Büllöz akciğer Amfizem

Akciğer volüm küçültücü cerrahi

Dr. Ali Özdülger

Hiçbir çıkar çatışmam yoktur.

Öğrenim Hedefleri

•  Bül, bleb, akciğer volüm küçültücü cerrahi – Tanım – Sınıflama – Patofizyoloji – Bulgular – Yaklaşım ve Tedavi – Özel durumlar

Bleb

•  İntrapevral –  Plevra yaprakları arasında

•  Mezotel hücre katı •  Bazal membran •  İçleri tamamen boş

•  Subplevral alveollerde aşırı gerilme sonucu rüptür

•  İçerisinde bronşial açıklık yok •  Normal bireylerde %6 oranında

Bül

•  Her tür amfizemle birlikte olabilir. •  İntakt visseral plevra ve amfizematöz akciğer

dokusu ile çevrili, >1 cm •  İçinde interlobüler septa artığı olan fibröz

bantlar, vasküler yapılar ve bronşial açıklıklar •  Üç ayrı tip; yaklaşımı belirlemede önemli

–  Tip I –  Tip II –  Tip III

Tip I Büller •  Bül + Normale çok yakın akciğer •  % 20 •  Akciğer dokusundan net şekilde sınırlanmış •  Apikal lokalizasyon •  Mantar şeklinde •  Çok büyüyebilirler, dev, nadiren semptomatik •  Kompressif

Tip II Büller

•  Bül + Diffüz amfizem •  Takip edilebilen sınırı var

•  Panasiner amfizemin abartılı şekli

•  Bilateral ve yaygın, farklı boylarda

•  Semptomlar büle değil amfizeme bağlı

•  Kompressif

Tip III Büller

•  Parenkimde diffüz amfizem •  Bariz bir sınır yok

•  Dışarı doğru uzanmaz tamamen parenkim içinde

•  Non-kompressif

Oluşum Mekanizması

•  Önceden –  İnflamasyon sonucu tahrip olan bronşiol – Tek yönlü valv işlevi – Bül içi basınçta sürekli artış – Bülde ilerleyici büyüme

Oluşum Mekanizması •  Günümüzde :

– Amfizemli alan kompliansı > akciğer kompliansı •  Aynı basınç altında daha fazla genişleme

– Parenkimdeki amfizem belli bir boyuta ulaştıktan ve

– Parenkimdeki yapısal zayıflama belli bir sınırı aştıktan sonra

– Parenkim içinde öncelikle dolan ve genişleyen bir hacim oluşumu

– Büyüme eğilimi

Tedavi

1.  Nefes darlığı olmayan hastalar

2.  Nefes darlığı olan hastalar

Nefes Darlığı Olmayan Hastalar

– Komplikasyonlara yönelik cerrahi

•  Pnömotoraks ilk sefer

•  Bül enfeksiyonu, ampiyem

•  Hemoptizi

•  Göğüs ağrısı

•  Kanser şüphesi

– Önleyici cerrahi

•  Pnömotoraks (en sık)

– Solunum kapasitesinde tehlikeli oranda azalma

– Uzun süreli hava kaçağı – Yüksek nüks oranı > %50

•  Enfeksiyon (nadir) – Bül içinde hava-sıvı seviyesi

•  Tek başına endikasyon değil •  Spontan rezolüsyon sonucu otobüllektomi

– Gerçek enfeksiyon •  Akciğer absesi kliniği •  Medikal tedavi ile başla ama genelde başarılı değil •  Altı hafta medikal tedavi sonrası cerrahi •  Yüksek riskli hastada perkütan drenaj

•  Hemoptizi (daha nadir)

– Bül cidarındaki ince duvarlı vasküler

yapılardan

– Hemoptiziye neden olabilecek diğer durumlar!

•  Akciğer kanseri şüphesi

– Kanser oranı yüksek •  Amfizem (–) hastada %0.19 •  Büllöz hastalık %6.1

– Radyolojik bulgular •  Bül komşuluğunda nodüler opasite •  Bül duvarında diffüz – kısmi kalınlaşma

•  Bül ve akciğer kanseri etiolojileri aynı •  Büllöz amfizemde oluşan distrofik değişiklikler

akciğer kanserine yol açabilir. •  Bülde havalanma az veya yok, içinde ve

duvarında karsinojenler birikiyor.

•  Göğüs ağrısı

– Retrosternal lokalizasyon – Eforla ilişkili – Bülün hiperventilasyonla aşırı gerilmesi

sonucu – Operasyondan fayda görme oranı yüksek

•  Önleyici cerrahi (?) – Asemptomatik bir bülün ileride komplikasyonlara

yol açabileceği düşünülerek elektif şartlarda rezeksiyonu

– Gerekçe – elektif operasyon acil olandan güvenli

•  Bir hemitoraksın yarısından fazlasını kapsıyorsa-dev •  Son birkaç yıl içinde büyüme göstermişse

Nefes Darlığı Olan Hastalar •  Operasyon amacı

– Yer kaplayan lezyonun çıkarılması (non-communicating) •  Normal akciğere yer açma-kompressif

– Ölü boşluk miktarını azaltma ?? (communicating)

•  Düşük komplianslı bölgeden kurtulma

– Ekpirasyon havayolu direncini azaltma •  Ekstrensek basıyı önleme

Sonuç •  Akciğer üzerindeki bası kalkar.

– V/Q düzelme PaO2 yükselme (yeni alanlar) – FEV1’de artış

•  Venöz dönüş ve kardiak output artar. •  RV ve toraks hacmi azalır.

– Diyafragma kontürü ve göğüs duvarı mekaniklerinde düzelme

– Solunum iş yükünde azalma

Hasta Seçimi

•  Her büllöz amfizem hastasında büllektomi aynı sonucu vermez.

•  İyi sonuç için doğru hasta seçimi çok önemli –  PA grafi, BT, SFT, anjiografi

•  Bül anatomisi –  Boyutu ve lokalizasyonu

•  Akciğerin durumu – Reekspansiyon ve solunuma katkı

•  Kompresyon durumu

Bül boyutu ve lokalizasyonu

•  Standart PA grafi ve BT

Tek ve Büyük Bül

Unilateral

Büyüme (+)

Multipl ve Küçük Büller

Bilateral

Büyüme (-)

İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ

Kalan akciğerin durumu-1 •  BT, anjiografi, V/Q sintigrafisi

Bül etrafında yoğun vasküler yapılar

Kapiller doluş iyi

Xenon133 temizlenmesi iyi

Bül etrafında vasküler yapılar yok veya az

Zayıf Kapiller doluş

Xenon133 retansionu

İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ

Kalan akciğerin durumu-2

•  Amfizemin ağırlığı •  BT, SFT, DLco, egzesiz testleri

Sınırlı amfizem

FEV1 > %50

Egzersizle bozulmayan kan gazı değerleri

Normal DLco

Yaygın ve ağır amfizem

FEV1 < % 35

Egzersiz esnasında bariz desatürasyon

Düşük DLco

İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ

Kompresyon durumu-1

•  Kontrast BT, (V/Q sintigrafisi, anjiografi) •  Kompresyon bulguları (indeksi)

1.  Bül çevresindeki parenkimde vasküler kalabalıklaşma

2.  Bül çevresindeki vasküler yapılarda yay şeklinde itilme

3.  Hilusta itilme 4.  Solunum esnasında mediastende yer değiştirme 5.  Akciğerin anterior mediastinal herniasyonu 6.  Akciğer fissürlerinde yer değiştirme

Kompresyon durumu-2

Kompresyon indeksi >=3/6 Kompresyon indeksi < 3/6

KÖTÜ SONUÇ İYİ SONUÇ

Diğer

Devam eden tütün kullanımı

Kronik bronşit

Bronkospazm

Ciddi kilo kaybı

Yaş > 54

Kalp yetmezliği, cor pulmonale

Kötü Sonuç

Operasyon Süreci

•  Başarılı bir cerrahi için temel kurallar –  Cerrahi öncesi titiz hazırlık –  Aşamalı bilateral girişim –  Hava kaçaksız operasyon –  Maksimum doku koruması –  Uygun tüp drenaj –  Optimum ağrı kontrolü –  Ciddi göğüs fizyoterapisi

Cerrahi öncesi titiz hazırlık

•  Elektif operasyon Hazırlık için yeterli süre

– Öksürme, derin nefes alma, solunum fizyoterapisi öğret

– Gerekiyorsa ilaç başla •  KOAH, bronkospazm, bronşit vs

– Tütün kullanımını sonlandırılmalı – Kortikosteroidleri kes ?!

•  İyileşmeyi geciktirici, uzun hava kaçağı

Anestezi Yaklaşımı •  Epidural kateter

–  Postoperatif dönemde narkotik analjezik gereksinimini azaltır; daha verimli hasta kooperasyonu

•  Çift lümenli entübasyon –  Sakin bir operasyon alanı

•  Azot kullanımına dikkat ! –  Bül içinde birikme eğilimi

•  Tansiyon pnömotoraksa dikkat ! –  Masada ani ölüm

•  Operasyon sonrası fleksibl bronkoskopi –  Sekresyon vs temizliği

Cerrahi Yaklaşım •  Torakotomi çeşitleri

–  Median sternotomi –  Aksiller torakotomi –  Anterolateral torakotomi –  Posterolateral torakotomi

•  Aşamalı

•  Torakoskopi •  Eksternal drenaj •  Bronkoskopik teknikler

Torakotomi-İntraoperatif •  Büllektomi tekniği değişken

–  Sap.. geniş taban vs

•  Mümkün olduğunca akciğer dokusu korunmalı •  Operasyonun hava kaçaksız tamamlanması için

maksimum gayret ortaya konmalı –  Stapler uygun bir seçim –  Çeşitli doku yapıştırıcılar ve destek materyalleri ???

•  Plörektomi, plevral tent eklenebilir •  Drenler dikkatli şekilde yerleştirilmeli

–  Katlanma, kayma, tıkanma vs

VATS

•  Kullanımı gittikçe artmakta •  Stapler, elektrokoterizasyon, lazer •  Farklı cerrahi teknikler mümkün •  Stapler hattında destek kullanımı ?? •  Parsiyel plörektomi eklenebilir •  Yeni teknolojiler

– Ultrasonik bisturi, robotik cerrahi

Cerrahi Sonrası Sonuçlar-1 •  Mortalite

–  %1(normale yakın), % 11 KOAH; ort. % 5 •  Amfizem şiddeti, cor pulmonale belirleyici •  Solunum yetmezliği, plevra-akciğer enfeksiyonu

•  Morbidite –  Geç ekspansiyon, uzamış hava kaçağı, enfeksiyon

•  Stapler deliklerinin ekspansiyonla yırtılması

–  Çözüm •  Yoğun göğüs fizyoterapisi •  Ağrı kontrolü •  Epidural analjezi, PCA •  Titiz cerrahi, uygun drenaj

Cerrahi Sonrası Sonuçlar-2

•  Erken dönem sonuçlar –  İyi seçim ile hastaların 2/3 kadarında iyileşme

• Dispne düzelir, SFT düzelmesi değişken

• Düzelme 3.ayda başlar, 2-3 yıl devam eder

Cerrahi Sonrası Sonuçlar-3

•  Geç dönem sonuçlar

– Başlangıçtaki olumlu gelişmelere rağmen dispne postoperatif 5. yılda preoperatif değerlere dönmüş olur.

– Preoperatif FEV1 ne kadar normalse düzelme o kadar uzun süreli

• Postoperatif FEV1 düşüşü 80-100 mL/yıl

Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahi

Tarihçe •  Otto Brantigan

–  1950, unilateral torakotomi, %18 mortalite

•  Delarue ve Dahan –  1977-1989, unilateral torakotomi, sonuçlar yeterince iyi

değil •  Wakabayashi

–  1991, VATS, unilateral parenkimal lazer ablasyon •  Cooper

–  1995, median sternotomi-bilateral girişim, mortalite %0 sonuçlar belirgin şekilde iyi

Pulmoner rezervi yetersiz olan bir “son evre amfizem” hastasında solunum fonksiyonunu arttırmak

için pulmoner parenkim rezeksiyonu yapmak

Tanım

Patofizyolojik Mekanizmalar-1

•  Ventilasyon / Perfüzyon dengesizliği – Son evre amfizem hastalarında ventilasyonu çok

bozuk alanların perfüzyonu devam etmektedir.

– Amfizemli alanlar perfüzyonu iyi olan alveollerin yeterli ventilasyonunu engeller.

– Bu alanların çıkarılması V/Q değerini yükselterek dispneyi azaltır.

Patofizyolojik Mekanizmalar-2 •  Havayolu direnci

–  Amfizem nedeniyle alveoller elastikiyetlerini kaybettiklerinden içlerindeki havayı dışarı atmakta zorlanırlar, hatta atamazlar.

–  Amfizem nedeniyle tüm akciğer dokusu genel olarak elastikiyetini kaybettiğinden ekspirasyon esnasında bronşiollere etki eden radial güçler azalır.

–  İki unsurun birden kaybı sonucu terminal bronşioller ekspirasyon esnasında erkenden kapanırlar, hava içerde hapsolur.

–  Havayolu direnci ve amfizem artar. –  Elastikiyeti kalmamış alanların çıkarılması kalan

akciğerde ortalama elastikiyeti arttırarak terminal bronşiollerin erken kapanmasını önler.

Patofizyolojik Mekanizmalar-3

•  Göğüs duvarı ve diafragma – Amfizem nedeniyle göğüs kafesi aşırı

gerilmiş, diafragma aşırı derecede düzleşmiş –  İşlevsiz akciğer dokusunun rezeksiyonu

sonrasında göğüs kafesi ve diafragma normal şekil ve yerlerini alırlar.

– Solunum işi azalır, solunum daha etkin hale gelir.

Patofizyolojik Mekanizmalar-4

•  Hemodinami – Son evre amfizemde toraks içinde yüksek

basınç sonucu venöz dönüş azalır, kardiak output düşer.

– Amfizemli dokunun basısı nedeniyle pulmoner hipertansiyon gelişir.

–  İşlevsiz akciğer dokusunun çıkarılması sonucu dolaşım ve kalbe ait parametreler düzelir, dispne geriler.

Akciğer hacim küçültücü cerrahi için aday belirlemede

preoperatif değerlendirme çok önemlidir.

Preoperatif Değerlendirme

•  Genel •  Görüntüleme

– Standart PA grafi

– YRBT

– V/Q sintigrafisi

•  SFT •  Maksimal egzersiz kapasitesi •  Kardiovasküler

B

E

K

L

E

N

T

İ

L

E

R

Genel •  VKİ

–  Erkek <31.1 Kadın <32.3 •  Kortizon gereksinimi

–  Prednizolon 20 mg/günden az (veya muadili) •  Operasyon için uygunluk

–  Göğüs cerrahisi, Göğüs hastalıkları uzmanları ve anestezist onayı

•  Hasta onamı •  Tütün kullanımı

–  Son 4 aydır kesilmiş olmalı, plazma kotinin <13.7 ng/mL •  Rehabilitasyon öncesi ve sonrasındaki tüm

programa uyum sağlamak

Görüntüleme

•  Standart PA grafi –  Göğüs ön-arka çapı artmış, bilateral diafragma düzleşmesi

•  YRBT –  Kanser şüpheli lezyon

–  Üst lob ağırlıklı, heterojen amfizem

•  V/Q sintigrafisi –  Üst loblarda perfüzyon bozukluğu

İdeal Aday

Temel şart

Solunum Fonksiyon Testleri ve

Kan Gazları •  Akciğer volüm ölçümleri

– FEV1 < % 40 – TLC > %120 (b) – RV > %150 (b)

•  Kan Gazları – PaO2 > 60 mmHg – PaCO2 < 55 mmHg – DLco > % 20 (b)

Maksimal Egzersiz Kapasitesi

•  6MWT – Altı dakika yürüme testi >=140 m

•  Ergometre – En az 3 dakika pedal çevirme (yüksüz)

Kardiovasküler Değerlendirme •  Farmakolojik stres test

–  Dobutamin infüzyonu

•  EKG •  Radionüklid değerlendirme •  Doppler Ekokardiografi •  Gerekirse sağ kalp kateterizasyonu

–  SVEF >= %45

İdeal Aday

•  Son evre amfizem •  Üst loblara lokalize amfizem

•  Heterojen amfizem

•  Egzersiz kapasitesi –  Düşük Sonuçlar süper

–  Normal Sonuçlar çok iyi

Uygunsuzluk Kriterleri

•  Önceki operasyonlar •  Kardiovasküler

•  Pulmoner

•  Radyolojik

•  Diğer

Önceki Operasyonlar

•  Akciğer transplantasyonu •  Akciğer hacim küçültücü cerrahi

•  Median sternotomi

•  Lobektomi

Kardiovasküler •  Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü •  Son 6 ay içinde kalp yetmezliği

•  Kompleks aritmiler, bradikardi (<50)

•  Hipertansiyon

– Sist: >200, Dias: >110 mmHg

•  VEF < % 45

Pulmoner •  Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları •  Bol ve pürülan balgam •  Bronşiektazi •  Pulmoner nodül •  Dev bül •  Pulmoner hipertansiyon •  Saturasyonu %90 üzerinde tutmak için 6L

üzerinde oksijen gereksinimi

Radyolojik

YRBT Tetkikinde

Bilateral Diffüz

Homojen Amfizem

Diğer

•  Planlanmamış kilo kaybı –  90 gün içinde >%10 vücut ağırlığı

•  Sistemik veya malign hastalık

•  Hasta isteksizliği

•  Rehabilitasyon programına uyumsuzluk

•  Tütün kullanımına devam

Pulmoner Rehabilitasyon •  Amaç

–  Fizik kondisyonu arttırmak

–  Operatif mortalite ve morbiditeyi azaltmak

•  6-8 hafta süresince

•  Beslenme ve psikososyal danışmanlık

•  Solunum egzersizleri

•  Ağırlık ve koşu bandı çalışmaları –  Gerekirse oksijen desteği altında

Cerrahi Teknik

1.  Parenkimal ablasyon teknikleri

2.  Unilateral vs bilateral girişim

Parenkimal Ablasyon

•  Wakabayashi (Lazer) – Stapler daha üstün, lazer terk..

•  Swanson (akciğeri katlayıp, stapler uygulama) –  Rezeksiyon yok –  Stapler hattı aşırı kalın, riskli, terk…

•  Genel yaklaşım –  Üst lob apeksinin multipl stapler kullanılarak

rezeksiyonu

Unilateral vs Bilateral Girişim

•  Unilateral – Torakotomi:

•  Bilateral – Median sternotomi veya VATS (tercih ediliyor) – Fonksiyonel sonuçlar daha iyi

Mortalite - Morbidite •  Operatif mortalite (90 gün) %5

–  Yüksek riskli olmayan hastalar

•  Morbidite %50 –  Majör hava kaçağı –  Solunum yetmezliği –  Pnömoni –  Aritmiler –  Re-entübasyon gereksinimi –  Trakeostomi

Bronkoskopik Hacim Küçültme

Emphasys

EBV Zephyr

EBV

Spiration

IBV

Viyazawa Watanabe spigot

PneumRx

Bronkoskopik Akciğer Hacim Küçültme Cihazları

Kollateral ventilasyon ölçüm aracı: Chartis sistemi

Kollateral Ventilasyon yok Kollateral ventilasyon var

Biolojik Akciğer Hacim Küçültme

•  İki komponentli –  Fibrin taşıyıcı içinde kondroitin sülfat ve poli-L-lizin –  Trombin solüsyonu

•  İstenen düzeyde FOB ile bronş içine sıkılır. •  Bir süre sonra parçalanır. •  >%90 yan etki

–  Ateş Bulantı –  Baş ağrısı Yorgunluk –  Plöritik ağrı Lökositoz

•  Stop // Yeni ürün polimerik hacim küçültme

Airway by-pass tract (ABT)

•  Amfizemli alan ile komşu bronş arasında ekstra-anatomik bağlantı

•  Paclitaxel kaplı stent •  Beklenen değerlere ulaşılamadı.

Termal Buhar Ablasyon (EU)

Teşekkürler