View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Budapesti Gazdasági Főiskola
KÜLKERESKEDELMI FŐISKOLAI KAR
Külgazdasági szak
Újabb diplomás képzés, levelező tagozat
Tőzsde-, Pénzintézetek szakirány
AZ ÖNKÉNTES KIEGÉSZÍTŐ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRAK
SZEREPE ÉS LEHETŐSÉGE A HAZAI EGÉSZSÉGÜGY
FINANSZÍROZÁSÁBAN
Készítette: Karsay Ákos
Budapest, 2004.
Tartalomjegyzék
Tartalomjegyzék.........................................................................3
Ábrajegyzék................................................................................6
Táblázatjegyzék..........................................................................6
1. Bevezetés..............................................................................7
2. Az egészség, mint érték........................................................92.1. A magyar lakosság egészségi állapota........................................................11
2.2. A magyarok egészségi állapota – összegzés...............................................15
3. Az egészségbiztosítási piac kialakulása, sajátosságai........183.1. Az egészségbiztosítók megjelenésének okai, a piac sajátosságai...............18
3.2. A biztosítási piac jellegzetességei és ezek következményei.......................22
3.3. Az állami beavatkozás szerepe az egészségbiztosítás piacán.....................25
4. Az egészségbiztosítás piaca................................................284.1. A Bismarck-féle és a Beveridge-féle finanszírozási modell kialakulása....28
4.1.1. A Bismarck modell.............................................................................28
4.1.2. A Beveridge modell............................................................................29
4.1.3. A modellek gyakorlati bemutatása.....................................................30
5. A magyar társadalombiztosítás története............................355.1. A társadalombiztosítás hőskora..................................................................35
5.1.1. Az önkéntes segélyegyletek................................................................35
5.1.2. Az egységes szabályozás....................................................................36
5.1.3. A központosított intézményrendszer kialakulása...............................36
5.1.4. Az államosítás.....................................................................................37
5.2. Az egészségbiztosítási ágazat története......................................................38
5.2.1. Az önkormányzati felügyelet évei......................................................38
5.2.2. A kormányzati felügyelet évei............................................................39
5.3. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár...................................................39
5.3.1. Az Egészségbiztosítási Alap bevételei...............................................40
5.4. Üzleti és kiegészítő biztosítások.................................................................40
3
6. Az egészségpénztárak működése Magyarországon............426.1. Az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak................................................43
6.1.1. Az egészségpénztárak alapítása..........................................................44
6.1.2. Az egészségpénztár működésének szabályozása................................44
6.1.3. A működési alapelvek:.......................................................................45
6.1.4. A pénztári befizetések és kedvezmények...........................................46
6.2. Az egészségpénztárak által kínált előnyök.................................................46
6.2.1. Egészségpénztári tag igényei..............................................................47
6.2.2. A munkaadó igényei...........................................................................48
6.2.3. A szolgáltató igényei..........................................................................49
6.2.4. Az alapító igényei...............................................................................49
6.3. Az egészségpénztárak tagsága....................................................................50
6.4. Egészségpénztári megtakarítások...............................................................53
6.5. Az egészségpénztárak szolgáltatásai..........................................................56
6.6. Az önkéntes egészségpénztárak – összegzés..............................................60
7. Az OEP szolgáltatásvásárlói szerepe..................................617.1. Az egészségbiztosítási ellátások.................................................................63
7.1.1. Ingyenesen igénybe vehető ellátások..................................................63
7.1.2. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások..............65
7.2. Az Irányított Betegellátási Rendszer..........................................................66
7.2.1. Nemzetközi kitekintés........................................................................67
7.2.2. A magyar Irányított Betegellátási Rendszer.......................................68
8. A társadalombiztosítás és az önkéntes egészségpénztárak
együttműködési lehetőségei......................................................728.1. A co-payment rendszere.............................................................................72
8.1.1. A co-payment indokai, típusai............................................................74
8.1.2. A co-payment mint lehetőség Magyarországon.................................75
8.1.3. Az egészségügyi kiadások alakulása..................................................77
9. Önkéntes egészségpénztárak – állami egészségbiztosítás. .819.1. Az együttműködés lehetséges következményei..........................................83
9.1.1. Prevenció, az egészség = érték...........................................................83
9.1.2. Ár, minőség, kontroll..........................................................................84
4
9.1.3. Alapvető ellátások köre......................................................................85
10. Összefoglalás...................................................................86
Irodalomjegyzék.......................................................................90Szakkönyvek, kiadványok, előadások:...................................................................90
Szakcikkek:.............................................................................................................91
Internetes források:.................................................................................................91
5
Ábrajegyzék
1. ábra: Az egészséget befolyásoló tényezők.............................................................10
2. ábra: A betegen töltött évek aránya........................................................................16
3. ábra: GDP / várható élettartam...............................................................................17
Az egészségügyi piac ismertetett sajátosságai következtében jellemző, hogy a szol-
gáltató és az ellátást igénybevevő közé belép egy harmadik szereplő, a finan-
szírozó (ld. 4. ábra).............................................................................................22
5. ábra: Az egészségügyi szolgáltatás és finanszírozás sémája..................................22
6. ábra: Egészségpénztárak taglétszáma az önkéntes nyugdíjpénztári taglétszám
trendjével összevetve..........................................................................................53
7. ábra: Egészségpénztárak vagyonának alakulása.....................................................54
8. ábra: Az egy főre jutó vagyon mértéke az egészségpénztáraknál és a
nyugdíjpénztáraknál............................................................................................55
9. ábra: A Modellkísérletben realizált megtakarítás aránya.......................................70
10. ábra: A magyar egészségügyi kiadások megoszlása............................................78
11. ábra: Egészségügy kiadások szolgáltatók szerinti szerkezete...............................78
12. ábra: Egészségügy magánkiadások szolgáltatók szerinti szerkezete....................79
13. ábra: A TB bevételei a GDP %-ban......................................................................82
Táblázatjegyzék
1. táblázat: A magyar lakosság egészségi állapota.....................................................11
2. táblázat: Várható élettartam területi megoszlás szerint..........................................13
3. Táblázat: Önkéntes kölcsönös egészségpénztárak taglétszáma és vagyona (taglét-
szám szerint emelkedő sorrendben)....................................................................51
4. Táblázat: Pénztártípusok vagyon és taglétszám adatainak összehasonlítása 2003 év
végi adatok alapján.............................................................................................56
5. táblázat: Co-payment Európa országaiban.............................................................72
6. táblázat: Az E-alap kiadási, bevételi oldala............................................................81
6
Mottó: „Aki nem alkalmaz új megoldásokat,
új bajokra számíthat, mert az idő a
legnagyobb újító” Francois Bacon
1. Bevezetés
Dolgozatommal a kiegészítő egészségbiztosítások közül az önkéntes kölcsönös
egészségpénztári rendszert, mint a magyarországi egészségügyi reform egy
lehetséges kitörési pontját kívánom körüljárni. Az egészségügyi reform
végrehajtásában nem mutatkozik politikai egyetértés, ugyanakkor eddig minden
kormány az egy biztosítós modell mellett tette le a voksát. Ezért e dolgozatban is
annak lehetőségét vizsgálom, milyen együttműködés alakulhat ki hosszútávon a
kiegészítő egészségpénztárak és az egészségbiztosító között.
Úgy gondolom, az egészségpénztári forma lehetőséget biztosít arra, hogy a rendszer
különböző szereplői érdekeik egyeztetése mellett előnyös együttműködési keretet
biztosítson pénztártagnak, egészségügyi szolgáltatónak és egészségpénztár
alapítójának, működtetőjének.
Megítélésem szerint az elmúlt 12 év során sok esetben megakadt vagy
mellékvágányra futó hazai egészségügyi reformtörekvések mind a mai napig nem
érintettek olyan alapvető fontosságú területeket mint a szakellátási rendszer
tulajdonreformja vagy a finanszírozási, biztosítási rendszer reformja. Az önkéntes
kölcsönös egészségpénztárak rendszere ezeken a területeken komplex, a haza
körülmények között kipróbált megoldást kínál.
A magyar lakosság egészségkultúrájára jellemző az az ellentmondás, hogy míg az
emberek a saját és hozzátartozóik egészségét az értékek ranglétráján az első helyre
teszik, ugyanakkor a családi költségvetésükben az erre fordított összeg nem szerepel
az első tíz helyen. Ennek egyik fő oka, hogy nem kapnak igazán jó ajánlatokat a
társadalombiztosítási juttatásokhoz képest pluszt jelentő egészségmegőrzési és
egészség-helyreállítási szolgáltatásokat biztosító konstrukciókból.
7
Egy jól működő kiegészítő egészségpénztár tagjainak bizalmát színvonalas
szolgáltatásaival nyerheti el. Szakmai célkitűzései között hangsúlyos szerepet kell
kapjon az ellenőrzötten jó minőségű egészségügyi szolgáltatások elérésének
megszervezése, amelyek a tagok és hozzátartozóik számára kedvező ár és rugalmas
fizetési feltételekkel vehetők igénybe.
Napjainkban is rendszeresen terítékre kerülő téma a politikai és szakmai körökben a
kiegészítő egészségbiztosítások lehetséges szerepe, helye a társadalombiztosításhoz
viszonyítva. Mivel a különböző politikai pártok és szakértői csoportok, bár
különböző elképzelésekkel rukkolnak elő az egészségügy fejlesztését, reformját
illetően (több biztosítós modell, három pilléres egészségbiztosítás, egészségügyi
privatizáció, stb.), mindegyik elképzelésben benne van a kiegészítő
egészségbiztosítások szükségessége. Ezt, mint többletforrás teremtés, és a magasabb
igények kielégítésének eszközeként kezelik. Mindkét esetre igaz, hogy már most is
jelen van a hazai egészségügyi piacon. Abban egyetértés körvonalazódik, hogy a
kiegészítő biztosítások csak jól működő társadalombiztosítási rendszer mellett érheti
el célját. A cél azon egyedi igények finanszírozása, amelyet a társadalombiztosítás
nem tud finanszírozni. Mindenképpen elkerülendő az a sokszor túldimenzionált
„mellékhatás”, hogy a kiegészítő egészségbiztosítások révén a társadalom
egészségügyi ellátás szempontjából kettészakad. Szegény és gazdag biztosítottakra.
Ez csak a két rendszer szabályozott szinergizmusával kerülhető el.
A diplomamunkámban először a magyar lakosság egészségi állapotát mutatom be,
ezzel is fel kívánom hívni a figyelmet mindazon problémákra, mely indokolatlanul
terheli a magyar egészségügyi rendszert. Az egészségbiztosítási piac kialakulásának,
valamint sajátos jellemzőinek ismertetésével kívánom bemutatni azt, hogyan hatottak
a külföldi példák és tapasztalatok a magyar társadalombiztosítás fejlődésére. Az
önkéntes egészségpénztárak részletes ismertetését követően a magyar egészségügy
finanszírozásának sajátosságaira, problémáira kívánom felhívni a figyelmet. Végül
az önkéntes egészségpénztárak és a társadalombiztosítás lehetséges együttműködését
kívánom felvázolni.
8
2. Az egészség, mint érték
Az egészségről, egészséges életmódról, egészséges, tiszta környezetről rengeteg szó
esik a médiumokban. A politikai napilapok mellett sok, erre specializálódott wellness
magazinban olvashatunk arról, hogyan éljünk egészségesebben, mi káros a
szervezetünknek, és mit tehetünk a civilizációs ártalmak kiküszöbölésére, úgy mint
stressz, rohanás, egyoldalú, rendszertelen táplálkozás, kikapcsolódás hiánya. A XX.
század második felétől az egészség kultusszá vált a jóléti államokban. A wellness
divatja az Egyesült Államokban indult, majd végigsöpörve Nyugat-Európán,
Magyarországon is egyre nagyobb teret hódít. Ez a „divat” átértelmezi az egészség
fogalmát is: Az egészség érték, magatartási norma, a teljesítmény és az erő
szimbóluma. Az egészség egyenlő az állóképességgel, küzdőképességgel, a
győzelemmel és a sikerrel.
A hétköznapokban mégsem a wellness által sugallt egészségfogalmat használjuk. Az
általános felfogás szerint az egészség a betegség hiánya. Amikor nincsen panaszom,
nem fáj semmim, mind fizikailag, mind lelkileg úgymond jól érzem magam.
A World Health Organization hivatalos megfogalmazása szerint az egészség nem
valaminek a hiánya, éppen ellenkezőleg: a testi, a lelki valamint a szociális jólét
állapota.
Ha a várható élettartamról, megbetegedési rátákról, halálozási arányról jelennek meg
adatok, szinte mindig az egészségügyi rendszer állapotával hozzák összefüggésbe. S
fordítva is, ha az egészségügyi intézményrendszer kerül szóba, az érvek és ellenérvek
alátámasztására mindig ilyen és hasonló statisztikák kerülnek bemutatásra. A WHO1
kutatása szerint a társadalom egészségi állapotát legkevésbé az egészségügyi
rendszer, és leginkább az életmód határozza meg.
1 Highlights on Health in Hungary WHO 2000. (legfrissebb elérhető adatok)
9
1. ábra: Az egészséget befolyásoló tényezők2
A 80-as évek végén, 90-es évek elején végzett társadalomkutatások kimutatták, hogy
a szabadidő fogalma már akkor átalakult. A hétvégék szerepét átvették a nagyobb
ünnepek, a munkaszüneti napokkal megtoldott hosszú hétvégék. Életmódunk
megváltozott. Hogyan befolyásolja életmódunk egészségünket, arra Max Webertől
kaphatunk választ. Weber az életmód két jellegzetes komponensét emeli ki. Az egyik
a választás, hiszen az életvitelünket azáltal alakítjuk ki, hogy milyen döntéseket
hozunk. A másik pedig az esély, amiben benne foglaltatik életmódunknak az a
sajátossága, hogy bár egyéni szinten, látszólag szabadon dönthetünk életvitelünk
felől, az adott társadalmi struktúrában lefoglalt helyünk behatárolja életterünket és
választási lehetőségeinket.3 Első látszatra úgy tűnhet, hogy életvitelünkről magunk
dönthetünk. Senki sem kényszerít bennünket arra, hogy dohányfüsttel mérgezzük
tüdőnket, vagy alkohollal a májunkat, esetleg zsíros ételek fogyasztásával növeljük
szervezetünk koleszterinszintjét. Döntéseinket – bármennyire is szuverén módon
hozzuk meg azokat – befolyásolják olyan társadalmi tényezők, minit a társadalmi-
gazdasági helyzetünk, műveltségünk, valamint az a szociokulturális környezet, amely
sajátos normáival szokásrendszerével alakítja mindennapjainkat.
2 Lám Judit: Egészségügyi rendszerek SOTE Egyetemi Gyógyszertár, Gyógyszerügyi Szervezési
Tanszék3 Max Webert (1978) idézi Pikó Bettina: Egészségszociológia, Új Mandátum Kiadó Budapest 2002.
141. p.
10
2.1.A magyar lakosság egészségi állapota
Szinte közhelyszerű tény, hogy a magyar lakosság egészségi állapota elmarad az
Európai Unió tagországaihoz, de még a frissen csatlakozott államok lakosságához
képest is. A magyarországi megbetegedési és halálozási mutatók sokkal rosszabbak,
mint ami az ország gazdasági fejlettségéből, földrajzi elhelyezkedéséből, a lakosság
genetikai adottságából következne.
A problémát összefoglalva az alábbi tényezők okozzák: A születéskor várható
alacsony élettartam, a relatíve magas csecsemőhalandóság, a közép korosztály igen
magas halálozási mutatói daganatos, keringési megbetegedésekben, illetve az
öngyilkosságok magas aránya.
1. táblázat: A magyar lakosság egészségi állapota4
Magyarország Közép-Európai átlag
Várható élettartam (ffi, nő átlaga)
(év) 70,7 71,8
Különbség a várható élettartamban
ffi és nő között (év) 9,1 8,2
Gyermek halandóság (1000 élve
születésre számítva) 9,7 12,9
Anyai halandóság 100.000 élve
születésre számítva 12,9 17,1
Halálozási arány keringési
megbetegedések következtében
(100.000 lakosra számítva 0-64
évesek között) 153,3 140,6
Halálozási arány a daganatos
megbetegedések aránya 0-64
évesek körében
(100.000 lakosra számítva 0-64
évesek között) 146,1 109,9
Halálozási arány öngyilkosság 29,9 17,6
4 Highlights on Health in Hungary WHO 2000 8. p.
11
következtében
(100.000 lakosra számítva)
Az élve születések aránya
A korfa megmutatja, hogy Magyarországon a 0-19 éves korosztály és a 30-39 éves
korosztály számát tekintve messze elmarad a többi korosztályhoz képest, sőt elmarad
az Uniós átlaghoz viszonyítva is. A természetes szaporodási ráta már 1979-ben
alulmúlta az EGK átlagát, majd 1981 óta folyamatosan negatív tendenciát mutat: -
4,3/1000 lakos. Az összesítő adatok megmutatják, hogy a gyermek halandóságot
tekintve az Közép-Európai átlagot javító statisztikával rendelkezünk, mely a jól
kiépített gondozónői hálózatnak köszönhető.
A születéskor várható élettartam
A születéskor várható élettartam férfiak körében 1970 és 1993 között folyamatosan
csökkent, majd az ezt követő négy évben elérte az 1970-es szintet. A nők körében
sem sokkal jobb a helyzet. 1970-1988 között lassan emelkedett, majd 1993-ig
stagnált. Ezt követően újra emelkedésnek indult. Magyarországon mindkét nem
várható élettartama körülbelül két évvel marad el az EGK átlagától 1970-ben. Ez az
eltérés a kilencvenes évek végére a nők esetében 6 évre, a férfiak esetében pedig 8
évre emelkedett. Ugyanekkor a halálozási arány a 35-65 év közötti magyar férfiak
esetében majdnem olyan magas volt, mint az 1920-as évek elején. Ma a férfiak
születéskor várható élettartama 66,2 év, míg a nőké 75,3 év.
Amennyiben a területi sajátosságokat is figyelembe vesszük, jól látható, hogy még
mindig legnagyobb – átlagon felüli – élettartammal számolhatnak a budapestiek
illetve a vidéki városban élő férfiak.
12
2. táblázat: Várható élettartam területi megoszlás szerint5
Nő Férfi
Budapest 75,2 67,6
Vidéki város 75,1 66,8
Egyéb vidéki település 74,2 64,6
Magyarországon várható élettartam szinte minden európai ország mögött áll,
alulmúlja a hasonló adottságokkal és történelmi múlttal rendelkező közép-európai
országok átlagát, sőt az egyik Szovjet utódállamot, Azerbajdzsánt is.
Daganatos és keringési megbetegedések
A WHO kimutatásai szerint hazánkban a daganatos és a keringési megbetegedések
okozta halálozási arány a 0-64 évesek körében az 1970-es évek óta kiemelkedően
magas a Közép-Európai régióban, közel 50 százalékkal magasabb, mint a hasonló
helyzetű és fekvésű országoké.
Háromszor annyian hallnak meg keringési megbetegedések miatt (infarktus,
koszorúér) Magyarországon, mint az Európai Unióban és 10 százalékkal többen mint
a többi korántsem olyan „vidám barakk” polgárai. A férfiak körében a negyedik
helyen (megelőz bennünket: Litvánia, Bulgária, Észtország valamint Románia), a
nők esetében pedig a harmadik helyen szerepelünk közvetlenül Bulgária, Románia és
Litvánia után.
Dohányzás, alkohol
A dohányosok aránya a teljes magyar lakosság körében illetve a fiatal, tizenévesek
körében szintén egyedülállóan magas. A tüdőrák okozta halálozási arány kétszer
nagyobb nagyobb mint az EU átlaga. A daganatos megbetegedésekben
Magyarország mindkét nem tagjai között az élen áll a közép-európai régióban.
1970-es évek óta nőtt az emésztőszervi megbetegedések aránya is, különösen
látványosan a férfiak körében. E betegségen belül is kiugróan magas a
májcirrózisban elhalálozók aránya, mely az EU országaiban mért érték
5 Highlights on Health in Hungary WHO 2000 p.11.
13
háromszorosa. A társadalmi szintű súlyos alkoholproblémák – a szakemberek szerint
– lelki okokra vezethetők vissza.
Pszichés megbetegedések, öngyilkosság
Egy társadalom lelki egészsége, pszichés állapota tudományosan megalapozott
adatokkal nehezen mérhető. Egy közvetett mérőeszköz az öngyilkosságok aránya. Az
így kapott adat azonban torzíthat, hiszen az összehasonlított országokban a pszichés
megbetegedések kezeléséhez való hozzáférésnek azonos szintűnek kellene lennie.
Például a súlyos depresszió, schizofrénia elleni gyógyszerek támogatottsági
szintjének, árának, és hozzáférhetőségének is azonosnak kell lennie. A nemzetközi
gyakorlatban mégis a „sikeres”, azaz a befejezett öngyilkosságok arányát vizsgálják,
ha a társadalom pszichés egészségére kívánnak rávilágítani.
1970-1980-as években a magyar öngyilkossági statisztikák az európai régióban
kiemelkedően magas „sikeres” öngyilkosságot mutattak, mely arány az EGK
országok átlagának háromszorosát is meghaladták. A 90-es évek elejére az arány
egyharmaddal csökkent, így az ország már nem vezeti e nem túl dicső tabellát az
európai országok között, de még mindig háromszor gyakoribb halálok, mint az EU-
ban, és majdnem kétszer gyakoribb halálok, mint a környező országokban. Sajnos
nemcsak a várható élettartamban és a megbetegedésekben, de az öngyilkosság
elkövetésében is a férfiak állnak az élen.
Jellemző adat, hogy közel 140 ezer regisztrált pszichiátriai beteg ötöde
schizophreniában, 13 százaléka neurózisban és pszichoszomatikus
megbetegedésekben, 10 százaléka pedig neurotikus depresszióban szenved.
Súlyfelesleg, testmozgás
A magyar lakosság nem figyel az egészségére. Bár értéknek tartja, a családi
költségvetésben nincs benne az első 10 legfontosabb tételben. Az állítást
alátámasztják az alábbi adatok, melyek a magyarok mozgásigényét és súlyfeleslegét
mutatják:
A magyar 15-64 éves korosztályból a férfiak 21, a nőknek pedig 14 %-a végez
rendszeres testmozgást. Az életkor előre haladtával ez az arány gyorsan csökken: a
20-29 évesek negyede, a 30-39 évesek 15 %-a, az idősebbeknek pedig kevesebb mint
tíz százaléka mozog rendszeresen.
14
A férfiak 60, a nők 47 százaléka küzd súlyproblémákkal. Jellemző adat, hogy inkább
a házasságban és vidéken élőkre jellemző a túlsúly.
Magas vérnyomás
Az egészségtelen, mozgásszegény életmód, stressz és nehéz ételek, mind elősegítik a
magas vérnyomás kialakulását, a koleszterinszint szükségtelen emelkedését.
Amennyiben a magas vérnyomás értékhatárát 160 Hgmm-ben határozzuk meg, akkor
a magyar férfiak 23, míg a nők 16 százaléka teszi ki magát a keringési megbetegedés
kockázatának. Még rémisztőbb a kép, ha a magas vérnyomás arányát 140 Hgmm-ben
határozzuk meg, mert ekkor a férfiak és a nők fele szenved hipertóniában.
A koleszterinszint kritikus határát 250 mg/dl-ben határozzuk meg, akkor a 25-64
éves lakosság 18 százaléka tekinthető betegnek. Ha a 200 mg/dl a kritikus értékhatár,
akkor már ugyanezen korosztály fele mondható veszélyeztetettnek. A betegségekhez
való viszonyulás magyar sajátossága, hogy a fenti korosztály 6,4 százaléka van
tisztában magas koleszterinszintjével.
2.2.A magyarok egészségi állapota – összegzés
A magyar lakosság egészségi állapotáról összességében elmondható, hogy a
körülmények és a társadalmi, gazdasági helyzethez képest indokolatlanul rossz, és
tendenciáját tekintve se adhat okot túlzott optimizmusra. Tény, hogy ma hazánkban
az átlagos várható élettartam elmarad mind a nyugat-európai mind a környező
országok átlagától.
2. ábra: A betegen töltött évek aránya6
6 Dr. Radnai György: Nagy lépés az egészségért – Az egészségügyi reform keretei. Előadás 2004. 04.
15.
15
Elveszített egészséges évek / Születéskor várható élettartam (2001)
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%
1
2
LitvániaLettországMAGYARORSZÁGÉsztországPortugáliaCsehországLengyelországSzlovákiaSzlovéniaBelgiumHollandiaAusztriaSvédországOlaszországNémetországFinnországEgyesült KirályságSpanyolországFranciaországGörögországLuxemburgÍrországDánia
Férfiak
N ő k
Forrás: WHO adatbázis
A fenti ábra bemutatja az elveszített egészséges évek és a születéskor várható
élettartam arányában hol áll hazánk a kibővülő Európai Unió országai között. Az
adatok azt bizonyítják, hogy nemcsak rövidebb ideig élünk, de annak 14 százalékát
betegen töltjük. Ennél rosszabb arányt kizárólag Litvánia és Lettország népessége
mutat mindkét nem esetében, valamint a nők esetében Lengyelország. Szomorú tény,
hogy a többi közép-európai volt szocialista országban az arány jobban közelít a
nyugat-európaihoz, mint a magyarhoz.
Jellemzően a skandináv országok illetve Európa déli területei mutatnak alacsony
megbetegedési arányt, akár 10 százalék alatti mértékben. A nők megbetegedési rátája
átlagosan 11%, míg a férfiaké két százalékkal alacsonyabb. E pozitív adatok között is
megdöbbentő, hogy Dánia férfi lakossága „mennyire egészséges” szemben a kétszer
nagyobb megbetegedési arányt mutató magyar lakossággal.
3. ábra: GDP / várható élettartam7
Végül az OECD 2003 évi adataiból képzett ábra támasztja alá, hogy hazánkban
mennyire nem az egészségügyre fordított összeg határozza meg az egészség
mértékét. Az áttekinthetőség kedvéért egyszerűsített ábrán Magyarország az OECD
7 Dr. Radnai György: Nagy lépés az egészségért – Az egészségügyi reform keretei. Előadás 2004. 04.
15.
16
átlagtól messze lemarad a várható élettartamot tekintve, viszont messze megelőzi a
Szlovákiát és Lengyelországot az egészségügyre fordított GDP arányos kiadásban.
17
3. Az egészségbiztosítási piac kialakulása, sajátosságai
3.1.Az egészségbiztosítók megjelenésének okai, a piac sajátosságai
A biztosítás piacának életre hívója a bizonytalanság, amely környezetünknek
meghatározó tulajdonsága. A bizonytalanság nem más, mint „az emberek és a
környezet viszonyának azon tulajdonsága, hogy e viszony alakulása nem látható
előre”8. A bizonytalanság következménye a kockázat. „Kockázat: egy cselekvési
változat lehetséges negatívan értékelt következményeinek teljes leírása, beleértve a
következmények súlyának és bekövetkezésük valószínűségének megmutatását is.”9
A kockázat mértéke függ az adott eseményre vonatkozó, rendelkezésre álló
információk mennyiségétől és minőségétől.
A bizonytalan helyzetben az egyén különböző magatartást tanúsíthat:
Kockázatkerülő egyén: aki többre értékeli egy adott többletveszteség
kockázatának elkerülését, mint a többletnyereség elérésnek lehetőségét.
Kockázatvállaló egyén: aki a fenti lehetőségeket éppen fordítva értékeli.
Kockázatsemlegesség: aki mindkét kockázatot egyenlőnek ítéli meg.
A biztosítások kialakulásának feltétele volt az egyének kockázatkerülő
magatartásának jelenléte. A biztosítás egy adott közösségen belül osztja meg a
kockázatokat, így kezelve a bizonytalanságot. A biztosító átvállalja az adott
kockázatközösséghez tartozó egyének kockázatát a biztosítási díj kifizetése fejében,
mely tartalmazza a veszteség várható értékét és fedezi a biztosító adminisztrációs
költségeit is.
Az egészségbiztosítók megjelenésének is fő oka a bizonytalanság, amely az egészség
kapcsán jelentkezik. A bizonytalanságot egyrészt okozhatják az egyénre ható
környezeti, életmódbeli hatások, melyek megbetegedésekhez vezethetnek, másrészt
az egészség helyreállítására tett erőfeszítések bizonytalan költsége. Mielőtt
8 Chikán Attila: Vállalatgazdaságtan. 3. átdolgozott kiadás, AULA kiadó Bp. 2003.9 Kindler József: Fejezetek a döntéselméletből. Bp. 1991, idézi Chikán: i.m. 2003, p. 298.
18
tisztáznánk az egészségbiztosítás szerepét és hatásait, érdemes megvizsgálni az
egészségügyi szektor jellegzetességeit is, hiszen ezek határozzák meg az
egészségbiztosítás piacának körülményeit.
Az egészségügyi piacok nem teljesítik a szabályos kompetitív piacok feltételeit, azaz
a következőket: a piacon sok eladó van és mindegyikük profitmaximalizálásra
törekszik, a piaci csere tárgyát képező termék homogén, a fogyasztók jól
informáltak, a fogyasztó állja a vásárolt termék teljes költségét.10
A következőkben összefoglalom az egészségügyi szektor legfontosabb sajátosságait,
amelyek megmutatják, hogy miért nem teljesülhetnek a kompetitív piacok feltételei.
A tulajdonságok közül természetesen több is jellemző lehet más ágazatokra, de az
egészségügy különlegessége abból adódik, hogy ezek mind egyszerre, valamint
egyes jellemzők fokozott intenzitással jelentkeznek ebben a szektorban.
Származtatott kereslet: Az egészségügyi piacon csak származtatott kereslet jelenhet
meg, ugyanis magát az egészséget piaci viszonyok között nem „árulják”, azaz az
egészségnek „nincs piaci értéke”, „nem áru”. Helyette az egészségügyi szolgáltatás
jelenik meg áruként, amelynek kereslete származtatott. Természetesen ettől
függetlenül minden ember számára az egészségnek felbecsülhetetlen értéke van.
(„Csak egészség legyen”) A probléma azonban éppen abból adódik, hogy a piaci
körülmények (kereslet és kínálat viszonya) híján nem tudjuk meghatározni, mennyit
ér az egészség a „felhasználó” számára, mennyit fizetne érte.
Az egészségügyi szolgáltatások egy része nem magánjószág, hanem közjószág,
melyek kínálata tisztán piaci alapon nem szervezhető meg. Az egészségügy piacán
fokozottan jelenik meg a potyautas effektus, mivel a közjavakért nem lehet díjat
szedni, és nem akadályozhatjuk meg az embereket, hogy fogyasszanak belőle. (pl. a
járványellenes intézkedések)
A szolgáltatói oldal közgazdasági szempontból oligopol piac, mivel az egészségügyi
szolgáltatások egy része helyhez kötött. Kevéssé, vagy egyáltalán nem érvényesül a
10 Stiglitz, E. Joseph: A kormányzati szektor gazdaságtana. KJK-KERSZÖV Jogi és Üzleti Kiadó Kft.,
Budapest
19
verseny, hiszen egy kis falu háziorvosa helyett a beteg nem választhat magának
másikat, azaz nem érvényesíthető a szabad orvosválasztás.
Az egyenlő hozzáférés elve: Az emberek nagy része vallja azt az erkölcsi elvet, hogy
az alapvető egészségügyi szükségleteket minden ember számára ki kell elégíteni.
Éppen ezért az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozóan a specifikus egalitárius
elvek nagymértékben elfogadottak, azaz a hozzáférés mindenki számára
biztosítandó. Másképpen fogalmazva használatából, igénybe vételéből senki sem
zárható ki. A modern társadalmakban az emberek többsége indokoltnak tartja, hogy
beteg embertársait valamilyen módon meggyógyítsák. Kialakul egyfajta szolidaritás
a biztosítottakban a rászorulók iránt. Hiszen nem szabad megfeledkezni arról, hogy
az egészségi állapotot számos egészségügyi rendszeren kívüli tényező is
befolyásolja, mint azt az első fejezetben már bemutattam.
Az egészségügyi szolgáltató és a beteg közötti kapcsolatban több ismert jelenség is
szélsőségesebben mutatkozik meg, mint az üzleti szférában a termelő-fogyasztó
viszony esetében. A most következő jellemzők erre vonatkoznak.
Információs aszimmetria: A modern közgazdaságtan által sokoldalúan
tanulmányozott jelenség arra az információtöbbletre utal, amelyet az egyik fél
birtokol a másikkal szemben egy döntési helyzetben, például valamilyen tranzakció
során. Ez a helyzet más piacokon is jelentkezik, azonban az egészségügy esetében
különösen intenzíven mutatkozik meg. A vevő, azaz a beteg nem rendelkezik
elegendő információval a szolgáltatás, azaz az összes lehetséges kezelés
hatékonyságáról, költségéről. Ennek következtében nincs lehetősége arra, hogy
válasszon az egyes szolgáltatások között. A kínálati oldal, azaz az orvos vagy az
egészségügyi szolgáltató intézmény sokkal többet tud a tranzakció tárgyáról, azaz a
lehetséges egészségügyi eljárásokról, azok hasznáról és költségeiről. Ez az
információs asszimetria okozhatja, hogy az „eladók” esetleg az egyensúlyi ár fölé
emelhetik áraikat anélkül, hogy sok fogyasztót veszítenének.
Mivel a beteg nem rendelkezik elegendő információval, a szükséges kezelés
módjának kiválasztását a szolgáltatóra, azaz az egészségügyi személyzetre,
elsősorban az orvosra bízza. Így az orvos a döntés meghozatalakor, egyben a beteg
érdekeinek képviselője is. Ha az orvos teljesen azonosul a beteggel, azaz a beteg
20
hasznát maximalizálja. Azonban ez a képviseleti szerep megsérül, amikor az orvos
saját igényeit is figyelembe veszi, hiszen ez a tevékenység számára saját
megélhetésének forrása is egyben. Ez a körülmény torzításhoz vezethet, abban az
esetben, ha az orvos nem csak a beteg érdekeit veszi figyelembe, hanem saját hasznát
is maximalizálni próbálja.
A beteg kiszolgáltatottsága: Részben az információs aszimmetria következtében, de
nem kizárólag emiatt jelentkezik. Ugyanis még ha a beteg kellőképpen informált –
például maga is orvos – akkor sem lehet minden körülmény között bevonni a
döntéshozatalba. Elég csak arra az esetre gondolni, amikor a beteg nincsen tudatánál.
A beteg szuverenitása tehát mindenképpen sérül, azonban nem mindegy, hogy ez
milyen gyakori és milyen mértékű. A kiszolgáltatottság mértéke enyhülhet a szabad
orvosválasztás intézménye révén is. Tehát joga van választani, de egyben felelős is a
választás következményeiért.
A szolgáltató által keltett igény: Az orvosok szerepe miatt az egészségügyi
szolgáltatások iránti keresletet maga a szolgáltató alakítja, azaz a kereslet és a kínálat
nem független egymástól. Ez lehetővé teszi azt, hogy a szolgáltató magasabb
fogyasztásra ösztönözze a beteget, ahhoz képest, amit teljes körű informáltsága
esetén fogyasztana.
A szolgáltatásokra jellemző sajátosságok (megfoghatatlanság, tárolhatatlanság,
elválaszthatatlanság, komplexitás stb.) az egészségügyre is érvényesek, ezek közül
csak a téma szempontjából legfontosabbakat fejtem ki részletesebben.
Az egészségügyi szolgáltatások komplexitása növekszik, egyre inkább egyénre
szabottakká válnak, amely nagymértékben befolyásolja a „fogyasztói” (beteg-)
elégedettséget. Az egészségügy esetén fokozottan érvényesül a szolgáltatásokra
jellemző sokféleség, hiszen a kezelés módja még ugyanazon diagnózis esetén is
többféle lehet. (pl.: a szempontok számának emelkedése figyelhető meg: esztétikus
vágás, eltakarható műtétei heg, gyors beavatkozás/gyógyulás stb.) Azaz az
egészségügyi szolgáltatások heterogének. Mindemellett a nehezen helyettesíthetőség
is jellemzi az egészségügyi eljárásokat, beavatkozásokat.
21
Az utóbbi tényezők is fokozzák az egészségügyi szolgáltatások körüli
bizonytalanságot, amely a kereslet és a kínálat oldaláról egyaránt jelentkeznek.
Bizonytalan a várható kereslet szintje és minősége, hiszen az egyének jövőbeli
egészségi állapotát, az egyes megbetegedéseket nem lehet pontosan megjósolni. A
lakosság indokolt elvárásainak szintjét nehéz meghatározni. Bizonytalan a kínálati
oldal is, ugyanis „az egészségügyi szolgáltatás bizonytalan körülményekre adott
válaszok összetett sorozata”11 azaz maga a szolgáltató sem tökéletesen informált.
Végül bizonytalan az adott egészségügyi szolgáltatás kimenetelének foka,
hatékonysága is, ugyanis nehéz megállapítani azt, hogy az egészségügyi szolgáltatás
valóban elérte-e célját.
Az egészségügyi piacon jelentkező bizonytalanság logikus következménye a
biztosítók megjelenése.
3.2.A biztosítási piac jellegzetességei és ezek következményei
Az egészségügyi piac ismertetett sajátosságai következtében jellemző, hogy a
szolgáltató és az ellátást igénybevevő közé belép egy harmadik szereplő, a
finanszírozó (ld. 4. ábra).
5. ábra: Az egészségügyi szolgáltatás és finanszírozás sémája12
11 Nemec, J.: Példák piaci és kormányzati kudarcokra az egészségügyben, in: Nemec Wright szerk:
Közösségi pénzügyek. Aula Kiadó, Bp. 2000 103.p.12 Stiglitz E. Joseph: A kormányzati szektor gazdaságtana Bp. 2000, KJK-kerszöv 310. p.
22
Páciens
(fogyasztó)
Egészségügyi
szolgáltatók
Harmadik fél
(finanszírozó)
Pénz(járulék, adó, biztosítási díj)
szolgáltatás
Pénz (közvetlen)
Igénylés
Pénz(szolgáltatásonként vagy
költségvetés)Biztosítás
A harmadik fél feladata, hogy átvállalja a páciens pénzügyi kockázatát, ezt a szerepet
betöltheti magánbiztosító, társadalombiztosító, de akár az állam a költségvetésen
keresztül is.
A magánbiztosítót kiváltó egyéb megoldások (pl. társadalombiztosítás, állami
költségvetés) a biztosítási piac következő jellegzetességei miatt jelentek meg.
Erkölcsi kockázat: A kifejezés a biztosítótársaságok igénybevétele esetén
bekövetkező jelenségre utal. Minél teljesebb mértékben fedezi a biztosítás a kárt, a
biztosított annál kevésbé ösztönzött a kár megelőzésére. Ez a helyzet az
egészségügyben is megtalálható fokozott formában, méghozzá mind a páciens, mind
az orvos/szolgáltató oldalán.
A páciens „erkölcsi kockázata” abból ered, hogy a biztosítottság következtében
közvetlenül az egészségügyi szolgáltatás nyújtásakor nem vagy csak csökkentett árat
kell fizetnie. Az egyén ösztönzése a betegség megelőzésére gyenge, valamint
bekövetkezésekor a beteg költségesebb szolgáltatás igénybevételére hajlamos azáltal,
hogy a közvetlen árhatás nem jelentkezik. A szolgáltató „erkölcsi kockázata” pedig
abból eredhet, hogy hiányzik az orvosok költségtudatossága, azaz az egészségügyi
szolgáltatás kiválasztásakor nem veszik figyelembe annak költségeit; illetve az
orvosok javadalmazási rendszerének sajátosságaiból adódik, amely különböző
irányba torzíthatja az egészségügyi szolgáltatások nyújtását. Ez a konstrukció tehát
arra ösztönzi a beteget és az orvost is, hogy a gyógyító ellátás költségeit kevésbé
fontos, másodlagos szempontnak érezze.
A szolgáltató keltette igény, valamint az erkölcsi kockázatok az egészségügyi
szolgáltatások túlzott igénybevételéhez, illetve nem mindig a legmegfelelőbb kezelés
alkalmazásához vezethetnek. Például az egyébként magas színvonalú kanadai
egészségügyben a felesleges kiadások nagyságát az összkiadás 30-60%-ára, az USA-
ban 30%-ra becsülik.13
Kontraszelekció: Amint már ismertettem, a biztosító a biztosítási díjat úgy határozza
meg, hogy az fedezze a kockázat miatti veszteség várható értékét és az
adminisztrációs költségeket is, azaz minél nagyobb a valószínűsége a káresemény,
azaz a megbetegedés bekövetkezésének, annál nagyobb díjat szab meg.
13 Mihályi Péter: Az egészségügyi és az egészségbiztosítási piacok sajátos vonásai. Egészségügyi
Gazdasági Szemle. 2002/5 szám 509-524.p.
23
Kommerciális alapon működő magánbiztosítónál ez azonban káros szelekcióhoz, ún.
kontraszelekcióhoz vezet. A kontraszelekció a következőképpen írható le: az
átlagosnál alacsonyabb kockázati szinttel rendelkező egyének – a közösségi díjszabás
alapján meghatározott – biztosítási díjat magasnak érzékelik, így nem kötnek
egészségbiztosítást. A biztosító ekkor azonban még magasabbra emeli a díjat, hiszen
a bennmaradtak átlagos kockázati szintje, megbetegedésének valószínűsége
emelkedik. A következő lépésben az új szint alattiak is kilépnek. Ez a folyamat oda
vezetne, hogy a legnagyobb kockázatú egyének válogatódnak ki. Azonban ezek a
magas kockázatú csoportok, rendszerint nem engedhetik meg maguknak, az ily
módon kialakult magas biztosítási díjakat. (Ugyanis a legmagasabb kockázatúak az
idősek és az alacsony jövedelműek.) Amennyiben valaki azért nem vállalja a
biztosítási díj kifizetését, mert nincs rá pénze, a szelekció már károsnak nevezhető.
Érthető, hogy a biztosítótársaságok érdeke az lenne, hogy a magas jövedelmű és
alacsony kockázatú (egészséges) emberek kössenek biztosítást. Ezt nevezi Mihályi
Péter lefölözésnekError: Reference source not found, azaz amikor a biztosító képes a
magas kockázatú/magas költségű ügyfelek kiszűrésére, és csak a kedvezőbb
kockázattal rendelkező ügyfelekkel köt szerződést.
Amennyiben a biztosítónak lehetősége van arra, hogy a biztosított kórtörténetét és
egészségi állapotát megismerje, akkor lehetősége lenne a biztosítási díjak nagyságát
ez alapján differenciálni a különböző kockázattal rendelkező biztosítottak között
(feltételezve, hogy az adott ország törvényei az ilyen jellegű differenciálást lehetővé
teszik). Azonban a biztosítóknak nincs elegendő információjuk ahhoz, hogy az
ügyfeleket kockázati státuszuk alapján válogassák ki. Ezt támasztják alá az amerikai
tapasztalatok is. Az USA-ban a biztosítók által felmérhető ügyfélkockázati tényezők
(nem, kor, családi állapot, életkor stb.) a kiadások szórásának csak 10%-át
indokolják. Ha ezekhez még hozzávesszük a biztosított egészségi állapotát,
kórtörténetét, sőt a családjában tapasztalható megbetegedéseket, akkor is csak
további 20-30%-kal csökkenne az így kialakított kockázati csoportokban a szórás.14
Azonban ez utóbbi adatok megszerzését már a legtöbb országban korlátozzák/tiltják,
azaz a biztosító számára alakul ki hátrányos információs aszimmetria. A
biztosítóknak azonban van még egy lehetőségük a lefölözésre: ha olyan biztosítási
konstrukciót ajánlanak, amelyben a biztosítottnak önrészt kell fizetnie az esemény
14 Forrás: Mihályi Péter: Az egészségügyi és egészségbiztosítási piacok sajátos vonásai =
Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2002/5.
24
bekövetkezésekor (bizonyos százalékban neki is állnia kell a költségeket), akkor a
magukat átlagosnál egészségesebbnek gondoló ügyfelek még mindig hajlandóak
szerződést kötni, így az ügyfelek maguk végzik el a szelekciót.
Az előbbiek következtében, több tényező hatására a magánbiztosító esetén
kialakulhat egyrészt az egészségügyi szolgáltatások túlzott igénybevétele, másrészt a
nem biztosítottak csoportja, amely súlyos következményekkel járhat a társadalom
számára. A kiszorulók ellátásáról egy állami vagy egy közös kockázati alapnak kell
gondoskodnia, mely felveti a potyautas effektust. E szempontból közelítve az
egészségügy a közjavak közé sorolható.
A fenti okok és az egészségügyi piacon jelenlévő externáliák (amelyek szintén a
teljes lakosság ellátása, biztosítása mellett szólnak, pl. pozitív externália a fertőzések
elleni védőoltások hatása) miatt az állam beavatkozását figyelhetjük meg az
egészségbiztosítás piacán. Ennek következtében a magánbiztosítók helyett vagy
mellett a harmadik fél (finanszírozó) szerepében megjelenhet a társadalombiztosító
vagy akár az állam is a költségvetésen keresztül.
3.3.Az állami beavatkozás szerepe az egészségbiztosítás piacán
A egészségbiztosítás piacán az állami beavatkozás célja a társadalom számára káros
hatások kiszűrése, így például a biztosítottak szelektálásának megakadályozása, az
egyenlő hozzáférés elvének, a szolidaritás elvének érvényesítése. Ez utóbbi azt
jelenti, hogy az egyének a teherviselő képességük arányában vesznek részt az
egészségügyi szolgáltatások finanszírozásában.
Az állami beavatkozásnak többféle fokozata lehet.
(1) Elképzelhető, hogy szabályozások révén próbálja meg korlátozni a biztosítók
szelekcióra való törekvését, megakadályozva azt, hogy például egészségi állapotra
hivatkozva elutasítsák az ügyfelet. Ha a biztosítókat szigorú szabályok közé
szorítják, elterjedt gyakorlat, hogy a biztosítók között egy kötelező
kockázatkiegyenlítő alapot hoznak létre, amely az eltérő kockázatú populációk (nem,
kor, lakhely) esetében kiegyenlíti az eltérő ügyfélkockázat miatt várható
költségkihatásokatError: Reference source not found. Olaszországban a
magánbiztosítási szektor erőteljesen integrálódott a közszférával, melynek
25
következtében a magán egészségbiztosítók által kínált szolgáltatások inkább
helyettesítik, semmint kiegészítik az Országos Egészségügyi Szolgálat nyújtotta
szolgáltatásokat.
(2) Előfordul, hogy az állam szabad teret enged a magánbiztosítóknak, és csak az
általuk le nem fedett kockázatközösségekre hoz külön szabályozást. Ez történt például
az USA-ban, ahol a magánbiztosítók működésének következtében, éppen a szegény
és/vagy idős lakosság maradt biztosítás nélkül, és ily módon került sokkal
kiszolgáltatottabb helyzetbe az egészségügyi ellátás igénybevételekor. Ennek a
problémának az orvoslására indították el a Medicaid- és a Medicare-programot,
amelyek éppen ezeknek a társadalmi rétegnek az egészségügyi költségeit fedező
biztosítási alapokat jelentik. Ennek köszönhetően az USA-ban ma a népesség 85%-a
rendelkezik15 a magánbiztosításokon vagy a kormányzati programokon keresztül
egészségbiztosítással.
(3) Más országokban a szolidaritás elvének érvényesítése érdekében
társadalombiztosítást vezettek be, amelynél a fő különbség a magánbiztosításhoz
képest a kötelező jelleg, ez a legtöbbször kötelező járulékfizetés formájában jelenik
meg, amely jövedelemarányos (nem az egyéni kockázatok alapján megszabott
mértékű). A kötelező járulékfizetéssel sikerül kiküszöbölni a magánbiztosítók egyik
legkedvezőtlenebb hatását, a káros szelekciót. A társadalombiztosítás működhet egy,
illetve több biztosítós modellben. Azonban a társadalombiztosítás bevezetésével sem
szűnik meg teljesen a magánbiztosítók szerepe az egészségbiztosítás piacán,
kiegészítő biztosítás formájában vagy akár alapbiztosításként is működhet a
szabályozásoktól függően, és így mégis kiaknázhatóak előnyös tulajdonságaik.
A társadalombiztosítás kedvező hatásai között említik a káros szelekció
kiküszöbölését, az egészségügyi piacon jelentkező externáliák egy részének
kezelését, a szolidaritás elvének érvényesítését, a magánbiztosítókhoz képest
összességében kisebb adminisztrációs költséget. A magánbiztosítók kedvező hatásai
között sorolják fel a választás lehetőségét (a fogyasztó a saját preferenciái és a
biztosítás ára alapján dönt, hogy milyen típusú szolgáltatást szeretne), ezáltal
lehetőség van az egyéni igények kielégítésére; a magánbiztosítás továbbá felerősíti
az egyéni szerep- és felelősségvállalást, lehetővé teszi a további egészségcélú
megtakarításokra ösztönzést.
15 Stiglitz, E. Joseph: A kormányzati szektor gazdaságtana Bp. 2000. KJK-kerszöv
26
Az állami beavatkozásnak egy másik fejlődési útja, amikor a finanszírozó szerepét
maga az állam veszi át, és a költségvetésen keresztül – azaz adók beszedése révén –
fedezi az állampolgárok számára alanyi jogon járó egészségügyi szolgáltatások
költségeit. Ebben az esetben is előfordulhat, hogy bizonyos szolgáltatások nem
járnak alanyi jogon, hanem az igénybevevőknek közvetlenül fizetniük kell, és így
ezeknek a kifizetéseknek a kockázatát szintén átvállalhatják a magánbiztosítók.
Az állam által irányított társadalombiztosításra a német és osztrák bismarcki rendszer
jellemző. Míg az előbbi a biztosítottaknak bizonyos szabadságot biztosít, addig az
osztrák rendszerben kötelező a társadalombiztosítási tagság. Utóbbinál a
magánbiztosítások csak a kötelező társadalombiztosításon felüli, kiegészítő
szolgáltatások szerepelnek.
27
4. Az egészségbiztosítás piaca
4.1.A Bismarck-féle és a Beveridge-féle finanszírozási modell
kialakulása
Miután megvizsgáltuk, hogy az egészségbiztosítási piac működését milyen tényezők
befolyásolják, és milyen következményei lehetnek a magánbiztosítók működésének,
illetve az állami beavatkozásnak. Tekintsük át, hogy mindez a gyakorlatban hogyan
alakult ki, elsőként a német példán keresztül.
4.1.1. A Bismarck modell
Az egészségbiztosítás eredete a bányászok önálló, kölcsönös segélypénztáraira
vezethető vissza. Ezek voltak az első olyan pénzalapok, amelyek azt a célt
szolgálták, hogy egy közösség tagjait érintő váratlan eseményekkel (megbetegedés,
baleset) kapcsolatos kockázat anyagi terheit az egész közösség viselje.
Németországban az ipari forradalomban újra megélénkülő bányászatnak köszönhető
ezeknek a segélypénztáraknak a terjedése. Az állam szabályozó szerepe már a XIX.
század közepén megjelent. Így például Poroszországban a helyi közigazgatás
szabályozta a pénztárak alapításával, engedélyezésével és működésével kapcsolatos
kérdéseket. 1854-től bizonyos foglalkozási csoportokban akár kötelező
pénztáralapítást is előírhatott.
A balesetbiztosítás, a betegbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás – ez utóbbi csak később
kapta ezt az elnevezést – egymással párhuzamosan fejlődött ki. Előfordult, hogy
ugyanaz a pénzalap kezelte a kockázatközösség ezen eseményeit. Az 1883-as
törvényt megelőzően a német felfogás szerint mindenkinek lehetősége volt
magánbiztosítást kötni betegség vagy időskor esetére, akiknek jövedelmi helyzete ezt
megengedte. Rendszerint ez a biztosítás a biztosított családja számára is fedezte a
szolgáltatások költségeit. A balesetbiztosítás a törvényi szabályozást megelőzően
annyiban különbözött a betegbiztosítás önszerveződésétől, hogy itt a munkáltatók
alapítottak kölcsönös biztosítótársaságokat és a munkavállalók semmilyen járulékot
nem fizettek.
28
A lakosság jelentős része azonban képtelen volt megfizetni a magánbiztosítást, az
akkori német politikai és gazdasági helyzet egyaránt a társadalombiztosítás
bevezetése mellett szólt. A németországi biztosítási rendszer törvényes alapjai Otto
von Bismarck, német kancellár nevéhez fűződik. Az országos szinten kötelező
betegbiztosítással kapcsolatos törvényt 1883-ban vezették be, a balesetbiztosításra
vonatkozó törvényt egy évvel később. A nyugdíjbiztosítás rendszerét pedig 1889-ben
alapozták meg törvénnyel. (Ehhez még 1927-ben a munkanélküliségre vonatkozó
biztosítás és 1995-ben pedig az ápolásbiztosítás került bevezetésre, ezzel vált teljessé
a jelenlegi német társadalombiztosítás.) Ezzel teljesedett ki az ún. Bismarck-féle
társadalombiztosítási modell, amelyet aztán több európai országban is átvettek,
például Ausztriában (1883), Magyarországon (1891. évi XIV. törvény).16
A Bismarck-féle betegbiztosítási modell alapját a munkáltatók és a munkavállalók
által megosztva fizetett társadalombiztosítási járulék adja. Fontos eleme még a
rendszernek a cenzus, ami a kötelező biztosítás jövedelmi határát jelenti. Aki ennél a
határnál nagyobb jövedelemmel rendelkezik, az választhat, hogy részt akar-e venni a
társadalombiztosítási rendszerben, azaz nem kötelező számára a
társadalombiztosítási járulék fizetése, helyette ugyanezekre a szolgáltatásokra akár
magánbiztosítóval is szerződést köthet. Azaz a német rendszer lehetővé teszi a
magánbiztosítók számára a betegbiztosítási piacon az alapszolgáltatások nyújtását,
nem csak kiegészítő szerepre ad lehetőséget számukra.17
4.1.2. A Beveridge modell
A másik fejlődési út, amely az európai országokra jellemző az egészségügy
finanszírozását illetően a Beveridge-féle modell, amely az Egyesült Királyságból
terjedt el. A XIX. században Angliában erős önsegélyező pénztárak működtek. Itt a
társadalmi, gazdasági helyzet nem kényszerítette ki a németországihoz hasonló
rendszer kialakulását. A gazdasági fejlődés pozitív hozadéka lehetővé tette a
szociális problémák más úton történő rendezését. Már 1601-től életben volt az I.
Erzsébet által kiadott Poor Law Act (szegényügyi törvény), és ennek alapján egészen
1837-ig az öregek és a betegek támogatást kaptak az egyes településekre e célból
16 Balázs Péter: Gazdaság és politika az egészségbiztosításban. – Üzenetek a német szociális biztosítás történetéből. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 36. évf. 2. szám, pp. 180-193. 17 Boncz Imre: Magánbiztosítások az európai országok egészségügyi rendszerében. Egészségügyi Menedzsment, 4. évf. 2. szám, pp. 56-60.
29
kivetett adókból. 1837 után az új szegényügyi törvény sem változtatott a
forrásteremtés módján.
Tulajdonképpen az 1946-ban bevezetett NHS törvény – amellyel Lord Beveridge
által megfogalmazott elvek szerint működő rendszer alapjait teremtették meg – sem
változtatott az egészségügyi költségek finanszírozásának módján. A Beveridge-
modell lényege, hogy az 1948-től működő Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS,
National Health Service) szolgáltatásaihoz való hozzáférés állampolgári jogon jár, a
felmerülő költségeket pedig adókból finanszírozzák. Ennek a modellnek a követője
például Dánia, Finnország, Svédország. Azonban a magánbiztosítóknak ebben a
rendszerben is juthat szerep azoknak az egészségügyi szolgáltatásoknak a
finanszírozására, amelyek nem tartoznak az állami egészségügyi szolgálat
állampolgári jogon járó szolgáltatásai közé, ilyenek lehetnek például a magán
szakorvosi ellátások.Error: Reference source not found
Bár eredetileg a Beveridge-féle modell nagyobb lefedettséget biztosított, manapság
mindkét modell (a szolidáris alapú társadalombiztosítási rendszer Bismarck-féle
modellje is) közel 100%-os lefedettségetError: Reference source not found biztosít
az adott ország lakossága számára.
4.1.3. A modellek gyakorlati bemutatása
Jelenleg az európai országok egészségügyének finanszírozására az előző alpontban
ismertetett két modell (Bismarck-féle, Beveridge-féle) valamelyikének (módosított)
változata működik. Mint láttuk, mind a két modell megengedi, hogy az
egészségbiztosítás piacán a magánbiztosítók is részt vegyenek. Ebben az alpontban
megvizsgálom, hogy az egyes országokban az egészségbiztosítás piacán milyen
szereplők vannak jelen.
A Bismarck-féle biztosításalapú modell működik az EU országai közül
Németországban, Hollandiában, Ausztriában, Belgiumban, Franciaországban,
Luxemburgban.
Elsőként a németországi helyzetet mutatom be. A XIX. században a német
betegbiztosítók száma meghaladta a húszezret, majd számuk folyamatosan csökkent
a XX. század elejére 1200-ra. A koncentrálódási folyamat azóta is tart, bár az új
tartományok (volt NDK) csatlakozásával ezeken a területeken újabb betegpénztárak
30
jöttek létre. Az ezredfordulón 453 kötelező betegbiztosítási pénztár jutott a 72 millió
német állampolgárra, amelyből 50,7 millió volt a biztosított, a többi állampolgár a
hozzátartozó jogán jutott ellátáshoz. A kötelező betegbiztosításban résztvevő
pénztárak non-profit elven, önkormányzati irányítás alatt működnek, vannak
közöttük regionális (17), ágazati alapon (77) szerveződők, illetve vállalati (359)
biztosítók is. A kötelező betegbiztosítók egy közös kockázati alapot tartanak fenn a
kockázati közösségek közötti különbségek kiküszöbölésére.
Ahogyan már korábban is említettem a német rendszerben a társadalombiztosításban
való részvétel azok számára kötelező, akiknek jövedelme nem halad meg egy
bizonyos szintet. Ez a jövedelemszint az újabb emelések következtében 2004-től a
keleti és a nyugati tartományokban egyaránt havi 3287,5,- euró, az e feletti
jövedelemmel rendelkezők választhatnak, hogy maradnak a társadalombiztosítási
rendszerben vagy az alapszolgáltatásokra vonatkozó biztosításra is magánbiztosítóval
kötnek szerződést. Természetesen azoknak, akik kötelezően részt vesznek a
társadalombiztosításban, szintén lehetőségük van a magánbiztosítókkal a kiegészítő
szolgáltatásokra biztosítást kötni. Jelenleg (2004 elején) Németországban a kötelező
betegbiztosítók száma már a 300-hoz közelít, szakértők véleménye szerint ez tovább
fog csökkeni kb. 100-ig. A magánbiztosítókkal együtt jelenleg kb. 500 betegbiztosító
működik Németországban. 1996 óta Németországban a lakosok szabadon
választhatnak biztosítót (a kötelező biztosítás esetében is), nincs területi vagy egyéb
kategóriák szerinti megkötöttség. Ez is oka lehet a biztosítók további
kiszelektálódásának, összeolvadásának, hiszen ezáltal a közöttük lévő verseny
erősödött.
A német magánbiztosítóknál a járulék mértékét több tényező (életkor, nem, korábbi
egészségügyi kezelések) befolyásolja, valamint külön díjat kell fizetni a család
biztosítására. A magánbiztosítók szerepe az utóbbi években Németországban
stabilizálódni látszik, a lakosság 11,4 százalékát érinti, és az egészségügyi
kiadásokból az OECD legfrissebb adatai alapján kb. 7,1 százalékban18 veszik ki a
magánbiztosítók a részüket. A magán és a kötelező betegbiztosítók közötti versenyt
jól jellemzi, azoknak az aránya, akik a kötelező betegbiztosítás jövedelemhatára
felett vannak már, de mégsem térnek át a magánbiztosítókhoz. Ez a biztosítottak kb.
18 Funding Health Care: options for Europe. European Observatory on Health Care Systems Series.
2002.
31
16%-a, ami jól jelzi a kötelező betegbiztosítók versenyképességét, azonban egy
bizonyos jövedelem felett már a magánbiztosítókkal előnyösebb a szerződéskötés.
Hollandiában szintén a Bismarck-féle szolidaritáselvű társadalombiztosítási
modellen alapszik a három pilléren nyugvó biztosítási rendszer. Az első pillér a
kötelező betegbiztosítás a hosszabb idejű (általában az egy éven túlnyúló)
ellátásokra, amely a lakosság 100%-át lefedi. A második pillér a „normál”
egészségügyi ellátásokra vonatkozik, amelynél szintén kötelező egészségbiztosítást ír
elő a törvény egy bizonyos jövedelemhatár alatt (2000-ben ez évi 29.310,- euró volt),
aminek következtében a lakosság 64%-a válik biztosítottá. A lakosság további 31%-a
magánbiztosítás keretében fedezi a második pillérhez kapcsolódó egészségügyi
kiadásait, ahol lehetősége van a standard vagy egyéni csomag közötti választásra.
Mivel a magán és a kötelező egészségbiztosítókhoz tartozó biztosítottak kockázat
szempontjából eltérő populációt képviselnek, így a társadalombiztosítónál jelentkező
többletköltségek fedezésére kompenzációs járulékot fizetnek a magánbiztosítók. A
második pillérnél még nem említettem a lakosság maradék 5%-ára vonatkozó
megoldást, számukra külön a köztisztviselőkre vonatkozó betegbiztosítást vezettek
be Hollandiában. A harmadik pillérhez tartoznak azok a szolgáltatások (pl. fogászati
ellátások, magánkórházi szoba), amelyek költségeit az eddig említett biztosítások
még nem fedezik, ez a terület szabad piac maradt a magánbiztosítók számára, ahol
tehát kiegészítő jellegű biztosításokat nyújthatnak.
A holland egészségbiztosítási piacon is megfigyelhető a biztosítók számának a
csökkenése. 1940-ben még több mint 1000 betegbiztosító működött Hollandiában,
azonban egy 1941-es rendelet hatására, amely bevezette a kötelező
társadalombiztosítást az alacsony jövedelmű munkások számára, ez a szám kb. 200-
ra csökkent. Az 1964-es betegbiztosítási törvény tovább erősítette ezt a folyamatot,
és így 1980-as évekre 60 betegbiztosító maradt fenn, majd újabb reformok
következtében az 1990-es évek közepére 29-re csökkent. A ’90-es években megállt a
koncentrálódás folyamata, sőt néhány új biztosítótársaság is alakult, és miután a
betegbiztosítók kiterjeszthették működésüket az egész ország területére az
állampolgárok választási lehetősége is nagymértékben megnőtt. Jelenleg
Hollandiában a kötelező egészségbiztosításban 31 alap működik, a magán
32
egészségbiztosításban pedig 46 biztosító.19 Európában a holland magán
egészségbiztosítási rendszer számít a legnagyobbnak, a teljes egészségügyi
kiadásoknak a 18%-át a magánbiztosítások fedezik. A legújabb jelenségek miatt
azonban ismét a biztosítók számának csökkenésére lehet számítani, ugyanis jelenleg
a társadalombiztosítási és magánbiztosítási alapokat kezelő biztosítók
együttműködése és egyesülése figyelhető meg, amelynek fő célja az ügyfelek
megtartása. Hiszen így nem kell az ügyfélnek másik társasághoz fordulnia, ha át
szeretne térni társadalombiztosítás helyett magánbiztosításra. Ezzel is a
biztosítótársaságok versenyképességüket tudják növelni. A hat legnagyobb holland
egészségbiztosító együttesen tízmillió ügyféllel rendelkezik, ami a lakosságnak kb. a
60%-aError: Reference source not found.
Érdemes még a Bismarck-féle társadalombiztosítási rendszerek közül Ausztriát
kiemelni. Az osztrák rendszer annyiban különbözik az előző két országtól, hogy itt a
lakosságnak nincs lehetősége választani a kötelező betegbiztosítók között, ugyanis
foglalkozásuk vagy lakóhelyük szerint kötött, hogy mely biztosítóhoz tartoznak,
valamint a társadalombiztosítás jövedelemtől függetlenül kötelező mindenki
számára. Másik jellegzetessége az osztrák rendszernek, hogy az egészségügyi
szolgáltatást végző és a finanszírozó nem válik szét minden esetben élesen. Így bár
Ausztria volt az első ország, amely a Bismarck-féle modellt átvette, mégis a holland
és német példához képest mind a kötelező biztosítók, mind ügyfeleik lehetőségei
sokkal korlátozottabbak. Jelenleg Ausztriában 27 társadalombiztosítási alap
működik. A magán egészségbiztosítóknak csak a kiegészítő biztosítás terén nyílik
lehetőség belépni a piacra, amelyet kb. a lakosság egyharmada vesz igénybe, így a
magán egészségbiztosítók fedezik a teljes egészségügyi kiadás kb. 7%-át.20
A Beveridge-típusú állami egészségügyi szolgálat mellett is elképzelhető a magán
egészségbiztosítások szerepvállalása, természetesen csak kiegészítő szerepben,
elsősorban a magán szakorvosi ellátások költségeinek fedezésére.
Dániában a lakosság kb. egyharmada veszi igénybe a magán egészségbiztosítók
kiegészítő biztosításait, amelyek a teljes egészségügyi kiadásoknak csak néhány
19 Boncz Imre: Hosszú idejű ellátás és ápolásbiztosítás Hollandiában. =Egészségügyi Menedzsment 2003/3 62-67. p. 20 Boncz Imre: Magánbiztosítások az európai országok egészégügyi rendszerében. = Egészségügyi Menedzsment 2002/2 56-60 p.
33
(kevesebb mint 2) százalékát fedik le. A dán kiegészítő egészségbiztosítás piaca –
ahol a magán biztosítók működhetnek – monopolisztikus jellegű, a piac 96%-át
egyetlen biztosító uralja.
A Beveridge-féle egészségügyi finanszírozási rendszer alapján működő más
országok (pl. Finnország, Svédország, Írország) esetében is a magánbiztosítók
szerepe csak a kiegészítő biztosításra korlátozódik, és az egészségügyi kiadások
fedezésében sem bírnak nagyobb jelentősséggel az eddig bemutatott példáknál.
Görögország, Olaszország, Portugália és Spanyolország esetében a korábbi
társadalombiztosítási rendszerből mozdulnak el az egészségügyi rendszerek a
Beveridge-típusú finanszírozási modell irányába, ezekben az országokban átmeneti
rendszerek működnek, így a magánbiztosítók szerepét még nem lehet igazán
megítélni.
Az Amerikai Egyesült Államok egészségügyi rendszere és finanszírozása nagyban
eltér az európai államokétól. Az éves egészségügyi kiadás meghaladja az 1000
milliárd dollárt, ez a GDP 15%-át is meghaladja. Az egészségügyi kiadások az
utóbbi 2-3 évtizedben 6-10%-os ütemben növekedtek, ez messze meghaladta a GDP
növekedési ütemét.21
Bár világviszonylatban kiemelkedően magas az egészségügyi kiadások az USA-ban
mégis a lakosság 14 százaléknak, mintegy 35 millió embernek nincs biztosítása.
További 50 millió embernek csak részleges biztosítása van. A szövetségi kormány
felügyelete alatt működő betegbiztosítók, Medicare, Medicaid az állampolgárok
egynegyedét, a munkaadó vagy munkavállaló által előnyösnek tartott biztosítás
szintén a negyede, a magánbiztosítások nyújtotta szolgáltatásokat az egyének és nem
családtagok negyede veszi igénybe.
21 OECD Health Data File 2002.
34
5. A magyar társadalombiztosítás története22
5.1. A társadalombiztosítás hőskora
A magyar társadalombiztosítás több évszázados hagyományra tekinthet vissza. Már a
XIII. században is működtek a bányászok gyógyítását segítő ispotályok, kórházak,
ahol a betegségápolással foglalkozó szerzetesek gondozták a beteg bányászokat.
Elsőként 1224-ben Selmec városa építtetett kórházat a bányászok gyógyítására. A
kor legveszélyesebb foglalkozását űzők, a bányászok hoztak létre először
önsegélyező szervezeteket, ún. bányatársládákat. Az első bányatársláda 1496-ban
Thurzó János bányájában alakult. Ez a munkaadó és a bányászai önkéntes
elhatározásából létesült, amelyet önkormányzati alapon a bányászlegénység kezelt.
Bevétele a tagok által vállalt járulékokból és a bányatulajdonos hozzájárulásából
tevődött össze. Minden bányász társládatag jogosult volt a segélyezésre.
5.1.1. Az önkéntes segélyegyletek
A kereskedelemben, illetőleg az iparban alkalmazott segédek és munkások
védelmében először az 1840-ben kiadott két törvény mondta ki, hogy a „kereskedő
tanítványa” a kereskedőtől orvosi ápolást követelhet. Egy 1854. évi császári nyílt
parancsban kihirdetett osztrák bányatörvény szerint minden egyes bányavállalat
köteles bányatársládát létesíteni. A kiegyezés megnyitotta az utat a modern magyar
nagyipar fejlődése előtt és meggyorsította a kapitalizmus fejlődését, a nagyipari
munkások számának a növekedését. A gazdasági fejlődés megkövetelte a
közegészségügy szabályozását, melynek következtében már 1876-ban elfogadta az
országgyűlés a közegészségügyet szabályozó törvényt, mely írott malaszt maradt. Az
elveiben haladó törvény végrehajtásához ugyanis sem pénz, sem szakember nem
volt. Magyarországon a legrégebbi önkéntes társuláson alapuló intézmény az 1846-
ban alakult Budapesti Kereskedelmi Nyugdíj- és Betegápoló Egyesület. 1870-ben
hozták létre az Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztárat. Célkitűzése
az volt, hogy a munkást „betegségében illően segélyeztessék, rokkantság esetére
fenntartassék és halála esetén temetkezési járulékot, hátramaradottainak gyámolítást
22 A társadalombiztosítás története – www.oep.hu, szerk.: Karsay Ákos. Utolsó frissítés: 2004.
március.
35
nyújtson”23. Az alapszabály szerint rendes és pártoló tagjai voltak. A tagokat
természetbeni és pénzbeli ellátás illette meg. A munkások betegség esetére szóló
biztosításáról Magyarországon elsőnek – törvényi szinten – az 1884 évi ipartörvény
intézkedett. A törvény felkérte az ipartestületeket segélypénztárak létesítésére. A
segélypénztárak létrehozása nem volt kötelező, a biztosítás csupán önkéntes
elhatározáson alapult. A jogszabály kevéssé volt eredményes: 1884-től 1892-ig
csupán 28 új ipartestületi segélypénztárt létesítettek. Statisztikai adatok szerint 1885-
ben a munkások mindössze 40,6%-a volt biztosított.
5.1.2. Az egységes szabályozás
Az ipari fejlődés megindulása igényelte a magyar biztosítási rendszer
megszervezését, mert átfogó biztosítás nélkül nincs szociális biztonság. Ez „Az ipari
és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről szóló” 1891. évi XIV
törvénycikk megalkotásával kezdődött, amely európai színvonalon szabályozta a
baleset és betegbiztosítást, garantálta a pénzbeli és természetbeni ellátásokat. A
pénzbeli ellátások körébe a táppénz, gyermekágyi segély, temetési segély, a
természetbeni ellátások körébe az ingyenes orvosi ellátás, gyógyszer gyógyászati
segédeszköz-ellátás tartozott. A törvény fő hibájának minden érdekelt azt tartotta,
hogy a törvény következtében a magyar munkásbiztosítás túlságosan megosztott és
széttagolt lett, melynek hátrányát legjobban a pénztártagok érezték.
5.1.3. A központosított intézményrendszer kialakulása
1907-ben a korábbi törvény hiányosságait figyelembe véve az országgyűlés a
balesetbiztosítás mellett a társadalombiztosítás működésének legfontosabb alapelveit
is törvényben rögzítette. E törvényre építve jött létre az Országos
Munkásbetegsegélyező és Balesetbiztosító Pénztár (Országos Pénztár) és annak helyi
szervei, a munkásbiztosító pénztárak. A törvény négy alapelvet fogalmazott meg,
mely a társadalombiztosítás további fejlődése szempontjából meghatározó:
a biztosítás kötelező
a biztosítás szervezete országos, központosított
a biztosítást ellátó szervek önkormányzati alapon működnek
23 Idézet az Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztár Alapító okiratából. 1870.
36
paritás a pénztárak vezetésében a munkaadók és a munkások egyenlő
részvételével
1927-ben kerültek egységesítésre a balesetbiztosítás és betegbiztosítás szabályai,
amely kiegészült a foglalkozási betegségben szenvedők ellátásáról való
gondoskodással. A társadalombiztosítás köre a prevenció, az öregek és a
hátramaradott családtagok ellátásával illetve a szolidaritás elvével bővült. A reform
keretében számolták fel az Országos Munkásbiztosítási Pénztár összes helyi szerveit.
Jogaik az Országos Munkásbiztosítási Intézetre mint jogutódra szálltak át. 1928-ban
került sor az Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) megszervezésére. Az
öregségi és rokkantsági biztosítás bevezetésével öregségi rokkantsági, özvegyi és
árvasági járadék-ellátást nyújtottak. A szélesebb dolgozói réteg számára a
gyermeknevelési pótlékot 1938-ban vezették be. Ezzel a szociális gondoskodás és
egészségügyi ellátás területén olyan alapokat és modern szervezetet hoztak létre, ami
Közép-Európában sehol sem érvényesült.
5.1.4. Az államosítás
A II. világháborút követően a társadalombiztosítást államosították és a szociális
biztonságért az állam vállalt garanciát. 1945-50 között a különböző foglalkozási ágak
és munkavállaló csoportok biztosítását szolgáló társadalombiztosítási szervezetek
fokozatosan beolvadtak az Országos Társadalombiztosítási Intézetbe. Önálló
biztosítóintézetként csak a MÁV Betegségi Biztosító Intézete maradt meg. Az OTI
mint társadalombiztosítási szervezet hatalmas intézménnyé növekedett, melynek
továbbfejlesztése sok gondot okozott. Ugyanakkor megfogalmazódott az a vélemény,
hogy a társadalombiztosítás kerüljön a szakszervetek irányítása alá. 1950-től a
társadalombiztosítás igazgatását a Szakszervezetek Országos Tanácsára (SZOT)
bízták. A felügyeletet a Minisztertanács gyakorolta. A SZOT Elnökség
társadalombiztosítási tanácsadó szerveként megalakították az Országos
Társadalombiztosítási Tanácsot. Az állami társadalombiztosítás központi igazgatási
és ügyviteli feladatai az OTI-tól átkerült a frissen megalakult a Szakszervezetek
Társadalombiztosítási Központjához (SZTK). A társadalombiztosítás helyi feladatai
a megyei társadalombiztosítási szervek hatáskörébe jutottak. A biztosítottak létszáma
folyamatosan nőtt, az ellátások köre és időtartama bővült, színvonala javult. 1975-
ben kiadott társadalombiztosítási törvény egységes elvek alapján szabályozta a
37
társadalombiztosítás ágazatait és ellátásait, a magyar lakosság számára pedig az
állami egészségügyi szolgálaton keresztül alanyi jogon biztosította az egészségügyi
ellátást. A társadalombiztosítás 1975-ben gyakorlatilag a teljes lakosságot lefedte. Az
1984-től a társadalombiztosítás irányítását a szakszervezetektől az állam vette át.
Ugyanebben az évben jött létre az Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság
(OTF). Az intézmény élén álló főigazgató egyben az Országos Társadalombiztosítási
Tanács titkára is volt. 1989. január 1-jével az országgyűlés döntése értelmében a
társadalombiztosítás elkülönült a központi költségvetéstől. Az Alap önálló, állami
garanciát élvező pénzalapként kezdett működni, s a társadalombiztosítási ellátások,
valamint a külön jogszabályok alapján járó társadalombiztosítás által finanszírozott
egyéb juttatások fedezetére szolgált.
5.2.Az egészségbiztosítási ágazat története
A társadalombiztosítás a nemzetgazdaság autonóm, elkülönült társadalmi
kockázatközösségen alapuló, szolidaritási elven állami garanciával működő, önálló
gazdasági alapokkal rendelkező alrendszere. A rendszerváltást követően a
társadalombiztosítás több átalakuláson ment keresztül. 1991-es „A
társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövid távú
feladatairól” elnevezésű törvény a költségvetéstől még 1989-ben elkülönített
Társadalombiztosítási Alapot két részre osztotta: Egészségbiztosítási Alapra és
Nyugdíjbiztosítási Alapra. Irányításukat az alapok szerint szerveződő
önkormányzatokra bízta.
5.2.1. Az önkormányzati felügyelet évei
1993-ban alakult meg az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Önkormányzat, s
ezzel megszűnt az országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság. Az
önkormányzatok létrejöttével az ország második legnagyobb elosztórendszere - ha
jelentős korlátozásokkal is - önkormányzati irányítás és felügyelet alá került. Az
önkormányzatok megalakulásával egyidejűleg három fontos változás történt a
társadalombiztosítás irányításában: 1. Korlátozott felügyeleti jogkörrel rendelkező
felügyelő bizottságok helyébe a biztosítottakat közvetlenül képviselő
38
Nyugdíjbiztosítási és Egészségbiztosítási Önkormányzat lépett, azaz a
társadalombiztosítás a tulajdonosok - a járulékfizetők - biztosítottak irányítása alá
került.
Az Önkormányzat irányítására történő áttéréssel a társadalombiztosítás igazgatási
szervezete kivált az államigazgatásból és az önkormányzatok közvetlen felügyelete
alá került.
A korábbi egységes szervezet kettévált, létrejött az Országos Egészségbiztosítási
Pénztár (OEP) és az Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság (ONYF) és
egyidejűleg megtörtént a területi szervek szétválása is.
1998-ig az Alap működése felett a társadalmi kontrolt az Önkormányzatok
gyakorolták. Az 1993-ban választott képviselők mandátuma 1997 nyarán lejárt. 1997
őszén az új társadalombiztosítási önkormányzatok nem választás útján, hanem
delegálás alapján jöttek létre. Az új önkormányzatok közgyűlése a korábbi 60 fő
helyett 48 biztosítási képviselőből állt. A képviselőket a munkavállalók, illetve a
munkáltatók Országos Érdekképviseleti Szervei delegálták. Az Önkormányzat
választott tisztségviselői: az elnök és az alelnök voltak.
5.2.2. A kormányzati felügyelet évei
Az Önkormányzatok 1998-ban feloszlatásra kerültek, az alapok felügyeletét
kormányrendelet alapján 1998-tól először a Miniszterelnöki Hivatal, majd 1999-től
2001-ig a Pénzügyminisztérium politikai államtitkárára bízták. 2001-től az
egészségügyi miniszter felügyelete alá tartozik az Egészségbiztosítási Alap, melynek
kezelését az Országos Egészségbiztosítási Pénztár végzi.
5.3. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár
A társadalombiztosítás központi hivatali szerve az egészségbiztosítási ágazat
tekintetében, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Az intézmény élén az
egészségügyi miniszter által kinevezett egyszemélyi felelősséggel felruházott
főigazgató áll és irányítja a mintegy háromezer fős apparátust. Az OEP irányítása alá
tartoznak területi szervezetei: a fővárosi és a megyei egészségbiztosítási pénztárak,
valamint Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság (VTI) és az Országos
39
Orvosszakértői Intézet (OOSZI). A magyar társadalombiztosítás 1963. óta a genfi
székhelyű Nemzetközi Társadalombiztosítási Szövetség teljes jogú tagja. Az OEP -
mint egyik jogutód - a szövetség rendezvényein való aktív részvétel mellett,
rendszeres kétoldalú kapcsolatokat tart fent több társintézménnyel.
5.3.1. Az Egészségbiztosítási Alap bevételei
Az Egészségbiztosítási Alap állami garanciával működik. Fő bevételi forrását a
járulékokból származó bevételek jelentik, melyet 1999 óta az APEH szed be. A
járulékok mértékét és megoszlását az egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási alapok
között az Országgyűlés törvényben határozza meg. Az OEP jelenlegi működésére
jellemző, hogy bizonyos feladatainak korlátozása miatt ma sem különül el teljes
mértékben az állami költségvetéstől (az Egészségbiztosítási Alap hiányát évek óta az
állami költségvetésből fedezik), így nem mondható el róla az, hogy önálló pénzalap
kezelője lenne. Tehát nem mondható el az, hogy jelenleg Magyarországon a
Bismarck-féle társadalombiztosítási modell tisztán érvényesülne, mégis ez a rendszer
a magyar társadalombiztosítás alapja, és alapelveinek meghatározója. A járulék
fizetése jelenleg Magyarországon jövedelemhatár nélkül kötelező minden
munkavállaló számára, a tanulók, sorkatonák, nyugdíjasok után pedig az állam fizeti
az egészségbiztosítási járulékot.
5.4.Üzleti és kiegészítő biztosítások
Magyarországon jelenleg a magánbiztosítók számára csak a társadalombiztosítás
által nem finanszírozott szolgáltatások biztosítására, azaz a kiegészítő biztosítás
nyújtására van lehetőségük. A kiegészítő egészségbiztosításoknak két nagy csoportját
lehet megkülönböztetni Magyarországon: Az egyik csoportba tartoznak az üzleti
biztosítók, amelyek tevékenységi körük részeként foglalkoznak egészségbiztosítással
is. A másik csoportba az önkéntes egészségpénztárak és az önsegélyező pénztárak
tartoznak, amelyek esetében a tagság biztosítja a kiegészítő jellegű egészségügyi
szolgáltatások biztosítását és non-profit szervezetként működnek.
Jelenleg a Magyarországon működő 22 üzleti biztosítótársaság közül 8 foglalkozik
betegbiztosítással is. Az ügyféllel kötött szerződések tárgya általában pénzbeli
40
szolgáltatásra korlátozódik, amelyet a biztosított a biztosítási esemény (egészségi
állapotban változás) bekövetkezésekor kap meg. Az üzleti biztosítók baleset- és
betegbiztosítással kapcsolatos szerződéseinek száma 1,2 millió körül van, és az így
beszedett díjak éves nagyságrendje 10 milliárd forint. Magyarországon azonban még
nem jelent meg az üzleti biztosítók szolgáltatásában tulajdonképpen a magán
egészségbiztosítás tényleges szerepe, azaz amikor a biztosítási szerződés tárgya az
egészségügyi ellátás finanszírozására is vonatkozik.24
A másik csoportba tartozó egészségpénztárak szerepe sem nagyobb jelenleg a
magyar egészségbiztosítás piacán, azonban az utóbbi években mutatott prosperitás
szerepének és súlyának növekedésével kecsegtet. (Az egészségpénztárak működését
a következő fejezetben részletesen elemzem.) A jelenlévő közel 40
egészségpénztárból 25-30 működik, és ebből 11-nek meghatározó szerepe van. Az
egészségpénztáraknak összesen 210 ezer tagja van, a családtagokkal együtt, akik
szintén igénybe vehetik a szolgáltatásokat 600 ezer főről beszélhetünk, az éves
befizetések nagysága 13 milliárd forint.
24 Jelenleg egy ilyen jellegű próbálkozás van Magyarországon az ING National-Nederlanden ápolásbiztosítása, a biztosított a természetbeni egészségügyi szolgáltatást a MÁV Kórház vitalitásosztályán kaphatja meg.
41
6. Az egészségpénztárak működése Magyarországon
Magyarországon magán egészségbiztosítási szerződés kötésére a magyar
lakosságnak két eltérő intézményrendszeren keresztül nyílik lehetősége. Az egyiket a
biztosítási törvény alapján nyújtott pénzbeli szolgáltatásokat jelentő
egészségbiztosítások teszik ki, melyek az üzleti biztosítók többsége által kínált
termék skála részei.25 A másik a pénztári törvény alapján önszerveződő, non-profit
egészségpénztárak által kínált tagságon keresztül elérhető kiegészítő egészségcélú
öngondoskodás.26 Ebben az esetben természetbeni juttatásokról, egészségcélú
szolgáltatásokról van szó.27
Az egészségpénztárak létezésének alapját az adhatja, hogy a lakosság közvetlen
hozzájárulása az egészségügyi ellátáshoz meghaladja a 200 milliárd28 forintot. Ezek
közül a legfontosabbak a gyógyszerár-kiegészítések, fogászati kezelések,
gyógyászati segédeszközök, gyógyfürdők. Az egészségpénztárak lehetőséget
nyújtanak arra, hogy ezt az összeget vagy ennek egy részét adókedvezménnyel
támogatottan, szervezet formában, minőségileg ellenőrzött, nagyvásárlói
kedvezményekkel kiegészítve költsék el az emberek.
Az EU tagországaira általánosságban jellemző, hogy az egészségügyi kiadások kb. 8-
18 százaléka privát hozzájárulás (biztosítás vagy direkt lakossági), míg
Magyarországon 24 százalék (A relatíve magas hazai hozzájárulás okait és
összetételét a 8.1 A co-payment rendszere című fejezetben részletesen elemzem.) A
magyarországi állami egészségügyi ellátás relatíve alacsony színvonala mellett a
lakosság többsége igényelné, hogy anyagi lehetőségeinek megfelelően magasabb
szintű ellátást is biztosíthasson saját maga és hozzátartozói számára.
Hazánkban az üzleti biztosítók olyan szolgáltatásokat nyújtanak, melynek díját az
egyéni kockázathoz igazítják, és semmilyen adókedvezmény nem kapcsolódik
hozzájuk. A termék piaci pozícióját úgy javították a biztosítótársaságok, hogy egyéb
biztosítási termékhez (életbiztosítás) kapcsolták azt. Adó és egyéb kedvezmények
25 1995. évi XCVI. Törvény A biztosítóintézetekről és a biztosítási tevékenységről26 A biztosítók és az egészségpénztárak együttműködése az egészségbiztosításban. MABISZ, 199727 1993. évi XCVI. Törvény Az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról28 A Magyar Nemzeti Egészségszámlák 1998-2000. KSH Budapest 2002.
42
híján ez a terméktípus nem tudott széles körben elterjedni. A vásárlók is rendszerint
az esetlegesen bekövetkező halál esetére a gyermekekről, a családról való
gondoskodás felelősségét érzők köréből került ki. Kevés kivételtől eltekintve a
munkaadók nem érdekeltek e biztosítás finanszírozásában, ezért a többnyire
magánszemélyek kötöttek ilyen, az életbiztosítást kiegészítő szolgáltatást. Ez a
biztosítási forma – sajnos – nem nyújt hathatós segítséget a lakosságot (fogyasztót)
érintő legfontosabb problémákban, mint például a növekvő magánfinanszírozással
igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások könnyebb, kedvezőbb áron való
igénybevételének lehetősége, az egyéni igények kiszolgálása, adókedvezményekkel
segített felkészülés a jövőbeni nagyobb egészségügyi kiadásokra. Üdítő kivételt
jelent az ING N-N Biztosító Rt. által 2000 nyarán beindított egészségügyi
szolgáltatást (kiemelt szintű hotelszolgáltatást) biztosító kockázatalapú
egészségbiztosítási konstrukció, amely a Budapesti MÁV Kórházzal történő
együttműködésben valósult meg. Az egészségpénztárak ezekre az egyre szélesebb
körben megjelenő egyéni problémákra illetve igényekre képesek rendszerszerű
választ adni.
6.1.Az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak
Az 1993 évi XCVI. törvény az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárakat a
következőképpen definiálja:
„Természetes személyek által a függetlenség, kölcsönösség, a szolidaritás és az
önkéntesség elve alapján létrehozott társadalombiztosítási ellátásokat kiegészítő,
pótló, illetve ezeket helyettesítő szolgáltatásokat, továbbá az egészség védelmét
elősegítő ellátásokat szervező és finanszírozó társulás. A pénztár szolgáltatásait
rendszeres tagdíjbefizetésekből egyéni számlavezetés alapján szervezi és
finanszírozza, illetve nyújtja.”
Az önkéntes kölcsönös biztosító pénztáraknak három típusát különböztetjük meg:
Nyugdíjpénztár: kizárólag nyugdíjszolgáltatást nyújt,
Önsegélyező pénztár: kizárólag önsegélyező feladatokat láthat el.
Egészségpénztár: egyebek mellett támogathatja gyógyszer és gyógyászati
segédeszközök árát, a pénztártag betegség miatti keresőképtelensége esetén a
43
kieső jövedelmének teljes vagy részbeni pótlását, valamint a pénztártag halála
esetén a hátramaradottak támogatását.
6.1.1. Az egészségpénztárak alapítása
Egészségpénztár alapítását a törvény (1993. évi XCVI. Törvény) igen szabadon
szabályozza: Az alapításhoz legalább 15 alapító tag megjelenése szükséges az
alakuló közgyűlésen. A közgyűlés dönt az alapszabályról, az induló gazdálkodási
terv elfogadásáról, a tisztségviselők megválasztásáról és a díjazás mértékéről.
Az egészségpénztár jogi személyiség, melyet a székhely szerinti illetékes megyei
bíróság vesz nyilvántartásba. A pénztárak törvényességi felügyeletét az ügyészség,
állami felügyeletét a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete látja el.
6.1.2. Az egészségpénztár működésének szabályozása
Az önkéntes kölcsönös egészségpénztárak alapítására és működésére a következő
jogszabályok vonatkoznak:
1993. évi XCVI törvény az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról. A törvény
meghatározza a pénztárak alapításának feltételeit, a működésük alapelveit, a
lehetséges pénztári tevékenységeket, előírásokat fogalmaz meg az alapszabály, a
gazdálkodási terv tartalmára, a pénztár gazdálkodására és a pénztár szervezetére,
valamint szabályozza a pénztárak felügyeletét.
268/1997 (XII. 22.) Kormányrendelet az önkéntes kölcsönös egészség- és
önsegélyező pénztárak egyes gazdálkodási szabályairól. A kormányrendelet
előírásokat tartalmaz a pénztári vagyonkezelésre (befektetések és likviditás), a
gazdálkodása, és biztosításmatematikai feladatokra.
252/2000. (XII. 24.) Kormányrendelet az önkéntes kölcsönös egészség- és
önsegélyező pénztárak beszámoló készítési és könyvvezetési kötelezettségének
sajátosságairól. A kormányrendelet tartalmazza a pénztár beszámolási és számviteli
rendszerére vonatkozó részletes szabályokat.
263/2003. (XII. 24.) Kormányrendelet az önkéntes kölcsönös egészség- és
önsegélyező pénztárak által finanszírozható szolgáltatásokról. A rendelet tartalmazza
44
pénztártagság keretében igénybe vehető szolgáltatásokat és az elszámolható
adókedvezmények körét.
6.1.3. A működési alapelvek29:
Önkormányzati működés: A pénztárra vonatkozó alapvető döntések
meghozatalára kizárólag a pénztártagok jogosultak. A döntés meghozatala
során a pénztártagok azonos jogokkal rendelkeznek.
Zárt gazdálkodás elve: A pénztár gazdálkodása kizárólag csak az
alapszabályban meghatározott szolgáltatások szervezésére és teljesítésére
irányul. A pénztár gazdálkodásához alapokat képez, és a tagok részére egyéni
számlát vezet. A pénztár szolgáltatásait rendszeres tagdíjbefizetésekből és
egyéb bevételekből, a közgyűlés által elfogadott pénzügyi terv alapján
szervezi, finanszírozza és teljesíti.
Kölcsönösség: A pénztártagok közösen teremtik meg a szolgáltatások
fedezetét. Minden pénztártag egyben tulajdonosa is a pénztárnak
Önkéntesség: Pénztárat természetes személyek szabad akaratukból hoznak
létre, a pénztár alapszabályának rendelkezései szerint csatlakozhatnak és
léphetnek ki.
Függetlenség: A pénztárak a jogszabályi keretek között szabadon alakíthatják
ki szolgáltatási körüket és üzletpolitikájukat
Szolidaritás: A pénztártagok egységes elvek alapján megállapított tagdíjat
fizetnek, mely független egyéni kockázatuk mértékétől.
Társulási elv: A tagsági kör meghatározásakor nem alkalmazható vallási, faji,
etnikai, politikai meggyőződés, kor és nemek szerinti megkülönböztetés.
Non-profit működés: A pénztár gazdálkodásának eredményét sem osztalék,
sem részesedés formájában nem fizeti ki, azt csak az alaptevékenység
érdekében használhatja fel.
29 Kiemelve az 1993 évi XCVI törvény az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról.
45
6.1.4. A pénztári befizetések és kedvezmények
A pénztári befizetésekre vonatkozó szabályokat az SZJA és a TB törvény
idevonatkozó részei szabályozzák. Ezek szerint:
A pénztártag által vagy javára befizetett tagdíj 30 százaléka levonható az
adóból. Ez az összes pénztári befizetések esetében nem lehet több mint 100
ezer forint. Ez évi 333 ezer forintos befizetést jelent, azaz havi 27 770
forintot. További 10 százalék adókedvezményt érvényesíthet a pénztártag a
prevenciós szolgáltatásokra költ egészségszámlájáról, illetve szintén 10
százalékos adókedvezmény jár a legalább két évre lekötött befizetések után.
A munkáltató által fizetett tagdíj-hozzájárulás a termelés érdekében felmerült
költségnek minősül. Ez az összeg nem növeli a munkavállaló jövedelem adó
alapját.
A munkáltatói tagdíj-hozzájárulás a pénztártag számláján jóváírt támogatás
az előző hónap minimálbér összegének akár 130 százalékának mértékéig (ez
2004-ben havi 68.900,- Ft) nem képez társadalombiztosítási járulék valamint
adóalapot.
A pénztárnak juttatott támogatás, adomány (tagdíj-hozzájáruláson kívül)
közérdekű kötelezettségvállalásnak minősül, ennek megfelelően
adókedvezményben részesülhet a támogatás vagy adományt adó a pozitív
adóalap 20 százalékig.
A pénztári szolgáltatások SZJA menetesek kivéve, ha a pénztártag kilépése,
elhalálozás esetén az egyéni számláján lévő összeg kifizetését kérik, illetve a
jogszabály által 2004 január 1-től szabott költési limitet túllépik.
6.2.Az egészségpénztárak által kínált előnyök
Az egészségpénztár működése megvalósítja a klasszikus biztosító, biztosított,
szolgáltató háromszöget. A biztosító, jelen esetben az egészségpénztár szervezi és
finanszírozza a szolgáltatásokat. Az egészségpénztári konstrukció annyiban tér el a
klasszikus biztosítói szereptől, hogy nem jelentkezik a kockázatkezelés problémája,
mivel az egészségpénztár csak a hozzá befizetett díjakból gazdálkodik, előre
meghatározott szabályok alapján. Ez a működési elv sokkal behatárolhatóbbá és
alacsonyabb kockázatúvá teszi a pénztár működésének finanszírozási oldalát.
46
Az egészségpénztár akkor számíthat jelentős elismerésre, ha olyan ötvözetét adja a
különböző szereplők érdekeinek, amely mindannyiuk megelégedését szolgálja. Így
alapvető fontosságú a széles szolgáltatói bázis, a gyors, rugalmas fizetési mód a
szolgáltatóknak, a tagdíj konstrukciók közötti választási lehetőség, az alacsony
működési költség.
Az egyes szereplők oldaláról megvizsgálva ezeket az igényeket a következők
állapíthatók meg.
6.2.1. Egészségpénztári tag igényei
Az egészségpénztári tagság előnyeit a pénztártag saját maga és hozzátartozói
számára is szeretné biztosítani,
a pénztári befizetésekhez a pénztártag szeretné az elérhető kedvezményeket
igénybe venni (adókedvezmény, fizetési ütemezés, munkáltatói hozzájárulás).
Lehető legalacsonyabb működési költség terhelje befizetéseit,
A tag és hozzátartozója a társadalombiztosítási keretek közt nem elérhető
szolgáltatásokat, biztonságot nyújtó keretek között kívánja igénybe venni
(folyamatos szolgáltatás elérés, minőségbiztosítás),
jellemzően igényelt egészségügyi szolgáltatások:
o gyógyszer, gyógyászati segédeszközök ártámogatása,
o privát szakrendelések (fogászati ellátás, nőgyógyászat, szemészet,
stb.),
o kiemelt kórházi hotelszolgáltatások,
o rehabilitáció, otthonápolás, gyógytorna,
o fitness, gyógyüdülések, gyógyfürdők,
o rendszeres egészségügyi szűrések, állapotfelmérés,
döntően igazoltan hatékony (költség-hatékony) ellátásban részesüljön,
a tag programozott (előjegyzés alapján működő) szolgáltatásban részesüljön,
az egészségügyi szolgáltatók száma legyen olyan nagy, hogy a pénztártag a
lakhelyéhez közel, lehetőleg már korábbról ismert szolgáltatót vehessen
igénybe.
a szolgáltatás minősége legyen magasabb, mint az OEP által nyújtott
szolgáltatás,
47
a szolgáltatások igénybe vételekor kedvező és rugalmas fizetési lehetőség:
szolgáltatói árkedvezmények, készpénzkímélő fizetés,
pontos és gyors tájékozódási lehetőség az elérhető szolgáltatásokról, a
felhasználható összegről,
hosszú távon is értékmegőrző egészség célú megtakarítás (egészségügyi
pénztárca) képzésének lehetősége,
megoldhatatlannak tűnő, illetve akut egészségügyi problémák esetén az
egészségpénztár segítsége, mint információforrás és szolgáltató ajánló háttér
(case management),
az egészségpénztár keretei között elérhető egészségügyi szolgáltatások
garantált minőségi színvonalat jelentsenek,
a tag és hozzátartozóinak személyes és egészségügyi adatainak fokozottan
bizalmas és biztonságos kezelése.
6.2.2. A munkaadó igényei
A munkavállalók és érdekképviseleteik igényeinek engedve az
egészségpénztári tagság támogatása, mint szociális juttatás egy formája,
kedvező elszámolási feltételek mellett nyújtott többletjuttatás a
munkavállalónak (TB és adó elszámolási kedvezmények),
a cég lehetőségeihez mérten járulhasson hozzá dolgozói egészségpénztári
tagságához,
a munkáltatók érdekével egybevágóan a dolgozók egészségi állapotának
fenntartásában nyújtson jelentős segítséget az egészségpénztár. Ennek
következtében csökkenjen a táppénzes napok száma, kevesebb energiát és
figyelmet vegyen el a munkavállalótól saját és családtagjai egészségügyi
problémáinak megoldása,
a cég filozófiájának megfelelően ezen a módon is magához kötheti
munkavállalóját, növelheti lojalitását. Hiszen minden cég tartós piaci
sikereket csak képzett, egészséges munkavállalókkal, egzisztenciájukban és
életminőségükben is sokoldalúan támogatott, aktív, öntudatos emberek
közösségével képes elérni,
48
6.2.3. A szolgáltató igényei
Az OEP által nem finanszírozott szolgáltatásainak biztos piacot találjon, az
egészségpénztári tagság és hozzátartozói révén növelje piaci részesedését, új
értékesítési csatornaként jelenjék meg,
a nyújtott szolgáltatások elszámolása rugalmas, gyors legyen, az
egészségpénztár biztosítékot jelentsen a biztos fizetésre, kompenzálva az
adott kedvezményeket,
az egészségpénztárhoz való tartozás presztízst jelentsen,
az egészségpénztár jelentős marketing előnyöket nyújtson,
Az alapító igényei nagy mértékben függnek attól, hogy például saját dolgozóinak
kíván-e egészségpénztárt üzemeltetni, vagy a nyugdíjpénztárakhoz hasonlóan piaci
alapon kíván egészségpénztárt létrehozni.
6.2.4. Az alapító igényei
A befizetett tagdíjakból felhalmozódó vagyon (egészségcélú megtakarítások)
kezelése hasonlóan történhet, mint a nyugdíjpénztáraknál,
A cég ügyfélkörét jelentősen bővítheti, illetve a meglévőt szélesebb körben
tudja kiszolgálni, a kapcsolódó termékek kedvezőbb értékesítési feltételeket
teremt,
a szélesedő kiegészítő egészségbiztosítási piacon megteremti a működés
alapjait az egészségügyi szolgáltatók, biztosítottak körének kialakításával,
lépéselőny szerzése a várható egészségügyi finanszírozási reformban való
részvételre.
alapításkor a hangsúlyos elemek megtalálása, hogy az induláskor ne
forgácsolódjanak szét az energiák. Ugyanakkor kellően legyen rugalmas a
konstrukció újabb igények befogadására.
jelenleg a még kiaknázatlan piacon gyors növekedés érhető el, a konkurencia
megelőzése,
az egészségpénztár megfelelő presztízst jelentsen az alapító számára, tovább
erősítse piaci pozícióját,
működtetése rövid időn belül rentábilis legyen, működéshez szükséges
erőforrások a lehető legjobban illeszkedjenek a meglévő kapacitásokhoz.
49
6.3.Az egészségpénztárak tagsága
Az egészségpénztárak száma közel negyven, taglétszámuk meghaladja a 210 ezer
főt30, amely 38,9 százalékos emelkedést jelent az egy évvel korábbihoz viszonyítva.
[6. ábra] Bár egészségpénztár alapítására 1993-tól van lehetőség, többségük mégis
1997-et követően alakult meg. A nagyvállalati egészségpénztárak mellett egyre több
piaci alapon, illetve egészségügyi szolgáltatói körhöz kapcsolódóan szerveződő
egészségpénztár is megjelent a piacon. Az egészségpénztárakkal foglalkozó
szakemberek egybehangzó véleménye szerint ez a piac jelentős növekedés előtt áll.
Az egészségpénztárak alapításának és népszerűségének kedvez, hogy 2004 évtől
kezdődően jelentősen bővült az igénybe vehető adókedvezmények mértéke valamint
az a tény, hogy az egészségügyi szolgáltatások terén jelentkező extra igényeket az
állami társadalombiztosítás már nem képes kielégíteni. Az egészségpénztárak
terjedésének további lehetőséget ad az, hogy a nyugdíjpénztári piac telítődése után
jelentkező szabad kapacitások az egészségpénztárak felé fordulhatnak.
A jelenlegi nagyobb egészségpénztárakra jellemző, hogy alapítójuk nagyvállalat.
Működésük során további vállalatok csatlakozását érték el, amely folyamatosan
növelte taglétszámukat. Jelenleg 8 nagy egészségpénztár működik, taglétszámuk 7-
25 ezer fő között mozog, mely a tagság kétharmadát, a vagyon négyötödét
koncentrálja.
30 PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről. www.pszaf.hu 2004. április 25.
16.30
50
3. Táblázat: Önkéntes kölcsönös egészségpénztárak taglétszáma és vagyona (taglétszám szerint
emelkedő sorrendben)
Egészségpénztár neveTaglétszám 2002.
december 31-én (fő)
A Pénztár vagyona 2002.
decmeber 31-én (eFt)
AVEMAR Egészségpénztár 15 0
Évgyűrűk Önkéntes Egészségpénztár 20 73 991
Wellness Országos Önkéntes Egészségpénztár 22 0
Gyógyír Önkéntes Kölcsönös Kiegészítő
Egészségpénztár22 187
Pro Sanitate Egészségpénztár 23 737
Erőnlét Egészségbiztosító Pénztár 29 1 446
ARYKAN Egészségbiztosító Pénztár 51 2 884
Bónusz Plusz Egészségpénztár 73 3 341
Budai Egészségpénztár 604 32 150
MKB Egészségpénztár 646 52 408
Millenium Medicina Egészségpénztár 666 7 146
Talizmán Egészségpénztár 1 053 35 916
Mecsek Önkéntes Kölcsönös Egészségpénztár 1 293 26 184
Herendi Porcelánmanufaktúra Rt. Egészségpénztára 1 655 71 796
TEST-VÉR Magánbiztosító Egészségpénztár 3 064 27 856
PRO V1TA Első Magyar Kiegészítő Egészségpénztár 3 684 160 988
K&H Medicina Egészségpénztár 4 726 188 448
Dunaferr Regionális Egészségpénztár 7 723 476 180
OTP Országos Egészségpénztár 7 735 276 962
Dimenzió Önkéntes Kölcsönös Egészségpénztár 11 041 1 664 985
VIT'97 / VITAMIN Egészségpénztár 11 132 1 396 491
Patika Önkéntes Kölcsönös Kiegészítő
Egészségpénztár13 733 207 737
TEMPO Országos Önkéntes Kiegészítő
Egészségpénztár18 363 1 203 007
Vasutas Egészségpénztár 20 003 1 269 084
Honvéd Egészségpénztár 25 620 1 911 285
Patrónus Egészségpénztára pénztár nem tette
közzéa pénztár nem tette közzé
Forrás: PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről
Az egészségpénztári tagságnak dominánsan két formája létezik. A munkáltatói
támogatással ösztönzött tagság és az egyéni tagság. Korábban a nagyvállalati
alapítású egészségpénztárak dominanciája volt jellemző, de az utóbbi két évben
átrendeződött a létszám szerinti „toplista”. A Honvéd és Vasutas egészségpénztárak
mögé felzárkózott a TEMPO és a Patika egészségpénztár. Míg az előbbiek
51
működésüket tekintve zárt pénztárak, addig az utóbbi két egészségpénztár nyitott,
azaz magánszemélyek is szabadon csatlakozhatnak.
A társadalom mind jelentősebb rétegei részéről jelentkezik az igény az egyéni
egészségpénztári tagság iránt, melyet a nagyvállalati egészségpénztárak nem
elégíthetnek ki, mivel alapításuk során csak az illető nagyvállalat érdekeit tartották
szem előtt. Többségük alapszabálya meg sem engedi az egyéni tagságot, némelyek
deklarálják zárt egészségpénztár mivoltukat.
Ezzel szemben a piaci alapon szerveződő egészségpénztárak alapvetően számítanak
az egyéni tagságra. Korábbi háttérbe szorulásuk több okra vezethető vissza. Ezek
között elsősorban az államilag nyújtott egészségügyi alapellátások nem kellőképpen
definiált köre, a nagyfokú tőkeszegénység, a megfelelő szolgáltatói hálózat
megszervezésének hiánya, illetve a megfelelő értékesítési csatorna hiánya volt
említhető. Bár a társadalombiztosítás által finanszírozott alapellátások definiálására
nem került sor az elmúlt években sem, a társadalom mind szélesebb rétege ismerte
fel az egészségpénztári tagság hasznát. Nagy előrelendülést jelentett, hogy 2000-től
kezdődően az önkéntes nyugdíjpénztári befizetéseknél alkalmazott
adókedvezményeket az egészségpénztárak is megkapták. A további fejlődés záloga,
pedig, hogy 2004 évtől még bővebb az adókedvezmények köre – ugyanakkor
szigorodtak az egészségpénztári számlán megtakarított összegek felhasználásának
szabályai.
52
6. ábra: Egészségpénztárak taglétszáma az önkéntes nyugdíjpénztári taglétszám trendjével
összevetve.
Forrás: PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről
Az egészségpénztárak taglétszám növekedését összevetve az önkéntes
nyugdíjpénztárak növekedésével, látszik, hogy az önkéntes nyugdíjpénztárak
nagyságrenddel nagyobb taglétszámmal rendelkeznek, de taglétszám növekedésük az
utóbbi években lelassult, a piaca telítődés fázisába érkezett. Ezzel szemben az
egészségpénztárak növekedési görbéje az önkéntes nyugdíjpénztári növekedési görbe
első, exponenciálisan növekedő szakaszához hasonlítható. Az adókedvezmények és a
közgondolkodásban az egészség fontosságának előtérbe kerülése miatt várható, hogy
az egészségpénztári taglétszám további meredek emelkedést fog mutatni, melyet a
jövőben trend meghatározásakor érdemes figyelembe venni.
6.4.Egészségpénztári megtakarítások
Általánosan elterjedt nézet az, hogy míg a nyugdíjpénztárak a felhalmozás eszközei,
addig az egészségpénztárakba befizetett összegek rövid időn belül elköltésre
kerülnek. Az eddigi tapasztalatok nem igazolják ezt. Ha összevetjük az
53
egészségpénztárak vagyonának adatait taglétszámukkal és működési idejükkel, jól
látható, hogy a taglétszám növekedésénél intenzívebb emelkedést mutat a
felhalmozott vagyon mértéke. 2002 évben az egy főre jutó vagyon növekedésében
enyhe megtorpanás látszik, de 2003 évben a tendencia már meghaladja a 2001-2002
évi különbözetet. Szakemberek szerint az adójogszabályok változásának valamint az
egészségügyi szolgáltatások körében jelentkező változások eredményeképpen 2004
évtől kezdődően hatványozottan emelkedik majd az egészségpénztári tagok száma és
a felhalmozott vagyon összege is. 31
7. ábra: Egészségpénztárak vagyonának alakulása
Forrás: PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről
Ha összehasonlítjuk az önkéntes nyugdíjpénztárak és az egészségpénztárak vagyoni
adatait, látható, hogy az egészségpénztári tagok egy főre jutó vagyona is jelentős
annak ellenére, hogy a pénztárban felhalmozódó vagyonukat módjukban áll
felhasználni és sok esetben szükségük is van rá. [8. ábra] [4. Táblázat] Ez is jól
mutatja, hogy – bár a grafika torzít – a 2001/2002 visszaesést a 2003-as évben
felhalmozott vagyon „bepótolta”, mely biztató előrejelzés a jövőre nézve.
31 Kóti Tamás – Szabó Boróka [2003]: Kiegészítő egészségbiztosítások Magyarországon. Elhangzott a
„Társadalombiztosítás és kiegészítő egészségbiztosítások” konferencián, 2003. június 4., OEP
54
A piaci szereplők dinamikus fejlődése a tagdíjbevételben is megfigyelhető. 2003 év
folyamán a tagdíjjellegű bevétel és támogatás összesített értéke 14,2 milliárd forint
lett, amely 55,1 százalékkal több, mint ugyanezen bevétel értéke egy évvel korábban.
A teljes bevétel 77,8 százaléka a munkáltatói befizetésekhez kapcsolható, míg a
tagok a forrás oldal 13,5 százalékát adták. A fennmaradó 4,7 százalék támogatásként
érkezett a pénztárakhoz.32
8. ábra: Az egy főre jutó vagyon mértéke az egészségpénztáraknál és a nyugdíjpénztáraknál
Forrás: PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről
32 PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről. www.pszaf.hu 2004. április 25.
16.30
55
4. Táblázat: Pénztártípusok vagyon és taglétszám adatainak összehasonlítása 2003 év végi ada-
tok alapján
Az önkéntes egészség- és önsegélyező pénztárak taglétszáma és vagyona
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Taglétszám
(fő)
Egészségpénztár 31 091 48 516 71 641 108 483 150 522 210 144
Önkéntes
Nyugdíjpénztárak939 300 1 007 400 1 080 600 1 153 100 1 179 155 1 218 401
Önsegélyező
pénztár13 953 46 096 60 512 68 706 76 075 90 141
Vagyon
(millió
forint)
Egészségpénztár 769 1 917 4 007 6 284 8 984 13 222
Önkéntes
Nyugdíjpénztárak101460 101460 101460 101460 101460 101460
Önsegélyező
pénztár132 1 160 851 1 146 1 367 1 423
Forrás: PSZÁF: Beszámoló a felügyelt szektorok 2003 évi működéséről
Az ábrák alapján elmondható, hogy az egészségpénztári tagok részéről történő
felhalmozás, kvázi saját egészségügyi pénztárcaként működik. Ezt a tagok úgy
tekintik mint egy adókedvezménnyel támogatott felhalmozási formát, amit a saját és
családtagjaik egészségügyi kiadásaira képeznek. Ez bizonyos funkcióiban hasonlít az
USA-ban elterjedt MSA-hoz (medical saving account). Egyrészről a munkahely
nyújtja, másrészt alapvetően az egyszerűbb, az állami egészségbiztosító által csak
részben vagy egyáltalán nem támogatott szolgáltatások fedezésére szolgál. A
felhalmozást segíti, hogy lehetőség van a pénztártag részéről kiegészítő tagdíj
befizetése esetén azt teljes egészében egyéni számlán jóváírni, pénztár működési
költségének levonása után.
6.5. Az egészségpénztárak szolgáltatásai
A szolgáltatások két fő csoportra oszthatók:
1. Egészségpénztár által szervezett szolgáltatások: állapot felmérések,
szűrővizsgálatok. Ilyenek az általános (menedzser szűrések), kardiológiai,
56
onkológiai, fogászati szűrések. Ezek alapvetően az egészségmegőrzést, a
betegségek megelőzését célozzák.
2. Egészségpénztár által finanszírozott szolgáltatások: Ezek közül a legtöbbet
gyógyszervásárlásra és fogászatra költenek. Ebbe a csoportba tartozik még a
tagok legkülönfélébb igényeinek megfelelően a magánrendelések (szemészet,
bőrgyógyászat, plasztikai sebészet, nőgyógyászat), otthonápolás, gyógyászati
segédeszközök, kiemelt kórházi hotelszolgáltatások, gyógyüdülések, stb.
finanszírozása.
Az egészségpénztári tagok, illetve közeli hozzátartozóik által igénybe vehető
szolgáltatások körét az 1. számú melléklet felsorolja. Az alábbiakban a
szolgáltatásokat részletesen is bemutatom.33:
meghatározott feltételeknek megfelelő egészségügyi szolgáltatónál igénybe
vett egészségügyi szolgáltatás, amely a társadalombiztosítási ellátás
keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatást kiegészíti, vagy
helyettesíti,
otthoni gondozás;
a természetgyógyászati jellegű szolgáltatások,
gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések,
gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, szanatórium,
gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang egészségügyi szolgáltatásainak,
gyógyellátásainak igénybevétele,
rekreációs, gyógy- valamint egészségügyi üdülést, mint szolgáltatást a
pénztártag naptári évenként legfeljebb 150 ezer forint összegben vehet
igénybe34,
közfürdők fürdőgyógyászati részlege által nyújtott gyógykezelések
igénybevétele
sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások, (pl. pálya-, uszoda-,
terem-foglalkozáson részvételre jogosító bérlet)
33 Részletek a 263/2003. (XII. 24.) Kormányrendeletből
34 A 263/2003 (XII. 24.) Kormányrendelet módosítása folyamatban van, melynek értelmében a
változás a korábbiakkal ellentétben 2005 január 1-től lép életbe.
57
aktív testmozgást segítő sporteszköz vásárlásának támogatása (a pénztártag
naptári évenként legfeljebb 70 ezer forint összegben)Error: Reference source
not found,
braille írással készült könyvek, magazinok árának a támogatása;
mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét
megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük
szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása. (pl.: korlátok,
kapaszkodók felszerelése, ajtók, kijárok, folyosók szélesítése, emelőeszközök
beszerelése)
vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása;
egészségügyi szolgáltató, vagy természetgyógyász által nyújtott alábbi
szolgáltatások:
o szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések;
o méregtelenítő kúra;
o léböjt kúra;
o preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére;
o fogyókúra program.
A pénztár az alábbiakban felsorolt pénzbeli szolgáltatásokat nyújthatja:
gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása;
pénztártag betegség miatt keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének
teljes vagy részbeni pótlása;
a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak
segélyezése.
Korábban már utaltam rá, hogy az egészségpénztárakhoz befizetett tagdíj és eseti
hozzájárulás révén milyen adókedvezményeket vehet igénybe a pénztártag. A
hatályos jogszabályok értelmében a prevenciós szolgáltatások igénybevételére költött
összeg 10 százaléka adókedvezményként számolható el.
A prevenciós szolgáltatások körét a jogszabály35 szigorúan rögzíti. Az
adókedvezmény és ezzel együtt a szolgáltatások igénybevételének feltétele, hogy a
pénztártag egészségi állapotáról a pénztárral szerződött szakorvos felmérést
35 263/2003. (XII. 24.) Korm. rendelet
58
készítsen, s abból személyre szabott egészségtervet alakítson ki. Az egészségterv
egyebek mellett olyan életmódra vonatkozó javaslatokat tartalmaz, amely kiterjed
a táplálkozási szokásokra;
a sporttevékenységekre;
a gyógyászati szolgáltatásokra;
az esetleges kúraszerű ellátásokra.
Ezek alapján indokolt, az egészség megőrzését és a megbetegedések megelőzését
elősegítő gyógyfürdő, gyógytorna és sporteszköz beszerzéséhez kapcsolódó
szolgáltatások prevenciós szolgáltatásnak minősülnek. Mindezeken túl prevenciós
szolgáltatásnak minősülnek az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére
irányuló szűrővizsgálatok, ideértve az OEP által nem, vagy csak bizonyos feltételek
mellett finanszírozott szűrések is:
méhnyakrák szűrés;
emlőrákszűrés;
vastagbélrák szűrés;
prosztatarákszűrés;
mozgásszervi szűrés;
AIDS-szűrés;
mentális zavarok korai felismerését célzó szűrés;
fogászati szűrés.
A felsorolt szolgáltatások csak akkor minősülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a
pénztártag a javaslatokat elfogadja és a megvalósításban együttműködik, továbbá, ha
a személyes egészségterv a szolgáltatás igénybevételének időpontját megelőző két
éven belül készült.
Természetesen az itt megjelölt szolgáltatások összetétele jelentősen függ az Országos
Egészségpénztár által finanszírozott szolgáltatások összetételétől és módjától,
valamint azok elérhetőségétől és színvonalától.
Összességében elmondható, hogy az egészségpénztár szolgáltatásaira jellemző:
Diszkontált ár
Adókedvezménnyel támogatott
Minőségi kontroll lehetősége
Egészség tudatos életforma támogatása
59
6.6.Az önkéntes egészségpénztárak – összegzés
Az önkéntes egészségpénztárak népszerűsége Magyarországon lassan növekedett
ellentétben az önkéntes nyugdíjpénztárakkal. Mint arra feljebb kitértem, ennek okai
között szerepel a társadalombiztosítás által finanszírozott alapellátás definiálásának
hiánya, a kezdetben kedvezőtlen adó és egyéb jogszabályok hatásai, valamint a
közgondolkodás: az egészség(ügy) ingyen van, tehát nem szükséges költeni rá.
Az utóbbi években nemcsak az adókedvezmények növekedtek, hanem mind
szélesebb társadalmi rétegek ismerik fel annak szükségességét, hogy a kötelező
állami elvonáson alapuló egészségügy finanszírozása nem képes minden igényt
kielégíteni. Az új innovatív gyógyszerek egyre növekedő árát, az egészségügyi
eszközök gyorsuló fejlődését az állam egyre kevésbé tudja finanszírozni szolidaritási
alapon, ezért szükséges, hogy mindenki gondoskodjon saját, és családja
egészségéről.
Mindezek mellett – mint azt a lakosság egészségi állapotának leírásánál is kifejtettem
– divatba jött az egészség, a wellness életforma. Az önkéntes egészségpénztárak
pedig nem tesznek mást, mint lehetőséget adnak, hogy adóforintjainkat fordítsuk
betegségmegelőzésre, egészséges életmód folytatására.
E fejezetben bemutattam a pénztárak eddigi működését és fejlődését, ismertettem a
jogi, társadalmi környezetet, melyben működnek. A dolgozat további részében
bemutatom milyen lehetőségeket látok a pénztárak fejlődésében, hogyan töltheti be
kiegészítő szerepét az Országos Egészségbiztosítási Pénztár mellett, milyen
problémákra adhat választ e pénztárak mind szélesebb elterjedése.
60
7. Az OEP szolgáltatásvásárlói szerepe
Magyarországon az állami társadalombiztosítás az osztrák Bismarck féle biztosítási
rendszerhez hasonlítható. Fejlődését is – mint azt a megelőző fejezetekből láthattuk –
ez az irányvonal határozta meg.
A társadalombiztosítási alapok szétválasztásakor egy, az egészségügy
finanszírozásán túlmutató, jövőben elérendő kívánatos állapotnak megfelelő nevet
választottak a képviselők az E-alap kezelésével megbízott intézmény elnevezésekor.
Bár az OEP nevében szerepel a biztosítás szó, de ennek semmi köze nincs a
klasszikus értelemben vett üzleti biztosítókhoz, és nem fejezi ki az OEP
működésének lényegét. A névben szereplő pénztár szó inkább kifejezi az
egészségbiztosítónál folyó munkát. Jogosítványai csupán annyiban térnek el a
kifizetőhely szerepétől, hogy működése során, a vele szerződést kötött szolgáltatókat
ellenőrizheti, sőt jogszabályi kötelessége a járulékfizetők pénzének hatékony
felhasználását folyamatosan figyelemmel kísérni. Ezen túl javaslattevőként
szerepelhet a finanszírozással kapcsolatos döntésekben (pl.: kódkarbantartás,
befogadási pályázatok elbírálása).
Az optimális eset azonban egyfajta szolgáltatásvásárolói szerep lenne az OEP
számára, amikor komoly ráhatással rendelkezik arra, hogy milyen szolgáltatást,
melyik szolgáltatótól, és mennyiért vásárol. Az OEP szolgáltatásvásárlói szerepe
nem jelentene monopóliumerősítést vagy túlzott hatalmi koncentrációt. Jelenthet
viszont egy „szakmai preferenciák iránt fogékony, az egészségügyi technológiai
elemzés eredményeit alkalmazó, szakmai bizonyítékokon alapuló, racionális
döntéseket hozó közintézmény megteremtését.
A magyar egészségbiztosítás további jellemzője, hogy egyintézményes, egyszintű
biztosítási rendszerként működik. Mivel a bismarcki fejlődési utat járta be
jellemzője, hogy kiadásait a járulékbevételekből fedezi, a teljesítmény-elvű
forráselosztásra pedig az egészségügyi intézményekkel köt szerződést.
Az Ebtv alapelvei36 között szerepel, hogy az egészségbiztosítási ellátások közül az
egészségügyi szolgáltatások – e törvény keretei között – az egészségi állapot által 36 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól. 2. §. (1)
61
indokolt mértékben vehetők igénybe – így érvényesítve az igazságosság elvét.
Megjelenik az ekvivalencia fogalma is: az egészségügyi szolgáltatások azonos
szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira
jogosult személyeket. De nem marad el az állami garancia kifejezésre juttatása sem:
az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az
ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők37 .
Fontos tisztázni azt a kérdést, hogy ki jogosult ma hazánkban egészségügyi ellátásra.
Jogszabályi definíció38 szerint biztosított személy, aki e törvényben szabályozott
ellátásra jogosult. Egészségügyi szolgáltató: a rendelet39 alapján egészségügyi
szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi
személyiség nélküli szervezet. Mint ilyen az illetékes egészségbiztosítási pénztárral
finanszírozási szerződésben van. A szerződés tartalmazza a lekötött kapacitást
(területi ellátási kötelezettség, rendelkezésre állás), a szolgáltatás feltételeit, a
rendelésre (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz), keresőképesség elbírálására
jogosult személy azonosító adatait, a jogszabály szerinti rendelkezéseket a
feltételekről, az adatszolgáltatási feltételeket és végül a szerződés hatályát, a
módosításra, felmondásra, szerződésszegésre – igényérvényesítésre vonatkozó
szabályokat.
A finanszírozás elvi formáit szintén az Ebtv. határozza meg40. Ennek
meghatározásához figyelembe veszik a ráfordítások alapján meghatározott normát41,
az ellátandó feladatokat, az ellátott esetek számát, a fejkvótát, a nyújtott szolgáltatás
teljesítményarányait valamint a fentiek kombinációit továbbá az árhoz nyújtott
támogatást.
Az egészségbiztosítási ellátások, melyek munkaképesség csökkenés vagy
munkaképtelenség miatt megjelenő jövedelem kiesés pótlása ill. a munkaképesség
helyreállítása érdekében történnek, lehetnek egészségügyi szolgáltatások, pénzbeli
ellátások és baleseti ellátások.
37 Ebtv. 4. §.38 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelettel egységes szerkezetben, EBTV. 6-10 §.39 113/1996. (VII. 23.) Korm. Rendelet.40 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól. 34-35. §, Vhr 13-25/A §.41 A teljesítményelvű finanszírozás fogalmának megjelenése óta igen nagy erőfeszítések történtek annak megállapítására, hogy általában egy-egy betegség mennyibe is került.
62
Jelen munkámban kifejezetten csak a természetbeni ellátások biztosításának
rendszerével kívánok foglalkozni.
7.1.Az egészségbiztosítási ellátások
E fejezetben kívánom ismertetni mindazon szolgáltatások (természetbeni) körét,
melyet a társadalombiztosítás teljes mértékben vagy részben finanszíroz. :
7.1.1. Ingyenesen igénybe vehető ellátások
Szűrővizsgálatok
A betegségek korai megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi
szolgáltatások: a szűrővizsgálatok. Kortól és nemtől függően jogszabályban
meghatározott a kötelező és ingyenes szűrések köre, melyeket az érintett lakosságnak
el kell(ene) végeztetnie. A kötelező szűréseken résztvevők alacsony számaránya,
valamint a lakosság – már ismertetett – általánosan rossz egészségi állapota miatt
2001-ben megkezdődött az un. népegészségügyi program keretében a teljes népesség
egészségi szűrése. Ez a program a kormányváltást követően kibővült: Egészséges
Nemzetért Johann Béla népegészségügyi program címen fut. A társadalombiztosítás
által finanszírozott – orvosilag indokolt – majd’ húszféle szűrővizsgálat közül az
emlődaganat, a méhnyakrák és a vastagbéldaganatos megbetegedések korai
felismerésére megkezdődtek a programban meghirdetett szervezett szűrések.
Gyógykezelés céljából végzett ellátások:
a) háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátás (alapellátás) Az ellátás feltételeinek
megteremtése önkormányzati feladat, az orvos az önkormányzattal kötött szerződés
alapján látja el feladatait, de tevékenységének szakmai, tartalmi feladatait, a
személyi/tárgyi feltételeket jogszabály írja elő. A háziorvosi szolgálat működését a
megyei egészségbiztosítási pénztárakkal kötött szerződés alapján az E-Alapból
finanszírozzák, a finanszírozás alapja a bejelentkezett ellátásra jogosultak száma.
b) fogászati ellátás: A fogorvos az önkormányzattal kötött megállapodás alapján
látja el feladatait. A beteg térítésmentesen jogosult 18 éves korig, a terhesség alatt és
63
60 éves kor felett teljes körű ellátásra, kivéve a fogtechnikai költségeket. Részleges
térítéssel 18 éves kor alatt fogszabályozó készülékre, életkortól függetlenül a
rágóképesség helyreállítása érdekében meghatározott típusú fogpótlásra jogosult.
Az ellátás térítésmentessége nem jelenti a fogpótlások, protetikai eszközök pl.
fogszabályozók térítésmentességét. Ezek a gyógyászati segédeszközök körébe
tartoznak és társadalombiztosítási támogatással – magánorvosok által is –
rendelhetőek.
c) járóbeteg-szakellátás (szakrendelő), általában az ágyhoz nem kötött beteg ellátása,
a beteg saját elhatározása alapján vehető igénybe, vannak azonban olyan ellátások,
melyeket csak orvosi beutalóval vehető igénybe. Az ellátás lehet: vizsgálat, kezelés,
gondozás és ennek keretében lehet gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, különleges
táplálkozási igényt kielégítő tápszert, valamint gyógyászati ellátásokat (pl.
gyógyfürdő) támogatással igénybe venni.
d) Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás (kórházi ellátás) formái: kórház, klinika,
országos intézetek, szanatóriumok. Az ellátás módja lehet: diagnosztikai,
gyógykezelési, rehabilitációs, vagy ápolási célzatú, mely történhet bent fekvéssel,
vagy csak meghatározott napszakokban, pl. nappali kórház, a beavatkozás lehet
egyszeri jellegű, vagy kúraszerű.
Egyéb egészségügyi ellátások:
a) A szülészeti ellátás. Ide tartozik: méhen belüli gyógykezelés, terhesség
megszakítás egészségügyi állapot miatt, anyatejellátás valamint meddőségkezelés.
b) orvosi rehabilitáció, Az orvosi rehabilitáció az egészségügyi ellátórendszer része.
Célja képességfejlesztés annak érdekében, hogy az adott személy önállóságát minél
hamarabb, minél teljesebb formában visszanyerje, képessé váljon a családba,
munkahelyre, s így a társadalomba történő beilleszkedésre. Ide tartozik pl.
fizioterápia, sportterápia, logopédia, pszichológiai ellátás, vagy foglalkoztatás-
terápia.
A rehabilitáció keretében társadalombiztosítási támogatással vehetőek igénybe egyes
szanatóriumi ellátások, gyógyfürdő ellátás, s 2003-tól a szenvedélybetegek részére
nyújtott egyes rehabilitációs ellátások.
64
Az orvosi rehabilitációs ellátások körébe tartozik a gyógyfürdő ellátás. Az ellátás a
járóbeteg szakellátás keretében 116 – az OEP-pel szerződést kötött – gyógyfürdőben
vehetik igénybe az arra rászorulók.
c) betegszállítás, mentés: Az egészségbiztosító finanszírozza mind a mentést, mind a
betegszállítás költségeit. Az előbbi 2004. január 1-jétől került át az
egészségbiztosítóhoz, korábban ez a szakminisztériumot költségvetését terhelte.
d) otthoni szakápolás Célja a beteg otthoni környezetben, személyre szabottan
humánus és szakszerű ápolásban részesüljön. E szolgáltatás akkor vehető igénybe
térítésmentesen, ha a biztosított állapota miatt a kezelőorvos – a kórházban
tartózkodás helyett – ezt elrendeli.
7.1.2. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások
Az egészségbiztosítás az alábbiakhoz nyújt ártámogatást:
a) Gyógyszer (feltétele a magyarországi törzskönyvezés Jelenleg kb 13 ezer
gyógyszer törzskönyvezett az országban, ezeknek durván 1/3-ához nyújt a biztosító
támogatást. Eddig a támogatás mértéke az ártárgyalás folyamatában alakult ki, a
támogatott gyógyszerek tekintetében az ár kihirdetője a szakminiszter (egyetértésben
a pénzügyminiszterrel), a nem támogatott szerek árának kihirdetője a Magyar
Gyógyszerész Kamara. 2004. évtől támogatás megállapítás menetében, – az EU
csatlakozásra tekintettel – változás történik. EU Transzparencia Direktíva: a kérelmet
a gyártó/forgalmazó az OEP-hez nyújtja be, a támogatás mértékéről és a támogatás
alapjául elfogadott árról az OEP a kérelem benyújtásának elfogadásától számított 90
napon belül dönt. Lehetőség van a jogorvoslati kérelemre
b) Gyógyászati segédeszköz árához, javítási, kölcsönzési díjához nyújtott támogatás
mértékét a szakminiszter a pénzügyminiszterrel egyetértésben állapítja meg. A
támogatás mértéke lehet százalékos, vagy fix összegű. A tb által támogatott
segédeszközök tb támogatással javíttathatóak is, a javítást a
kezelőorvosnak/háziorvosnak vényen kell rendelnie. Egyes segédeszközöknél
lehetőség van a kölcsönzésre, a kölcsönzés díjához is nyújt a tb támogatást, ha azt az
orvos recepten rendeli.
65
c) Közgyógyellátás: A szociálisan rászoruló, rossz anyagi körülmények között élő
beteg esetében ezt az önrészt az állam vállalja magára. Ez a „szociális” támogatás a
közgyógyellátás. A közgyógyellátás keretében – ingyenesen – igénybe vehető
ellátásokat, kiváltható gyógyszereket jogszabály rögzíti. Bár a szakemberek évek óta
egyetértenek abban, hogy ezt az ingyenességet biztosító rendszert új alapokra kellene
helyezni, ennek módjában még nem született egyetértés. Éppen ezért a
közgyógyellátás keretében egyéni hozzájárulás nélkül kiváltható gyógyszerek köre
évek óta nem bővül az új, korszerű, hatékonyabb készítményekkel.
d) Utazási költségtérítés: Az egészségbiztosítási törvény lehetőséget nyújt a
biztosítottak számára az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele miatt távolsági
közlekedéssel összefüggésben felmerült költségeik megtéríttetésére. 2003. január 1-
jétől a Johann Béla Népegészségügyi Program keretében szervezett, a népbetegségek
megelőzését célzó, szűrővizsgálatok igénybevétele során felmerült utazási
költségekhez is jár támogatás.
e) Anyatej támogatás: Kiemelkedő fontosságú, hogy minden csecsemő
hozzájuthasson a számára leginkább megfelelő természetes táplálékhoz, az
anyatejhez, ezért az egészségbiztosítás az anyatej árához támogatást nyújt. Az
anyatej társadalombiztosítási támogatás elszámolásánál az igénybe vett, átadott
anyatej után, literenként 1800 Ft-ot lehet elszámolni.
Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai viszont nem szolidaritási alapon működnek,
azok a járulék fizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe. A pénzbeli
ellátásra kizárólag saját jogon lehet jogosultságot szerezni (kivéve az özvegyi
nyugdíj). A megigényelhető ellátások maximális összegét és mértékét évente a
költségvetési törvény szabályozza, mindamellett, hogy az egyén jövedelme szintén
szab egy felső határt.
7.2.Az Irányított Betegellátási Rendszer
66
Az egészségbiztosítási rendszerben a korábbi évek reformfolyamatainak gyökeresen
új elemeként „alulról induló” kezdeményezésként hat párti konszenzus alapján
kezdődött el az Irányított Betegellátási Modellkísérlet 1999-ben. Az egészségügy
strukturális elemeinek változatlanul hagyása mellett jelentős változás következett be:
a gazdálkodási felelősséget az OEP az egészségügyi szolgáltatókhoz delegálta,
érdekeltté téve őket a rendelkezésre álló erőforrások hatékony felhasználása mellett a
lakosság egészségi állapotának javításában is.
7.2.1. Nemzetközi kitekintés
A magyar irányított betegellátási rendszer alapjai az egyesült államokbeli managed
care, illetve a brit GP Fundholding rendszerre épülnek.
Az un. „managed care” modell az 1960-as évek közepétől az Egyesült Államokban
honosodott meg, de később egyes változatai más országokban is (pl. Nagy-Britannia,
Svédország, Finnország, Dánia, Hollandia, Spanyolország) követőkre találtak. Az
ismert modellek között különbség tehető a finanszírozás módja, a co-payment
nagysága, a beteg választási szabadságának korlátozása és az egészségügyi
szolgáltatókkal létesített kapcsolat jellege alapján.
A managed care szervezetek biztosítottjaiktól előre rögzített (fixált), egységes
szolgáltatási csomagért egységes díjakat szednek, egyéb téren magánbiztosítóként
funkcionálnak, így szolgáltatásokat nyújtanak, illetve vásárolnak. A betegek az
egészségügyi szolgáltatóknak csak egy meghatározott, az adott szervezettel
szerződött csoportját kereshetik fel, azoknál vehetik igénybe az ellátást. Minél
költségesebb beavatkozásra kerül sor az ellátás során, annál szorosabb kontroll
vigyázza a költségeket, ellenőrzi az indokoltságot.
A GP Fundholding rendszerben egy háziorvos csoport a központi pénzalapból
fejkvóta alapján leutalt összegből gazdálkodik, azaz szolgáltatásokat nyújt és vásárol.
A háziorvos csoport a hozzá bejelentkezett betegek számára mindazon
szolgáltatásokat megvásárolja, amelyeket saját maga vagy az orvos-csapat nem tud
nyújtani, így pl. a kórházi ellátást, gyógyszert, stb.
67
Az irányított betegellátást megvalósító modellek mindenképpen előre mutató, közös
eredője, hogy megteremtik azt az ellátásszervezőt, „multidiszciplináris egészségügyi
menedzsment” kialakítására ösztönöznek, amely érdekelt a források jobb
felhasználásában, a közpénzeket sajátjaként kezeli, ezért optimalizálja a beteg
kezelését és a beteg útját az egészségügyi ellátás teljes vertikumában.
7.2.2. A magyar Irányított Betegellátási Rendszer
A magyar modellkísérlet célja a valós ellátási szükséglet meghatározása, a
rendelkezésre álló erőforrások hatékonyabb felhasználása mellett az érintett lakosság
egészségügyi ellátásának legalább a korábbival azonos szintű biztosítása, a
prevenciós programok révén pedig a lakosság egészségi állapotának javítása. Új
elemként jelentek meg a minőségbiztosítási elemek a rendszerben: a képzés és
oktatás mellett az egységes szakmai protokollok kialakítása is elindult.
A rendszer középpontjában a szervező áll, aki olyan az OEP-pel szerződött
egészségügyi szolgáltató, amely vállalja az érintett lakosság (minimum 75 ezer fő)
kötelező egészségbiztosítási rendszerben térítésmentesen, illetve támogatás ellenében
igénybe vehető egészségügyi ellátását. Továbbá köteles az általa nem nyújtott
szolgáltatások tekintetében az ellátások megszervezését.
A szervező feladatai a működtetett ellátási-finanszírozási rendszerben:
egy adott összefüggő földrajzi területen 2004-től 75 ezer főt meghaladó
érintett lakos tényleges szükségleteihez igazodó egészségügyi ellátás
racionális megszervezése;
a definitív ellátás érdekében a lakóhely közeli alap- és járóbeteg szakellátás
erősítése, az indokolatlanul igénybe vett magasabb szintű ellátások számának
csökkentése;
a krónikus betegségek elsődleges és/vagy másodlagos prevencióját szolgáló
alap- és szakellátási struktúra kialakításának kezdeményezése;
az egészségügyi ellátások különböző szintjein a szolgáltatásokat igénybe
vevők betegútjainak szervezése, irányítása, elemzése, a nyert tapasztalatok
alapján az egészségügyi ellátás racionálisabb szervezésére javaslatok
kidolgozása;
68
a progresszív betegellátás minden szintjén az egészségügyi szolgáltatást
nyújtó szervezetek helyi összefogásának, szakmai kapcsolatainak,
együttműködésének javítása;
a lakosság egészségi állapotának és az igénybe vett szolgáltatások
minőségének javítása;
a felszabaduló források ésszerű allokációja, az ellátandó feladatok
kiegyensúlyozott, folyamatos, hosszú távú ellátása érdekében.
A szervezők bevételei és kiadásai
Az irányított betegellátást szervező egészségügyi szolgáltató részére az OEP elvi
folyószámlát vezet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból
történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló (43/1999.)
kormányrendeletben meghatározottak szerint.
Bevételként a természetbeni ellátások előirányzatának az érintett lakosság, kor és
nem szerinti összetétele és egyéb szempontok alapján számított arányos része
(fejkvóta), valamint a prevenciós és szervezési díjak; kiadásként az érintett lakosság
által igénybe vett ellátásokért folyósított díj – függetlenül attól, hogy az ország mely
egészségügyi intézményében ki, hol és milyen egészségügyi szolgáltatást vett
igénybe – kerül nyilvántartásra.
Bizonyos – jogszabályban meghatározott – ellátások, melyekre az ellátásszervezőnek
nincsen ráhatása az országos kockázatközösség szintjén kerülnek kezelésre.
Az elgondolás lényege, hogy amennyiben a szervező az „országos átlagnál” jobban
gazdálkodik a rábízott lakosokra jutó összeggel, vagyis a hozzá tartozó lakosok
ellátásának hatékonyabb módon történő megszervezését valósítja meg, akkor év
végén megtakarítást könyvelhet el. A folyószámla virtuális, amely csak évente
egyszer „válik élessé”, mikor a megtakarítás kifizetésre kerül, év közben a
rendszerben résztvevő egészségügyi szolgáltatók ugyanúgy finanszírozódnak, mint
bárhol az országban.
Az év végi elszámoláskor a pozitív szaldó kifizetésre kerül. A rendszerben
résztvevők az esetlegesen veszteséges szervezők hiányának kiegyenlítésére közös
kockázati alapot képeznek a megtakarításokból.
69
9. ábra: A Modellkísérletben realizált megtakarítás aránya42
Az ábra az irányított betegellátási rendszerben keletkezett megtakarításokat mutatja
be – a közérthetőség kedvéért sematikus formában – a bevétel százalékában.
Elmondható, hogy a rendszer bővülésével párhuzamosan a bővítések évében csökken
a megtakarító képesség, mert a prevenciós és szűrőprogramok kötelező elindítása
miatt a modellek „gyártják” a betegeket. Ezt követően a betegút-követés
eredményeképpen, a gondozás optimalizálásával csökkennek a kiadások.
A szolgáltatók az érdekeltségi rendszeren keresztül részesednek a megtakarításokból,
azaz újabb forráshoz juthatnak, érdekeltté válnak a kapacitásaiknak a tényleges
szükséglethez való igazításában. Fontos eredménye a modellnek, hogy megindult a
kommunikáció és a kooperáció a háziorvosok és az érintett szakorvosok között.
Jelentős eredményeket mutatnak a modellek a felesleges gyógyszerfogyasztás
visszaszorításában is.
Az irányított betegellátási rendszer (IBR) egyik legfontosabb eredménye, hogy a
modell szervezőjénél érdekeltséget teremt abban, hogy sajátjaként gazdálkodjon az
42 Összefoglaló jelentés az IBR négy éves működéséről. Bp. 2004. OEP.
70
E-Alap pénzével. Azaz az IBR a modellben résztvevő egészségügyi szolgáltatókhoz
delegálja a gazdálkodás felelősségét.
71
8. A társadalombiztosítás és az önkéntes egészségpénztárak
együttműködési lehetőségei
8.1.A co-payment rendszere
5. táblázat: Co-payment Európa országaiban43
Ország Állami térítés Magánbiztosítás Betegtérítés
USA 44 41 15
Svájc 56 11 33
Ausztria 70 11 19
Németország 75 14 11
Magyarország 75 4 21
Olaszország 75 5 20
Franciaország 76 14 10
Dánia 82 2 16
Szlovákia 89 0 11
Csehország 91 0 9
A táblázatban szereplő országokat mintaként gyűjtöttem össze az egészségügy
finanszírozásának bemutatására. A példák között szerepel az Európai Unióban
működő kétféle biztosítási rendszert képviselő országok. Szintén a teljesebb kép
érdekében szerepel néhány Közép-Európai – az EU-hoz frissen csatlakozó – ország
is. A 2. számú melléklet a kibővített Európai Unió egészségügyi finanszírozását
mutatja be az önrész fizetés szempontjából. A melléklet adatai alapján elmondható
hogy az EU-ban kisebbségben vannak azon államok, melyek olyan mértékű
„ingyenességet” biztosítanak fekvőbeteg-ellátásban, mint hazánk. Ugyanakkor az 5.
táblázat adatai jól mutatják, hogy az egészségügyi kiadásokban a lakossági önrész
eléri, sőt meghaladja az Uniós átlagot.
43 Forrás: OECD Health Data 2002. OECD. Szerkesztette a szerző
72
A vén kontinens lakosságának átlagéletkora egyre magasabb. A gyógyszerek,
egészségügyi ellátás mind hosszabb életet tesz lehetővé. Ennek azonban ára van. A
társadalom egyre magasabb szintű egészségügyi szolgáltatást vár el, melynek
következtében a felosztó-kirovó elvre támaszkodó társadalombiztosítási rendszerek
alapjai igencsak inognak.
Az OECD adatai szerint a tagállamok átlagosan a GDP-jük 8,4 százalékát költötték
az egészségügyre. Az érték relativitását jelzi, hogy miközben az USA 13,9, Svájc
10,9 százalékkal áll az élen, addig a tényleges költségeknek csak a 44 illetve 56
százalékát fedezi közpénzekből.
Az egészségügyi költségek fedezetét közpénzből több mint 70 százalékban
finanszírozó Kanada, Németország és Franciaország egyaránt egészségügyi reformot
indított el. Kanadában 2003 tavaszán az egészségügyi kassza felügyeletét tartományi
szintre helyezték át. Franciaországban és Németországban a központilag fedezett
szolgáltatások körét nyirbálták meg. A francia társadalombiztosítás az innovatív
szerek helyett a generikus gyógyszerek támogatására helyezte a hangsúlyt,
ugyanakkor csökkent az állam által vállalt arány. Így a franciák gyógyszerköltsége
11 év alatt 63 százalékkal emelkedett.
Ezzel szemben Berlinben nem a gyógyszerkassza elfutása jelentette a legfőbb
problémát. 2000-ben szintén az OECD adatai alapján az átlagos fekvőbetegellátás
hossza 9,6 nap volt, miközben a torz struktúrától szenvedő magyar egészségügyben
ez a szám 7,9 nap, Dániában 3,8. A tarthatatlan egészségügyi büdzsé vezetett oda,
hogy 2003 nyarán a Bundestag módosította az egészségügyi szolgáltatások
finanszírozási szabályait. Minden orvos-beteg találkozóért meghatározott összeget
kell fizetni, a kórházi ellátás első 14 napjáért pedig 8,7 eurót számláz az intézmény a
betegnek naponta.
Egyértelműen látszik, hogy az erősebb gazdasággal rendelkező nyugat-európai
országok sem képesek az egészségügyi ellátás költségeinek ilyen magas szintjét
fedezni járulékokból. Ez hatványozottan igaz Magyarország esetében. Ugyanakkor a
táblázat adatai jól illusztrálják azt a tényt, hogy Magyarország az Európai Unió
viszonylatában alacsony a magánbiztosítások aránya, ugyanakkor a Közép-Európai
országokhoz képest viszont magas a beteg által térítendő díj mértéke. Először 1995-
ben, Bokros Lajos színrelépése idején kényszerültek az egészségpolitikusok itthon
arra, hogy átgondolják a co-paymenttel kapcsolatos álláspontjukat. Bár az erős orvosi
73
és társadalmi nyomás hatására a Bokros fémjelezte csomaggal egy időben felröppent
hírt, miszerint 500 forintos önrész fizetésére készül kötelezni a kormány a
szakellátását felkeresőket elvetették, de arra alkalmas volt a terv, hogy elhintse a
közgondolkodásban egy ilyen irányú lehetséges átalakítás magvát.
8.1.1. A co-payment indokai, típusai
Milyen szerepe van az önrésznek, co-paymentnek az egészségügyben, milyen céllal
vezették be ezt már korábban Nyugat-Európában?
A biztosítási elméletben és gyakorlatban ismert és használt az önrész fogalma. „Az
önrész az az összeg, amelyben kifejeződő kockázatot a biztosító ugyan átvállalja, de
előre kiköti, hogy a biztosítási esemény miatt adódó kár e részét a biztosítottnak kell
állnia.”44 Az önrész nemcsak a biztosító eszköze a szolgáltatások „gátlástalan”
igénybevétele ellen, hanem az ügyfél, a biztosított számára is jelenthet nyereséget.
Hiszen ha a biztosítás a kisebb összegű eseményekre nem terjed ki, akkor a
biztosítónak sem kell tartalékot képeznie, azaz a biztosító költsége és a biztosított
díja is csökken.
Németh György a már idézett cikkében az egészségbiztosítás vonatkozásában az
önrész hat fontosabb típusát különbözteti meg:
1) a kórházi kiadásokra szóló biztosítás esetén a jellemző önrész általában 10-20
százalék. Emellett gyakran előfordul, hogy a biztosító maximálja a
kifizetéseket.
2) az operációs költségeket fedező biztosítás esetén viszont nem jellemző az
önrész. (Ennek egyik oka, hogy a betegek ritkán motiváltak abban, hogy
indokolatlanul a sebész kése alá feküdjenek.)
3) a vizsgálatok költségére szóló biztosítások esetén jellemző a co-payment,
melynek célja a felesleges orvos-beteg találkozásoktól való visszarettentés.
4) Alap- vagy lényegi egészségbiztosítás esetén szerződésben rögzítik a kizárt
illetve számszerűleg korlátozott ellátásokat. Esetleg maximalizálják a kórházi
szoba, illetve az ellátás költségeit.
5) Munkaképtelenség miatti jövedelem-kiesés elleni biztosításnál az önrész mint
fizetendő díj nem értelmezhető.
44 Németh György: A co-payment = Egészségügyi Gazdasági Szemle 2003/1-2.szám 89.p.
74
6) Ápolásbiztosítás esetén a biztosító rendszerint kiköt egy hosszabb várakozási
időt, illetve maximálja a szolgáltatásra fordítható összeget.
8.1.2. A co-payment mint lehetőség Magyarországon
Jelenleg a magyar egészségbiztosításban – ahogy arra már a dolgozat elején utaltam
– mind az orvos mind a beteg teljesen érzéketlen a költségek iránt. Egyikük sem
ismeri a gyógyítás – egyre növekvő – tényleges anyagi terheit, sőt abban érdekeltek,
hogy a szolidaritási alapon működő egészségbiztosítás tortájából minél nagyobb részt
hasítsanak ki. Távol áll tőlem annak kijelentése, hogy bármelyik félnek anyagi
érdeke lenne a kevés többletszolgáltatást nyújtó, de minél drágább ellátás
igénybevétele. Azonban az egyéni felelősség-érzet hiányában a beteg – jogosan –
elvárja, hogy a befizetett járulékai után a lehető legmagasabb szintű ellátásban
részesüljön, erre motiválja kezelőorvosát is. Ami ingyen van, annak nincsen értéke.
Ismerjük és nap mint nap szembesülünk ezzel az egyszerű ténnyel. A beteg – bár
havonta fizet járulékot – a kórházi ágyon fekve nem érzékeli azt a tényt, hogy ő már
fizetett az igénybevett szolgáltatásért. Ezért szeretné biztosan tudni, és aktívan
közreműködni abban, hogy valóban a legmagasabb szintű ellátást kapja, így
készpénzzel próbál különleges elbánást vásárolni magának. Egyes szakértők szerint
ez a zsebbe csúsztatott boríték működteti ma Magyarországon az egészségügyi
rendszert.
Több egészségpolitikus véleménye szerint az egészségügy átalakításánál a co-
payment bevezetése nem változtatná meg a szemléletet az egészségügyben. Rékassy
Balázs, aki a co-payment negatív hatásait ismertette szakcikkében, melyben kifejti,
hogy az a terv, mely a pácienst önrész fizetésére kötelezik, egymagában nem fogja
jelentős mértékben csökkenteni a felhasználást, viszont növekedni fog az
összköltség, eltűnik a rendszerbe vetetett bizalom maradéka a társadalmi
elégedetlenség következtében.45 Az önrész bevezetése valóban jó gondolatnak tűnik,
de azt tisztán kell látni, hogy az első orvos-beteg találkozás ugyan egyéni
elhatározással kezdődik, a további ellátásokat már a háziorvos rendeli el.
Az önrész bevezetésével – érvel Rékassy – „lesznek olyan társadalmi rétegek,
melyek amúgy is tragikus egészségi állapotát tovább rontja az a tény, hogy prioritási 45 Dr. Rékassy Balázs: Gondolatok az egyéni hozzájárulás bevezetésével kapcsolatban. = Lege Artis
Medicinae, 1995/5, 720-722.p., idézi Németh György i.m.
75
gondolkodásmódjukba nem fér bele saját egészségügyi kiadásaik fedezése.
Ennélfogva a közéjük tartozók addig nem fogják felkeresni a rendszert míg állapotuk
a személyi elviselhetőség határát nem súrolja.”Error: Reference source not found Ez
oda vezethet, hogy a társadalom ilyen értelemben perifériáján élők gyógyítása egy
rosszabb egészségi állapotból lényegesen magasabb költséggel járna.
Kincses Gyula cikkében46 hasonló következtetésre, de ellentétben Rékassyval azt
hangsúlyozza, hogy a társadalombiztosítás szolidaritási elve kizárja az egyéni
felelősségvállalást, azaz az egyén oldaláról az igénybevételnek nincs korlátja. Az
önrész bevezetése éppen a szegényeket, az egészségileg megrokkantakat korlátozná a
gyógyulásban. A volt szocialista országokban, így Magyarországon a káros
környezeti hatások eredményeképpen sokak egészségi állapota romlott meg
véglegesen. Ezek az emberek nem lennének képesek annyit áldozni állapotuk
fenntartására, amennyibe az valójában kerül. Ezzel sérülne az egyenlő hozzáférés
elve (equity), ugyanakkor a költségek csökkentéséért túlságosan nagy árat kellene
fizetnünk. A költséget nem csak a ténylegesen szükséges egészségügyi ellátások ára
jelentené, hanem félő, hogy az elmúlt évtizedekben visszaszorított – régen elfelejtett
– járványok kiújulásához vezethet.
A co-payment hazai bevezetésének eredményeképpen a beteg az első lépcsőfoknál, a
háziorvos felkeresésénél meggondoltabban fog eljárni, azonban az egészségügyi
szolgáltatások kereslete árrugalmatlan – mint ezt már korábban kifejtettem – az
intézkedés csak kismértékű keresletcsökkenéssel járna. Hatékonyabb, éppen ezért az
indokolatlan költségek csökkentése szempontjából erőteljesebb megtakarítást hozna,
ha a háziorvosok úgynevezett kapuőri szerepének erősítése történne.
Jól ismert tény, hogy ma az egészségügy érdekeltségi rendszere arra ösztönzi a
szolgáltatókat, hogy a beteget ne az adott ellátási szinten (háziorvos, vagy járóbeteg
szakrendelés) kezeljék, hanem inkább a fekvőbeteg ellátás keretei között gyógyítsa.
A jelenlegi finanszírozási rendszer jobban honorálja a költségesebb kórházi ellátást
mint az un. egynapos kezeléseket, járóbeteg szakrendelések nyújtotta
szolgáltatásokat.
46 Dr. Kincses Gyula: A co-payment szerepe Kelet-Közép-Európában. Az alkalmazás lehetőségei és
gátjai. Lege Artis Medicinae, 1996/2 150-156.p.
76
Rékassy és Kincses egyetértenek abban, hogy az egészségügyben a
költségnövekedést kellene lelassítani, az igénybevételt ésszerű keretek közé terelni,
és nem az egyén terheit növelni, mely egyes rétegek kizárását eredményezné. Olyan
érdekeltségi rendszer kialakítása a cél, mely nem a minél drágább, sokszor
indokolatlan ellátás igénybevételére ösztönzi az orvosokat és az egészségügyi
szolgáltatókat, ahol nem a gyógyítás ténye, hanem az eredménye az érdekeltség
centruma, ahol minden egészségügyi szereplő érdeke az, hogy minél hosszabb ideig
éljünk betegségek nélkül.
8.1.3. Az egészségügyi kiadások alakulása
Tagadhatatlan tény, hogy miközben szakemberek az önrész pozitív és negatív
hatásait elemzik, egyre kevésbé burkolt formában már évtizedek óta jelen van hazai
egészségügyben a co-payment.
A KSH 200047 évi adatai szerint az összes egészségügyi kiadás (879 mrd Ft) 24-25
százalékát teszi ki az egyéni hozzájárulás. A magánkiadásoknak két alaptípusát
különböztethetjük meg: a legális, és nem legális költséget. Az előbbi a
magánkiadások 90 %-t teszi ki, míg az illegális, azaz a hálapénz közel 10 százalékra
rúg.
Az alábbi táblázat (amely az első és legfrissebb adatokat tartalmazza, és amelyek az
OECD javaslatai alapján kerültek összeállításra) mutatja, hogyan csökken a
kormányzati és a társadalombiztosítás által fedezett költségek aránya, illetve ezzel
párhuzamosan hogyan nő a háztartások által az egészségügyre fordított összeg.
47 A magyar nemzeti egészségügyi számlák (NESZ) 1998-2000. KSH, Bp. 2002. (A NESZ által
használt fogalmak, klasszifikációk és standard táblák megegyeznek az OECD által az Egészségügyi
Számlák Rendszerében javasoltakkal. )
77
10. ábra: A magyar egészségügyi kiadások megoszlása48
Felvetődik a kérdés, hogy a felsorolt négy forrásból az egészségügy különböző
területeire mekkora összeg jutott 1998-ban és hogyan változott ez 2 év alatt.
11. ábra: Egészségügy kiadások szolgáltatók szerinti szerkezete
Az adatokból látszik, hogy az összes egészségügyi kiadásból legnagyobb részt az
egészségügyi termékek teszik ki, és közel azonos arányt képviselnek a
fekvőbetegellátó intézmények. E két terület mellett a főként a társadalombiztosítás
által finanszírozott ellátások részesedése az összköltségből enyhén csökkent 1998 és
2000 között. Ugyanakkor 2,1-ről 2,7 százalékra emelkedett a hálapénz aránya. A 48 I.m. KSH Bp. 2002. 9.p.
78
magánkiadásokat összesítő ábra egyértelművé teszi, hogy a háztartások költségeinek
túlnyomó többségét a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök teszik ki (58,8%).
Ezt követik a fogorvosok (12,2 %), majd az egészségügy széles területeit behálózó
hálapénz (9,7 %). Két év adatai alapján elmondható, hogy a lakosság egyre nagyobb
összeget költ megelőzésre, prevencióra.
12. ábra: Egészségügy magánkiadások szolgáltatók szerinti szerkezete
Az egészségügyi magánkiadások 215 milliárd forintot tettek ki, melyből mintegy 20
milliárd forint áramlott a betegektől az egészségügyi dolgozók zsebébe adózatlanul,
és járulékmentesen, különleges bánásmód reményében, vagy a hála jeleként. Az
adatok feketén, fehéren mutatják a co-payment Magyarországon már megvalósult a
társadalom deklasszálódó rétege már ma is hátrányt szenvedhet(ne) az ingyenes,
járulékokból fedezett ellátások igénybevételénél.
A Világbank 2002 év végén készített elemzése49 szerint hazánk GDP arányos
közkiadása már jelenleg is több, mint amit az ország egy főre jutó vásárlóerő-
paritáson mért GDP-je indokolttá tenne. Bár a választások idején mindkét párt
megígérte, a magyar gazdaság még nem nyújt biztos fedezetet az egészségügy
49 World Bank Team: Aide Memoir. Hungary Health Reform: Technical Assistance Mission.
November 25-29, 2002. Idézi: Németh György: i.m. Egészségügyi Gazd. Szle. 2003/1-2. szám. 95.p.
79
közköltségeinek drasztikus emelésére. A kormány mégis megvalósította a
közszférában (így az egészségügyben is) a megígért béremelést, mely a szakértők
szerint 20-30 százalékponttal emelte a bruttó hazai termék arányos egészségügyi
ráfordítását.
A fentebb elemzett nemzetközi kitekintés valamint a Világbank adatai is azt
mutatják, hogy ma Magyarországon az egészségügyi ellátások területén még mindig
érvényesül Kornai jól ismert tézise, mely szerint hazánk egy koraszülött jóléti állam.
A szférába 2002 második félévében béremelés címén beáramló – előírt
teljesítménykövetelmények nélkül – mintegy 150 milliárd forint a paraszolvencián,
titkolt önrész rendszerén mit sem változtatott. Sem a beteg, sem az orvos nem lett
költségérzékenyebb, hiszen nem a szemléletet és az érdekeltségi rendszert változtatta
meg a kormány, hanem azonos feltételek mellett nagyobb összeget fordított az
egészségügy gondjaira.
A kérdés tehát nem az, co-payment: igen vagy nem? Hanem az, amit az általam
idézett két szakember mellett egyre többen feszegetnek, hogyan kellene átalakítani az
egészségügy érdekeltségi rendszerét megtartva annak eddigi eredményeit és az
egészségbiztosítás alapelveit úgy, hogy az egyre növekvő igények és szükségletek
finanszírozhatók maradjanak.
80
9. Önkéntes egészségpénztárak – állami egészségbiztosítás
Bár a németek vásárlóerő paritáson 2808,-, a franciák 2561,- USD-t, az USA pedig
4887,- dollárt költött az egészségügyre, ezek az országok hasonló finanszírozási
problémákkal küzdenek, mint Kelet-Közép-Európa, ezen belül is hazánk. A fenti
adatok egyértelművé teszik hogy a jelenlegi állami szerepvállalás mértékét tovább
kell csökkenteni.
A magyar társadalombiztosítás költségvetését évenként az ország költségvetésével
egyszerre, az országgyűlés a költségvetési törvényben határozza meg. S bár minden
évben deficittel számolnak, az a következő évben rendszeresen kiegészítésre kerül.
6. táblázat: Az E-alap kiadási, bevételi oldala
A magyar egészségügy finanszíarozási forrásai (Mrd Ft)
E-Alap kiadásai E-Alap bevételei Járulékok
1992 258 236 209
1993 306 280 235
1994 398 373 281
1995 445 413 314
1996 509 453 343
1997 556 499 458
1998 650 561 511
1999 740 654 564
2000 798 735 615
2001 915 885 740
2002 1111 1024 857
2003 1266 989 903
Forrás: Mihályi Péter: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Veszprém 2003. 304.p.
Azaz a járulékbevételek évek óta nem fedezik az egészségügyi kiadásokat. Az előző
fejezetekben utaltam rá, hogy egyre nőnek az egészségügyi ellátással szemben
81
támasztott igények, melynél gyorsabb emelkedést csak a gyógyító eszközök
technológiai fejlődése mutat.
13. ábra: A TB bevételei a GDP %-ban
Forrás: Mihályi Péter: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Veszprémi Egyetemi Kiadó,
Veszprém 2003.
A társadalom ugyanakkor egyre nagyobb nyomást gyakorol a kormányzatra az adók
és járulékok csökkentése terén, mely az állam és a társadalombiztosítás számára is
egyre kisebb bevételt jelent. A statisztikai adatok alapján kijelenthető, hogy a
keresetekre kivetett járulékok növekedési üteme elmarad a GDP növekedési
ütemétől. A munkáltatói és egyéni járulékok 10 év alatt (1992-2002) a GDP 7,1
százalékáról az 5,4 százalékára zsugorodtak.
Az okok között nemcsak a társadalom politikusokkal szembeni elvárását találjuk.
Tény, hogy a rendszerváltás óta egymillióval csökkent a regisztrált foglalkoztatottak
száma. Másrészt az adófizetői morál pedig messze elmarad például a svájciak, vagy a
németek gondolkodásától. Az ellátások fedezetéül szolgáló járulékok az ország
fejlettségi szintjéhez képest magasak, tehát aki teheti, kibújik a teherviselés alól.
További ok az egyre öregedő társadalmunk, mely az ellátottak növekedéséhez, és az
ellátók, azaz az aktív korú lakosság szűküléséhez vezet.
82
A paternalista állam hozzászoktatta a társadalmat ahhoz, hogy mindent a közös
kalapból, a költségvetés terhére „ingyenesen” biztosítson. Így például az oktatást, a
lakáshoz jutást, az egészségügyi ellátást. Már a rendszerváltást megelőzően azonban
megtapasztaltuk, hogy sem az oktatás, de még kevésbé kapjuk ajándékba a
lakásunkat. A három pillére nyugdíjbiztosítási rendszer bevezetése ráébresztett
sokakat az öngondoskodás fontosságára. Ez a gondolatvilág még sem honosodott
meg az egészségügyi ellátás területén. A sajtóban egymást érik a botrány-cikkek,
melyek az orvosok által elvárt, néhol megkövetelt hálapénzről tudósítanak.
Adózatlanul borítékba zárt jövedelemrendszert sok esetben éppen a betegek tartják
fenn. Érzik annak fontosságát, hogy valamit ők is megtegyenek mihamarabbi
gyógyulásuk, jobb ellátásuk érdekében, de annak szabályozott viszonyai még nem
alakultak ki Magyarországon.
A jelenlegi rendszer éppen azokat a viszonyokat erősíti az egészségügyben, amelyek
kialakulásától óvnak a szakemberek. Mint Kincses és Rékassy is kifejti, az önrész
fizetése éppen a szegényeket, a társadalom perifériáján élőket sújtaná a leginkább,
esetleg kizárná őket az egészségügyi ellátásból. Az egészségbiztosítási alapelvek
sérülése mellett, olyan káros következményekkel járhat mint járványok, rég
elfelejtett betegségek kiújulása, a közegészségügyi állapotok rohamos romlása.
9.1.Az együttműködés lehetséges következményei
9.1.1. Prevenció, az egészség = érték
A növekvő igények és hatványozottan emelkedő költségeket az állam egyre kevésbé
tudja fedezni. Ugyanakkor a lakosság kiadásainak emelkedése elviselhetetlen terhet
jelentene, óhatatlanul kiesnének az ellátási körből a rászorulók. A közgondolkodás
megváltoztatásában és a finanszírozhatóság megőrzésében megoldást jelenhetnek az
önkéntes egészségpénztárak. Szolgáltatásaikkal már ma is kiegészítik a
társadalombiztosítás által nem, vagy csak részben finanszírozott ellátások betegre
háruló költségeit gyógyszer, gyógyászati segédeszközök területén. Mivel biztosítási
alapon működnek, a lakosság előtakarékoskodás révén már nem tekintené az
egészségügyi ellátást ingyenes (azaz értéktelen) jószágnak. Ez a prevenció irányába
83
mozdíthatja a közgondolkodást, fontosabbá válik a megelőzés, az egészséges
életvitel, a rendszeres mozgás és a szűrővizsgálatokon való részvétel, mint korábban.
Bár az „egészség egyenlő érték” jelmondatot sokan hangoztatják ma, ez csak
szlogen, a társadalom gondolkodásában nincsen mögötte komoly tartalom.
Egészségpolitikusok, szakértők – mint azt Világgazdaság című gazdasági napilap
Egészségügyi konferenciáján kifejtették – egyetértenek abban, az egészségügyi
rendszer átalakításában fontos szerepet játszik a közgondolkodás megreformálása
E téren a jelenlegi kormány jelentős lépéseket tett előre, hiszen egyedülálló módon
megnövelte az egészségpénztári szolgáltatásokhoz kötődő adókedvezmények
mértékét. Ha ezt a pénztártag és munkáltatója okosan használja ki, lehetőséget nyújt
a negatív adózásra is. A kormányzati kezdeményezés egy-két év távlatában radikális
változást hozhat a társadalom széles rétegeinek gondolkodásában, mely hosszútávon
a lakosság egészségi állapotának javulásához vezethet.
9.1.2. Ár, minőség, kontroll
Az árak megjelenése az egészségügyi szolgáltatóknál felkelti az igényeket a
betegekben is. Hiszen ha (közvetlenül vagy közvetve fizet az ellátásért, már nem az
orvos jóindulatára apellál, hanem elvárásokat támaszt, kiköveteli a számon kérhető,
minőségi kritériumok megjelenését.
Főbb vonalaiban úgy tűnhet ez a rendszer a beteget helyezi az orvos fölé. Ez
valójában nem igaz. Éppen ellenkezőleg, jelenleg az alacsony orvos-fizetések mellett
a hálapénzes betegnek van kiszolgáltatva a doktor. A gyógyítás gyorsaságát a
hotelszolgáltatás színvonalát nagymértékben befolyásolhatják anyagi tényezők is,
melyek károsan hatnak a teljes magyar egészségügyre. Ezt a zavaros helyzetet
szüntetné meg a legális önrészfizetés azon módja, amikor a beteg helyett annak
megtakarításából származó összeg erejéig az egészségpénztár teljesítene.
Az önkéntes egészségpénztár – mint „kapitalista” – jelenleg is megválogatja kivel,
melyik egészségügyi szolgáltatóval köt szerződést, hiszen a pénztártagok megőrzése
és újak gyűjtése számára elsődleges, mondhatnánk létkérdés. A betegek
elégedettsége a kapott szolgáltatással kapcsolatban újabb tagokat, egyre növekvő
bevételt jelent. A piaci kereslet ilyen jellegű minősítő funkciója következtében az
egészségügyi szolgáltatókat az ellátás színvonalának emelésére serkentené, az
84
egészségügyben széles körben elterjedne a minőségbiztosítás, mint
követelményrendszer, s megszüntetné a hálapénz világát.
Mint láttuk, az egészségügy szinte az egész világon forráshiánnyal küzd. A
szolgáltatások korlátozás nélküli igénybe vétele indokolatlan költségeket generál,
melyre egyetlen állam sem képes fedezetet biztosítani. Az egészségpénztárak új
forrást biztosítanának az egészségügyi intézményrendszer számára, de egyben
kontrollt is a kiadási oldalon.
9.1.3. Alapvető ellátások köre
Korábbi fejezetben részletesen ismertettem, mely ellátásoknál kell a betegnek
mélyen a zsebükbe nyúlnia, ha szolgáltatáshoz, gyógyáruhoz szeretne hozzáférni. E
területeken az önkéntes egészségpénztárak már régóta jelen vannak. Újdonságot a
fekvő és járóbeteg ellátásban igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások – jelenleg
hálapénz formájában fizetett – önrész kiváltása jelentene.
Az önkéntes pénztárak szélesebb körű elterjedését jelenleg az adókedvezmények
további növelése nem serkentené. A kormányra nehezebb feladat vár, mely feladatot
a rendszerváltás óta görget maga előtt minden kormányzó párt. Szükséges lenne
meghatározni azon ellátások körét, melyek minden állampolgárt megilletnek
térítésmentesen. Az ezen felüli szolgáltatások árát részben, vagy teljesen a betegnek
kellene az egészségügyi intézmény számára közvetlenül, vagy közvetve kifizetni. Ez
utóbbi finanszírozásában kaphatnának szerepet az önkéntes egészségpénztárak.
Az önkéntes egészségpénztárak széles körű belépésével a magyar egészségügy
finanszírozása három pilléren nyugodna:
1. A költségek túlnyomó részét az állami társadalombiztosítás fedezné
továbbra is szolidaritási alapon. Az országgyűlés által meghatározott
költségvetés mértékéig fedezné az előzetesen meghatározott alapvető
ellátás költségeit.
2. Az első körben nem, vagy részben finanszírozott ellátásokat ki-ki
saját egészségszámlája terhére, önkéntes egészségpénztáron keresztül
finanszírozná. Mivel az ide befizetett illetve jogszabályban
meghatározott módon felhasznált összeg után adókedvezményt
85
számolhat el a pénztártag, a gyógyulását részben és közvetve az
állami költségvetés állná. A rendszeres megtakarítás viszont
elősegítené az egészség jelentőségének előtérbe kerülését.
3. Bizonyos ellátásokért és szolgáltatásokért a beteg zsebből saját maga
fizetne. Ezek közé a fekvőbetegellátásban jobbára a hotelszolgáltatás
luxus szintű emelését sorolnánk, valamint a járóbetegellátás olyan
költségeit, melyet a betegek – saját döntésük alapján – maguk
állnának.
A feladat hálátlan, de az egészségügyi finanszírozási rendszer átalakítása tovább nem
odázható. A lakossági terhek emelésére már nincsen lehetőség, hiszen az arányok
jelenleg is elérik, meghaladják a nyugat-európai átlagot. A gondolkodásmód
megváltoztatása csak hosszútávon lehetséges, melyben az önkéntes kiegészítő
egészségpénztárak fontos szerepet játszhatnak csakúgy, mint az egyre csökkenő
állami finanszírozás kiegészítésében.
Az egészségpénztára és a társadalombiztosítás közötti együttműködés új forrásokat
szabadítanának fel az egészségügyben. A fejlődés kibontakozásának feltétele, hogy a
társadalombiztosítás mindent finanszírozó feladata átalakuljon, teret engedjen az
ugrásra kész egészségpénztáraknak. Jelenleg az egészségpénztárak nem
finanszíroznak olyan egészségügyi ellátást, melyet a tb. „ingyenesen” biztosít.
10. Összefoglalás
A magyar lakosság egészségi állapota indokolatlanul rossz nemcsak az EU régebbi
tagállamaihoz képest, hanem közép-kelet-európai viszonylatban is. A daganatos, a
keringési megbetegedések terén majdnem vezetjük a szégyenteljes ország-listát.
Ehhez társulnak olyan lelki tényezők, mint a híres magyar pesszimizmus, mely
leginkább az alkoholbetegek, depressziósok, öngyilkossági kísérletek számában
nyilvánul meg. Ismertettem, hogy mindezért elsősorban életmódunk, a genetikai
tényezők és a környezetünk tehető felelőssé, s csak negyedsorban indokolhatja az
egészségügyi ellátás. Az első háromból két tényező részben személyes, részben
86
társadalmi szintű felelősségérzetünktől függ, mely jól jelzi, hol kell keresni az
egészségügy alapvető problémáját: a közgondolkodásban.
Láthattuk, hogy az egészségbiztosítási rendszerünk nem egyedi, hanem más országok
társadalombiztosításával folyamatos kölcsönhatásban fejlődik. Problémáink, az
egészségügy finanszírozásával kapcsolatos gondjaink sem magyar sajátosság, hiszen
Németország mellett Franciaország és az Egyesült Államok is az egészségügyi
rendszer átalakítására kényszerült. Megoldást mégsem más országok adta válaszok
kritika nélküli átvétele jelentene, hiszen az egészségbiztosítás rendszere a világ
országaiban nem egységes, sőt az Európai Unió is meghagyta nemzeti hatáskörben.
A rendszerváltás óta a hazai egészségügyi rendszer módosítását célzó reformtervek
gyakran megakadtak vagy mellékvágányra futottak. A szakellátási rendszer
tulajdonszerkezetének átalakítását vagy a finanszírozási, biztosítási rendszer
reformját a mai napig nem érintették.
Dolgozatomban részletesen bemutattam az önkéntes egészségpénztárak által jelenleg
betöltött szerepet, melynek során a pénztárak a társadalombiztosítás által nem vagy
csak részben finanszírozott ellátások, gyógyáruk igénybevételéhez nyújtanak
segítséget a pénztártag előzetes takarékoskodása terhére. Az állam lassan ismerte fel
az önkéntes pénztárak pozitív hatásait, hiszen a törvény 1993-ban nyújtott először
lehetőséget pénztár létrehozására, a nyugdíjpénztáraknak a kezdetektől nyújtott
adókedvezményeket csak hét évvel később, az ezredfordulótól biztosította a
pénztártagoknak. 2004 évtől kezdődően viszont már a kedvezmények olyan mértéket
értek el, mely egyértelművé teszi, hogy a kormány fontosnak tartja az
egészségpénztára elterjedését.
A pénztárak nem egyszerűen kiváltják az egészségbiztosító által nem finanszírozott
ellátások lakossági önrészét, hanem elősegítik a társadalmi szinten egy új
gondolkodásmód elterjedését. Az előtakarékoskodás anyagi terhe kisebb, mint
amennyit ma egy-egy olykor „ingyenes” szolgáltatásért is zsebből kénytelen fizetni a
beteg, viszont elősegíti, hogy az egészség fontossága a jövőben ne csak szavakban
jelenjen meg, hanem a mindennapokban, életmódban, a környezetünk iránt érzett
felelősségben.
87
Az önkéntes kölcsönös egészségpénztárak rendszere komplex, a hazai körülmények
között kipróbált megoldást kínál. Ennek azonban feltétele, hogy az ország vezetése, a
törvényhozás, vagy a végrehajtó hatalom körülhatárolja mindazon ellátások körét,
amelyet minden társadalombiztosítási biztosított és jogosult ingyenesen – befizetett
járulékokért cserébe szolidaritási alapon – igénybe venni. A feladat nem könnyű,
hiszen a lakosság ragaszkodik az ingyenes és korlátlan egészségügyi ellátáshoz, a
közgondolkodásban ez még mindig úgymond „jár” a rászorultaknak.
Az alapvető ellátás körének meghatározására serkentőleg hat az a tény, hogy a
jelenlegi egészségügyi rendszerre jellemző technológiai fejlődést, a lakossági
igények növekedését a járulék és adóbevételekből nemcsak Magyarország, de – mint
azt bemutattam – EU-s és fejlett OECD országok sem képesek finanszírozni. A hazai
közviszonyokat jellemző tény, hogy a politikai választási kampányoknak szinte
elmaradhatatlan része a járulékcsökkentésre vonatkozó ígéret, miközben
Magyarországon a rendszerváltás óta 1 millióval csökkent az adófizető aktív korú
lakosság. A szolidaritási alapon működő egészségbiztosítási rendszerben a
legfrissebb KSH adatok alapján közel 3,9 millió munkavállaló „tartja” el a
valamilyen okból passzív lakosság 6,2 milliós táborát. A szocializmusban elvont
jövedelem után nem képződött tőketartalék, mely fedezetet nyújtana a passzív korú
lakosság azon rétege számára, akik e járulékokat – bár más címen – befizették.
További probléma, hogy a jelenlegi befizetések nemhogy tartalékolást nem tesznek
lehetővé, de a kiadásokat sem fedezik, azt az állam az adókból évről évre kiegészíti.
Bár minden kormányzati ciklus új elképzeléseket hoz az egészségügyi reform terén,
abban eddig mindegyik egészségpolitikus egyetértett, hogy a társadalombiztosítás
szolidaritáson alapuló rendszerét nem szabad megváltoztatni. A kiutat a jelenlegi
struktúrán belül kell megtalálni oly módon, hogy megőrizzük az egészségügyi ellátás
színvonalát, finanszírozhatóságát, és ne engedjük kiszorulni egyetlen társadalmi
réteget sem. A társadalom széles rétegei számára az önkéntes kiegészítő pénztárak,
míg egy szűk, lecsúszó réteg számára a civil szféra intenzív működése jelentene
megoldást.
A rendszer átalakítása nem fog egyik napról a másikra megtörténni. Az elmúlt majd’
másfél évtizedben egyértelművé vált, hogy egyetlen kormányzati ciklus alatt nem
88
lehet véghez vinni az egészségügyi rendszer átalakításának tervét, hiszen nemcsak a
működő ellátórendszert kell struktúrájában is modernizálni, hanem az orvos-beteg-
finanszírozó hármasának gondolkodását is.
Dolgozatomban az egészségügy összetett problémáinak megoldására egy lehetséges
javaslatot mutattam be részletesen. Természetesen sem a munka terjedelme, sem a
mélysége nem teszi lehetővé a probléma komplex, mindenre kiterjedő megoldását.
Ugyanakkor meggyőződésem, hogy sikerült rávilágítanom arra, hogy az
egészségpénztárak működése milyen gyakorlati megoldást nyújtanak ma, és milyen
lehetőségeket rejtenek a jövőben az egészségügy finanszírozása terén.
89
Irodalomjegyzék
Szakkönyvek, kiadványok, előadások:
A Magyar Nemzeti Egészségügyi Számlák (NESZ), 1998-2000, KSH, 2002.
Chikán Attila: Vállalatgazdaságtan. 3. átdolgozott, bővített kiadás, AULA Kiadó,
Budapest 2003.
Hálapénz Bizottság, Jelentés az orvosi hálapénzről: Helyzetelemzés és
következtetések. Bp. Springer, 2000.
Kincses Gyula: Egészség (?) – Gazdaság (?) Praxis Server Kft. Budapest 1999.
Kornai János: Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó Bp.
1998.
Kóti Tamás – Szabó Boróka: Kiegészítő egészségbiztosítások Magyarországon. Az
előúadás elhangzott a „Társadalombiztosítás és kiegészítő egészségbiztosítások”
konferencián. 2003. június 4. OEP
Kóti Tamás: Elemzés az egészségszámla és a kiegészítő egészségbiztosítások
rendszeréről. OEP Közgazdasági és Biztosításpolitikai Főosztály, Bp. 2003. május
Mihályi Péter: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába Veszprémi Egyetemi
Kiadó, Veszprém 2003.
Mihályi Péter: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Springer Bp. 2000.
Molnár László: Az öngondoskodás szerepe, lehetőségei az egészségügyben. Az
előadás elhangzott a „Társadalombiztosítás és kiegészítő egészségbiztosítások”
konferencián. 2003. június 4. OEP
Nemec, J. – Wright, G. szerk. Publc Finance: Theory and Practice in Central
European Transition. Magyarul megjelent: Közösségi pénzügyek: Elmélet és
gyakorlat a közép-európai átmenetben. Aula Kiadó, Bp. 2000.
Nemec, J.: Példák piaci és kormányzati kudarcokra az egészségügyben. In.:Nemec-
Wright 1997.
OECD Health Data 2003. CD-Rom
Pikó Bettina: Egészségszociológia. Új Mandátum Könyvkiadó. Bp. 2002.
Stiglitz E. Joseph: A kormányzati szektor gazdaságtana. KJK-KERSZÖV Jogi és
üzleti kiadó Kft. Budapest, 2000.
Weber, M. (1978): Economy and Society. Szerk.: Roth, G. és Wittch, C., Berkeley,
Calif.: University of Calofronai Press
90
Szakcikkek:
Balázs Péter: Gazdaság és politika az egészségbiztosításban. – Üzenetek a német
szociális biztosítás történetéből. = Egészségügyi Gazdasági Szemle 1998/2 180-
193.p.
Boncz Imre: Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 10 éves működéséről (1993-
2003) = Egészségügyi Menedzsment. 2004/1 79-82.p
Boncz Imre: Hosszú idejű ellátás és ápolásbiztosítás Hollandiában. = Egészségügyi
Menedzsment. 2003/3. szám. 62-67.p.
Boncz Imre: Magánbiztosítások az európai országok egészségügyi rendszerében. =
Egészségügyi Menedzsment. 2002./2. szám 56-60 p.
Csaba Iván: Magánbiztosítás és társadalombiztosítás. = Esély 1990/6. szám. 21-37.p.
Kóti Tamás – Szabó Boróka: A kiegészítő egészségbiztosítások helye, szerepe a
hazai betegellátásban. = Egészségügyi Menedzsment. 2003/3. 53-56.p.
Losonczi Ágnes: Utak és korlátok az egészségügyben. MTA, Bp. 1998.
Mihályi Péter: Az egészségügyi és az egészségbiztosítási piacok sajátos vonásai. =
Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2002/5. szám. 509-524p.
Nagy András László: Hálapénz a magyar egészségügyben : ki, kinek, miért, mennyit.
= Lege Artis Medicinae 2000./9 726-729.p.
Nagy Júlia: Egy biztosító, több biztosító az egészségügyi alapszolgátatásokra? I. rész
= Lege Artis Mecinae, 1999/3 szám 218-220.p.
Nagy Júlia: Egy biztosító, több biztosító az egészségügyi alapszolgátatásokra? II.
rész = Lege Artis Mecinae, 1999/4 szám 312-316.p.
Orosz Éva: Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. Politikai Tanulmányok
Intézete Alapítvány Bp. 2002
Internetes források:
A társadalombiztosítás története = www.oep.hu, szerk.: Karsay Ákos. Utolsó
frissítés: 2004. március 6.
WHO Highlights on Health = www.un.org/esa/populatia/unpop.htm Letöltés: 2004.
április 14.
91
Csehák Judit Az átalakuló egészségügy az EU csatlakozás küszöbén. =
www.euuzlet.hu 2003. április 4.
Az EU Bizottság javaslatai a csatlakozó országok egészségügyi reformjainak
segítséére. = www.europa.eu.inf/comm/health/overall_Mission_en.htm 2003. május
5.
92
Recommended