Embed Size (px)
Citation preview
LUNGEINFEKSJONER, BILDEDIAGNOSTIKK
M.Morken
Overlege
Avd. for bildediagnostikk
St.Olavs Hospital
03.11.2010
INFEKSJONER
Klassifiseres vanligvis etter organisme
fordi det bestemmer behandlingen.
På rtg.thorax er det vanskelig å si noe om
agenskategori/spesifikt agens.
Preeksisterende lidelser vil påvirke
utseende til forandringene
03.11.2010
INFEKSJONER
Likevel er bildediagnostikk
viktig:
Diagnose, utbredelse og
lokalisasjon
Predisponerende faktorer
Komplikasjoner
Responsevaluering
CT viktig ved komplikasjoner,
dårlig respons, residiverende
inf. ++
03.11.2010
INFEKSJONER
03.11.2010
INFEKSJONER
Pneumonier deles ofte inn etter utseende
på røntgenbildet, men det har begrenset
verdi fordi samme agens kan gi flere
uttrykk.
03.11.2010
BRONCHOPNEUMONI
Peribronchial inflammasjon er dominerende.
Inflammasjons-eksudatet er multifocalt og sentrert
i inflammerte luftveier.
Involverer noen acini og sparer andre.
Dette gir initielt smånodulært eller
reticulonodulært preg på rtg.thorax og
centrilobulære noduli og tre-i-knopp-forandringer
på HRCT.
Videre utvikling gir nodulært preg.
03.11.2010
BRONCHOPNEUMONI
Kan få volumtap.
Gir ikke luftbronchogram.
Videre kan dette gi lobulære, subsegmentale
eller segmentale fortetninger.
Kan konfluere og ligne lobær pneumoni.
Vanlige agens: Staph.aureus, E.coli,
Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus
influenzae
03.11.2010
BRONCHOPNEUMONI
03.11.2010
LOBÆR PNEUMONI
Inhalasjon av mikrober til perifere deler av lungen der det gir intens inflammatorisk reaksjon.
Inflammasjonseksudatet starter distalt i luftveiene og sprer seg via Kohns porer.
Det blir da homogene nonsegmentale fortetninger.
Vanligvis begrenset til en lapp.
Fordi bronkier ikke er involvert primært, er det luftbronchogram.
Ved intens produksjon av eksudat kan det bli ekspansjon av lappen.
Effusjon er vanlig.
Prototype: Pneumokokker.
03.11.2010
LOBÆR PNEUMONI
Lobær pneumoni er vanligvis bakteriell
Postobstruktiv pneumoni? (For eksempel
cancer)
Vanlig agens:Pneumokokker, Klebsiella,
S.aureus, Legionella, Haemophilus
influenzae, anaerobe eller Gram negative.
Med ekspansjon: Pneumokokker eller
Klebsiella.
03.11.2010
LOBÆR PNEUMONI
BRONCHOPNEUMONI? ELLER LOBÆR?
03.11.2010
INTERSTITIELL PNEUMONI
Ekstensiv peribronchial fortykkelse og dårlig
definerte reticuolnodulære fortetninger i
lungene.
Lokalisert eller diffust.
Assosierte flekkvise subsegmentale eller
diskoide atelektaser vanlig.
Respekterer ikke lappegrenser.
Vanligst: virus eller mycoplasma
03.11.2010
INTERSTITIELL PNEUMONI
03.11.2010
SEPTISKE EMBOLIER
Hematogent spredte microber som gir lungeinfeksjon.
Vanligste årsaker: stoffmisbrukere,infiserte iv-katetre, endocarditt (tricuspid,) septiske tromboflebitter.
Immunsupprimerte er spesielt utsatt.
Positiv blodkultur nødvendig for diagnose, men ofte er det først synlig på rtg.
03.11.2010
KAVITERING
Luft i et hulrom pga gjennombrudd til luftveier.
Kavitering: bakteriell (ev. sopp), ikke virus eller mycoplasma. Lavattenuerende områder i fortetningene initielt, pga
necrose.
Vanlig: S.aureus, G- (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,) eller anaerobe (vanligst ved friske lunger.)
Kan også sees ved tumores.
DD: bullae, lungeinfarkt
03.11.2010
SEPTISKE EMBOLIER
03.11.2010
NOEN GENERALISERINGER OM PNEUMONIER
03.11.2010
TIDLIG DIAGNOSTIKK
Det er vanskelig å
diagnostisere
pneumonier tidlig i
forløpet, dårlig
interobservatør
enighet.
03.11.2010
ASPIRASJONSPNEUMONI
Aspirasjonspneumoni
gi flekkvis
konsolidering i deklive
deler av lungen.
Vanligvis multilobulær
og bilateral.
Vanligste agens er
Staphylococcus
aureus.
03.11.2010
MILIÆRE FORANDRINGER
Miliært nodulært
mønster: runde
lesjoner 2-4mm som
er like store.
TBC eller sopp
Flekkvis
overlappsfortetning:
TBC eller sopp
03.11.2010
BLI BRA IGJEN!
De fleste pneumonier er
borte innen 1 mnd, (10-
21 dager.)
Hvis ikke er borte innen
2mnd bør det gjøres
utredning.
Ved dårlig immunstatus og
omfattende pneumoni kan
det ta så lang tid uten
bakenforliggende årsak.
03.11.2010
BAKTERIELLE PNEUMONIER
NOEN SPESIELLE AGENS
03.11.2010
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
Rtg: Perifere flekkvise konsolideringer initielt (som lobær
pneumoni.)
Utvikler seg raskt, kan bli lobær på 3-4 dager selv med adekvat antibiotikaterapi.
Ofte i mer enn en lapp og blir bilateral hos 50%. Kan også gi rundpneumoni.
Kavitering, effusjon og empyem ikke vanlig, bortsett fra hos pasienter med dårlig immunforsvar.
Kan ha hilær adenopati og spontan pneumothorax.
Radiologisk bedring saktere enn klinisk, varer ofte over 1 mnd.
03.11.2010
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
03.11.2010 MM 08
ANAEROBE LUNGEINFEKSJONER
Bacteroides, Fusobacterium
Ofte fra periodontal infeksjon.
Opptrer ofte etter episoder med redusert bevissthet og aspirasjon.
Gir bronchopneumonibilde, men med stor variasjon, også ekstensive konfluerende multilobære konsolideringer.
Kavitering vanlig, oftest basalt i overlapper eller apicalt i underlapper.
Empyem, ev. uten parenchymal fortetning. Gir ofte bronchopleural fistel.
Effusjoner er nesten alltid infiserte!
03.11.2010 MM 08
ANAEROBE LUNGEINFEKSJONER
03.11.2010 MM 08
KOMPLIKASJONER TIL BAKTERIELLE PNEUMONIER
03.11.2010 MM 08
EFFUSJONER
Store pleurale
effusjoner:
Anaerobe
G-
S.aureus
S.pyogenes
Pneumo-
kokker
03.11.2010 MM 08
PARAPNEUMONISK EFFUSJON ELLER EMPYEM
Ofte vanskelig å skille effusjon og
empyem:
Empyem:
Spesifikk vekt >1.018
Hvite >500 celler pr mm3
Protein > 2.5g/dl
Enda verre radiologisk…..
03.11.2010 MM 08
PARAPNEUMONISK EFFUSJON ELLER EMPYEM Utvikling av empyem i 3 stadier:
1. Eksudativt stadium: Inflammasjon i pleura gir eksudasjon av steril væske ut i pleurahulen. Ubehandlet-> bakterier ut i effusjonen.
2. Akkumuleres mye væske med leukocytter, bakterier og cellulært debris. Fibrin legger seg på pleurae->lokulamenter.
3. Organisering: Fibroblaster vokser inn og lager membran som omslutter lungen, som blir funksjonsløs. Tykk væske. Kan drenere seg selv eksternt eller til lunge, bronchopleural fistel.
03.11.2010 MM 08
PARAPNEUMONISK EFFUSJON ELLER EMPYEM
Effusjoner som er sterile, ser ut som vanlig ikke-infektiøs serøs pleuravæske. Fritt flytende, men ved preeksisterende
pleuraforandringer kan det se ut som lokulamenter.
Empyemer som er fibropurulente, danner lett lokulamenter. Ul.l. elller CT ofte nyttig, både for diagnose og
utbredelse.
Ofte fortykket pleura med kontrastoppladning.
Linse-form, konveks mot lunge.
03.11.2010 MM 08
PARAPNEUMONISK EFFUSJON ELLER EMPYEM
03.11.2010 MM 08
EMPYEM ELLER ABSCESS?
Empyem Abscess
Form
Linse-form. Stor vinkel
mot pleura.
Sfærisk. Liten vinkel
mot pleura.
Luft-/væske
speil
Linse-formen gir ulik
lengde i forskellige
projeksjoner. Går ut til
veggen.
Sfærisk form gir lik
lengde i alle
projeksjoner. Går ikke
ut til veggen.
Vegg Pleura danner vegg,
jevn!
Ujevn, ofte tykkere.
Nærliggende
vev
Velavgrenset mot
lunge. Komprimerer
lunge og disloserer kar
og bronchuser.
Ikke kompresjon og
ikke dislokasjon av kar
og bronchuser. Ev.
traksjon mot lesjonen.
03.11.2010
EMPYEM ELLER ABSCESS?
Empyem Abscess
Form
Linse-form. Stor vinkel
mot pleura.
Sfærisk. Liten vinkel
mot pleura.
Luft-/væske
speil
Linse-formen gir ulik
lengde i forskellige
projeksjoner. Går ut til
veggen.
Sfærisk form gir lik
lengde i alle
projeksjoner. Går ikke
ut til veggen.
Vegg Pleura danner vegg,
jevn!
Ujevn, ofte tykkere.
Nærliggende
vev
Velavgrenset mot
lunge. Komprimerer
lunge og disloserer kar
og bronchuser.
Ikke kompresjon og
ikke dislokasjon av kar
og bronchuser. Ev.
traksjon mot lesjonen.
03.11.2010
EMPYEM ELLER ABSCESS?
03.11.2010
SOPPINFEKSJONER
03.11.2010
PULMONAL ASPERGILLOSE
Aspergillus fumigatus vanligst.
Avhengig av vertens immunforsvar blir det alt
fra enkel kolonisering til livstruende invasiv
aspergillose.
Klinikk: asymptomatisk, hemoptyse, produktiv
hoste, smerter, dyspnoe, vekt-tap.
03.11.2010
PULMONAL ASPERGILLOSE
Aspergillom:Ball av hyfae som koloniserer preeksisterende kronisk kavitet i lunge.
Rtg: Rund masse med
bløtvevstetthet i kavitet.
Luft rundt ballen: diskus-tegn.
Ofte tykk vegg i kaviteten, også før ballen er synlig.
03.11.2010
PULMONAL ASPERGILLOSE
Invasiv aspergillose:
Vanligst hos
immunsupprimerte pga
neutropeni, langvarig
steroidterapi, GVH, AIDS.
Hyphae invaderer
lungearteriene og gir
trombose, blødn.,necrose
og disseminering.
Rtg: multiple 1-3cm store
dårlig definerte noduli, mest
perifert og i underlappene.
Kan konfluere.
03.11.2010
ATYPISKE PNEUMONIER
Virus, Mycoplasma og Chlamydia.
03.11.2010
CHLAMYDIA-PNEUMONI
Obligat intracellulær bakterie.
C.pneumoniae:
Bronchopneumoni-preg, kan også gi
konsolideringer
Ev. utbredte interstitielle forandringer. (Årsak
til nonspesifikk interstitiell pneumoni?)
Fint retikulært mønster i matt-glass-
fortetninger. ”Crazy paving.”
03.11.2010
CHLAMYDIA-PNEUMONI
03.11.2010
MYCOPLASMA-PNEUMONI
Bakterier uten vegg,
vokser
ekstracellulært.
Vanlig årsak til
pneumoni hos unge,
friske.
Viralt bilde klinisk.
Gir oftest bronchitt.
03.11.2010
MYCOPLASMA-PNEUMONI
Rtg:variable funn
Retikulonodulært
mønster (noduli på 2-
10mm) og eller flekkviske
konsolideringer.
Uni- eller bilateralt, oftest
basalt
Sjelden effusjon.
Noen få kan utvikle
bronchiectasier eller
bronchiolitis obliterans.
03.11.2010
MYCOPLASMA-PNEUMONI
HRCT:
Flekkvise matt-
glassfortetninger.
Sentrilobulære
noduli,
Fortykket
bronchialvegg.
03.11.2010
VIRALE PNEUMONIER
Virus gir vanligvis øvre
luftveisinfeksjon, men hos barn og
immunsuprimerte er også pneumoni
vanlig.
De fleste viruspneumonier hos
immunkompetente er forårsaket av
influensavirus eller RS-virus.
Hos immunkompromitterte er CMV og
herpesvirus mer vanlig.
03.11.2010
VIRALE PNEUMONIER
Rtg:
Gir oftest bilde av bronchopneumoni: Bronchialveggfortykkelse og
peribronchiale fortetninger er vanligst.
Utbredte små flekkvise skygger som kan smelte sammen i varierende grad.
Vanligvis multilobær.
Men man kan også få lobært preg, for eksempel av influensavirus hos eldre eller immunkompromitterte.
Ikke kavitering eller effusjon.
Ev. air-trapping.
03.11.2010
VIRALE PNEUMONIER INFLUENSAVIRUS
Influensavirus: Pneumoni v/influensa er oftest
superinfeksjon. (For eksempel S.aureus.)
Viral hos eldre, høygravide eller v/cardiopulmonale sykd.
Rtg: Gir vanligst bronchopneumonipreg (retikulært eller
retikulonodulært mønster) ev. med konsoliderte områder, men kan også være lobær.
Kan ligne lungeødem.
CT: flekkvise mattglassforandringer og konsolideringer.
03.11.2010
VIRALE PNEUMONIER RS-VIRUS
RS-virus:
Hos barn
Rtg:
Strekete
peribronchiale
infiltrater med
hyperinflasjon
(bronchiolitt.)
Atelektaser er vanlig.
Kan se adenopati.
03.11.2010
VIRALE PNEUMONIER VARICELLA ZOSTER
Gir sjelden pneumoni, vanligst hos helt små barn og voksne med underliggende malignitet eller immunsuppresjon.
Rtg: Multiple 5-10mm store, dårlig definerte noduli,
kan konfluere.
Ev. adenopati.
Fortetningene kan være borte innen 1 uke etter at utslettet er borte, men kan vare i måneder.
Kan kalsifisere og gi 2-3mm store tette fortetninger i ellers normale lunger.
03.11.2010
VIRALE PNEUMONIER VARICELLA ZOSTER
03.11.2010
VIRALE PNEUMONIER VARICELLA ZOSTER
Kalsifiserte
forandringer
etter tidligere
varicella-
infeksjon.
03.11.2010
DEN IMMUNSUPRIMERTE PASIENT
03.11.2010
AIDS
AIDS:
CD4: Normalt: >450celler/mm3
AIDS: <200celler/mm3
Fare for pneumocystis jiroveci
<100celler/mm3
Fare for toxoplasmose, disseminert herpes zoster, cryptococcus, oesofageal candidiasis, CMV, atypiske mycobakterier, EBV-relatert Non-Hodgkin lymfom
03.11.2010
AIDS
Bakterielle infeksjoner.
Pyogen pneumoni 6x
mer vanlig hos HIV+
Mycobacterieinfeksjon:
Tbc: På røntgen ofte
primært bilde med fokal
homogen lobær eller
segmental fortetning og
adenopati. Oftere i midt-
eller underlapp
03.11.2010
AIDS
Pneumocystis jiroveci: Sjeldnere nå pga
profylakse.
Rtg:
Diffuse eller perihilære fine retikulære og dårlig definerte matt-glass-fortetninger. Blir diffuse homogene fortetninger om de ikke behandles.
Sjelden hilær adenopati og effusjon.
Av og til lobær, nodulær eller miliær.
1/3 får pneumatocele
03.11.2010
VED ANDRE FORMER FOR IMMUNSUPRESJON
Bakteriell pneumoni: Ser ut som vanlig
Neutropene:
Infiltrater synes seinere.
Får effusjon og empyem sjeldnere.
Sopp: Aspergillus: sees spesielt ved leukemi og lymfom.
V/neutropeni: gir nekrotiserende tracheobronkitt.
Virus: CMV
AIDS, hematologiske maligniteter, transplanterte.
Rtg: bibasilære heterogene fortetninger ev. med litt nodulært preg.
03.11.2010
CMV
Røntgendiagnostikk ved
lungeinfeksjoner
Lav sensitivitet
Lav spesifisitet
Lav interobservatør
enighet
Likevel viktig for
Diagnostikk av
infeksjonen og ev.
bakenforliggende
årsak.
Kontroll
Komplikasjoner
03.11.2010
