View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hipertensi merupakan suatu keadaan terjadinya peningkatan tekanan
darah yang memberi gejala berlanjut pada suatu target organ tubuh sehingga
bisa menyebabkan kerusakan lebih berat seperti stroke(terjadi pada otak dan
berdampak pada kematian yang tinggi), penyakit jantung koroner (terjadi
pada kerusakan pembuluh darah jantung) serta penyempitan ventrikel kiri/
bilik kiri (terjadi pada otot jantung). Selain penyakit tersebut dapat pula
menyebabkan gagal ginjal, diabetes mellitus dan lain-lain(Staessen, 2003).
Kriteria diagnosis hipertensi menggunakan kriteria klasifikasi dari The
update WHO/ISH hypertension guideline,yang merupakan divisi dari
National Institute of Health di AS, secara berkala mengeluarkan laporan yang
disebut Joint National Committee on Prevention, Detectioan, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure memberikan resensi pembaharuan kepada
WHO/ISH bulan Mei 2003 tentang kriteria hipertensi yang dibagi dalam tiga
kategori yaitu hipertensi stage I dengan tekanan darah sistolik dan diastolik
adalah 140-158 mmHg dan 90-99 mmHg, untuk hipertensi stage II dengan
tekanan darah sistolik dandiastolik adalah 160-179 mmHg dan 100-109
mmHg, sedangkan untuk hipertensi stage III dengan tekanan darah sistolik
dan diastolik adalah ≥ 180 mmHg dan ≥ 110 mmHg(Sugiharto, 2006).
2
Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung, hipertensi dan
gagal ginjal.Hipertensi juga disebut sebagai Sillent Killeratau pembunuh
berdarah dingin, karena orang dengan penyakit hipertensi sering tidak
menampakkan gejala. Institut nasional jantung, Paru dan darah
memperkirakan sebagian besar orang yang menderita penyakit hipertensi
tidak sadar akan kondisinya. Begitu penyakit ini diderita, tekanan darah
pasien harus dipantau dengan interval waktu yang teratur karena hipertensi
dapat bersifat menetap atau merupakan kondisi seumur hidup (Brunner dan
Suddarth, 2001).
Hipertensi dapat disebabkan oleh karena gaya hidup seperti gemar
makanan fast food yang kaya lemak, asin, malas berolahraga dan mudah
tertekan ikut berperan dalam menambah jumlah pasien hipertensi. Beberapa
cara dapat dilakukan untuk mencegah hipertensi diantaranya dengan
mengatur pola makan, antara lain dengan mengkonsumsi makanan berserat,
rendah lemak dan mengurangi garam, hentikan kebiasaan merokok, olahraga
teratur, hindari minuman beralkohol dan sedapat mungkin mengatasi stres
dan emosi.Periksa tekanan darah secara berkala; dan bila diperlukan makan
obat-obatan penurun tekanan darah secara teratur sesuai saran
dokter.Pemerintah memberi apresiasi dan perhatian serius dalam
pengendalian penyakit tidak menular. Sejak bulan Februari 2006 Departemen
Kesehatan membentuk Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
bertugas untuk melaksanakan pengendalian penyakit jantung dan pembuluh
darah termasuk hipertensi, diabetes melitus dan penyakit metabolik, kanker,
3
penyakit kronik dan degeneratif lainnya, serta gangguan akibat kecelakaan
dan cedera (Yoga, 2009).
Untuk mengendalikan hipertensi di Indonesia telah dilakukan
beberapa langkah, yaitu mendistribusikan buku pedoman dan petunjuk
teknis pengendalian hipertensi; melaksanakan advokasi dan sosialisasi;
melaksanakan intensifikasi, akselerasi, dan inovasi program sesuai dengan
kemajuanteknologi dan kondisi daerah setempat (local area specific);
mengembangkan (investasi) sumber daya manusia dalam pengendalian
hipertensi; memperkuat jejaring kerja pengendalian hipertensi, antara lain
dengan dibentuknya Kelompok Kerja Pengendalian Hipertensi; memperkuat
logistik dan distribusi untuk deteksi dini faktor risiko penyakit jantung dan
pembuluh darah termasuk hipertensi; meningkatkan surveilans epidemiologi
dan sistem informasi pengendalian hipertensi; melaksanakan monitoring dan
evaluasi; dan mengembangkan sistem pembiayaan pengendalian hipertensi
(Yoga, 2009).
Hipertensi adalah penyakit yang dapat menyerang siapa saja, baik
muda maupun tua, entah orang kaya maupun miskin. Hipertensi merupakan
salah satu penyakit yang paling mematikan di dunia. Sebanyak 1 milyar orang
di dunia atau 1 dari 4 orang dewasa menderita penyakit ini. Bahkan,
diperkirakan jumlah penderita hipertensi akan meningkat menjadi 1,6 milyar
menjelang tahun 2025 (Utaminingsih, 2009).
Berdasarkan data yang diperoleh Joint National Committee on
Hypertension (JNC0), jumlah penderita hipertensi di seluruh dunia terus
4
meningkat. Di India, misalnya, mencapai 60,4 juta orang pada 2002 dan
diperkirakan 107,3 juta orang pada 2025. Di China, 98,5 juta orang dan bakal
jadi 151,7 juta orang pada 2025. Di bagian lain di Asia, tercatat 38,4 juta
penderita hipertensi pada 2000 dan diprediksi jadi 67,4 juta orang pada 2025.
Di Indonesia, jumlah penderita hipertensi saat ini mencapai 42,4 juta orang
atau sekitar 21% dari populasi penduduk dan diprediksi jadi 72,1 juta orang
pada 2025 serta kebanyakan tidak terdeteksi (Sari, 2009)
Data yang diperoleh dari Puskesmas Pondidaha didapatkan jumlah
penderita hipertensi pada tahun 2015 sebanyak 624 kasus. 2016 sebanyak 722
kasus, 2017 sebanyak 836 kasus hipertensi dan tahun 2018 januari-maret
sebanyak 105 kasus, Dari data di atas dapat disimpilkan bahwa terjadi
peningkatan jumlah penderita hipertensi.
Melihat masih tingginya angka kejadian penyakit Hipertensi tersebut
maka sangatlah diperlukan penanganan yang segera, tepat dan komprehensif
dalam memberikan pelayanan keperawatan ataupun penanganan medis yang
lebih profesional. Makin majunya teknologi dan ilmu keperawatan maka
perawat dituntut pula untuk menerapkan keterampilan dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan secara komprehensif dengan tujuan untuk menjamin
mutu keperawatan.
Berdasarkan latar belakang di atas maka penulis melakukan
penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada
Ny.A Dengan Gangguan Sistem Cardiovaskuler : Hipertensi di Ruang
rawat Inap Puskesmas Pondidaha”.
5
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan Keperawatan pada Ny.A Dengan Gangguan
Sistem Cardiovaskuler Hipertensi di Ruang rawat Inap Puskesmas Pondidaha?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu menerapkan asuhan keperawatan dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan yang komprehensif pada Ny.A dengan
Hipertensi Di Ruang Rawat Inap Puskesmas Pondidaha.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui cara melakukan pengkajian pada Ny.A dengan
gangguan sistem cardiovaskuler Hipertensi Di Ruang Rawat Inap
Puskesmas Pondidaha.
b. Untuk mengetahui cara merumuskan diagnosa keperawatan pada
Ny.A dengan gangguan sistem cardiovaskuler Hipertensi Di Ruang
Rawat Inap Puskesmas Pondidaha.
c. Untuk mengetahui cara menyusun rencana keperawatan pada Ny.A
dengan gangguan sistem cardiovaskuler Hipertensi Di Ruang Rawat
Inap Puskesmas Pondidaha.
d. Penulis mampu melakukan implementasi keperawatan pada Ny.A
dengan gangguan sistem cardiovaskuler Hipertensi Di Ruang Rawat
Inap Puskesmas Pondidaha.
6
e. Untuk mengetahui cara melakukan evaluasi pada pada Ny.A dengan
gangguan sistem cardiovaskuler Hipertensi Di Ruang Rawat Inap
Puskesmas Pondidaha.
D. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Bagi Penulis
Untuk mengaplikasikan ilmu keperawatan penyakit dalam yang telah
diperoleh selama dibangku kuliah pada pasien secara langsung.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi klien dan masyarakat, memberikan informasi tentang penyakit
hipertensi dan perawatannya.
b. Merupakan sumbangan ilmiah bagi dunia pendidikan dan dapat
menjadi referensi atau kajian empiris untuk peneliti selanjutnya.
c. Bagi petugas kesehatan, dapat dijadikan masukan untuk petugas
kesehatan agar lebih meningkatkan penyuluhan tentang penyakit
hipertensi dan perawatannya dan memaksimalkan asuhan keperawatan
yang diberikan pada pasien dengan diagnosa medis hipertensi
khususnya di Puskesmas Pondidaha.
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan
darah di dalam arteri. Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan
tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri
menyebabkan meningkatnya resiko hipertensi, gagal jantung, serangan
jantung dan kerusakan ginjal (Utaminingsih, 2009). Sedangkan menurut
(Saraswati,2009), hipertensi adalah suatu keadaandimana seseorang
mengalami peningkatan tekanan darah di atas normalyang mengakibatkan
angka kesakitan atau morbiditas dan angka kematianatau mortalitas.
Hipertensi merupakan keadaan ketika seseorangmengalami peningkatan
tekanan darah di atas normal atau kronis dalamwaktu yang lama.
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan
darah diastolik ≥ 90 mmHg, atau apabila pasien mengkonsumsi antihipertensi
(Mansjoer, 2000).Sedangkan menurut Brunner dan Suddarth (2001),
hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan
sistoliknya ≥ 140 mmHg dan tekanan diastolik ≥ 90 mmHg.
B. Anatomi FisiologiJantung
Menurut Jan Tambayong(2001), jantung merupakan organ muscular
berbentuk kerucut yang berongga.Panjangnya sekitar 10cm dan berukuran
satu kepalan tangan pemiliknya.Berat jantung sekitar 225gram pada wanita
8
dan 310gram pada pria.Jantung berada pada rongga thoraks diarea
mediastinum(rongga antara paru). Letak jantung lebih condong ke sisi kiri
daripada kanan tubuh, dan terdiri atas sisi apeks atau bagian atas dan basal
atau bagian bawah. Apeks terletak sekitar9cm kekiri garis tegah pada tinggi
ruang intercosta kelima, yakni sedikit dibawah putting susu dan sedikit lebih
dekat garis tengah. Basal berada setinggi iga kedua.
Bagian-bagian jantung terdiri atas :
1. Lapisan Jantung
Jantung terdiri atas3 lapisan jaringan yaitu:pericardium,
endokardium dan miokardium.
a. Perikardium
Memiliki dua sakus atau kantong pembungkus.Sakus terluar
terdiri atas jaringan fibrosa, sedangkan sakus terdalam terdiri atas
lapisan membrane serosa ganda.Sakus fibrosa terluar melas ketunica
adventisia dari pembuluh darah besar diatasnya dan melekat hingga
diafragma dibawahnya.Sakus ini tidak elastic dan sifat fibrosa
menceggah distensi jantung berlebihan. Lapisan luar membrane
serosa,pericardium parietal, melapisi sakus fibrosa. Lapisan dalam,
pericardium visceral, atau epikardium yang berlanjut ke pericardium
parietal, melekat pada otot jantung. Membrane serosa dilapisi sel
epitel gepeng.Sel ini mensekresi cairan serosa kedalam ruang diantara
lapisan parietal dan viscera, yang memungkinkan gerakan halus antar
keduanya saat jantung berdetak.
9
b. Endokardium
Endokardium melapisi bilik katub jantung.Lapisan ini
merupakan membrane yang tampak mengkilap, halus dan tipis
yang memungkinkan aliran darah yang lancer kedalam
jantung.Lapisan ini terdiri atas sel epithelium gepeng dan berlanjut
kepembuluh darah yang melapisi endothelium.
c. Miokardium
Miokardium terdiri atas otot janutng.Gerakan otot jantung
involunter.Setiap serat sel memiliki satu inti sel dan satu atau lebih
cabang.Miokardium paling tebal pada bagian apeks dan paling tipis
pada bagian basal.Hal ini menunjukkan beban kerja tiap bilik
berperan dalam memompa darah.Miokardium paling tebal dibagian
ventrikel kiri, yang memiliki beban kerja paling besar.
Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh cicin jaringan vibrosa
yangtidak mengkonduksi inplus listrik.Akibatnya, saat aktivitas
gelombang listrik melalui otot atrium, gelombang ini dapat
menyebar ke ventrikel melalui konduksi system yang
menjembatani cincin vibrosa dari atrium ke ventrikel.
2. Ruang Jantung
Jantung dibagi menjadi sisi kanan dan sisi kiri yang dilapisi oleh
septum. Saat lahir, darah dari satu sisi kesisi lain tidak dapat langsung
menyeberangi septum. Setiap sisi dipisahkan oleh katup atrioventrikular
ke serambi atas yaitu atrium, dan bilik bawah yaitu ventrikel. Katup
10
atrioventricular di bentuk oleh lipatan ganda endokardium yang diperkuat
oleh jaringan fibrosa mkecil. Katup atrioventrikular kanan
(katuptricuspid) memiliki 3 pintu (lembar daun katup), sedangkan katup
atrioventrikular kiri (katup nitral) memiliki 2 pintu (lembar daun katup).
Aliran darah dijantung adalah 1 arah: darah masuk ke jantung via atrium
dan melalui ventrikel dibawahnya.
Katup antara atrium dan ventrikel membuka dan menutup secara
pasif sesuai perubahan tekanan dalam bilik.Katup membuka saat tekanan
dalam atrium lebih besar daripada ventrikel.Saat sistol ventricular
(kontraksi).Tekanandiventrikel naik melebihi atrium dan katup
menutup,mencegah aliran balik ke jantung.
Jantung terdiri dari 4 ruang :
a. Atrium Kanan
Terletak dalam bagian superior kanan jantung, menerima darah
dari seluruh jaringan kecuali paru vena cava superior dan inferior
membawa darah dari seluruh tubuh ke jantung.Sinus koroner
membawa kembali darah dari dindin jantung itu sendiri.
b. Atrium Kiri
Atrium kiri di bagian superior kiri jantung, berukuran lebih
kecil dari atrium kanan, tetapi dindingnya lebih tebal.Menampung
empat vena pulmonalis yang mengembalikan darah teroksigenasi dri
paru-paru.
11
c. Ventrikel kanan
Ventrikel kanan terletak dibagian inferior kanan pada apeks
jantung.Darah meningalkan ventrikel kanan melalui truncus
pulmonal dan mengalir melewati jarak yang pendek ke paru-paru.
d. Ventrikel kiri
Ventrikel kiri terletak dibagian inferior kiri pada apeks
jantung.Tebal dinding 3 kali tebal dinding ventrikel kanan.Darah
meninggalkan ventrikel kiri melalui aorta dan mengalir ke seluruh
bagian tubuh kecuali paru-paru.
3. Katub Jantung
Jantung memiliki 3 katub, yaitu :
a. Tricuspid
Terletak antara atrium kanan dan Ventrikel kanan.Memiliki 3
daun katup (kuspis) jaringan ikat fibrosa irreguler yang dilapisi
endokardium. Bagian ujung daun katub yang mengerucut melekat
pada korda tendinae, yang melekat pada otot papilaris. Chorda
tendinae mencegah pembalikan daun katub ke arah belakang menuju
atrium. Jika tekanan darah pada atrium kanan lebih besar daripada
tekanan arah atrium kiri, daun katub tricuspid terbuka dan darah
mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan. Jika tekanan darah
dalam ventrikel kanan lebih besar dari tekanan darah di atrium
kanan, daun katub akan menutup dan mencegah aliran balik ke
dalam atrium kanan.
12
b. Bicuspid ( mitral )
Terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri. Katup ini melekat
pada Chorda tendinae dan otot papilaris, fungsinya sama dengan
fungsi katup tricuspid.
c. Semilunar aorta dan pulmonal
Terletak di jalur keluar ventricular jantung sampai ke aorta dan
truncus pulmonalis.Katup semilunar pulmonary terletak antara
ventrikel kanan dan truncus pulmonal.Katup semilunar aorta terletak
antara ventrikel kiri dan aorta.
4. Peredaran Darah Jantung
Peredaran darah jantung dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Peredaran darah besar
Peredaran darah besar adalah peredaran darah yang
mengalirkan darah yang kaya oksigen dari bilik (ventrikel) kiri
jantung lalu diedarkan ke seluruh jaringan tubuh.Oksigen bertukar
dengan karbondioksida di jaringan tubuh.Lalu darah yang kaya
karbondioksida dibawa melalui vena menuju serambi kanan (atrium)
jantung.
b. Peredaran darah kecil
Peredaran darah kecil merupakan peredaran darah dari bilik
kanan jantung menuju paru-paru dan akhirnya kembali lagi ke
jantung pada serambi kiri.Pada peredaran darah kecil inilah darah
melakukan pertukaran gas di paru-paru.Darah melepaskan karbon
13
dioksida dan mengambil oksigen dari alveoli paru-paru.Oleh karena
itu, darah yang berasal dari paru-paru ini banyak mengandung
oksigen.
c. Aliran darah ke jantung
Dua vena besar tubuh, vena cava superior dan vena cava
inferior, memompa darah ke atrium kanan. Darah melalui katup
tricuspid masuk ke ventrikel kanan, dan dari ventrikel kanan
dipompa masuk ke arteri pulmonalis atau trunkus (satu-satunya arteri
yang membawa darah yang miskin oksigin). Lubang arteri
pulmonalis dijaga oleh katup pulmonal, yang dibentuk oleh katup
tricuspid semilunar.Katup ini mencegah aliran balik darah ke
ventrikel kanan saat otot ventrikel relaksasi. Setelah meninggalkan
jantung, arteri pulmonalis bercabang menjadi arteri pulmonalis
kanan dan kiri, yang membawa darah vena kedalam paru paru
dimana pertukaran gas terjadi: karbon dioksida diekskresikan dan
oksigin diabsorbsi.
Dua vena pulmonalis dari setiap paru membawa darah yang
kaya oksigin kembali ke atrium kiri.Kemudian darah mengalir
melalui katup mitral masuk ke ventrikel kiri, dan dari sini darah
dipompa ke aorta, arteri pertama dari sirkulasi umum.Pintu aorta
dijaga oleh katup aortic, yang dibentuk oleh katup tricuspid
semilunar.
14
Dari rangkaian peristiwa ini dapt dilihat bahwa darah melewati
sisi kanan msuk kesisi kiri jantung melalui paru, atau sirkulasi
pulmonal. Akan tetapi, harus didingat bahwa atrium bekontraksi
pada waktu yang sama dan hal ini diikuti oleh kontraksi simultan
kedua ventrikel.
Lapisan dinding otot atrium lebih tipis daripada ventrikel.Hal
ini sesuai dengan beban kerja yang mereka lakukan, atrium biasanya
dibantu oleh gravitasi men dorong tubuh hanya melalui katup
atrioventrikular ke ventrikel, dimana ventrikel secara aktif
memompa darh ke paru dan keseluruh tubuh.
Trunkus pulmonal keluar meninggalkan jantung dari bagian
atas ventrikel kanan dan aorta keluar meninggalkan jantung dari
bagian atas ventrikel kiri.
d. Suplai darah ke jantung
Suplai darah jantung ke jantung berasal dari darah arteri, yaitu
arteri koronaria kanan dan kiri yang bercabang dari aorta dengan
segera kebagian distal katup aortic. Arteri koronaria menerima
sekitar 5% darh yang di pompa dari jantung.Arteri koronaria terlihat
melintasi jantung pada akhirnya membentuk jaringan kapile yang
luas.
Sebagian besar darah vena dikumpulkan ke sebagian vena
kecil yang bergabung membentuk sinus koroner, yang terbuka
15
hingga ke atrium kanan. Sisanya langsung melalui saluran vena
kecil.
e. Siklus jantung
Fungsi utama jantung adalah mempertahankan sirkulasi darah
yang konstan di seluruh tubuh. Jantung bekerja sebagai pompa dan
kerjanya terdiri dari atas serangkaian kejadian yang disebut siklus
jantung.Jumlah siklus jantung permenit berkisar 60-80 denyut.
Siklus ini terdiri atas: sistol atrial (kontraksi atrium), sistol
ventricular (kontraksi ventrikel), dan diastole jantung komplet
(relaksasi atrium danventrikel).
Gambar 2.1 Anatomi Jantung
C. Klasifikasi
Menurut Joint National Committe VIII (JNC VIII) dalam Puspitorini
(2008), tekanan darah diklasifikasikan sebagai berikut :
16
1. Normotension, tekanan darah sistolik < 140 mmhg dan tekanan darah
diastolik < 90 mmHg
2. Boderline hypertension, tekanan darah sistolik < 141 mmHg dan tekanan
darah diastolik 91-94 mmHg
3. Hypertension, tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan tekanan darah
diastolik > 95 mmHg
Berdasarkan berat ringannya hipertensi, Gordon dalam Puspitorini
(2008), memakai batasan sebagai berikut :
1. Hipertensi ringan, bila tekanan darah diastolik 90 – 110 mmHg
2. Hipertensi sedang, bila tekanan darah diastolik 110 – 130 mmHg
3. Hipertensi berat, bila tekanan darah diastolik > 130 mmHg
D. Etiologi
Menurut Mansjoer (2000), berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi
menjadi dua bagian diantaranya yaitu :
1. Hipertensi Esensial
Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui
penyebabnya, disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar
95% kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti
genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem
reninangiotensin, efek dalam ekskresi natrium, peningkatan natrium dari
kalsium instraseluler, dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko
seperti obesitas, alkohol, merokok serta polisitemia.
17
2. Hipertensi Sekunder atau Hipertensi Renal
Terdapat sekitar 5 % kasus penyebab spesifiknya diketahui seperti
penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vascular renal,
hiperaldosteronisme dan sindrom cushing hipertensi yang berhubungan
dengan kehamilan dan lain-lain.
E. Manifestasi Klinik
Pengertian tekanan darah kadang – kadang merupakan satu – satunya
gejala. Bila demikian, gejala baru muncul setelah terjadinya komplikasi pada
ginjal, mata, otak, atau jantung.Gejala lain yang sering ditemukan adalah
sakit kepala, epitaksis, marah-marah, telinga berdenging, rasa berat
ditengkuk, sukar tidur, mata berkunang-kunang dan pusing (Mansjoer, 2000).
Sedangkan menurut Puspitorini (2008), pada sebagian besar penderita
hipertensi, tidak menimbulkan gejala. Masa laten ini menyelebungi
perkembangan hipertensi sampai terjadi kerusakan organ yang spesifik.
Kalaupun menunjukkan gejala, gejala tersebut biasanya ringan dan tidak
spesifik, misalnya pusing-pusing. Akan tetapi jika hipertensinya berat atau
menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala, antara lain sakit kepala,
kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, nafas pendek, gelisah, pandangan
menjadi kabur, mata berkunang-kunang, mudah marah, telinga berdengung,
sulit tidur, rasa berat ditengkuk, nyeri di daerah kepala bagian belakang, nyeri
dada, otot lemah, pembrengkakan pada kaki dan pergelangan kaki, keringat
berlebihan, kulit pucat atau kemerahan, denyut jantung cepat, impotensi dan
mimisan.
18
F. Patofisiologi
Menurut Brunner dan Suddarth (2001), patofisiologi hipertensi yaitu
mekanisme yang mengontrol kontriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula
dari syaraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar
dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks da abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalambentuk impuls yang bergerak
ke bawah melalui sistem satraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,
neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
norepinefrin mengakibatkan kontriksi pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapatmempengaruhi
respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi.Individu dengan
hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipuntidak diketahui
dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
G. Komplikasi
Menurut Gunawan L, (2001), komplikasi dari tekanan darah tinggi
ialah perkembangan lambat laun penyakit dinding pembuluh darah arteri,
(arteri otot jantung, aorta pembuluh darah otak, pembuluh darah retina, organ
yang peka di balik mata), atherosclerosis, serangan jantung, dan penyakit
ginjal.
19
H. Penatalaksanaan
Menurut Mansjoer (2000), penatalaksanaan penyakit hipertensi terdiri
atas :
1. Modifikasi gaya hidup cukup efektif, dapat menurunkan risiko
kardiovaskuler dengan biaya sedikit, dan risiko minmal. Tata laksana ini
tetap dianjurkan meski harus disertai obat antihipertensi karena dapat
menurunkan jumlah dan dosis obat. Langkah-langkah yang dianjurkan
yaitu menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan, membatasi
alkohol, meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30-40menit/hari),
mengurangi asupan natrium, mempertahankan asupan kalium, kalsium
dan magnesium yang adekuat, berhenti merokok dan mengurangi asupan
lemak jenuh serta kolesterol dalam makanan.
2. Penatalaksanaan dengan obat antihipertensi bagi sebagian besar pasien
dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan secara titrasi sesuai
dengan umur dan kebutuhan. Terapi yang optimal harus efektif selama
24 jam, dan lebih disukai dalam dosis tunggal karena kepatuhan lebih
baik, lebih murah, dapat mengontrol hipertensi terus menerus dan lancar,
dan melindungi pasien terhadap berbagai risiko dari kematian mendadak,
serangan jantung atau strok akibat peningkatan tekanan darah mendadak
saat bangun tidur
20
1. Pathway Hipertensi
Gambar2.3 bagan Pathwayhipertensi(Amin Huda N.,2013)
Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin merokok stres, kurang olahraga,
genetik, alkohol, konsentrasi garam, obesitas
HIPERTENSI
Kerusakan vaskuler pembuluh darah Tekanan sistemik darah
meningkat Ansietas Perubahan situasi
Informasi yang minim Perubahan struktur
Beban kerja meningkat
Kurang pengetahuan
Penyumbatan pembuluh darah Aliran darah semakin cepat
keseluruh tubuh sedangkan nutrisi
dalam sel sudah mencukupi
kebutuhan
vasokonstriksi
Gangguan sirkulasi
retina Pembuluh darah otak ginjal
Spasme arteriol Suplai oksigen ke otak
menurun
Resistensi pembuluh
darah otak meningkat
Vasokontriksi
pembuluh darah ginjal
Risiko
cedera
koroner sistemik
Iskemia
miokard
vasokontriksi Resiko
Ketidakefektifan
Jaringan Otak
Nyeri Kepala Blood flow darah
menurun
Nyeri
dada
Afterload
meningkat Respon RAA
Merangsang
aldosteron
fatique Penurunan
Curah Jantung Retensi Natrium
edema
Intoleransi Aktivitas
Kelebihan
Volume Cairan
21
J. Fokus Pengkajian
Menurut doenges (2000) Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar
proses keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada
kecermatan dan ketelitian dalam mengenal masalah klien sehingga memberi
arah kepada tindakan keperawatan. Dalam pengkajian yang dilakukan adalah
mengkaji data dasar, meliputi :
1. Biodata
Data lengkap dari klien meliputi: nama lengkap, umur, jenis
kelamin, kawin/belum kawin, agama, suku bangsa, pendidikan,
pekerjaan, pendapatan, dan alamat identitas penanggung, meliputi: nama
lengkap, jenis kelamin, umur, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan,
pendapatan, hubungan dengan klien dan alamat.
2. Keluhan utama
Keluhan hipertensi biasanya bermula dari nyeri kepala yang
disebabkan oleh peningkatan tekanan aliran darah ke otak.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keadaan yang didapatkan pada saat pengkajian misalnya pusing,
jantung kadang berdebar-debar, cepat lelah, palpitasi, kelainan
pembuluh retina (hypertensi retinopati), vertigo dan muka merah dan
epistaksis spontan.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Berdasarkan penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan :
22
1) Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui
penyebabnya. Banyak faktor yang mempengaruhi seperti genetic,
lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatis dan faktor-
faktor yang meningkatkan resiko seperti: Obesitas, alcohol,
merokok, serta polisetemia.
2) Hipertensi sekunder atau hipertensi renal, penyebabnya seperti:
Penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vascular, dan
hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit hipertensi lebih banyak menyerang wanita daripada
pria dan penyakit ini sangat dipengaruhi oleh faktor keturunan yaitu
jika orang tua mempunyai riwayat hipertensi maka anaknya memilik
resiko tinggi menderita penyakit seperti orang tuanya.
4. Riwayat psikososial
Gejala : Riwayat kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah
kronik,factor stress multiple.
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu
perhatian, tangisan yang meledak, gerak tangan empati, muka
tegang, gerak fisik, pernafasan menghela nafas, penurunan
pola bicara.
23
5. Riwayat spiritual
Pada riwayat spiritual bila dihubungkan dengan kasus hipertensi
belum dapat diuraikan lebih jauh, tergantung dari dan kepercayaan
masing-masing individu.
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Klien nampak lemah
b. Tanda-tanda vital: Suhu tubuh kadang meningkat, pernapasan dangkal
dan nadi juga cepat, tekanan darah sistolik diatas 140 mmHg dan
diastolic di atas 90 mmHg.
c. Review of sistem
1) Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, atherosklerosis, penyakit
jantung kongesti/katup dan penyakit serebrovaskuler.
Tanda : Kenaikan tekanan darah
Nadi : denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis,
perbedaan denyut.
Denyut apical: titik point of maksimum impuls,
mungki bergeser atau sangat kuat.
Frekuensi / irama: takikardia, berbagai disritmia.
Bunyi jantung: tidak terdengar bunyi jantung I, pada
dasar bunyi jantung II dan bunyi jantung III.
Murmur stenosis valvular.
Distensi vena jugularis/kongesti vena.
24
Desiran vaskuler tidak terdengar di atas karotis,
femoralis atau epigastrium (stenosis arteri).
Ekstremitas: perubahan warna kulit, suhu dingin,
pengisian kapiler mungkin lambat atau tertunda.
2) Neurosensori
Gejala : Keluhan pening/ pusing, berdenyut, sakit kepala sub
occipital.
Episode bebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh.
Gangguan penglihatan dan episode statis staksis.
Tanda : Status mental: perubahan keterjagaaan, orientasi.
Pola/isi bicara, afek, proses fikir atau memori.
Respon motorik: penurunan kekuatan, genggaman
tangan
Perubahan retinal optik: sclerosis, penyempitan
arteri ringan-mendatar, edema, papiladema, exudat,
hemoragi.
3) Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan
jantung).
Nyeri tungkai yang hilang timbul/klaudasi.
Sakit kepala oxipital berat.
Nyeri abdomen/massa.
25
4) Pernafasan (berhubungan dengan efek cardiopulmonal tahap
lanjut dari hipertensi menetap/berat).
Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja
tachypnea, ortopnea, dispnea, nocturnal
paroxysmal, batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat merokok.
Tanda : Distress respirasi/penggunaan otot aksesori
pernafasan, bunyi nafas tambahan, sianosis.
5) Keamanan
Keluhan : Gangguan koordinasi/cara berjalan.
Gejala : Episode parastesia unilateral transien, hypotensi
postural.
7. Aktivitas sehari-hari
a. Aktivitas
Gejala : Kelemahan, letih nafas pendek, gaya hidup
monoton.
Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama
jantung, tachypnea.
b. Eliminasi
Gejala : Gejala ginjal saat ini atau yang lalu (misalnya:
infeksi, obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa
lalu).
26
c. Makanan dan cairan
Gejala : Makanan yang disukai mencakup makanan
tinggi garam, lemak, kolesterol serta makanan
dengan kandungan tinggi kalori.
Tanda : Berat badan normal atau obesitas.
Adanya edema, kongesti vena, distensi vena
jugulalaris, glikosuria.
8. Pemeriksaan diagnostik
a. BUN / kreatinin: Memberikan informasi tentang perfusi/ fungsi
ginjal.
b. Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat
mening-katkan hipertensi.
c. Urinalisa: Darah, protein, glukosa sangat mengisyaratkan
disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes.
d. EKG: Dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan,
gangguan konduksi.
9. Penatalaksanaan
a. Pengobatan non farmakologis dapat berupa penurunan berat
badan dan diet rendah garam.
b. Pengobatan farmakologis untuk regresi hipertrofi ventrikel kiri
pada hipertensi berdasarkan penelitian yang didapatkan ACE
inhibitor, beta-blocker, antagonis kalsium dan diuretik
27
mengurangi massaventrikel kiri dan ternyata ACE inhibitor
menunjukkan pengobatan yang paling efektif.
K. Fokus Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul merujuk pada T. Heather
Herdman pada buku diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-
2014 (2012) dan Wilkinson dalam buku saku diagnosis keperawatan edisi
revisi (2011), antara lain:
1. Nyeri (akut) sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, iskemia miokardia, hipertrofi/ rigiditas (kekakuan)
ventrikular.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana
pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko edema
serebral yang mengubah atau menghentikan aliran darah arteri/vena,
msalah pertukaran pada tingkat seluler.
6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium,
menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH.
28
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan efek fisiologis,
situasi krisis
8. Risiko cedera
L. Fokus intervensi
Fokus intervensi keperawatan dan rasional merujuk pada Doenges (2000)
dan intervensi NIC dalam buku saku diagnosis keperawatan edisi revisi
(2011).
1. Nyeri (akut) sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dapat
memperlihatkan pengendalian nyeri.
Kriteria hasil : Nyeri hilang atau terkontrol, melaporkan nyeri dapat
dikendalikan.
Intervensi :
a. Kaji skala nyeri, intensitas, dan frekuensi.
Rasional : Identifikasi skala, intensitas dan frekuensi dapat
membantu menetukan intervensi selanjutnya.
b. Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Rasional : meminimalkan stimulasi atau menurunkan relaksasi.
c. Berikan kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher,
redupkan lampu kamar.
29
Rasional : menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat
atau memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit
kepala.
d. Minimalkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat menurunkan sakit
kepala misalnya batuk panjang, mengejan saat BAB dan lain-lain.
Rasional : aktivitas seperti batuk dan mengejan dapat meningkatkan
tekanan vaskuler serebral sehingga memperparah sakit kepala.
e. Bantu klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
Rasional : pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan
sakit kepala.
f. Berikan tindakan farmakologi sesuai indikasi
1) Analgetik
Rasional : menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan
rangsangan sistem saraf simpatis
2) Antiancietas (diazepam, lorazepam)
Rasional : dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan
akibat stres.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, iskemia miokardia, hipertrofi/ rigiditas (kekakuan)
ventrikular.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat
mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu yang
dapat diterima.
30
Kriteria Hasil : EKG tidak terlihat aritmia, memperlihatkan irama dan
frekuensi jantung stabil
Intervensi :
a. Pantau tekanan darah
Rasional : perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang
lengkap tentang keterlibatan masalah vaskuler.
b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional : denyutan karotis, jugularis, radialis, dan femoralis
mungkin diamati atau tekanan palpasi.
c. Auskultasi tonus janting dan bunyi nafas
Rasional : bunyi jantung IV umu terdengar pada hipertensi berat dan
kerusakan fungsi adanya krekels ataupun mengi dapat
mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap gagal jantung
kronik.
d. Amati warna kulit, kelembaban suhu dan masa pengisian kapiler.
Rasional : mungkin berkaitan dengan vasokonstriksi atau
mencerminkan dekonpensasi atau penurunan curah jantung
e. Catat edema umum atau tertentu
Rasional : mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau
vaskuler
f. Beri lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas atau keributan
lingkungan dan batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
31
Rasional : membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis dan
menurunkan relaksasi.
g. Pertahankan pembatasan aktivitas ( jadwal istirahat tanpa gangguan,
istirahat ditempat tidur atau kursi).
Rasional : menurunkan stres dan ketegangan yang mempengaruhi
tekanan darah dan perjalanan penyakit hipertensi.
h. Lakukan tindakan kenyamanan seperti pijatan punggung dan leher
atau meninggikan kepala tempat tidur.
Rasional : mengurangi ketidaknyamanan dan dapat menurunkan
rangsang simpatis.
i. Anjurkan tehnik relaksasi, distraksi dan panduan imajinasi.
Rasional : menurunkan rangsangan stres membuat efek tenang
sehingga mampu menurunkan tekanan darah.
j. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.
Rasional : respon terhadapa terapi obat tergantung pada individu dan
efek sinergis obat.
k. Berikan obat-obatan sesuai indikasi seperti :
Diuretik tiazoid : diuril, esidrix, bendroflumentiazoid
Rasional : dapat memperkuat agen antihipeertensi lain dengan
membatasi retensi cairan.
Diuretic loop : furosemide, etakrinic, bumetanoid dan lain-lain.
Rasional : menghasilkan diuresis kuat dengan menghambat
reabsorbsi natrium dan klorida.
32
l. Berikan pembatasan cairan dan diet natrium sesuai indikasi.
Rasional : Dapat menangani retensi cairan dengan respon hipertensi
yang dapat melibatkan beban kerja jantung.
m. Siapkan untuk pembedahan bila ada indikasi.
Rasional : Bila hipertensi berhubungan dengan adanya
feokromositoma maka pengangkatan tumor dapat memperbaiki
kondisi.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat
berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan.
Kriteria hasil : Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktifitas yang
dapat diukur, menunjukan penurunan dalam tanda-tanda
toleransi fisiologis.
Intervensi :
a. Kaji respon pasien terhadap aktifitas frekuensi nadi, peningkatan
tekanan darah yang nyata selama/sesudah aktifitas, dyspenea, nyeri
dada, keletihan dan kelemahan, diasporesis, pusing serta pingsan.
Rasional : Menyebutkan prameter membantu dalam mengkaji
respon fisiologis stress terhadap aktifitas dan bila ada merupakan
indicator dan kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktifitas.
33
b. Instruksikan tehnik penghematan energi (menggunakan kursi saat
mandi,duduk,menyisir rambut atau menyikat gigi, lakukan aktifitas
dengan perlahan.
Rasional : Dapat menggurangi energi dan membantu keseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
c. Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas atau perawatan diri
bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional : Kemajuan aktifitas bertahap mencegah penurunan
jantung tiba.
4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana
pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat memahami
proses penyakit yang dialami dan regimen pengobatan.
Kriteria hasil : klien dapat menyatakan pemahaman tentang proses
penyakit yang dialami, klien dapat mempertahankan
tekanan darah dalam parameter normal, klien dapat
mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan
komplikasi yang perlu diperhatikan.
Intervensi :
a. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar, termasuk orang terdekat.
Rasional : mengidentifikasi kemampuan klien dalam menerima
pembelajaran.
34
b. Tetapkan dan nyatakan batas tekanan darah normal, jelaskan tentang
hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal, dan
otak.
Rasional : meningkatkan pengetahuan klien tentang tekanan darah
normal dan efek hipertensi.
c. Hindari mengatakan tekanan darah normal dan gunakan istilah
terkontrol dengan baik saat menggambarkan tekanan darah pasien
dalam batas yang diinginkan.
Rasional : tekanan darah normal pada setiap orang berbeda
tergantung pada banyak faktor.
d. Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko
kardiovaskuler yang dapat diubah misalnya obesitas, diet, tinggi
lemak jenuh, kolesterol, pola hidup monoton, dan minum alkohol,
pola hidup stress.
Rasional : mencegah meningkatnya tekanan darah dengan
memperhatikan faktor-faktor resiko.
e. Rekomendasi untuk menghindari mandi air panas, ruang penguapan,
penggunaan alkohol yang berlebihan.
Rasional : dapat menyebabkan tekanan darah berubah-ubah.
f. Anjurkan pasien untuk berkonsultasi dengan pemberi perawatan
sebelum menggunakan obat.
Rasional : menghindari terjadinya resiko overdosis obat.
35
g. Instruksikan pasien tentang peningkatan masukan makanan atau
cairan tinggi kalium.
Rasional : mempertahankan keseimbangan cairan daan elektrolit
tubuh.
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko edema
serebral yang mengubah atau menghentikan aliran darah arteri/vena,
msalah pertukaran pada tingkat seluler.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 kali 24 jam
diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi
Kriteria hasil : penurunan kesadaran tidak terjadi, TTV stabil.
Intervensi :
a. Catat status neurologis sesering mungkin
Rasional : mengetahui tingkat kecenderungan kesadaran dan
potensial terjadinya peningkatan TIK.
b. Monitoring frejuensi dan irama jantung, auskultasi adanya mur-mur.
Rasional : perubahan terutama adanya bradikardi dapat terjadi
sebagai akibat adanya kerusakan otak.
c. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan.
Rasional : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase
dan meningkatkan sirkulasi perfusi serebral.
d. Berikan oksigen sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan hipoksia yang dapat mennyebabkan
vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat.
36
e. Kolaborasi dalam pemberian obat antihipertensi.
Rasional : hipertensi seringkali terjadi selama fase stroke akut.
6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium,
menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume
cairan seimbang antara intake dan output.
Kriteria Hasil : bunyi napas bersih, tanda vital dalam rentang normal,
berat badan stabil, tidak terdapat edema.
Intervensi :
a. Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna setiap diuresis terjadi.
Rasional : haluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena
penurunan fungsi perfusi ginjal. Posisi telentang membantu diuresis.
Sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada malam selama tirah
baring.
b. Monitor keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
Rasional : terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan
tiba-tiba atau berlebihan meskipun edema atau acsites masih ada.
c. Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum
bila mungkin.
Rasional : melibatkan pasien dalam program terapi dapat
meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam
pembatasan.
37
d. Timbang berat badan tiap hari.
Rasional : perubahan ada atau hilangnya edema sebagai respon
terhadap terapi. Peningkatan 2,5 kg menunjukkan kurang lebih 2 liret
cairan. Sebaliknya, diuretik dapat mengakibatkan cepat kehilangan
atau perpindahan cairan dan kehilangan berat badan.
e. Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen
untuk edema dengan atau tanpa pitting, catat adanya edema tubuh
umum (anasarka).
Rasional : retensi cairan berlebih dapat dimanifestasikan oleh
pembendungan vena dan pembentukkan edema.
f. Kolaborasi dalam pemberian obat diuresis.
Rasional : meningkatkan laju aliran urin dan dapat menghambat
reabsorbsi natrium pada tubulus ginjal.
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan efek fisiologis,
situasi krisis.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien lebih
rileks dan ansietas yang dialami berkurang.
Kriteria Hasil : menyatakan kesadaran perasaan ansietas, melaporkan
penurunan ansietas, menunjukkan relaksasi, dan
menunjukkan perilaku untuk menangani stres.
Intervensi :
a. Identifikasi/evaluasi persepsi pengobatan yang ditunjukkan oleh
situasi.
38
Rasional : alat untuk mendefinisikan lingkup masalah dan pilihan
intervensi.
b. Pantau respon fisik seperti palpitasi, takikardi, gerakan berulang
ataupun gelisah.
Rasional : membantu menentukan derajat cemas sesuai status
jantung. Penggunaan evaluasi seirama dengan respon verbal dan
nonverbal.
c. Berikan tindakan kenyamanan seperti mandi atau perubahan posisi.
Rasional : membantu perhatian mengarahkan kembali dan
meningkatkan relaksasi, meningkatkan kemampuan koping.
d. Libatkan pasien atau orang terdekat dalam rencana perawatan dan
dorong partisipasi maksimum pada rencana pengobatan.
Rasional : keterlibatan akan membantu memfokuskan perhatian
pasien dalam arti positif dan memberikan rasa kontrol.
e. Anjurkan pasien melakukan tehnik relaksasi seperti napas dalam,
bimbingan imajinasi, relaksasi progresif.
Rasional : memberikan arti penghilangan respon ansietas,
menurunkan perhatian, meningkatkan relaksasi, meningkatkan
kemampuan koping.
8. Risiko cedera
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan risiko
cedera tidak terjadi.
39
Kriteria hasil : klien terbebas dari risiko cedera, klien mampu
menjelaskan cara untuk mencegah cedera , klien mampu
menjelaskan faktor risiko dari lingkungan ataupu perilaku
personal, klien mampu mengenali perubahan status
kesehatan.
Intervensi :
a. Identifikasi kebutuhan pasien.
Rasional : Mengetahui hal-hal yang menjadi kebutuhsn klien
sehingga dapat membantu klien meningkatkan kerjasama terhadap
program pengobatan yang diberikan.
b. Sediakan lingkungan yang aman bagi klien.
Rasioanl : Lingkungan yang aman dapat meminimalkan risiko
cedera.
c. Pasang side rail tempat tidur.
Rasional : Meminimalkan risiko cedera klien.
d. Berikan HE kepada klien dan keluarga tentang adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit serta cara untuk mencegah -
cedera.
Rasional : Memberikan informasi kepada klien sehingga dapat
meminimalisir terjadinya cedera.
40
M. Fokus implementasi
Implementasi adalah proses keperawatan dengan melaksanakan
berbagai strategis keperawatan (tindakan keperawatan) yaitu telah
direncanakan. (Aziz Alimul. 2009).
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan
pencegahan penyakit. Pemulihan kesehatan dan mempasilitas koping
perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik. Jika
klien mempunyai keinginan untuk berpatisipasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan selama tahap pelaksanaan perawat terus melakukan
pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang paling sesuai
dengan kebutuhan klien tindakan.
N. Fokus evaluasi
Evaluasi adalah tahap terakhir proses keperawatan dengan cara
menilai sejauh mana tujuan diri rencana keperawatan tercapai atau tidak.
(Aziz Alimul. 2009 ).
41
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Pengkajian
Ny.A berumur 50 tahun, jenis kelamin perempuan, suku bangsa
tolaki/Indonesia, bearagama Kristen/katolik, pendidikan SMP, pekerjaan
sebagai ibu rumah tangga, klien beralamat di desa Hangoa,Kec.
Pondidaha.Fasilitas jaminan pelayanan kesehatan adalah BPJS.
Klien masuk di Puskesmas Pondidaha pada tanggal 20 juni 2018,.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 juni 2018 pada pukul 8.30 WITA. Saat
pengkajian keluhan utama yaitu klien mengatakan kepala pusing, nyeri pada
tungkai, sakit kepala disertai leher tegang dan kaku.Riwayat kesehatan masa
lal upasien pernah dirawat di rumah sakit 4 hari pada tahun 2017 dengan
kasus yang sama, pasien dirawat dan diberi obat untuk proses penyembuhan.
Riwayat kesehatan sekarang pasien dirawat di puskesmas pondidaha ruang
monapa dengan keluhan kepala pusing, nyeri ulu hati, leher dan tungkak
terasa tegang, pasien mengatakan sulit braktivitas. Riwayat kesehatan dari
keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita pasien adalah factor
keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita hipertensi ibu pasien
meninggal dengan riwayat penyakit hipertensi. Riwayat keadaan psikososial
pasien mempergunakan bahasa Indonesia, persepsi terhadap penyakitnya
pasien sangat optimis untuk sembuh dan pasien selalu berharap dan berdoa
kepada tuhan, pasien memiliki hubungan yang sangat baik dengan keluarga
dan saudara.
42
Riwayat kesehatan keluarga, di mana klien memiliki anggota
keluarga yang menderita penyakit yang sama yang dialami oleh klien
yaitu ibu klien. Adapun struktur kluarga Ny.A dapat digambarkan
melalui genogram dibawah ini
Gambar 3.1 genogram keluarga Ny. A
Keterangan :
: laki-laki X : Meninggal
: perempuan ? : tidak
: Klien
Generasi diatas :orang tua klien keduanya sudah meninggal karna
terserang penyakit kanker hati, sedangkan ibu klien meninggal
karena penyakit hipertensi. Klien mempunyai saudara 5 orang 2
laki-laki dan 3 perempuan
X X X
?
2
X
?
?
? ? ? ? ? ? ? ?
2
9
2
7
?
2
9 ? ?
50
43
Pada saat melakukan observasi dan pemeriksaan fisik, ditemukan data
yaitu keadaan umum klien lemah, dengan kesadaran composmentis, dimana
Tekanan Darah: 160/100 mmHg, Nadi: 90x/menit, Suhu: 37°C, pernapasan:
24x/menit, Berat Badan saat ini 75 kg, dengan Tinggi Badan 160 cm, ciri
tubuh gemuk.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk pernapasan
tidak terdapat masalah pada frekwensi dan irama pernafasan.jantung frekwesi
denyut jantung di bawah normal 100x/m bunyi jantung berirama, tidak
dijumpai nyeri dada. Abdomen pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu
juga pada palpasi hepar. Exstremitas pasien mengatakan susah menggerakkan
kedua kakinya dan pasien sulit beraktifitas, semua aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat.
Keadaan, rambut hitam lirus kulit kepala bersih tidak terdapat
ketombe. Pengelihatan baik tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis,
pupil, isokor sklera baik.Penciuman hidung bentuk dan posisi anatomis tidak
ada nyeri tekan dapat membedakan bau .Pendengaran baik serumentidak ada
tidak dijumpai adanya peradangan dan pendarahan.Mulut tidak ada masalah
pada rongga mulut, gigi bersih tidak ada pendarahan maupun peradangan.
Nutrisi sebelum masuk puskesmas pola makan pasien biasa 3x1 sehari,
maknan kesukaan yang berlemak, sedangkan makanan pantangan tidak ada
setelah masuk dirawat di puskesmas pola makan 3 x 1 sehari porsi yang
disajikan habis 1/3 porsi pasien kurang makan makanan yang banyak
mengandung berminyak dan lemak. Sebelum masuk dan dirawat dipuskesmas
44
pondidaha pasien tidur malam ± 8 jam dan tidur siang ± 1-2 jam setelah
masuk dirawat di puskesmas tidur hanya ± 3 jam.Pada siang hari pasien tidak
bisa tidur karena suasana yang tidak tenang, kurang nyaman sehingga klien
tampak kusam dan pucat.
Pola aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga yang tiap waktu banyak
di rumah dan jumlah kesibukan atau pekerjaan rumah yang tiada henti,
istirahat hanya sebentar,
Penatalaksanaan/Pengobatan/Therapy yaitu:
Antasida 3 x 1 tablet
PCT 3 x 1 tablet
Panitidin 2 x 1 tabet
Amlodipin 1 x 1 tablet
45
B. Data Fokus (klasifikasi data)
Nama Pasien : Ny.A
Tabel 2.2 Data Fokus
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan sakit kepala
- Klien mengatakan kaki kanan
dan lengan kanannya susah di
gerakkan
- Klien ingin cepat sembuh dari
sakitnya
- Klien mengatakan sering
terbangun dari tidurnya akibat
sakit kepala
- Ku. Lemah
- Klien meringis
- skala nyeri 7
- Ttv :
S : 370C
N : 90x/menit
TD : 160/100 mmHg
P : 24x/menit
- Kekuatan otot ekstremitas
atas dan bawah sebelah
kanan lemah
- Kaki kananya dan tangan
kanan klien nampak lemah
- Klien cemas dan gelisah
3 5 3 5
46
C. Perumusan Masalah
Nama Pasien : Ny.A
Table 3.3 Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds :
- Klien mengatakan
pusing
- Klien mengatakan
sakit kepala
Do :
- Klien meringis
- Skala nyeri 7
- TTV :
S : 370C
N : 100x/menit
TD : 160/100 mmHg
P : 24x/menit
Hipertensi
Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
Perubahan struktur
Vasokontriksi
Gangguan sirkulasi di otak
Resistensi pembuluh darah
otak meningkat
Nyeri kepala
Nyeri akut
47
2. Ds :
- Klien
mengatakan kaki
kananya dan
tangan kanannya
susah di gerakkan
Do :
- Ku. Lemah
- Kaki kanan dan
tangan kanan
klien Nampak
lemah
- Kekuatan otot
ekstremitas atas
dan bawah
sebelah kanan
lemah
Vasokonstriksi
Afterload meningkat
Fatique
Intoleransi aktivitas
Hambatan
mobilitas fisik
3. Ds :
- Klien mengatakan
sering terbangun
dari tidurnya akibat
sakit kepala
Do :
- TTV :
TD : 160/100 mmHg
Vasospasme/vasokontriksi
pembuluh darah
Peningkatan tekanan
intrakranial
Resistensi pembuluh darah
ke otak meningkat
Gangguan pola
tidur
3 5 3 5
48
Gangguan pola tidur
4. Ds :
- Klien
mengatakan ingin
cepat sembuh
dari penyakitnya
Do :
- Klien cemas dan
gelisah
Hipertensi
Perubahan situasi
Ansietas
Ansietas
49
D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan intracranial, di tandai dengan:
Ds :
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan sakit kepala
Do :
- Klien meringis
- Skala nyeri 7
- TTV :
S : 370C
N : 100x/menit
TD : 160/100 mmHg
P : 24x/menit
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, di
tandai dengan:
Ds :
- Klien mengatakan kaki kananya dan tangan kanannya susah di gerakkan
Do :
- Ku. Lemah
- Kaki kanan dan tangan kanan klien Nampak lemah
- Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan lemah
3 5 3 5
50
2. Gangguan pola tidur berhubungan denganpeningkatan intracranial, di tandai
dengan:
Ds :
- Klienmengatakan sering terbangun dari tidurnya akibat sakit kepala
Do :
- TTV :
TD : 160/100 mmHg
3. Ansietas berhubungan denganperubahan status kesehatan, di tandai dengan:
Ds :
- Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya
Do :
- Klien cemas dan gelisah
51
E. Rencana Tindakan Keperawatan
Table 3.4 Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan
denganpeningkatan
tekanan intracranial
Ds :
- Klien mengatakan
pusing
- Klien mengatakan
sakit kepala
Do :
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
4x24 jam di harapkan
nyeri teratasi dengan
kriteria hasil :
- Nyeri kepala
berkurang
- Skala nyeri 0-3
- Tidak meringis
1. Observasi TTV
2. Berikan kompres dingin
pada daerah frontalis dan
temporalis
3. Anjurkan tirah baring
1. Untuk mengetahui keadaan umum
klien dan mengidentifikasi
intervensi selanjutnya
2. Tindakan yang menurunkan tekanan
vaskuler serebral dan yang
memperlambat atau memblok
respon simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit kepala
3. Meminimalkan
52
- Klien meringis
- Skala nyeri 7
- TTV :
S : 370C
N : 100x/menit
TD : 160/100 mmHg
P : 24x/menit
selama fase akut
4. Kolaborasi pemberian obat anti
hipertensi
stimulasi dan meningkatkan
relaksasi
4. Menurunkan atau mengontrol nyeri
dan menurunkan rangsang system
saraf simpatis
2 Hambatan mobilitas sfisik
berhubungan
denganpenurunan
kekuatan otot
Ds :
- Klien mengatakan
kaki kananya dan
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
4x24 jam di harapkan
toleransi aktivitas
terpenuhi, dengan
kriteria hasil :
- Klien tidak
1. Kaji skala kekuatan otot
2. Bantu pasien memilih posisi
nyaman untuk beristirahat
1. Menetapkan kemampuan atau
kebutuhan pasien dan memudahkan
pilihan intervensi
2. Pasien nyaman dengan posisi kepala
tinggi,tidur di kursi/menunduk ke
depan meja/bantal
53
tangan kanannya
susah di gerakkan
Do :
- Ku. Lemah
- Kaki kanan dan
tangan kanan klien
Nampak lemah
- Kekuatan otot
ekstremitas atas dan
bawah sebelah kanan
lemah
mengalami
kelemahan
- Klien dapat
melaksanakan
ADL dengan
mandiri
3. Jelaskan pentingnya istirahat
dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktivitas
dan istirahat
4. Kolaborasi dengan tim
fisioteraphy
3. Istirahat yang cukup dapat
menghambat energy untuk
penyembuhan
4. Meminimalkan lahan dan
membantu keseimbangan
suplay dan kebutuhan oksigen
klien
3 5 3 5
54
3. Gangguan pola tidur
berhubungan
denganpeningkatan
tekenan intracranial
Ds :
- Klien mengatakan sering
terbangun dari tidurnya
akibat sakit kepala
Do :
- TTV :
TD : 160/100 mmHg
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
4x24 jam, di harapkan
kebutuhan istrahat tidur
klien terpenuhi, dengan
kriteria hasil :
- pola tidur klien
terarutur/normal
1. Kaji pola tidur klien
2. Observasi TTV
3. Anjurkan tirah baring selama
fase akut
4. Jelaskan tentang pentingnya
istrahat tidur yang cukup
1. mengetahui kebutuhan
istrahattidur klien
2. Untuk mengetahui keadaan
umum klien dan mengidentifikasi
intervensi selanjutnya
3. Meminimalkan stimulasi dan
meningkatkan relaksasi
4. Meningkatkan pengetahuan klien
tantang pentingnnya istrahat tidur
yang cukup
55
4. Ansietas berhubungan
denganperubahan status
kesehatan
Ds :
- Klieningin cepat
sembuh dari
penyakitnya
Do :
- Klien cemas dan
gelisah
Setelah dilakukan
tindakan keperatawan
4x24 jam, di harapkan
kecemasan klien
berkurang atau hilang,
dengan kriteria hasil :
- ansietas berkurang
-menunjukkan
pengendalian diri
terhadap ansietas
1. Kaji tingkat kecemasan
2. Beri HE tentang masalah
penyakitnya
3. Dengarkan keluhan klien
4. Berikan dorongan spiritual
1. Untuk mengetahui tingkat
kecemasan klien
2. Klien memahami dan mengerti
tentang penyakitnya dan keadaanya
3. Klien merasa di perhatikan sehingga
klien merasa aman dalam tindakan
yang di berikan
4. Dengan berdoa di harapkan klien
yakin bahwa tuhan akan
memberikan kesembuhan
56
F. Implementasi Dan Evaluasi
Table 3.5 implementasi dan evaluasi keperawatan
NO.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
HARI,TGL
DAN
WAKTU
IMPLEMENTASI PARAF
HARI,TGL
DAN
WAKTU
EVALUASI
(SOAP)
PARAF
1. Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan tekanan intracranial
Selasa,
19-6-2018
08.30
09.10
1. Mengobservasi TTV
Hasil :
S : 37 0C
N : 100x/menit
TD : 160/100 mmHg
P : 24x/menit
2.Memberikan kompres
dingin.
Hasil : klien diberi kompres
Selasa,
19-06-2018
13.30
S : Klien mengatakan
masih sakit kepala
O : Klien Nampak
meringis
S : 36,8oC
N : 100x/menit
TD : 160/90mmHg
P : 24x/menit
A : Masalah belum
57
09.25
13.00
dingin pada daerah
frontalis
3. Menganjurkan tirah baring
selama fase akut
Hasil : Klien Nampak istirahat
dan tidur di tempat
tidur
4. Penatalaksanaan pemberian
obat -obatan
Hasil: captopril 2x1,
ketorolak 1 amp/8
jam/IV
teratasi
P : Intervensi 1-4
dilanjutkan
58
2. Hambatan mobilitas sfisik
berhubungan dengan penurunan
kekuatan
Selasa,
19-06-2018
09. 45
10.00
10.10
1. Mengaji skala kekuatan otot
Hasil : kekuatan otot ekstremitas
atas dan ekstremitas
bawah sebelah kanan
lemah (skala 3)
2. Membantu pasien memilih
posisi nyaman untuk
beristirahat
Hasil : klien nyaman dengan
posisi terlentangdan
posisi semi fowler
3. Menjelaskan pentingnya
istirahat tidur bagi kesehatan
Hasil : Klien memperhatikan
Selasa,
19-06-2018
13.00
S :
- Klien mengatakan
belum bisa
beraktivitas
- Klien mengatakan
kaki kanan dan
tangan kanannya
masih lemas
O : Klien
duduk/bersandar
di tempat tidur
dengan posisi
semi fowler
A : Masalah belum
59
10.20
dengan seksama
4. Melakukan koordinasi dengan
tim fisioteraphy
Hasil : klien di fisioteraphy
(ROM pasif)
teratasi
P : Intervensi 1-4
dilanjutkan
3. Gangguan pola tidur
berhubungan denganpeningkatan
tekanan intracranial
Selasa,
19-06-2018
10.30
10.40
1. Mengkaji pola tidur klien
hasil : klien tidur 2x sehari
lama tidur siang ± 2 jam,
lama tidur malam ± 8 jam
namun klien mengatakan
sering terbangun akibat sakit
keplan yang di alaminya
2. MengobservasiTTV
Hasil :
Selasa,
19-06-2018
13.15
S : klien mengatakan
masih sering
terbangun akibat
sakit keplannya
O : klien Nampak
lemah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi 1-3
60
10.50
11.00
S : 37 0C
N : 100x/menit
TD : 160/100 mmHg
P : 24x/menit
3. Menganjurkantirah baring
selama fase akut
Hasil : klien nyaman dengan
posisi tidur terlentang dan
posisi semi fowler
4. Menjelaskan tentang
pentingnya istrahat tidur
yang cukup
Hasil : klien dan keluarganya
mengerti yang perawat
dilanjutkan
61
jelaskan
4. Ansietas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan
Selasa,
19-06-2018
11.10
11.15
11.20
1. Mengkaji tingkat kecemasan
klien
Hasil: tingkat kecemasan
berada pada skala 3
2. Memberikan HE tentang
masalah penyakitnya
Hasil : klien dapat
memahami
3. Mendengarkankeluhan klien
hasil : klien cemas dengan
kondisi penyakitnya serta
perubahan status kesehatanya
4. Memberikan dorongan
Selasa,
19-06-2018
13.50
S : klien mulai paham
dengan kondisi
penyakitnya yang
di alaminya
O : klien gelisah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi 1,3 dan4
Di lanjutkan
Intervensi 2 di
hentikan
62
11.30
spiritual
hasil :klien selalu berdoa
kepada tuhan agar
diberikan
kesembuhan
No. Diagnosa Keperawatan
Hari,Tgl
Dan Waktu
Implementasi Paraf
Hari,Tgl
Dan Waktu
Evaluasi
(SOAP)
Paraf
1. Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler
serebral
Rabu,
20-65-2018
13.30
1. Mengobservasi TTV
Hasil :
S : 36,8oC
N : 97x/menit
Rabu,
20-06-2018
21.30
S : Klien mengatakan
masih sakit kepala
O : Klien Nampak
meringis
63
13.40
13.50
21.00
TD : 140/90 mmHg
P : 24x/menit
2. Memberikan kompres dingin.
Hasil : klien diberi kompres
dingin pada daerah frontalis
3. Menganjurkan tirah baring
selama fase akut
Hasil : Klien Nampak istirahat
dan tidur di tempat
tidur
4. Penatalaksanaan pemberian
obat -obatan
Hasil: captopril 2x1,
ketorolak 1 amp/8 jam/IV
S : 36,90C
N : 100x/menit
TD : 140/100 mmHg
P : 24x/menit
A : Masalah sebagian
teratasi
P : Intervensi 1-4
dilanjutkan
64
2. Hambatan mobilitas sfisik
berhubungan denganpenurunan
kekuatan
Rabu,
20-06-2018
14.10
14.20
14.30
1.Mengkaji skala kekuatan otot
Hasil : kekuatan otot ekstremitas
atas dan ekstremitas
bawah sebelah kanan
lemah (skala 3)
2. Membantu pasien memilih
posisi nyaman untuk
beristirahat
Hasil : klien nyaman dengan
posisi tidur terlentang dan
semi fowler
3. Menjelaskan pentingnya
istirahat tidur bagi kesehatan
Hasil : Klien memperhatikan
Rabu,
20-06-2018
21.30
S :
- Klien mengatakan
belum bisa
beraktivitas
- Klien mengatakan
masih lemas
O : Klien
duduk/bersandar
di dinding
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi 1-4
dilanjutkan
65
dengan seksama
4. Melakukan koordinasi dengan
tim fisioteraphy
Hasil: klien difisioteraphy
(penyinaran)
3. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
peningkatan tekanan intracranial
Rabu,
20-06-2018
14.50
15.00
1. Mengkaji pola tidur klien
hasil : klien tidur 2x sehari
lama tidur siang ± 2 jam,
lama tidur malam ± 8 jam
namunsering terbangun
akibat sakit kepala yang
dialaminya
2. MengobservasiTTV
Hasil :
Rabu,
20-06-2018
17.35
S : klien mengatakan
masih sering
terbangun akibat
sakit kepala yang
datang dengan
tiba-tiba
O : klien Nampak
lemah
A : Masalah belum
66
15.10
S : 36,8 0C
N : 97x/menit
TD : 140/90 mmHg
P : 24x/menit
3. Menganjurkantirah baring
selama fase akut
Hasil : klien nyaman dengan
posisi tidur terlentang dan
posisi semi fowler
teratasi
P : Intervensi 1-3
Dilanjutkan
4 Ansietas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan
Rabu,
20-06-2018
15.20
15.30
1. Mengkaji tingkat kecemasan
klien
Hasil: tingkat kecemasan
klienberada pada skala 3
2. Mendengarkan keluhan klien
Rabu,
20-06-2018
21.35
S : klien mulai paham
dengan kondisi
penyakitnya yang
di alaminya
O : klien gelisah
67
15.40
hasil : klien mengatakan
lebih tenang setelah klien
berdoa
3. Memberikan dorongan
spiritual
hasil :klien selalu berdoa
kepada tuhan agar diberikan
kesembuhan
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
Dilanjutkan
No. Diagnosa Keperawatan
Hari,Tgl
Dan Waktu
Implementasi Paraf
Hari,Tgl
Dan Waktu
Evaluasi
(SOAP)
Paraf
1. Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan tekanan intracranial
Kamis,
21-6-2018
08.00
1. Mengobservasi TTV
Hasil :
S : 37 0C
N : 90x/menit
Kamis,
21-6-2018
13.20
S : Klien mengatakan
tidak sakit kepala
O : Klien Nampak
tersenyum
68
08.10
08.20
13.00
TD : 130/90 mmHg
P : 24x/menit
2.Memberikan kompres
dingin.
Hasil : klien diberi kompres
hangat pada daerah frontalis
3. Menganjurkan tirah baring
selama fase akut
Hasil : Klien nyaman dengan
posisi tidur terlentang dan
posis semi fowler
4. Penatalaksanaan pemberian
obat -obatan
Hasil: captopril 2x1, ketorolak
S : 36,5oC
N : 97x/menit
TD :130/90mmHg
P : 24x/menit
A : Masalah teratasi s
P : Intervensi
dihentikan
69
1 amp/8 jam/IV
2. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
kekuatan
Kamis,
21-06-2018
08.40
08.50
09.00
1. Mengkaji skala kekuatan otot
Hasil : kekuatan otot ekstremitas
atas dan ekstremitas
bawah sebelah kanan
lemah (skala 4)
2. Membantu pasien memilih
posisi nyaman untuk
beristirahat tidur
Hasil : klien nyaman dengan
posisi tidur terlentang
3. Menjelaskan pentingnya
istirahat tidur untuk
kesehatan
Kamis,
21-06-2018
13.30
S :
- Klien mengatakan
sudah bisa
beraktivitas
O : Klien
duduk/bersandar
di dinding
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan
70
09.10
Hasil : Klien memperhatikan
dengan seksama
4. Melakukan koordinasi
dengan tim fisioterphy
Hasil : klien tidak di
jadwalkan untuk fisioteraphy
3. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
peningkatan tekanan intracranial
Kamis,
21-06-2018
09.20
09.30
1. Mengkaji pola tidur klien
hasil : klien tidur 2x sehari,
lama tidur siang ± 2 jam,
lama tidur malam ± 8 jam
dan klien mengatakan
tidurnya mulai nyenyak
2. MengobservasiTTV
Hasil :
Kamis,
21-06-2018
13.40
S klien mengatakan
tidurnya mulai
nyenyak
O : klien nampak
segar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan
71
09.40
S : 36,8 0C
N : 97x/menit
TD : 130/90 mmHg
P : 24x/menit
3. Menganjurkantirah baring
selama fase akut
Hasil : klien nyaman dengan
posisi tidur terlentang dan
posisi semi fowler
72
4. Ansietas berhubungan
denganperubahan status
kesehatan
Kamis,
21-06-2018
09.50
10.00
10.10
1. Mengkaji tingkat kecemasan
klien
Hasil: tingkat kecemasan
klien dalam skala normal
(skala 1)
2. Mendengarkan keluhan klien
hasil : klien mengatakan
lebih tenang setelah klien
berdoa akan kesembuhannya
3. berikan dorongan spiritual
hasil :klien selalu berdoa
kepada tuhan agar diberi
kesembuhan
Kamis,
21-06-2018
14.00
S : klien paham
dengan kondisi
penyakit yang di
alaminya
O : TD normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di
hentikan
Recommended