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Bedeutung der Reha-Therapiestandardsfür die Qualitätssicherung der Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung
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Ringvorlesung „Rehabilitation“Halle/Saale, 2. November 2011
Silke BrüggemannDeutsche Rentenversicherung Bund
Dimensionen der Reha-Qualität
Qualitätssicherung „vor Ort“• Visitation
Qualität der Struktur und Organisation der Reha-Einrichtung• Strukturqualität (Personal, Ausstattung, internes QM…)• Medizinische Dokumentation (Vollständigkeit, Laufzeit der
Entlassungsberichte)
Qualität aus Sicht des Rehabilitanden (Patientenorientierung)
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Qualität aus Sicht des Rehabilitanden (Patientenorientierung)• Rehabilitandenzufriedenheit • subjektives Behandlungsergebnis
Qualität der rehabilitativen Versorgung (Behandlungsqualität)• Peer Review-Verfahren• Therapeutische Versorgung (KTL)• Reha-Therapiestandards
Zwei Ansätze – ein Widerspruch?
Kliniker
� Wunsch nach professioneller Autonomie und Selbstbestimmung
Leistungsträger
� Rechenschaft gegenüber Gesamtbevölkerung
� effektivere Allokation der (begrenzten) Ressourcen
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� Fokus auf den individuellen Patienten
� Weitgehende Ressourcen-unabhängigkeit
(begrenzten) Ressourcen
� Vermeidung von Über-, Unter-, und Fehlversorgung
� Schaffen eines Rahmens, für eine optimierte Patientenversorgung
� Qualitätssicherung
Reha-Leitlinienprogramm der RV
Beginn 1998 im Rahmen der Reha-Qualitätssicherung
Evaluation der Qualität der therapeutischen Prozesse
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Prozesse
exemplarische Behandlung einzelner Krankheitsbilder aus wichtigen Indikationsgebieten
Fokus auf Transparenz und Konsensfähigkeit
Ziele und Prinzipien des Leitlinienprogramms
Verbesserung von Reha-Prozess und Reha-Erfolg durch Entwicklung von Reha-Therapiestandards
Verminderung unplausibler Heterogenität der Leistungserbringung
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Erhalt des individuellen Zuschnitts der Rehabilitation
Empirische Prüfung und Rückmeldung, inwieweit die Vorgaben eingehalten werden
Berücksichtigung von • bio-psycho-sozialem Modell• interdisziplinärer Ausrichtung• Multimorbidität
Indikationen
Koronare Herzkrankheit QS-Routine
Chronischer Rückenschmerz QS-Routine
Diabetes mellitus Typ 2 QS-Routine
Brustkrebs QS-Routine
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Alkoholabhängigkeit QS-Routine
Schlaganfall Pilotphase 2011
Kinder- und Jugendlichen-Reha QS-Routine
Hüft- und Knie-TEP QS-Routine
Depression QS-Routine
Literaturrecherche
Bestimmung der Inhalte einer idealtypischen Rehabilitation
Aggregation zu evidenzbasierten
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Therapiemodulen
Zuordnung passender KTL-Codes zu den Modulen
Überblick ETM Reha-Therapiestandards KHKBewegungstherapie: Ausdauertraining
Bewegungstherapie: Kraft- und Muskelaufbau
Bewegungstherapie: Bewegungsorientierung
Patientenschulung KHK
Spezielle Patientenschulung
Gesundheitsbildung
Ernährungsschulung – theoretisch
bioedu
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Ernährungsschulung – theoretisch
Ernährungsschulung – praktisch
Psychologische Beratung und Therapie
Entspannungstraining
Tabakentwöhnung
Sozial- und sozialrechtliche Beratung
Unterstützung der beruflichen Integration
Nachsorge und soziale Integration
psychosozial
Soll-Ist Vergleich = „KTL-Analyse“
Nutzung von Routinedaten aus den E-Berichten
Orientierender Vergleich: Welche Therapien sollte der
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Welche Therapien sollte der Rehabilitand erhalten und welche Therapien erhält er tatsächlich?
Unterschiede zwischen Einrichtungen
Standardisierung erforderlich?
Erstellung der Reha-Therapiestandards
Multiprofessionell und interdisziplinär
Erst schriftliche Befragung aller am Rehabilitationsprozess Beteiligten
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Dann ggf. Betroffenenbefragung
Schließlich Erarbeitung der endgültigen Inhalte auf Expertenworkshop(s)
Dauer/Häufigkeit
Therapeutische Inhalte
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Gültige KTL-Codes
Mindestanteil entspre-chend zu behandelnder
Rehabilitanden
Pilotphase
Versand der Reha-Therapiestandards zusammen mit empirischen Daten
Evaluation: Anwenderbefragung zu inhaltlicher und formaler Qualität sowie Angemessenheit
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und formaler Qualität sowie Angemessenheit
Ergänzung/Überarbeitung der Reha-Therapiestandards entsprechend Ergebnissen der Pilotphase
Veröffentlichung (Druck, Internet)
Anforderungen Reha-Therapiestandards KHK
ETM-Bezeichnung Mindestdauer Häufigkeit Mindestanteil
Bewegungstherapie: Ausdauertraining 90 min/Woche 3 x/Woche mind. 80 %
Bewegungstherapie: Kraft- und Muskelaufbau 60 min/Reha 2 x/Woche mind. 20 %
Bewegungstherapie: Bewegungsorientierung 90 min/Woche 3 x/Woche mind. 60 %
Patientenschulung KHK 180 min/Reha mind. 80 %
Spezielle Patientenschulung 90 min/Reha mind. 40 %
Gesundheitsbildung 60 min/Reha mind. 90 %
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Gesundheitsbildung 60 min/Reha mind. 90 %
Ernährungsschulung – theoretisch 90 min/Reha mind. 70 %
Ernährungsschulung – praktisch 180 min/Reha mind. 25 %
Psychologische Beratung und Therapie 60 min/Reha mind. 25 %
Entspannungstraining 180 min/Reha 4 x/Reha mind. 30 %
Tabakentwöhnung 180 min/Reha 3 x/Reha mind. 5 %
Sozial- und sozialrechtliche Beratung 30 min/Reha mind. 20 %
Unterstützung der beruflichen Integration 30 min/Reha mind. 40 %
Nachsorge und soziale Integration 15 min/Reha mind. 80 %
60%
80%
100%
Erfüllung der Vorgaben der ETM - Bewegung
Mindestanteil 80%
Mindestanteil 60%
14
0%
20%
40%
Ausdauer Kraft- und Muskelaufbau Bewegungsorientierung
erfüllte Mindestanforderungen > 2/3 Erfüllung < 2/3 Erfüllung keine ETM-Leistungen
Quelle: RYD 2010, (N=30.493)
Mindestanteil 20%
60%
80%
100%
Erfüllung der Vorgaben der ETM - Edukation
Mindestanteil 80%
Mindestanteil 90%
Mindestanteil 70%
15
0%
20%
40%
PatientenschulungKHK
SpeziellePatientenschulung
Gesundheitsbildung Ernährungsschulungtheoretisch
Ernährungsschulungpraktisch
erfüllte Mindestanforderungen > 2/3 Erfüllung < 2/3 Erfüllung keine ETM-Leistungen
Quelle: RYD 2010, (N=30.493)
Mindestanteil 40%
Mindestanteil 25%
60%
80%
100%
Erfüllung der Vorgaben der ETM - Psychologie
16
0%
20%
40%
Psychologische Beratung undTherapie
Entspannungstraining Tabakentwöhnung
erfüllte Mindestanforderungen > 2/3 Erfüllung < 2/3 Erfüllung keine Leistungen
Quelle: RYD 2010, (N=30.493)
Mindestanteil 25% Mindestanteil 30% Mindestanteil 5%
60%
80%
100%
Erfüllung der Vorgaben der ETM - Sozialarbeit
Mindestanteil 80%
17
0%
20%
40%
Sozial- und sozialrechtlicheBeratung
Unterstützung der beruflichenIntegration
Nachsorge und sozialeIntegration
erfüllte Mindestanforderungen > 2/3 Erfüllung < 2/3 Erfüllung keine Leistungen
Quelle: RYD 2010, (N=30.493)
Mindestanteil 20%
Mindestanteil 40%
Heterogenität der VersorgungErfüllung der Mindestanforderungen im ETM Patientenschulung KHK
60%
80%
100%
Mindestanteil 80%
18Quelle: RYD 2008 Auswertung durch Bereich 0430 Reha-Qualitätssicherung, Epidemiologie und Statistik
0%
20%
40%
1 2 3 4 5
Mindestanforderungen erfülllt ≥ 67% ≤ 66% ohne Leistungen des ETM
n=148 n=249 n=262 n=185 n=150
Psychologische Beratung und
Entspannungstraining
Tabakentwöhnung
Sozial- und sozialrechtliche
Unterstützung der beruflichen
Nachsorge und soziale Integration
Mindestanteil
>67%
Mindestanteil erfüllt
Erfüllung der Vorgaben im Zeitverlauf 2008-2010201020092008
201020092008
20102009
190% 20% 40% 60% 80% 100%
Ausdauertraining
Kraft- und Muskelaufbau
Bewegungsorientierung
Patientenschulung KHK
Spezielle Patientenschulung
Gesundheitsbildung
Ernährungsschulung – theoretisch
Ernährungsschulung – praktisch
M
20092008
201020092008
201020092008
Problem: Umsetzungsschwierigkeiten
Spannungsfeld Individualisierung - Standardisierung
Teilweise hohe Anforderungen an Patienten und Einrichtungen
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Wirtschaftliche Rahmenbedingungen/Ressourcen vor Ort eingeschränkt beeinflussbar
Vorbehalte gegen externe Überprüfung
Problem: Controllingaspekte überbewertet
„Herauscodieren“
Reines „Abarbeiten“ der Mindestanteile
Bevorzugte Behandlung von Leitlinienpatienten
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Konzentrieren auf Leitlinien bei Vernachlässigung anderer QS-Instrumente
DIALOG!
Problem: Erfüllung der Anforderungen
Abweichung der Reha-Versorgungsrealität von den festgelegten Leitlinien-Anforderungen
• Anteil behandelter Rehabilitanden• dokumentierte Therapiemenge
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• dokumentierte Therapiemenge
Erhebliche Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen
Leitliniengerechte Versorgung bei einem Teil der Reha-Einrichtungen in vielen Therapie-Modulen möglich
Gründe für die Abweichungen von Vorgaben
Verschlüsselung unvollständig und/oder fehlerhaft?
Therapiemenge unrealistisch hoch?
Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden zu hoch?
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Rehabilitanden zu hoch?
Kein entsprechender Bedarf?
Personalmangel?
Mangelnde Patientenmotivation?
Lösungswege Vorgabenerfüllung
Verbesserung der Akzeptanz• Ausweitung der Einführungsveranstaltung(en)• Intensivierung des Dialogs mit den Einrichtungen
Anpassung der Vorgaben
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Anpassung der Vorgaben• Therapiemenge/Größenordnung der Anforderungen• Beachtung neuer Evidenz
Anpassung der therapeutischen Prozesse
FazitDie Reha-Therapiestandards der Deutschen Rentenversicherung
messen die Prozessqualität der rehabilitativen Versorgung
sind als Instrument der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements sinnvoll einsetzbar.
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Qualitätsmanagements sinnvoll einsetzbar.
bieten den Einrichtungen Input für das interne QM.
tragen bundesweit zu einer Verringerung der Varianz in der Versorgung bei.
zeigen, dass eine Qualitätsentwicklung weiterhin notwendig ist.
erfordern ein kooperatives Miteinander.
FAQSind die Reha-Therapiestandards „Leitlinien“?
Sind die Reha-Therapiestandards wirklich evidenzbasiert?
Welche Leistungen werden berücksichtigt?
Was passiert bei Patienten mit komorbiden Erkrankungen?
Gültigkeit der Therapiestandards:
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Gültigkeit der Therapiestandards:• Welche Patienten (ICD)?• Welche Einrichtungen?• Ambulant/stationär?• Welche Träger?
Was passiert, wenn die Vorgaben nicht eingehalten werden?
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