View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Büllöz akciğer Amfizem
Akciğer volüm küçültücü cerrahi
Dr. Ali Özdülger
Hiçbir çıkar çatışmam yoktur.
Öğrenim Hedefleri
• Bül, bleb, akciğer volüm küçültücü cerrahi – Tanım – Sınıflama – Patofizyoloji – Bulgular – Yaklaşım ve Tedavi – Özel durumlar
Bleb
• İntrapevral – Plevra yaprakları arasında
• Mezotel hücre katı • Bazal membran • İçleri tamamen boş
• Subplevral alveollerde aşırı gerilme sonucu rüptür
• İçerisinde bronşial açıklık yok • Normal bireylerde %6 oranında
Bül
• Her tür amfizemle birlikte olabilir. • İntakt visseral plevra ve amfizematöz akciğer
dokusu ile çevrili, >1 cm • İçinde interlobüler septa artığı olan fibröz
bantlar, vasküler yapılar ve bronşial açıklıklar • Üç ayrı tip; yaklaşımı belirlemede önemli
– Tip I – Tip II – Tip III
Tip I Büller • Bül + Normale çok yakın akciğer • % 20 • Akciğer dokusundan net şekilde sınırlanmış • Apikal lokalizasyon • Mantar şeklinde • Çok büyüyebilirler, dev, nadiren semptomatik • Kompressif
Tip II Büller
• Bül + Diffüz amfizem • Takip edilebilen sınırı var
• Panasiner amfizemin abartılı şekli
• Bilateral ve yaygın, farklı boylarda
• Semptomlar büle değil amfizeme bağlı
• Kompressif
Tip III Büller
• Parenkimde diffüz amfizem • Bariz bir sınır yok
• Dışarı doğru uzanmaz tamamen parenkim içinde
• Non-kompressif
Oluşum Mekanizması
• Önceden – İnflamasyon sonucu tahrip olan bronşiol – Tek yönlü valv işlevi – Bül içi basınçta sürekli artış – Bülde ilerleyici büyüme
Oluşum Mekanizması • Günümüzde :
– Amfizemli alan kompliansı > akciğer kompliansı • Aynı basınç altında daha fazla genişleme
– Parenkimdeki amfizem belli bir boyuta ulaştıktan ve
– Parenkimdeki yapısal zayıflama belli bir sınırı aştıktan sonra
– Parenkim içinde öncelikle dolan ve genişleyen bir hacim oluşumu
– Büyüme eğilimi
Tedavi
1. Nefes darlığı olmayan hastalar
2. Nefes darlığı olan hastalar
Nefes Darlığı Olmayan Hastalar
– Komplikasyonlara yönelik cerrahi
• Pnömotoraks ilk sefer
• Bül enfeksiyonu, ampiyem
• Hemoptizi
• Göğüs ağrısı
• Kanser şüphesi
– Önleyici cerrahi
• Pnömotoraks (en sık)
– Solunum kapasitesinde tehlikeli oranda azalma
– Uzun süreli hava kaçağı – Yüksek nüks oranı > %50
• Enfeksiyon (nadir) – Bül içinde hava-sıvı seviyesi
• Tek başına endikasyon değil • Spontan rezolüsyon sonucu otobüllektomi
– Gerçek enfeksiyon • Akciğer absesi kliniği • Medikal tedavi ile başla ama genelde başarılı değil • Altı hafta medikal tedavi sonrası cerrahi • Yüksek riskli hastada perkütan drenaj
• Hemoptizi (daha nadir)
– Bül cidarındaki ince duvarlı vasküler
yapılardan
– Hemoptiziye neden olabilecek diğer durumlar!
• Akciğer kanseri şüphesi
– Kanser oranı yüksek • Amfizem (–) hastada %0.19 • Büllöz hastalık %6.1
– Radyolojik bulgular • Bül komşuluğunda nodüler opasite • Bül duvarında diffüz – kısmi kalınlaşma
• Bül ve akciğer kanseri etiolojileri aynı • Büllöz amfizemde oluşan distrofik değişiklikler
akciğer kanserine yol açabilir. • Bülde havalanma az veya yok, içinde ve
duvarında karsinojenler birikiyor.
• Göğüs ağrısı
– Retrosternal lokalizasyon – Eforla ilişkili – Bülün hiperventilasyonla aşırı gerilmesi
sonucu – Operasyondan fayda görme oranı yüksek
• Önleyici cerrahi (?) – Asemptomatik bir bülün ileride komplikasyonlara
yol açabileceği düşünülerek elektif şartlarda rezeksiyonu
– Gerekçe – elektif operasyon acil olandan güvenli
• Bir hemitoraksın yarısından fazlasını kapsıyorsa-dev • Son birkaç yıl içinde büyüme göstermişse
Nefes Darlığı Olan Hastalar • Operasyon amacı
– Yer kaplayan lezyonun çıkarılması (non-communicating) • Normal akciğere yer açma-kompressif
– Ölü boşluk miktarını azaltma ?? (communicating)
• Düşük komplianslı bölgeden kurtulma
– Ekpirasyon havayolu direncini azaltma • Ekstrensek basıyı önleme
Sonuç • Akciğer üzerindeki bası kalkar.
– V/Q düzelme PaO2 yükselme (yeni alanlar) – FEV1’de artış
• Venöz dönüş ve kardiak output artar. • RV ve toraks hacmi azalır.
– Diyafragma kontürü ve göğüs duvarı mekaniklerinde düzelme
– Solunum iş yükünde azalma
Hasta Seçimi
• Her büllöz amfizem hastasında büllektomi aynı sonucu vermez.
• İyi sonuç için doğru hasta seçimi çok önemli – PA grafi, BT, SFT, anjiografi
• Bül anatomisi – Boyutu ve lokalizasyonu
• Akciğerin durumu – Reekspansiyon ve solunuma katkı
• Kompresyon durumu
Bül boyutu ve lokalizasyonu
• Standart PA grafi ve BT
Tek ve Büyük Bül
Unilateral
Büyüme (+)
Multipl ve Küçük Büller
Bilateral
Büyüme (-)
İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ
Kalan akciğerin durumu-1 • BT, anjiografi, V/Q sintigrafisi
Bül etrafında yoğun vasküler yapılar
Kapiller doluş iyi
Xenon133 temizlenmesi iyi
Bül etrafında vasküler yapılar yok veya az
Zayıf Kapiller doluş
Xenon133 retansionu
İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ
Kalan akciğerin durumu-2
• Amfizemin ağırlığı • BT, SFT, DLco, egzesiz testleri
Sınırlı amfizem
FEV1 > %50
Egzersizle bozulmayan kan gazı değerleri
Normal DLco
Yaygın ve ağır amfizem
FEV1 < % 35
Egzersiz esnasında bariz desatürasyon
Düşük DLco
İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ
Kompresyon durumu-1
• Kontrast BT, (V/Q sintigrafisi, anjiografi) • Kompresyon bulguları (indeksi)
1. Bül çevresindeki parenkimde vasküler kalabalıklaşma
2. Bül çevresindeki vasküler yapılarda yay şeklinde itilme
3. Hilusta itilme 4. Solunum esnasında mediastende yer değiştirme 5. Akciğerin anterior mediastinal herniasyonu 6. Akciğer fissürlerinde yer değiştirme
Kompresyon durumu-2
Kompresyon indeksi >=3/6 Kompresyon indeksi < 3/6
KÖTÜ SONUÇ İYİ SONUÇ
Diğer
Devam eden tütün kullanımı
Kronik bronşit
Bronkospazm
Ciddi kilo kaybı
Yaş > 54
Kalp yetmezliği, cor pulmonale
Kötü Sonuç
Operasyon Süreci
• Başarılı bir cerrahi için temel kurallar – Cerrahi öncesi titiz hazırlık – Aşamalı bilateral girişim – Hava kaçaksız operasyon – Maksimum doku koruması – Uygun tüp drenaj – Optimum ağrı kontrolü – Ciddi göğüs fizyoterapisi
Cerrahi öncesi titiz hazırlık
• Elektif operasyon Hazırlık için yeterli süre
– Öksürme, derin nefes alma, solunum fizyoterapisi öğret
– Gerekiyorsa ilaç başla • KOAH, bronkospazm, bronşit vs
– Tütün kullanımını sonlandırılmalı – Kortikosteroidleri kes ?!
• İyileşmeyi geciktirici, uzun hava kaçağı
Anestezi Yaklaşımı • Epidural kateter
– Postoperatif dönemde narkotik analjezik gereksinimini azaltır; daha verimli hasta kooperasyonu
• Çift lümenli entübasyon – Sakin bir operasyon alanı
• Azot kullanımına dikkat ! – Bül içinde birikme eğilimi
• Tansiyon pnömotoraksa dikkat ! – Masada ani ölüm
• Operasyon sonrası fleksibl bronkoskopi – Sekresyon vs temizliği
Cerrahi Yaklaşım • Torakotomi çeşitleri
– Median sternotomi – Aksiller torakotomi – Anterolateral torakotomi – Posterolateral torakotomi
• Aşamalı
• Torakoskopi • Eksternal drenaj • Bronkoskopik teknikler
Torakotomi-İntraoperatif • Büllektomi tekniği değişken
– Sap.. geniş taban vs
• Mümkün olduğunca akciğer dokusu korunmalı • Operasyonun hava kaçaksız tamamlanması için
maksimum gayret ortaya konmalı – Stapler uygun bir seçim – Çeşitli doku yapıştırıcılar ve destek materyalleri ???
• Plörektomi, plevral tent eklenebilir • Drenler dikkatli şekilde yerleştirilmeli
– Katlanma, kayma, tıkanma vs
VATS
• Kullanımı gittikçe artmakta • Stapler, elektrokoterizasyon, lazer • Farklı cerrahi teknikler mümkün • Stapler hattında destek kullanımı ?? • Parsiyel plörektomi eklenebilir • Yeni teknolojiler
– Ultrasonik bisturi, robotik cerrahi
Cerrahi Sonrası Sonuçlar-1 • Mortalite
– %1(normale yakın), % 11 KOAH; ort. % 5 • Amfizem şiddeti, cor pulmonale belirleyici • Solunum yetmezliği, plevra-akciğer enfeksiyonu
• Morbidite – Geç ekspansiyon, uzamış hava kaçağı, enfeksiyon
• Stapler deliklerinin ekspansiyonla yırtılması
– Çözüm • Yoğun göğüs fizyoterapisi • Ağrı kontrolü • Epidural analjezi, PCA • Titiz cerrahi, uygun drenaj
Cerrahi Sonrası Sonuçlar-2
• Erken dönem sonuçlar – İyi seçim ile hastaların 2/3 kadarında iyileşme
• Dispne düzelir, SFT düzelmesi değişken
• Düzelme 3.ayda başlar, 2-3 yıl devam eder
Cerrahi Sonrası Sonuçlar-3
• Geç dönem sonuçlar
– Başlangıçtaki olumlu gelişmelere rağmen dispne postoperatif 5. yılda preoperatif değerlere dönmüş olur.
– Preoperatif FEV1 ne kadar normalse düzelme o kadar uzun süreli
• Postoperatif FEV1 düşüşü 80-100 mL/yıl
Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahi
Tarihçe • Otto Brantigan
– 1950, unilateral torakotomi, %18 mortalite
• Delarue ve Dahan – 1977-1989, unilateral torakotomi, sonuçlar yeterince iyi
değil • Wakabayashi
– 1991, VATS, unilateral parenkimal lazer ablasyon • Cooper
– 1995, median sternotomi-bilateral girişim, mortalite %0 sonuçlar belirgin şekilde iyi
Pulmoner rezervi yetersiz olan bir “son evre amfizem” hastasında solunum fonksiyonunu arttırmak
için pulmoner parenkim rezeksiyonu yapmak
Tanım
Patofizyolojik Mekanizmalar-1
• Ventilasyon / Perfüzyon dengesizliği – Son evre amfizem hastalarında ventilasyonu çok
bozuk alanların perfüzyonu devam etmektedir.
– Amfizemli alanlar perfüzyonu iyi olan alveollerin yeterli ventilasyonunu engeller.
– Bu alanların çıkarılması V/Q değerini yükselterek dispneyi azaltır.
Patofizyolojik Mekanizmalar-2 • Havayolu direnci
– Amfizem nedeniyle alveoller elastikiyetlerini kaybettiklerinden içlerindeki havayı dışarı atmakta zorlanırlar, hatta atamazlar.
– Amfizem nedeniyle tüm akciğer dokusu genel olarak elastikiyetini kaybettiğinden ekspirasyon esnasında bronşiollere etki eden radial güçler azalır.
– İki unsurun birden kaybı sonucu terminal bronşioller ekspirasyon esnasında erkenden kapanırlar, hava içerde hapsolur.
– Havayolu direnci ve amfizem artar. – Elastikiyeti kalmamış alanların çıkarılması kalan
akciğerde ortalama elastikiyeti arttırarak terminal bronşiollerin erken kapanmasını önler.
Patofizyolojik Mekanizmalar-3
• Göğüs duvarı ve diafragma – Amfizem nedeniyle göğüs kafesi aşırı
gerilmiş, diafragma aşırı derecede düzleşmiş – İşlevsiz akciğer dokusunun rezeksiyonu
sonrasında göğüs kafesi ve diafragma normal şekil ve yerlerini alırlar.
– Solunum işi azalır, solunum daha etkin hale gelir.
Patofizyolojik Mekanizmalar-4
• Hemodinami – Son evre amfizemde toraks içinde yüksek
basınç sonucu venöz dönüş azalır, kardiak output düşer.
– Amfizemli dokunun basısı nedeniyle pulmoner hipertansiyon gelişir.
– İşlevsiz akciğer dokusunun çıkarılması sonucu dolaşım ve kalbe ait parametreler düzelir, dispne geriler.
Akciğer hacim küçültücü cerrahi için aday belirlemede
preoperatif değerlendirme çok önemlidir.
Preoperatif Değerlendirme
• Genel • Görüntüleme
– Standart PA grafi
– YRBT
– V/Q sintigrafisi
• SFT • Maksimal egzersiz kapasitesi • Kardiovasküler
B
E
K
L
E
N
T
İ
L
E
R
Genel • VKİ
– Erkek <31.1 Kadın <32.3 • Kortizon gereksinimi
– Prednizolon 20 mg/günden az (veya muadili) • Operasyon için uygunluk
– Göğüs cerrahisi, Göğüs hastalıkları uzmanları ve anestezist onayı
• Hasta onamı • Tütün kullanımı
– Son 4 aydır kesilmiş olmalı, plazma kotinin <13.7 ng/mL • Rehabilitasyon öncesi ve sonrasındaki tüm
programa uyum sağlamak
Görüntüleme
• Standart PA grafi – Göğüs ön-arka çapı artmış, bilateral diafragma düzleşmesi
• YRBT – Kanser şüpheli lezyon
– Üst lob ağırlıklı, heterojen amfizem
• V/Q sintigrafisi – Üst loblarda perfüzyon bozukluğu
İdeal Aday
Temel şart
Solunum Fonksiyon Testleri ve
Kan Gazları • Akciğer volüm ölçümleri
– FEV1 < % 40 – TLC > %120 (b) – RV > %150 (b)
• Kan Gazları – PaO2 > 60 mmHg – PaCO2 < 55 mmHg – DLco > % 20 (b)
Maksimal Egzersiz Kapasitesi
• 6MWT – Altı dakika yürüme testi >=140 m
• Ergometre – En az 3 dakika pedal çevirme (yüksüz)
Kardiovasküler Değerlendirme • Farmakolojik stres test
– Dobutamin infüzyonu
• EKG • Radionüklid değerlendirme • Doppler Ekokardiografi • Gerekirse sağ kalp kateterizasyonu
– SVEF >= %45
İdeal Aday
• Son evre amfizem • Üst loblara lokalize amfizem
• Heterojen amfizem
• Egzersiz kapasitesi – Düşük Sonuçlar süper
– Normal Sonuçlar çok iyi
Uygunsuzluk Kriterleri
• Önceki operasyonlar • Kardiovasküler
• Pulmoner
• Radyolojik
• Diğer
Önceki Operasyonlar
• Akciğer transplantasyonu • Akciğer hacim küçültücü cerrahi
• Median sternotomi
• Lobektomi
Kardiovasküler • Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü • Son 6 ay içinde kalp yetmezliği
• Kompleks aritmiler, bradikardi (<50)
• Hipertansiyon
– Sist: >200, Dias: >110 mmHg
• VEF < % 45
Pulmoner • Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları • Bol ve pürülan balgam • Bronşiektazi • Pulmoner nodül • Dev bül • Pulmoner hipertansiyon • Saturasyonu %90 üzerinde tutmak için 6L
üzerinde oksijen gereksinimi
Radyolojik
YRBT Tetkikinde
Bilateral Diffüz
Homojen Amfizem
Diğer
• Planlanmamış kilo kaybı – 90 gün içinde >%10 vücut ağırlığı
• Sistemik veya malign hastalık
• Hasta isteksizliği
• Rehabilitasyon programına uyumsuzluk
• Tütün kullanımına devam
Pulmoner Rehabilitasyon • Amaç
– Fizik kondisyonu arttırmak
– Operatif mortalite ve morbiditeyi azaltmak
• 6-8 hafta süresince
• Beslenme ve psikososyal danışmanlık
• Solunum egzersizleri
• Ağırlık ve koşu bandı çalışmaları – Gerekirse oksijen desteği altında
Cerrahi Teknik
1. Parenkimal ablasyon teknikleri
2. Unilateral vs bilateral girişim
Parenkimal Ablasyon
• Wakabayashi (Lazer) – Stapler daha üstün, lazer terk..
• Swanson (akciğeri katlayıp, stapler uygulama) – Rezeksiyon yok – Stapler hattı aşırı kalın, riskli, terk…
• Genel yaklaşım – Üst lob apeksinin multipl stapler kullanılarak
rezeksiyonu
Unilateral vs Bilateral Girişim
• Unilateral – Torakotomi:
• Bilateral – Median sternotomi veya VATS (tercih ediliyor) – Fonksiyonel sonuçlar daha iyi
Mortalite - Morbidite • Operatif mortalite (90 gün) %5
– Yüksek riskli olmayan hastalar
• Morbidite %50 – Majör hava kaçağı – Solunum yetmezliği – Pnömoni – Aritmiler – Re-entübasyon gereksinimi – Trakeostomi
Bronkoskopik Hacim Küçültme
Emphasys
EBV Zephyr
EBV
Spiration
IBV
Viyazawa Watanabe spigot
PneumRx
Bronkoskopik Akciğer Hacim Küçültme Cihazları
Kollateral ventilasyon ölçüm aracı: Chartis sistemi
Kollateral Ventilasyon yok Kollateral ventilasyon var
Biolojik Akciğer Hacim Küçültme
• İki komponentli – Fibrin taşıyıcı içinde kondroitin sülfat ve poli-L-lizin – Trombin solüsyonu
• İstenen düzeyde FOB ile bronş içine sıkılır. • Bir süre sonra parçalanır. • >%90 yan etki
– Ateş Bulantı – Baş ağrısı Yorgunluk – Plöritik ağrı Lökositoz
• Stop // Yeni ürün polimerik hacim küçültme
Airway by-pass tract (ABT)
• Amfizemli alan ile komşu bronş arasında ekstra-anatomik bağlantı
• Paclitaxel kaplı stent • Beklenen değerlere ulaşılamadı.
Termal Buhar Ablasyon (EU)
Teşekkürler
Recommended