BILDEDIAGNOSTIKK VED INFEKSJONER - NTNU

LUNGEINFEKSJONER, BILDEDIAGNOSTIKK

M.Morken

Overlege

Avd. for bildediagnostikk

St.Olavs Hospital

03.11.2010

INFEKSJONER

Klassifiseres vanligvis etter organisme

fordi det bestemmer behandlingen.

På rtg.thorax er det vanskelig å si noe om

agenskategori/spesifikt agens.

Preeksisterende lidelser vil påvirke

utseende til forandringene

03.11.2010

INFEKSJONER

Likevel er bildediagnostikk

viktig:

Diagnose, utbredelse og

lokalisasjon

Predisponerende faktorer

Komplikasjoner

Responsevaluering

CT viktig ved komplikasjoner,

dårlig respons, residiverende

inf. ++

03.11.2010

INFEKSJONER

03.11.2010

INFEKSJONER

Pneumonier deles ofte inn etter utseende

på røntgenbildet, men det har begrenset

verdi fordi samme agens kan gi flere

uttrykk.

03.11.2010

BRONCHOPNEUMONI

Peribronchial inflammasjon er dominerende.

Inflammasjons-eksudatet er multifocalt og sentrert

i inflammerte luftveier.

Involverer noen acini og sparer andre.

Dette gir initielt smånodulært eller

reticulonodulært preg på rtg.thorax og

centrilobulære noduli og tre-i-knopp-forandringer

på HRCT.

Videre utvikling gir nodulært preg.

03.11.2010

BRONCHOPNEUMONI

Kan få volumtap.

Gir ikke luftbronchogram.

Videre kan dette gi lobulære, subsegmentale

eller segmentale fortetninger.

Kan konfluere og ligne lobær pneumoni.

Vanlige agens: Staph.aureus, E.coli,

Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus

influenzae

03.11.2010

BRONCHOPNEUMONI

03.11.2010

LOBÆR PNEUMONI

Inhalasjon av mikrober til perifere deler av lungen der det gir intens inflammatorisk reaksjon.

Inflammasjonseksudatet starter distalt i luftveiene og sprer seg via Kohns porer.

Det blir da homogene nonsegmentale fortetninger.

Vanligvis begrenset til en lapp.

Fordi bronkier ikke er involvert primært, er det luftbronchogram.

Ved intens produksjon av eksudat kan det bli ekspansjon av lappen.

Effusjon er vanlig.

Prototype: Pneumokokker.

03.11.2010

LOBÆR PNEUMONI

Lobær pneumoni er vanligvis bakteriell

Postobstruktiv pneumoni? (For eksempel

cancer)

Vanlig agens:Pneumokokker, Klebsiella,

S.aureus, Legionella, Haemophilus

influenzae, anaerobe eller Gram negative.

Med ekspansjon: Pneumokokker eller

Klebsiella.

03.11.2010

LOBÆR PNEUMONI

BRONCHOPNEUMONI? ELLER LOBÆR?

03.11.2010

INTERSTITIELL PNEUMONI

Ekstensiv peribronchial fortykkelse og dårlig

definerte reticuolnodulære fortetninger i

lungene.

Lokalisert eller diffust.

Assosierte flekkvise subsegmentale eller

diskoide atelektaser vanlig.

Respekterer ikke lappegrenser.

Vanligst: virus eller mycoplasma

03.11.2010

INTERSTITIELL PNEUMONI

03.11.2010

SEPTISKE EMBOLIER

Hematogent spredte microber som gir lungeinfeksjon.

Vanligste årsaker: stoffmisbrukere,infiserte iv-katetre, endocarditt (tricuspid,) septiske tromboflebitter.

Immunsupprimerte er spesielt utsatt.

Positiv blodkultur nødvendig for diagnose, men ofte er det først synlig på rtg.

03.11.2010

KAVITERING

Luft i et hulrom pga gjennombrudd til luftveier.

Kavitering: bakteriell (ev. sopp), ikke virus eller mycoplasma. Lavattenuerende områder i fortetningene initielt, pga

necrose.

Vanlig: S.aureus, G- (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,) eller anaerobe (vanligst ved friske lunger.)

Kan også sees ved tumores.

DD: bullae, lungeinfarkt

03.11.2010

SEPTISKE EMBOLIER

03.11.2010

NOEN GENERALISERINGER OM PNEUMONIER

03.11.2010

TIDLIG DIAGNOSTIKK

Det er vanskelig å

diagnostisere

pneumonier tidlig i

forløpet, dårlig

interobservatør

enighet.

03.11.2010

ASPIRASJONSPNEUMONI

Aspirasjonspneumoni

gi flekkvis

konsolidering i deklive

deler av lungen.

Vanligvis multilobulær

og bilateral.

Vanligste agens er

Staphylococcus

aureus.

03.11.2010

MILIÆRE FORANDRINGER

Miliært nodulært

mønster: runde

lesjoner 2-4mm som

er like store.

TBC eller sopp

Flekkvis

overlappsfortetning:

TBC eller sopp

03.11.2010

BLI BRA IGJEN!

De fleste pneumonier er

borte innen 1 mnd, (10-

21 dager.)

Hvis ikke er borte innen

2mnd bør det gjøres

utredning.

Ved dårlig immunstatus og

omfattende pneumoni kan

det ta så lang tid uten

bakenforliggende årsak.

03.11.2010

BAKTERIELLE PNEUMONIER

NOEN SPESIELLE AGENS

03.11.2010

LEGIONELLA PNEUMOPHILA

Rtg: Perifere flekkvise konsolideringer initielt (som lobær

pneumoni.)

Utvikler seg raskt, kan bli lobær på 3-4 dager selv med adekvat antibiotikaterapi.

Ofte i mer enn en lapp og blir bilateral hos 50%. Kan også gi rundpneumoni.

Kavitering, effusjon og empyem ikke vanlig, bortsett fra hos pasienter med dårlig immunforsvar.

Kan ha hilær adenopati og spontan pneumothorax.

Radiologisk bedring saktere enn klinisk, varer ofte over 1 mnd.

03.11.2010

LEGIONELLA PNEUMOPHILA

03.11.2010 MM 08

ANAEROBE LUNGEINFEKSJONER

Bacteroides, Fusobacterium

Ofte fra periodontal infeksjon.

Opptrer ofte etter episoder med redusert bevissthet og aspirasjon.

Gir bronchopneumonibilde, men med stor variasjon, også ekstensive konfluerende multilobære konsolideringer.

Kavitering vanlig, oftest basalt i overlapper eller apicalt i underlapper.

Empyem, ev. uten parenchymal fortetning. Gir ofte bronchopleural fistel.

Effusjoner er nesten alltid infiserte!

03.11.2010 MM 08

ANAEROBE LUNGEINFEKSJONER

03.11.2010 MM 08

KOMPLIKASJONER TIL BAKTERIELLE PNEUMONIER

03.11.2010 MM 08

EFFUSJONER

Store pleurale

effusjoner:

Anaerobe

G-

S.aureus

S.pyogenes

Pneumo-

kokker

03.11.2010 MM 08

PARAPNEUMONISK EFFUSJON ELLER EMPYEM

Ofte vanskelig å skille effusjon og

empyem:

Empyem:

Spesifikk vekt >1.018

Hvite >500 celler pr mm3

Protein > 2.5g/dl

Enda verre radiologisk…..

03.11.2010 MM 08

PARAPNEUMONISK EFFUSJON ELLER EMPYEM Utvikling av empyem i 3 stadier:

1. Eksudativt stadium: Inflammasjon i pleura gir eksudasjon av steril væske ut i pleurahulen. Ubehandlet-> bakterier ut i effusjonen.

2. Akkumuleres mye væske med leukocytter, bakterier og cellulært debris. Fibrin legger seg på pleurae->lokulamenter.

3. Organisering: Fibroblaster vokser inn og lager membran som omslutter lungen, som blir funksjonsløs. Tykk væske. Kan drenere seg selv eksternt eller til lunge, bronchopleural fistel.

03.11.2010 MM 08

PARAPNEUMONISK EFFUSJON ELLER EMPYEM

Effusjoner som er sterile, ser ut som vanlig ikke-infektiøs serøs pleuravæske. Fritt flytende, men ved preeksisterende

pleuraforandringer kan det se ut som lokulamenter.

Empyemer som er fibropurulente, danner lett lokulamenter. Ul.l. elller CT ofte nyttig, både for diagnose og

utbredelse.

Ofte fortykket pleura med kontrastoppladning.

Linse-form, konveks mot lunge.

03.11.2010 MM 08

PARAPNEUMONISK EFFUSJON ELLER EMPYEM

03.11.2010 MM 08

EMPYEM ELLER ABSCESS?

Empyem Abscess

Form

Linse-form. Stor vinkel

mot pleura.

Sfærisk. Liten vinkel

mot pleura.

Luft-/væske

speil

Linse-formen gir ulik

lengde i forskellige

projeksjoner. Går ut til

veggen.

Sfærisk form gir lik

lengde i alle

projeksjoner. Går ikke

ut til veggen.

Vegg Pleura danner vegg,

jevn!

Ujevn, ofte tykkere.

Nærliggende

vev

Velavgrenset mot

lunge. Komprimerer

lunge og disloserer kar

og bronchuser.

Ikke kompresjon og

ikke dislokasjon av kar

og bronchuser. Ev.

traksjon mot lesjonen.

03.11.2010

EMPYEM ELLER ABSCESS?

Empyem Abscess

Form

Linse-form. Stor vinkel

mot pleura.

Sfærisk. Liten vinkel

mot pleura.

Luft-/væske

speil

Linse-formen gir ulik

lengde i forskellige

projeksjoner. Går ut til

veggen.

Sfærisk form gir lik

lengde i alle

projeksjoner. Går ikke

ut til veggen.

Vegg Pleura danner vegg,

jevn!

Ujevn, ofte tykkere.

Nærliggende

vev

Velavgrenset mot

lunge. Komprimerer

lunge og disloserer kar

og bronchuser.

Ikke kompresjon og

ikke dislokasjon av kar

og bronchuser. Ev.

traksjon mot lesjonen.

03.11.2010

EMPYEM ELLER ABSCESS?

03.11.2010

SOPPINFEKSJONER

03.11.2010

PULMONAL ASPERGILLOSE

Aspergillus fumigatus vanligst.

Avhengig av vertens immunforsvar blir det alt

fra enkel kolonisering til livstruende invasiv

aspergillose.

Klinikk: asymptomatisk, hemoptyse, produktiv

hoste, smerter, dyspnoe, vekt-tap.

03.11.2010

PULMONAL ASPERGILLOSE

Aspergillom:Ball av hyfae som koloniserer preeksisterende kronisk kavitet i lunge.

Rtg: Rund masse med

bløtvevstetthet i kavitet.

Luft rundt ballen: diskus-tegn.

Ofte tykk vegg i kaviteten, også før ballen er synlig.

03.11.2010

PULMONAL ASPERGILLOSE

Invasiv aspergillose:

Vanligst hos

immunsupprimerte pga

neutropeni, langvarig

steroidterapi, GVH, AIDS.

Hyphae invaderer

lungearteriene og gir

trombose, blødn.,necrose

og disseminering.

Rtg: multiple 1-3cm store

dårlig definerte noduli, mest

perifert og i underlappene.

Kan konfluere.

03.11.2010

ATYPISKE PNEUMONIER

Virus, Mycoplasma og Chlamydia.

03.11.2010

CHLAMYDIA-PNEUMONI

Obligat intracellulær bakterie.

C.pneumoniae:

Bronchopneumoni-preg, kan også gi

konsolideringer

Ev. utbredte interstitielle forandringer. (Årsak

til nonspesifikk interstitiell pneumoni?)

Fint retikulært mønster i matt-glass-

fortetninger. ”Crazy paving.”

03.11.2010

CHLAMYDIA-PNEUMONI

03.11.2010

MYCOPLASMA-PNEUMONI

Bakterier uten vegg,

vokser

ekstracellulært.

Vanlig årsak til

pneumoni hos unge,

friske.

Viralt bilde klinisk.

Gir oftest bronchitt.

03.11.2010

MYCOPLASMA-PNEUMONI

Rtg:variable funn

Retikulonodulært

mønster (noduli på 2-

10mm) og eller flekkviske

konsolideringer.

Uni- eller bilateralt, oftest

basalt

Sjelden effusjon.

Noen få kan utvikle

bronchiectasier eller

bronchiolitis obliterans.

03.11.2010

MYCOPLASMA-PNEUMONI

HRCT:

Flekkvise matt-

glassfortetninger.

Sentrilobulære

noduli,

Fortykket

bronchialvegg.

03.11.2010

VIRALE PNEUMONIER

Virus gir vanligvis øvre

luftveisinfeksjon, men hos barn og

immunsuprimerte er også pneumoni

vanlig.

De fleste viruspneumonier hos

immunkompetente er forårsaket av

influensavirus eller RS-virus.

Hos immunkompromitterte er CMV og

herpesvirus mer vanlig.

03.11.2010

VIRALE PNEUMONIER

Rtg:

Gir oftest bilde av bronchopneumoni: Bronchialveggfortykkelse og

peribronchiale fortetninger er vanligst.

Utbredte små flekkvise skygger som kan smelte sammen i varierende grad.

Vanligvis multilobær.

Men man kan også få lobært preg, for eksempel av influensavirus hos eldre eller immunkompromitterte.

Ikke kavitering eller effusjon.

Ev. air-trapping.

03.11.2010

VIRALE PNEUMONIER INFLUENSAVIRUS

Influensavirus: Pneumoni v/influensa er oftest

superinfeksjon. (For eksempel S.aureus.)

Viral hos eldre, høygravide eller v/cardiopulmonale sykd.

Rtg: Gir vanligst bronchopneumonipreg (retikulært eller

retikulonodulært mønster) ev. med konsoliderte områder, men kan også være lobær.

Kan ligne lungeødem.

CT: flekkvise mattglassforandringer og konsolideringer.

03.11.2010

VIRALE PNEUMONIER RS-VIRUS

RS-virus:

Hos barn

Rtg:

Strekete

peribronchiale

infiltrater med

hyperinflasjon

(bronchiolitt.)

Atelektaser er vanlig.

Kan se adenopati.

03.11.2010

VIRALE PNEUMONIER VARICELLA ZOSTER

Gir sjelden pneumoni, vanligst hos helt små barn og voksne med underliggende malignitet eller immunsuppresjon.

Rtg: Multiple 5-10mm store, dårlig definerte noduli,

kan konfluere.

Ev. adenopati.

Fortetningene kan være borte innen 1 uke etter at utslettet er borte, men kan vare i måneder.

Kan kalsifisere og gi 2-3mm store tette fortetninger i ellers normale lunger.

03.11.2010

VIRALE PNEUMONIER VARICELLA ZOSTER

03.11.2010

VIRALE PNEUMONIER VARICELLA ZOSTER

Kalsifiserte

forandringer

etter tidligere

varicella-

infeksjon.

03.11.2010

DEN IMMUNSUPRIMERTE PASIENT

03.11.2010

AIDS

AIDS:

CD4: Normalt: >450celler/mm3

AIDS: <200celler/mm3

Fare for pneumocystis jiroveci

<100celler/mm3

Fare for toxoplasmose, disseminert herpes zoster, cryptococcus, oesofageal candidiasis, CMV, atypiske mycobakterier, EBV-relatert Non-Hodgkin lymfom

03.11.2010

AIDS

Bakterielle infeksjoner.

Pyogen pneumoni 6x

mer vanlig hos HIV+

Mycobacterieinfeksjon:

Tbc: På røntgen ofte

primært bilde med fokal

homogen lobær eller

segmental fortetning og

adenopati. Oftere i midt-

eller underlapp

03.11.2010

AIDS

Pneumocystis jiroveci: Sjeldnere nå pga

profylakse.

Rtg:

Diffuse eller perihilære fine retikulære og dårlig definerte matt-glass-fortetninger. Blir diffuse homogene fortetninger om de ikke behandles.

Sjelden hilær adenopati og effusjon.

Av og til lobær, nodulær eller miliær.

1/3 får pneumatocele

03.11.2010

VED ANDRE FORMER FOR IMMUNSUPRESJON

Bakteriell pneumoni: Ser ut som vanlig

Neutropene:

Infiltrater synes seinere.

Får effusjon og empyem sjeldnere.

Sopp: Aspergillus: sees spesielt ved leukemi og lymfom.

V/neutropeni: gir nekrotiserende tracheobronkitt.

Virus: CMV

AIDS, hematologiske maligniteter, transplanterte.

Rtg: bibasilære heterogene fortetninger ev. med litt nodulært preg.

03.11.2010

CMV

Røntgendiagnostikk ved

lungeinfeksjoner

Lav sensitivitet

Lav spesifisitet

Lav interobservatør

enighet

Likevel viktig for

Diagnostikk av

infeksjonen og ev.

bakenforliggende

årsak.

Kontroll

Komplikasjoner

03.11.2010