seus níveis resultar numa melhor evolução
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Uso de parâmetros objetivos
• Antropometria, bioquímicos e imunológicos
• Alterados por fatores não nutricionais
• Avaliação Subjetiva Global (ASG)
• Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente (ASG-PPP)
• Método preferencial de avaliação nutricional em pacientes oncológicos (Consenso INCA)
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Avaliação subjetiva global História Exame físico
Alteração no peso Perda de gordura subcutânea
Alteração na ingestão alimentar Perda da massa muscular
Sintomas gastrintestinais Edema no tornozelo
Capacidade funcional Edema na região sacral
Doença e sua relação com estado nutricional Ascite
• A: Nutrido • B: Desnutrido modero ou suspeita • C: Desnutrido grave
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FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Sobrevida de 132 pacientes com câncer de ovário
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Preenchido pelo
paciente sempre que possível.
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Completar peso de 1 e 6 meses, e use peso de 1 mês para pontuar. Só usar 6 meses se não houver outro peso.
Escore máximo = 5 até 4 (perda de peso) + 1 (2 semanas)
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Pontue como o paciente auto-avalia sua ingestão no último mês; isto auxilia na avaliação do déficit/risco atual
Escore máximo = 4 Use o escore mais alto marcado, mesmo que tenha marcado mais de um.
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FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Marque qualquer sintoma que o paciente relate como causa de diminuição de ingestão nas últimas 2 semanas. Some todos os pontos. Escore máximo = 24
25
☐fadiga (1)
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Esta é a avaliação de performance do paciente: ele avalia seu nível de atividade no último mês, independente da causa: ingestão inadequada, estresse metabólico ou inatividade. Lembrar que 1 semana acamado = perda de até 4% de músculo. Escore máximo = 3
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Febre: pontue o que for maior: a intensidade ou duração. Escore máximo = 6 Para tabela de equivalência das doses de prednisona consulte o site www.pt-global.org
Mesmo o uso de corticoides por curto tempo pode ter impacto negativo na massa muscular.
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Estes são exemplos das áreas que poderiam ser avaliadas para determinar perda/déficit (ou excesso de líquidos). RELAXE! NÃO é necessário avaliar todas para ter uma ideia geral de perda ou déficit de músculo ou gordura. Lembre-se que a pontuação máxima do exame físico é 3 pontos – e não é provável que você erre por mais de 1 ponto...
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Talvez seja útil circular cada ponto relevante em cada categoria da ASG-PPP para ter um auxílio visual da avaliação global.
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INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Escore numérico: somatória das caixas A = B + C + D – 0 – 1: Não há necessidade de intervenção neste momento.
Reavaliar de forma rotineira durante o tratamento
– 2 – 3: Educação do paciente e seus familiares pelo nutricionista, enfermeira ou outro profissional, com intervenção farmacológica de acordo com o inquérito dos sintomas (caixa 3) e exames laboratoriais se adequado
– 4 – 8: Necessita intervenção pela nutricionista, juntamente com a enfermeira ou médico como indicado pelo inquérito dos sintomas (caixa 3).
– ≥ 9: Indica necessidade crítica de melhora no manuseio dos sintomas e/ou opções de intervenção nutricional
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Recomendações da avaliação nutricional • A somatória dos escores é utilizada para definir
intervenções nutricionais específicas, incluindo: – A orientação do paciente e seus familiares
– Manuseio dos sintomas incluindo intervenções farmacológicas
– Intervenção nutricional adequada (alimentos, suplementos nutricionais, nutrição enteral ou parenteral).
• A primeira fase da intervenção nutricional inclui o manuseio adequado dos sintomas
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INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Versão para português: estudo de validação e tradução
– 197 pacientes em quimioterapia
– Translation e back translation dos questionários
– Mortalidade e interrupção do tratamento: desfechos para a validação
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INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Resultados
• Risco nutricional
– ASG B + C: 29%
– ASG – PPP ≥ 4: 87%
• Interrupção do tratamento
– 100% tinham escore ASG-PPP ≥ 4
– 45% identificados como desnutridos pela ASG
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Resultados
• Mortalidade – ASG B + C: 82%
– ASG – PPP ≥ 4: 97%
• Avaliação inicial e final: variação do estado nutricional – 55% pelo escore ASG-PPP
– 15% pelas categorias da ASG
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Outros estudos
• Readmissões hospitalares
– Bauer et al, 2002
• Toxicidade da QT, composição corporal e força do aperto de mão
– Vigano et al, 2014
• Qualidade de vida
– Isenring et al, 2003; Vigano et al, 2014
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
ASG-PPP versão curta
• Utiliza apenas as caixas de 1 a 4
• Somatório das 4 caixas
– 0 - 1: sem problemas nutricionais
– 2 - 8: presença de sintomas nutricionais que podem se beneficiar de orientações
– ≥ 9: necessidade crítica de melhora dos sintomas e/ou opção de intervenção nutricional
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Conclusões • Vantagens da ASG-PPP sobre a versão original
– Itens específicos para pacientes com câncer
– Detecta mais precocemente as situações de risco
– Escores determinam tipo de intervenção necessária
– Pode ser repetida para avaliar a evolução
– Instrumento diagnóstico e prognóstico
• Desvantagem
– Depende do conhecimento do peso atual e anteriores
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• ASG e ASG-PPP – Diagnóstico e prognóstico
• Avaliação subjetiva global produzida pelo paciente – Escore permite reavaliação periódicas
– Sintomas específicos
– Permite vários níveis de intervenção
– Desvantagens: um pouco mais complexo na aplicação
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Orientação nutricional geral
Orientação nutricional específica 1.Informação específica por diagnóstico (câncer de pâncreas e má-absorção de gorduras) 2.Informação específica por tratamento (gosto metálico com cisplatina, estomatite em RXT) 3.Informação no manuseio dos sintomas e tratamento básico se indicado (dor, náusea, constipação, anorexia)
Reavaliação ASG-PPP a cada visita no oncologista ou admissão
Melhora ou estabilização Piora
TNE TNP
Reavaliar em 1 semana
Bem sucedida Sem sucesso
Intervenção nutricional especializada 1.Aconselhamento específico ao paciente 2.Manuseio agressivo dos sintomas 3.Escolher entre TNO, TNE ou TNP se necessário
Reavaliação ASG-PPP em 1 ou 2 semanas dependendo
do paciente e terapia Reavaliação ASG-PPP a cada visita
no oncologista ou admissão
Reavaliação ASG-PPP a cada visita no oncologista ou admissão
Melhora ou estabilização
Reavaliação ASG-PPP a cada visita no oncologista ou admissão
Reavaliação ASG-PPP a cada visita no oncologista ou admissão
ASG-PPP A
Terapia de baixo risco nutricional
ASG-PPP B ASG-PPP C
Reavaliação ASG-PPP a cada visita ao oncologista ou admissão
Estável Piora
Terapia de alto risco nutricional
Terapia de baixo risco nutricional
Terapia de alto risco nutricional
Terapia de qualquer risco
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
FEINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM OUTROS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
• Avaliação da ingestão oral
• Peso corporal e perda de peso
• Antropometria
• Dosagem de proteínas hepáticas
• Avaliação da composição corporal
• Dinamometria (avaliação funcional)
Limitações: influenciados por fatores não nutricionais
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM OUTROS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
• Alteração do peso
• IMC
• Prega do tríceps
• Circunferência da cintura
• Área muscular do braço
• Circunferência do braço ou da panturrilha Parâmetros de avaliação antropométricas de idosos Faixa etária mais prevalente na oncologia
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM OUTROS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
Pulmão Próstata Cólo-retal
20
46 43
17
30 27
13 18
15 11
9
20
Mediana de sobrevida em meses
Nenhuma 0 a 5% 5 a 10% >10%
45
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM OUTROS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
• Proteínas séricas
• Albumina
• Pré-albumina
• Transferrina
• Proteína ligada ao retinol
• Proteína C reativa
• Perfil glicêmico
46
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM OUTROS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
• Composição corporal
• Imagens transversais (TC ou RM)
• DEXA
• Bioimpedância elétrica (BIA)
• Importância dos estudos de composição corporal
• A progressão do câncer induz perda muscular
• A perda muscular está associada com
• grave toxicidade aos tratamentos oncológicos
• limitações ao tratamento: redução da dose, retardo do tratamento ou sua suspensão
47
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM OUTROS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM OUTROS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
49
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM OUTROS AMBIENTES
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
ASG-PPP
albumina
K total
PCT
50
FINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM EM DIVERSOS AMBIENTES
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
• Avaliação nutricional ou rastreamento (screening?) – O paciente com câncer irá se beneficiar se for
detectado seu risco nutricional o mais precocemente possível
– A intervenção nutricional precoce irá melhorar a resposta e tolerância ao tratamento • Cirúrgico
• Quimioterapia
• Radioterapia
51
FINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM EM DIVERSOS AMBIENTES
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
52
FINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM EM DIVERSOS AMBIENTES
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
NRS 2002
MAN
MUST
• apetite • IMC
• estresse
Em comum:
53
FINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM EM DIVERSOS AMBIENTES
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
IMC (kg/m2) 0 ≥ 20 1 = 18,5 – 20 2 ≤ 18,5
Perda de peso de 3 - 6 meses 0 ≤ 5% 1 = 5 – 10% 2 ≥ 10%
Efeito agudo da doença: 0 ≤ 5% 1 = 5 – 10% 2 ≥ 10%
RISCO GERAL DE DESNUTRIÇÃO 0
BAIXO 1
MODERADO 2 ou mais
ALTO
CUIDADOS DE ROTINA
OBSERVAR TRATAR
Repetir rastreamento Hospital: cada semana Instituição: cada mês Comunidade: cada ano para grupos especiais: idade > 75 a
Hospital: documentar ingestão dietética e hídrica por 3 dias Instituição: igual hospital Comunidade: repetir rastreamento entre 1 a 6 meses, com aconselhamento dietético se necessário
Hospital: chamar nutricionista ou política local Geralmente iniciar com dieta, seguido de fortificação de alimentos e suplementos Instituição: igual hospital Comunidade: igual hospital
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FINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM EM DIVERSOS AMBIENTES
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
CUIDADOS DE ROTINA
OBSERVAR TRATAR
NRS 2002 Parte 1. Classificação do risco nutricional
Sim Não
Apresenta IMC < 20,5 kg/m2
Houve perda de peso nos últimos 3 meses?
Houve redução da ingestão dietética na última semana?
Portador de doença grave, mau estado geral ou UTI?
Sim: se a resposta for “sim” para qualquer questão, continue e preencha a parte 2.
Não: se a resposta for “não” a todas as questões, reavalie o paciente semanalmente. Se for indicada uma cirurgia de grande porte, continue e preencha a parte 2.
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FINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM EM DIVERSOS AMBIENTES
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
CUIDADOS DE ROTINA
OBSERVAR TRATAR
Parte 2. Triagem final
Prejuízo do estado nutricional Gravidade da doença (aumento das necessidades)
Ausente Pontuação 0
Estado nutricional normal Ausente Pontuação 0
Necessidades nutricionais normais
Leve Pontuação 1
PP > 5% em 3 m ou ingestão alimentar de 50%-75% das necessidades energéticas na última semana
Leve Pontuação 1
Fratura do quadril, pacientes crônicos, em particular com complicações agudas: cirrose, DPOC, hemodiálise crônica, diabetes, câncer
Moderado Pontuação 2
PP > 5% em 2 m ou IMC entre 18,5-20,5 + queda do estado geral, ingestão alimentar de 60% das necessidades energéticas na última semana
Moderado Pontuação 2
Cirurgia abdominal de grande porte, fraturas, pneumonia grave, leucemias e linfomas
Grave Pontuação 3
PP > 5% em 1 m (>15% em 3 m) ou IMC <18,5 + queda do estado geral, ingestão alimentar de 0%-25% das necessidades energéticas na última semana
Grave Pontuação 3
Transplante de medula óssea, pacientes em cuidado intensivo (APACHE > 10)
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FINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM EM DIVERSOS AMBIENTES
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
CUIDADOS DE ROTINA
OBSERVAR TRATAR
Parte 2. Triagem final
Prejuízo do estado nutricional Gravidade da doença (aumento das necessidades)
Ausente Pontuação 0
Estado nutricional normal Ausente Pontuação 0
Necessidades nutricionais normais
Leve Pontuação 1
PP > 5% em 3 m ou ingestão alimentar de 50%-75% das necessidades energéticas na última semana
Leve Pontuação 1
Fratura do quadril, pacientes crônicos, em particular com complicações agudas: cirrose, DPOC, hemodiálise crônica, diabetes, câncer
Moderado Pontuação 2
PP > 5% em 2 m ou IMC entre 18,5-20,5 + queda do estado geral, ingestão alimentar de 60% das necessidades energéticas na última semana
Moderado Pontuação 2
Cirurgia abdominal de grande porte, fraturas, pneumonia grave, leucemias e linfomas
Grave Pontuação 3
PP > 5% em 1 m (>15% em 3 m) ou IMC <18,5 + queda do estado geral, ingestão alimentar de 0%-25% das necessidades energéticas na última semana
Grave Pontuação 3
Transplante de medula óssea, pacientes em cuidado intensivo (APACHE > 10)
Soma da Pontuação:
Se pacientes tem idade ≥ 70 anos, adicionar 1 ponto no total acima (Pontuação total ajustada à idade).
Pontuação ≥ 3: o paciente está em risco nutricional e o cuidado nutricional é iniciado.
Pontuação < 3: reavaliar paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação para cirurgia de grande porte, considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.
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FINSTRUMENTOS UTILIZADOS EM EM DIVERSOS AMBIENTES
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
CUIDADOS DE ROTINA
OBSERVAR TRATAR
Nova MAN versão curta
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
• A avaliação nutricional é uma etapa extremamente importante na avaliação dos pacientes oncológicos – Desnutrição extremamente prevalente
– Papel prognóstico da desnutrição
• O instrumento mais adequado para a realização da avaliação nutricional no paciente oncológico é a ASG-PPP (versão longa ou curta)
• Outros instrumentos como avaliação laboratorial e composição corporal podem complementar a avaliação nutricional
Conclusões 1.
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E OUTROS PARÂMETROS
OUTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
INSTRUMENTOS UTILIZADOS EM DIVERSOS AMBIENTES
• Outros instrumentos de avaliação de risco nutricional, como a MNA, NRS 2002 ou MUST também podem ser utilizados para este fim
• A avaliação nutricional deve ser utilizada em todos os ambientes e em todas as fases do tratamento oncológico
• ASG ou ASG-PPP
Conclusões 2.
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