View
92
Download
9
Category
Preview:
DESCRIPTION
goob
Citation preview
No. Fail Peribadi (JPN) :..................................
ARAHAN
1
2
> Salinan Kad Pengenalan;
> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;
> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.
3
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama Penuh :
2 No. Kad Pengenalan : - -
3 / /
Hari Bulan Tahun
4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Negeri :
No. Tel. Pejabat : - samb. :
5 Alamat Rumah :
Poskod : Negeri :
No. Telefon : - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)
6 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : _______
7 Bidang yang dipohon :
8 Universiti yang dipohon :
Borang PJJ A (Pindaan 2012)
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN
KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan
ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan
dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :-
BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan
hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.
Tarikh Lahir :
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :
2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /
Bulan Tahun
3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /
Bulan Tahun
4 Bidang Sijil & Tahun :
C. PENGAKUAN PEMOHON
Tarikh :
D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN
Sokong : Ya Tidak
Ulasan :
Tarikh :
E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI
Ulasan :
Tarikh :
* Potong yang mana tidak berkenaan.
Tandatangan Pemohon
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah
memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian
Jarak Jauh/Sambilan.
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
Hari
Hari
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.
No. Fail Peribadi (JPN) :.................................
ARAHAN
1
2
> Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;
> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;
> Salinan Kad Pengenalan;
> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;
> Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan
> Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja.
3
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama Penuh :
2 No. Kad Pengenalan : - -
3 Tarikh Lahir : / /
Hari Bulan
4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Negeri :
No. Tel. Pejabat : -
5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :
Poskod : Negeri :
No. Telefon : - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)
Borang PJJ B (Pindaan 2012)
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan
ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.
Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan
dokumen-dokumen berikut :-
Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.
PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR
Tahun
samb. :
BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :
2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /
Hari Bulan Tahun
3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /
Hari Bulan Tahun
4 Bidang Sijil & Tahun :
C. MAKLUMAT PENGAJIAN
1 Nama Universiti :
2 Bidang Pengajian :
3 Peringkat Pengajian :
4 * Tempoh Pengajian :
Tarikh Mula : / /
Hari Bulan Tahun
Tarikh Tamat : / /
Hari Bulan Tahun
* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.
5 Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat
Luar Waktu Pejabat
(Tandakan di kotak yang berkenaan)
6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :
Ya / Tidak
7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :
8 Tujuan mengikuti pengajian :
D. PENGAKUAN PEMOHON
1
2
3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tarikh :
E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN
1 Sokong : Ya Tidak
2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada
Jika ada, nyatakan
i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman
ii. Jenis Hukuman :
3 Ulasan :
Tarikh :
F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI
Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak
Ulasan :
Tarikh :
Cop Nama dan Jawatan
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas
rasmi saya.
Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus
saya akan ditarik balik dengan serta merta.
Tandatangan Pemohon
Tandatangan
No. Fail Peribadi (JPN) :.................................
ARAHAN1
2
> Salinan ASAL Laporan Polis;
> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan
> Salinan Kad Pengenalan.
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama Penuh :
2 No. Kad Pengenalan : - -
3 Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Negeri :
No. Tel. Pejabat : - samb. :
No. Tel. Bimbit : -
4 Pusat Pengajian :
5 Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan )
i. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka.
ii. Berpindah rumah/pejabat.
iii. Kecurian.
iv. Lain-lain (nyatakan) :
Tarikh :
B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Tarikh :
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah
benar dan betul.
Tandatangan
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH
Cop Nama dan Jawatan
Borang PJJ/
Pengesahan Hilang
PERMOHONAN PENGESAHAN
BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan
oleh Ketua Jabatan berikut :-
Tandatangan Pemohon
No. Fail Peribadi (JPN) :.................................
ARAHAN
1
2
> Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi;
> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan
> Salinan Kad Pengenalan.
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama Penuh :
2 No. Kad Pengenalan : - -
3 Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Negeri :
No. Tel. Pejabat : -
4 Pusat Pengajian :
5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon :
/ / hingga / /
Hari Bulan Hari Bulan
6 Sebab-sebab pelanjutan :
Tarikh :
B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Tarikh :
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
Borang PJJ/Pelanjutan
PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN
BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan
Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
samb. :
Tahun Tahun
Tandatangan Pemohon
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan
betul.
No. Fail Peribadi (JPN) :.................................
ARAHAN
1
2
> Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';
> Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN );
> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan
> Salinan Kad Pengenalan.
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama Penuh :
2 No. Kad Pengenalan : - -
3 Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Negeri :
No. Tel. Pejabat : - samb. :
4 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :
Poskod : Negeri :
No. Telefon : - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
Borang PJJ/Tukar Bidang
PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANG
BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
B. MAKLUMAT KURSUS
1 Pusat Pengajian :
2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan :
3 Bidang Kursus Yang Dipohon :
4 Bidang Sijil dan Tahun :
5 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon : tahun
6 Sebab-sebab pertukaran bidang :
i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.
ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga).
iv. Lain-lain (nyatakan) :
Tarikh :
C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :
Tarikh :
Cop Nama dan Jawatan
Tandatangan Pemohon
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah
benar dan betul.
Tandatangan
No. Fail Peribadi (JPN) : .................................
ARAHAN
1
2
> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan
> Salinan Surat Kelulusan Belajar
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama Penuh :
2 No. Kad Pengenalan : - -
3 Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Negeri :
No. Tel. Pejabat : -
B. MAKLUMAT KURSUS
1 Pusat Pengajian :
2 Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan )
i. Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.
ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).
iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa).
iv. Lain-lain (nyatakan) :
Tarikh :
C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Tarikh :
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
samb. :
Borang PJJ/Berhenti
PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN
BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
Tandatangan Pemohon
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
No. Fail Peribadi (JPN) :.................................
ARAHAN
1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan
Guru melalui Ketua Jabatan.
2
> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; dan
> Salinan Kad Pengenalan.
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama Penuh :
2 No. Kad Pengenalan : - -
3 Tarikh Lahir : / /
Hari Bulan Tahun
4 Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Negeri :
No. Tel. Pejabat : -
5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :
Poskod : Negeri :
No. Telefon : - ( Rumah )
- ( Telefon Bimbit )
Borang PJJ/Penangguhan
(Pindaan 2012)
PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN
BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan :-
samb. :
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
B. MAKLUMAT PROGRAM
1 Pusat Pengajian :
2 Sebab-sebab penangguhan :
i. Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian.
ii. Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan).
iii. Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa).
iv. Lain-lain (nyatakan) :
Tarikh :
C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :
Tarikh :
Tandatangan Pemohon
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan
betul.
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
No. Fail Peribadi (JPN) :.................................
ARAHAN
1
2
> Surat PJJ/Pindaan;
> Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar
(JIKA ADA);
> Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon
bertugas yang menyatakan jenis pindaan;
> Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG
yang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan);
> Salinan Surat Tawaran Universiti; dan
> Salinan Kad Pengenalan.
3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.
1 Nama Penuh :
2 No. Kad Pengenalan :
3 Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Negeri :
No. Tel Pejabat : - samb. :
No. Telefon : - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)
4 Pusat Pengajian :
5 Sebab-sebab Pindaan :
Borang PJJ/Pindaan
PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR
BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan
Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
Tarikh :
B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Tarikh :
C. PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI
Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
Tandatangan Pemohon
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan
betul.
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan
betul.
No. Fail Peribadi (JPN) :.................................
ARAHAN1
2
> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;
> Salinan Kad Pengenalan; dan
> Salinan Tawaran Universiti.
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama Penuh :
2 No. Kad Pengenalan : - -
3 Tarikh Lahir : / /
4 Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Negeri :
No. Tel. Pejabat : -
5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :
Poskod : Negeri :
No. Telefon : - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)
6 Taraf Perkahwinan : Bujang/Berkahwin
B. MAKLUMAT KURSUS
Borang PJJ/
Tukar Pusat Pengajian
PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN
BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.
Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
samb: .
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
1 Pusat Pengajian yang ditawarkan :
2 Pusat Pengajian yang dipohon :
3 Sebab-sebab pertukaran :
i. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).
ii. Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa).
iii. Lain-lain (nyatakan) :
.
.
Tarikh :
Tandatangan Pemohon
Recommended