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Qualitätsbericht 2012
für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012
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Erstellt am 12.02.2014
Qualitätsbericht 2012
für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012
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Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Qualitätsbericht 2012
für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung ........................................................................................................................ ?
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ................................................................... ................ 5-10
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses .................................................... .......................5
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ............................................................. ..................... 6
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ................................ ..................... 6
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................... ..................... 6
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ..................... ..................... 6
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ................ ..................... 7
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ................................................................................ ..................... 7
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses.......................................................... ..................... 7
A-8.1 Forschung und akademische Lehre ................................................................... ..................... 7
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen .................................................................... ..................... 7
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ................................................... ..................... 7
A-10 Gesamtfallzahlen ................................................................................................ ..................... 8
A-11 Personal des Krankenhauses .............................................................................. .................. 8-9
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen ............................................................................................ ..................... 8
A-11.2 Pflegepersonal ..................................................................................................... ..................... 8
A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal .................................................................. ..................... 9
A-11.4 Hygienepersonal .................................................................................................. ..................... 9
A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements .... ..................... 9
A-13 Besondere apparative Ausstattung .................................................................... ..................... 9
A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement ................................. ................... 10
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen ......................................................................................... .............. 11-15
B-[X].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung .................................................. ................... 11
B-[X].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ....... ................... 11
B-[X].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung ................................................................... ................... 11
B-[X].4 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung ........................................... ................... 12
B-[X].5 Hauptdiagnosen nach ICD ................................................................................. ................... 12
B-[X].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................. ................... 12
B-[X].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .............................................................. .............. 12-13
B-[X].8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ...................................................... ................... 13
B-[X].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ............. ................... 13
B-[X].10 Personelle Ausstattung ........................................................................................ .............. 13-15
B-[X].10.1 Ärzte und Ärztinnen ............................................................................................ .............. 13-14
B-[X].10.2 Pflegepersonal ..................................................................................................... .............. 14-15
B-[X].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ................................................................... ................... 15
Qualitätsbericht 2012
für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012
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C Qualitätssicherung...................................................................... .............. 16-18
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V .............. 16
C-1.1.[Y] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: ...................................... ................... 16
C-1.2.[Z] Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: ................... 16
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ................ ................... 16
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
Nach § 137f SGB V ............................................................................................ ................... 16
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ............ 17
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V .................... ................... 17
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung
nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ................................................................ .................... 18
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V................. 18
D Qualitätsmanagement ................................................................. .................. 19-21
D.1 Qualitätspolitik ..................................................................................................... .................... 19
D-2 Qualitätsziele ...................................................................................................... .................... 19
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ................................... .................... 20
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ............................................................ .................... 20
D-5 Qualitätsmanagementprojekte ............................................................................ .................... 20
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ....................................................................... ........................ 21
Qualitätsbericht 2012
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Einleitung E-1 Für die Erstellung des des Qualitätsberichts verantwortliche Personen Frank Voss (Pflegedienstleitung) Telefon: 02625/310-521 Fax: 02625/31-100 Email: f.voss@bb-saffig.de
E-2 Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person der Krankenhausleitung.
Matthias Warmuth (Kaufmännischer Direktor) Telefon: 02625/31-109 Fax: 02625/31-100 Email: m.warmuth@bb-saffig.de E-3 Links E-3.1 Homepage http://www.bb.saffig.de/ E-3.3 Weitere Links Weiterführende Links (z. B. zur Homepage des Krankenhauses, zu Broschüren, Unternehmensberichten), sofern diese nicht an geeigneter Stelle im Qualitätsbericht eingefügt werden können
Qualitätsbericht 2012
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A Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten das Krankenhauses
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
Hausanschrift:
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
Pöschstraße 18
56648 Saffig
Postanschrift:
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
s.o.
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260710828
Standortnummer:
00
Tel.: 02625/310-0
Fax: 02625/31-100
E-Mail: info@bb-saffig.de
Homepage: http://www.bb-safig.de/
Ärztliche Leitung: Dr. Bernd Balzer (Chefarzt)
Tel: 02625/31-500
Fax: 02625/31-503
E-Mail: dr.balzer@bb-saffig.de
Pflegedienstleitung: Frank Voss (Pflegedienstleitung)
Tel: 02625/31-521
Fax: 02625/31-100
E-Mail: f.voss@bb-saffig.de
Verwaltungsleitung: Matthias Warmuth (Kaufmännischer Direktor)
Tel: 02625/31-109
E-Mail: m.warmuth@bb-saffig.de
Name des Krankenhausträgers
Barmherzige Brüder Trier gGmbH
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A-2.2 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Krankenhausträgers: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Art des Krankenhausträgers:
☒ freigemeinnützig
☐ öffentlich
☐ privat
☐ Sonstiges: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
☐ Ja Universität: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☒ Nein
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?
☐ Ja
☒ Nein
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/ Erläuterung
MP01 Akupressur
MP02 Akupunktur
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Im Rahmen der
Psychotherpie besteht die
Möglichkeit für
Angehörigen, bzw.
Paargespräche. Auch im
Rahmen der
Bezugspflege werden
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Angehörigengespräche
und Angehörigenberatung
angeboten.
MP53 Aromapflege/-therapie
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP06 Basale Stimulation
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Wird durch den
Sozialdienst angeboten
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Erfolgt in der
Physiotherapie unter
Anleitung von
Fachpersonal
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Es wird ein breites
Angebot von Körper- und
Sporttherapie angeboten.
Beide bereiche werden
indivudiuell an die
Bedürfnisse und die
somatische Situation
der Patientinnen und
Patienten angepasst.
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassungsmanagement/ Brückenpflege/ Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie/ Arbeitstherapie
MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Alle Patienten bekommen
bei der Aufnahme einen
Bezugstherapeuten und
eine Bezugspflegekraft
zugeordnet.
MP59 Gedächtnistraining/ Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/
Konzentrationstraining
MP23 Kreativtherapie/ Kunsttherapie/ Theatertherapie/ Bibliotherapie
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP26 Medizinische Fußpflege
MP26 Medizinische Fußpflege
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MP31 Physikalische Therapie/ Bädertherapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik als Einzel- und/ oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/
Psychosozialdienst
MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik MP62 Snoezelen MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Es finden jahrlich
spezifische Infoveranstaltungen zu aktuellen psychiatrischen Themen für Betroffene und Anghörige statt die auch für die interessierte Öffentlichkeit zur Verfügung stehen.
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen
sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeprozessplanung
und Bezugspflege, Selbstsicherheitstraining, progressive Muskelentspannung, Körpertherapie und Wahrnehmungstraining, individuelle Gesundheits- und Psychoedukation, sozio- und milieutherapeutische Angebote
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/ Angebot ambulanter Pflege/
Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen
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A-6 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung
A-6.1 Patientenzimmer
A6.1.1 NM02 Ein-Bett-Zimmer
Kommentar: Es stehen pro Station zwei Ein-Bett-Zimmer zur
Verfügung
A6.1.2 NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
A6.1.4 NM10 Zwei-Bett-Zimmer
A6.1.5 NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
A-6.2 Ausstattung der Patientenzimmer
A6.2.3 NM17 Rundfunkempfang am Bett
Kosten in €/Tag für die Nutzung von Fernseher oder sonstigen
Medien: 0,0
A6.2.5 NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
A-6.3 Besondere Ausstattung des Krankenhauses
A6.3.2 NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen
sowie Patienten und Patientinnen
Kosten in €/Stunde (Maximal): 0,00
Kosten in €/Tag (Maximal): 0,00
Kommentar: Das Parken ist auf den ausgewiesenen Parkplätzen
der Barmherzigen Brüder Saffig kostenfrei
A6.3.3 NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad
A6.3.4 NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
Kommentar: Sind in jeder Station vorhanden
A-6.4 Angebote für schulpflichtige Patienten, Patientinnen und deren
Kinder.
A-6.5 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote
A6.5.3 NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und
Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch
ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
Kommentar: Im Rahmen der Bezugspflege werden Patienten bei
Bedarf bei in-, als auch externen Aktivitäten wie z. B.
Belastungserprobung oder fachärztliche Konsile Begleitet und
betreut. Es steht zusätzlich ein hauseingener Fahrdienst zur
Verfügung
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A6.5.4 NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und
Patientinnen
A6.5.6 NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
A6.5.7 NM66 Berücksichtigung von besonderen
Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)
Art der besonderen Ernährungsgewohnheiten: grundsätzlich
besteht das Angebot auf individuellle Ernährungsgewohnheiten
einzugehen (vegane Küche, vegetarische Küche, passierte Kost,
kultursensibeles Kostangebot)
A6.5.8 NM42 Seelsorge
Kommentar: Es steht ein Klinikseelsorger zur Verfügung.
A6.5.9 NM67 Andachtsraum
Kommentar: Es besteht die Möglichkeit die Hauskapelle zu
besuchen, in der auch regel-mäßige Gottesdienste stattfinden.
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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar/ Erläuterung
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch
verstellbar)
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
BF24 Diätetische Angebote
BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit
Behinderungen und für „Barrierefreiheit“ Name(n), Telefon, E-Mail
HB13 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und
Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
Kommentar/ Erläuterung
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Der Pflegedienstleiter hat
einen Lehrauftrag an der
Fachhochschule
Nordhessen
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A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar/ Erläuterung
HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und
Physiotherapeutin
HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin
HB13 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-
technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 65
A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fallzahl: 680
Teilstationäre Fallzahl: 62
Ambulante Fallzahl: Es wurden noch keine Angaben gemacht
A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte
Anzahl Kommentar/ Erläuterung
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)
6,8 Vollkräfte
– davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen (nach §121 SGB V) 0 Personen
Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0Vollkräfte
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A-11.2 Pflegepersonal
Ausbildungs-dauer
Anzahl Kommentar/ Erläuterung
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
3 24,3 Vollkräfte 12 MitarbeiterInnen verfügen über die Zusatzqualifikation Fachkrankenpflege Psychiatrie
Gesundheits- und Kinderkranken- Pfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen
3 0 Vollkräfte
Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 1 Vollkräfte
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
1 Jahr 2 Vollkräfte
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ab 200 Std. Basiskurs
0 Vollkräfte
Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen
3 Jahre 0 Vollkräfte
A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) Kommentar/ Erläuterung
SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspä-
dagogin/Entspannungstherapeut und Entspan-
nungstherapeutin/Entspannungstrainer und
Entspannungstrainerin (mit psychologischer,
therapeutischer und pädagogischer Vorbil-
dung)/Heileurhythmielehrer und
Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und
Feldenkraislehrerin
1 Vollkraft
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 3 Vollkräfte
SP08 Heilerziehungspfleger und
Heilerziehungspflegerin
1 Vollkraft
SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 1 Vollkraft
SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Mas-
seurin/Medizinische Bademeisterin
1,7 Vollkräfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2 Vollkräfte
SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 3 Vollkräfte
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A-11.4 Hygienepersonal
A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Frank Voss (Pflegedienstleiter)
Telefon: 02625/31-521
Fax: 02625/31-100
Email: f.voss@bb-saffig.de
Pöschtraße 18
56648 Saffig
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung
24h-Notfall-verfügbarkeit
Kommentar/ Erläuterung
SP24 Psychologischer Psychotherapeut und
Psychologische Psychotherapeutin
3 Vollkräfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2 Vollkräfte
Anzahl
Kommentar/ Erläuterung
Krankenhaushygieniker und Kranken-haushygienikerinnen 1
Hygienebeauftragte Ärzte und hygiene-beauftragte Ärztinnen 1
Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention – „Hygienefachkräfte“ (HFK)
12
Hygienebeauftragte in der Pflege 1
Eine Hygienekommission wurde eingerichtet. ☒ Ja / ☐ Nein Vorsitzende/Vorsitzende:
Frau Martina Wilkes
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A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar/ Erläuterung
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. ☒Ja / ☐Nein
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung).
☒Ja / ☐Nein
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden.
Erläuterung: Im QM-Handbuch ist festgelegt, dass zu jeder eingehenden Beschwerden innerhalb von 14 Tagen ein Zwischenbescheid, bzw. ein Ergebnisbescheid an den Beschwerdeführer erfolgt.
☒Ja / ☐Nein
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden.
Erläuterung: Im QM-Handbuch ist festgelegt, dass zu jeder eingehenden Beschwerden innerhalb von 14 Tagen ein Zwischenbescheid, bzw. ein Ergebnisbescheid an den Beschwerdeführer erfolgt
☒Ja / ☐Nein
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert.
☒Ja / ☐Nein
Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.
Frank Mertes, Pöschstraße 18,56648 Saffig, 02625/31-107, E-Mail: m.mertes@bb-saffig.de
Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.
Hans-Josef Mader, Eckerstraße 15,56648 Saffig, 02625/6298
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Frank Mertes, s.o.
Patientenbefragungen
Es bestehen Grundsätze und Leitlinien des BBT e.V. zur Mitwirkung und ein Leitfaden zum Befragungsmanagement und eigenen Verfahren zum einrichtungsbezogenen Beschwerdemanagement
☒Ja / ☐Nein
Link zur Webseite
Einweiserbefragungen
Es finden regelmäßige Einweiserbefragungen statt.
☒Ja / ☐Nein
Link zur Webseite
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B Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-].1 Allgemeine Psychiatrie Fachabteilungsschlüssel: 2900
Name des Chefarztes oder der Chefärztin: Dr. Bernd Balzer
Hausanschrift:
Pöschstraße 18
56648 Saffig
Telefon: 02625/31-500
Fax: 02625/31-503
mailto:info@bb-saffig.de http://www.bb-saffig.de/ Art der Organisationseinheit/Fachabteilung
☒ Hauptabteilung
☐ Belegabteilung
☐ Gemischte Haupt- und Belegabteilung
☐ Nicht bettenführende Abteilung / sonstige Organisationseinheit
B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich X Kommentar/ Erläuterung
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen
durch psychotrope Sub-stanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, Schizotypen und
wahnhaften Störungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und
Somatoformen Störungen
VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
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B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar/ Erläuterung
BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschrif-tung
BF16 Besondere personelle Unterstützung von Men-schen mit Demenz
oder geistiger Behinderung
B-[1].4 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 680
Teilstationäre Fallzahl: 62
Kommentar/Erläuterung:
B-[1].5 Hauptdiagnose nach ICD
ICD-10-GM-Ziffer Fallzahl
F33.2 166
F32.2 110
F33.1 49
F32.1 31
F43.2 31
F20.0 28
F10.2 23
F43.1 20
F41.0 14
F40.0 12
F41.2 10
F20.5 9
F45.4 9
F06.3 8
F19.2 7
Qualitätsbericht 2012
für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012
19
F33.3 6
F25.1 5
F31.4 5
F31.6 5
F34.1 4
F42.2 4
F60.3 4
F13.2 ˂4
F23.2 ˂4
F32.2 ˂4
F40.1 ˂4
F43.8 ˂4
F45.0 ˂4
F48.0 ˂4
F51.0 ˂4
F60.5 ˂4
F07.0 ˂4
F31.3 ˂4
F32.1 ˂4
F33.1 ˂4
F33.3 ˂4
F41.3 ˂4
F42.0 ˂4
F43.0 ˂4
F44.8 ˂4
F45.1 ˂4
F60.3 ˂4
F92.0 ˂4
F92.8 ˂4
F72.1 ˂4
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für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012
20
F84.5 ˂4
F90.0 ˂4
F91.2 ˂4
J44.1 ˂4
B-[1].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
OPS-Ziffer Anzahl
9-605.0 1244
9-606.0 1202
9-606.1 842
9-605.1 551
9-980.0 540
9-606.2 356
9-604 263
9-605.2 251
9-603.3 93
9-624.1 89
9-625.1 67
9-982.0 66
9-624.0 65
9-606.1 60
9-605.0 55
9-980.4 55
9-625.2 48
9-605.3 46
9-606.0 39
9-605.1 35
9-606.4 33
9-625.0 33
Qualitätsbericht 2012
für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012
21
9-606.2 25
9-614.10 22
9-981.0 21
9-625.3 19
9-624.2 18
9-605.2 15
9-604 12
9-614.0 12
9-980.1 10
9-606.5 9
9-614.21 8
9-606.3 6
9-614.20 6
3-220 5
9-605.4 5
9-614.11 5
9-625.1 5
9-624.1 4
9-605.3 ˂4
9-624.0 ˂4
9-606.4 ˂4
9-606.6 ˂4
9-625.2 ˂4
9-625.4 ˂4
3-800 ˂4
3-802 ˂4
3-820 ˂4
3-826 ˂4
9-605.7 ˂4
9-608.8
Qualitätsbericht 2012
für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012
22
9-606.r ˂4
9-614.12 ˂4
9-614.22 ˂4
9-624.2 ˂4
9-624.3 ˂4
9-625.3 ˂4
9-625.6 ˂4
9-980.4 ˂4
9-981.1 ˂4
9-982.1 ˂4
Qualitätsbericht 2012
für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012
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B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr. der Ambulanz
Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz
Nr. der Leistung
Angebotene Leistungen
Kommentar/ Erläuterung
Ermächtigungsambulanz
Tagesklinik
B-[1].8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
OPS-Ziffer Anzahl
Es wurden keine Prozeduren nach OPS erstellt.
B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ☒ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
☐ Stationäre BG-Zulassung ☒ Nicht vorhanden
B-[1].10 Personelle Ausstattung B-[X].10.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenz) Kommentar/Ergänzung
AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie
Anzahl Anzahl je Fallzahl
Kommentar/ Erläuterung
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte
und Belegärztinnen)
6,8 Vollkräfte
- davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte
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Zusatzweiterbildung
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar/Erläuterung
ZF36- Psychotherapie - fachgebunden -
B-[1].10.2 Pflegepersonal
Ausbildungs-dauer
Anzahl Anzahl je Fall
Kommentar/ Erläuterung
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
3Jahre 24,3 Vollkräfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen
3 Jahre 24,3 Vollkräfte
Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 1 Vollkraft
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0Vollkräfte
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
1 Jahr 2 Vollkräfte
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 200 Std. 2 Vollkräfte
Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen
3 Jahre 0 Vollkräfte
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar/Erläuterung
Qualitätsbericht 2012
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Zusatzqualifikationen
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar/Erläuterung
PQ01 Bachelor
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ10 Psychiatrische Pflege
Zusatzqualifikationen
ZP12 Praxisanleitung
ZP13 Qualitätsmanagement
B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie,
Psychotherapie und Psychosomatik
Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Erläuterung
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen
0 Vollkräfte
Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 0 Vollkräfte
Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 2 Vollkräfte
Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen 0 Vollkräfte
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C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung
nach § 137 SGB V Die Daten für C-1 werden direkt an die Annahmestelle übergeben und werden hier nicht mehr
aufgeführt.
C-1.1.[Y] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate (z.B. Krankenhaus, Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung / Organisationseinheit) C-1.2.[Z] Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß
QSH-RL für: (z.B. Krankenhaus, Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung / Organisationseinheit) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V ☒ Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
☐ Über § 137 DGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß
seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen
(Leistungsbereiche) teil:
Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an
Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
DMP Kommentar / Erläuterung
Das Krankenhaus nimmt an keinem DMP teil!
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C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Leistungsbereich
Bezeichung des Indikators
Ergebnis
Messzeitraum
Datenerhebung
Rechenregeln
Referenzbereiche
Vergleichswerte
Quellenangabe zu einer Dokumentation des Qualitäts-
indikators bzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mit
Evidenzgrundlage
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
Leistungsbereich Mindestmenge Erbrachte Menge
Ausnahmetatbestand Kommentar / Erläuterung
Das Krankenhaus erbringt in
keinem für die
Mindestmengenvereinbarung
relevanten Leistungsbereich
Leistungen!
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C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB
Nr. Vereinbarung bzw. Richtlinie Kommentar / Erläuterung
In diesem Krankenhaus fallen keine Leistungen an für die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung existieren!
C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
Anzahl
1. psychologische Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichen-psychotherapeuten und - psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
4 Personen
2. Anzahl derjenigen Fachärzte und Fachärztinnen aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]
2 Personen
3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungs-nachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]
4 Personen
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte,
der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ in der Fassung vom
19. März 2009 (siehe www.g-ba.de)
** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein
Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden
Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.
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D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik Qualitätspolitik
Die Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Barmherzigen Brüder Saffig ist eine Einrichtung der BBT-Gruppe. Qualitätspolitik und -strategie der BBT-Gruppe zeichnen sich durch ein umfassendes und nachhaltiges Qualitätsverständnis aus. Die zahlreichen Zertifizierungen der letzten Jahre belegen den Erfolg dieser Qualitätspolitik. Die Grundsätze der Qualitätspolitik sowie die Qualitätsziele der BBT-Gruppe werden von der Geschäftsführung gemeinsam mit den Krankenhausdirektorien erarbeitet und verbindlich vereinbart. Unsere Mission
Unser Auftrag ist der caritative Dienst für Menschen - als lebendiges Zeugnis der frohen Botschaft Jesu - als Dienstgemeinschaft in der Tradition der Orden Unser Selbstverständnis
Unsere Qualitätspolitik ist darauf ausgerichtet, Gottes- und Nächstenliebe erlebbar und erfahrbar zu gestalten. Deshalb steht in unseren Dienstleistungs- und Betreuungsprozessen der Mensch - von Gott gewollt und Gottes Ebenbild - im Mittelpunkt. Ordensbrüder und -schwestern sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bilden gemeinsam die Dienstgemeinschaft. Nur in der gemeinsamen Ausrichtung auf den Auftrag und in gemeinsamer Verantwortung im Dienst der Menschen kann die Qualität der Dienstleistungen gesichert werden. Dabei steht für uns die Sorge um den Menschen in seiner Leib-Seele-Geist-Einheit mit seinen psychosozialen Beziehungen und der persönlichen Werteinstellung im Mittelpunkt. Durch konsequente Gestaltung unserer Kernprozesse mit einer im Zentrum stehenden Patientenorientierung bemühen wir uns, die Qualität unserer Dienstleistung ständig zu verbessern. Qualitätsmanagementkonzepte und -systeme
Um die Ziele unserer Qualitätspolitik zu erreichen, haben wir uns ganz bewusst zum Einsatz des Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9001:2008 entschieden. Der umfassende Ansatz und die konsequente Ausrichtung der Prozesse auf unsere Kunden, Mitarbeiter und Partner zeichnen dieses System aus. Zudem bietet dieses System die Möglichkeit, unseren Dienst für die Menschen auf der Basis christlicher Werte zu vollziehen. Den Nachweis der Leistungen in unseren Einrichtungen erbringen wir durch die Anwendung des Zertifizierungsverfahrens nach DIN EN ISO 9001:2008. Qualitätsmanagementstruktur und -methoden
Zur Umsetzung der Qualitätspolitik hat die BBT Gruppe entsprechende Strukturen und Methoden etabliert. Das Qualitätsmanagement ist ein zentraler Aspekt des Geschäftsfeldes Unternehmensentwicklung, das der Führungsverantwortung der Geschäftsführung des Ressort 3 zugeordnet ist. Zu seiner Unterstützung verfügt die Geschäftsführung des Ressort 3 über eine Stabsstelle für Unternehmensentwicklung. Weitere wesentliche Elemente des Qualitätsmanagements der BBT-Gruppe sind die einrichtungsübergreifenden Netzwerke mit den entsprechenden Strukturen in den Einrichtungen. Die Qualitätsmanagementnetzwerke erarbeiten auf der Grundlage der Qualitätspolitik, der Leitlinien und der Grundsätze der BBT-Gruppe in Bezug auf die aktuellen Erfordernisse des Gesundheitswesens die Qualitätsziele und legen diese der Geschäftsführung zur weiteren Entscheidungsfindung vor. Die Qualitätsziele und -maßnahmen werden in Dialogforen zwischen der Geschäftsführung und dem Direktorium diskutiert und verbindlich vereinbart. Die Zielerreichung und Durchdringung werden regelmäßig überprüft. Zur Umsetzung und Weiterentwicklung der Qualitätsziele werden die Managementmethoden Strategieentwicklung - unter Nutzung der Systematik der Balanced Scorecard -, Prozess- und Projektmanagement, Führen auf Basis von Zielvereinbarungen, Befragungs- und Beschwerdemanagement sowie Konzepte der Personal- und Organisationsentwicklung eingesetzt und kontinuierlich weiterentwickelt. Das Kernelement unseres Qualitätsmanagements ist der kontinuierliche Verbesserungsprozess in allen Bereichen und auf allen Hierarchieebenen der Einrichtungen der BBT-Gruppe. Zudem ermöglichen die etablierten Strukturen einen effektiven Erfahrungsaustausch zwischen den Einrichtungen der BBT-Gruppe untereinander sowie die Nutzung von Synergien zur Sicherstellung einer optimalen Patientenversorgung.
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D-2 Qualitätsziele Gemäß unserer Grundsätze und Leitlinien ist Qualität unser Anspruch. Qualität bedeutet für uns, unsere Leistungen und unsere Kompetenz für unsere Kunden in Partnerschaft auf höchstmöglichem Niveau zu erbringen. Im Mittelpunkt steht der Patient mit seinen Bedürfnissen und damit das Behandlungsergebnis (Ergebnisqualität) sowie die Zufriedenheit mit dem Ablauf der Behandlung und der Betreuung (Prozessqualität). Die Zufriedenheit der Patienten, Mitarbeiter und Zuweiser wird durch regelmäßige Befragungen überprüft.
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Oberstes Steuerungsgremium ist das Krankenhausdirektorium, bestehend aus dem Hausoberen, dem Kaufmännischen Direktor, dem Chefarzt und dem Pflegedienstleiter. Der Qualitätsmanagementbeauftragte nimmt regelmäßig an den Regelkommunikationen teil. Für die Umsetzung der im Direktorium beschlossenen Qualitätsmaßnahmen wurde ein Qualitätsmanagementteam gebildet. Teammitglieder sind neben der Qualitätsmanagementbeauftragten der Kliniktheologe sowie Mitarbeiter der Berufsgruppen ärztlicher Dienst, psychologischer Dienst, Pflegedienst und Verwaltung. Mit diesem multiprofessionellen Team werden die Vorschläge der Mitarbeiter der unterschiedlichen Berufsgruppen aufgegriffen und es wird eine direkte Überleitung zum operativen Geschehen ermöglicht.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Fachklinik führt in regelmäßigen Abständen Patienten-, Mitarbeiter- und Zuweiserbefragungen durch. Darüber hinaus ist ein Beschwerdemanagement für Patienten installiert. Die Mitarbeiter nutzen ein übergreifendes KVP-System, um ihre Beschwerden und Verbesserungsvorschläge einzugeben und damit den kontinuierlichen Verbesserungsprozess aktiv mit zu gestalten. Ein weiteres wichtiges Element stellen die internen und externen Audits dar, in denen das Qualitätsmanagementsystem, die Prozesse und deren Wirksamkeit überprüft und optimiert werden.
D-5 Qualitätsmanagementprojekte In 2012 wurden folgende Projekte durchgeführt:
- Projekt-Nr.: 56 - Ein Konzept bezüglich Auswirkungen und Veränderungsnotwendigkeiten wird erarbeitet.
(Änderung des Vergütungssystems)
- Projekt-Nr.:61 - Erstellung eines Marketingkonzeptes (Neue Versorgungs- und Behandlungsalternativen für
die Fachklinik sind entwickelt.)
- Maßnahmen-Nr.: 62 - Überprüfung des Zuweisungsmanagements
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seit März 2009 ist die Fachklinik erfolgreich nach der DIN EN ISO 9001:2008 zertifiziert.
Es finden jedes Jahr Systemüberprüfungen durch externe Auditoren statt. (pCC, seit 2014 DQS)
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