View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Dr. Banu Salepçi
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göğüs Hastalıkları Kliniği
BİPAP MODLARI
American Academy of Sleep Medicine, International Classification of Sleep Disorders, Third Edition: Diagnostic and Coding Manual, Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. See also APA, Sleep-Wake Disorders Fact Sheet, Washington, DC, APA, 2013.
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. See also APA, Sleep-Wake Disorders Fact Sheet, Washington, DC, APA, 2013.
REM Hipoventilasyonu
BMI arttıkça hipoventilasyon oranı da artar !
Nowbar. AJM 2004
BMI arttıkça PaCO2 artar !
Bir maske aracılığı ile inspiryumda daha yüksek, ekspiryumda daha düşük basınç uygulayan cihaz
Bu cihazların esası tidal volümü kısmen veya tamamen desteklemektir
Volüm hedefli ve basınç hedefli olmak üzere iki tiptir
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilatör
NIPPV Endikasyonları
Kronik solunum yetmezliği;
Uyanıklık PaCO2 > 50-55 mmHg , PaO2 < 60 mmHg olan skolyoz ve tüberküloz sekel
Uyanıklık PaCO2: 45-50 mmHg, PaO2 < 70 mmHg olan nöromüsküler hastalıklar
KOAH; Akut atak dışında uzun süreli kullanımı atakları azaltır, yaşam kalitesini arttırır
1- Robert D, Argaud L. Sleep Med 207;8:441-452 2- Nava S, Ergan B. EMJ Respir. 2013;1:54-62
Uykuda solunum bozuklukları;
Nokturnal hipoventilasyona yol açan kifoskolyoz ve nöromüsküler hastalıklar
Obezite hipoventilasyon sendromu
Cheyne-Stokes Solunumu
CPAP’ın yetersiz kaldığı Obstrüktif Uyku Apne Sendromu
NIPPV Endikasyonları
* Robert D, Argaud L. Sleep Med 207;8:441-452
Uykuda NIPPV (Pozitif Havayolu Basıncı) Tedavisinin Amaçları
Ana amaç; Uyku kalitesini bozmadan solunumsal olayları ve arter kan gazlarını düzeltmek
Hipertansiyon, felç, kalp krizi, kalp yetmezliği ve erken
ölümü önlemek
Nörokognitif bozuklukları önlemek
Trafik kazalarını önlemek
Yaşam kalitesini düzeltmek
PAP Tedavisinin Etkileri Apne, hipopne ve üst solunum yolu direncini çözer
Uyku hipoventilasyonunu düzeltir
Oksijen desatürasyonunu önler
Uyku mimarisini düzeltir (REM ve N3 uykusunu normale çevirir)
Solunumsal olaylara bağlı arousalları önler
Kalp ritmini normale çevirir
NIPPV Modları
Kontrollü Mod; Önceden belirlenen sabit solunum sayısında inspiryum ve ekspiryumu cihaz başlatıp sonlandırırak hastayı solutur
Asiste Kontrollü Mod; Hem hasta tarafından tetiklenen, hem de hasta tetiklemediği zaman önceden belirlenen sabit solunum sayısına göre cihazın devreye girdiği mod
Spontan (Asiste) Mod ;Spontan solunumu olan hastada cihaz hastanın tetiklemesi ile destek verir
Bilevel Pozitif Havayolu Basıncı (BİPAP)
İlk defa 1990’larda Respironics tarafından üretildi
Daha sonra başka isimlerle üretildi; ResMed VPAP (Variable positive airway pressure)
Entübe hastalarda kullanılan PSV(Basınç destekli ventilasyon)+ PEEP (Pozitif end ekspiratuar basınç) NIPPV spontan modu ile benzer özellikte çalışır
PaCO2 yüksek hastalarda CPAP’a tercih edilir
2000’li Yıllar
BİPAP Modları
Spontan Mod (BİPAP S); Spontan solunumu olan hastada cihaz hastanın tetiklemesi ile destek verir
Spontan /Timed Mod (BİPAP ST); Hasta tarafından tetiklenen, hasta tetiklemediği zaman önceden belirlenen sabit solunum sayısına göre cihazın devreye girdiği mod
Timed Mod ( BİPAP T); Önceden belirlenen sabit solunum sayısında inspiryum ve ekspiryumu cihaz başlatıp sonlandırır
BİPAP AVAPS; Average Volume Assured Pressure Support; Volüm garantili basınç destekli mod
BİPAP ASV; Adaptive Servo Ventilatör
BİPAP Modları
BİPAP S
İPAP (İnspiratuar Pozitif Havayolu Basıncı);
İnspiratuar ve daha yüksek olan basınç
Tidal volümü arttırır
EPAP (Ekspiratuar Pozitif Havayolu Basıncı)
Ekspiratuar ve daha düşük olan basınç
Üst solunum yolu stabilitesini sağlayarak apne ve hipopneleri ortadan kaldırır
FRC’yi (Fonksiyonel rezidüel kapasite) arttırır
BİPAP Basınçları
BİPAP S Endikasyonları
Bu mod, solunum sayısı sabit olan hastalarda konforu arttırır ve tidal volümü destekler
15 cmH20 CPAP basıncı ile kontrol altına alınamayan OUAS hastaları
CPAP’ı tolere edemeyen OUAS hastaları
Obezite Hipoventilasyon Sendromu
KOAH’ın eşlik ettiği OUAS hastaları
Restriktif akciğer hastalıklarının eşlik ettiği OUAS hastaları
Titrasyon Kriterleri
Titrasyona IPAP 8 EPAP 4 cmH20 basınçta başlanır
Max IPAP; <12 yaşta 20 cmH20, >12 yaşta 30 cmH20 üstüne çıkmamalıdır
PS (Basınç desteği; IPAP-EPAP farkı); min 4, max 20 cmH20 olmalıdır
PS artışı min 1, max 2 cmH20 olmalıdır
Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:497-510
BİPAP Titrasyonu Sırasında Takip Hava akımı; Apne ve hipopneleri tespit etmek için
Tidal volüm; Ventilasyonu değerlendirmek için
Solunum sayısı; Ventilasyonu değerlendirmek için
Kaçaklar; Maske uyumu için
SpO2 ve PtcCO2; CO2 takibi, arter kan gazı ile validasyonu yapılmış end-tidal veya transkutanöz yöntemlerle yapılabilir
Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:497-510
Apne, hipopne ve RERA’lar için AASM titrasyon kurallarına göre IPAP ve EPAP arttırılır1
Tidal volüm; 6-8 ml/kg altına düşmeyecek şekilde her 5 dk’da bir PS arttırılır2
pCO2; Uyku sırasında >10 dk uyanıklığa göre >10 mmHg artış gösterirse PS arttırılır2
Solunum kasları; Mevcut ayarlarla >10 dk sıkıntı devam ediyorsa PS arttırılır2
SpO2; > 5 dk süre ile <%90 ise ve TV<6-8 ml/kg ise PS arttırılır2
Titrasyon Kriterleri
1- AASM Clinical Guidelines of Titration. J Clin Sleep Med 2008; 4 (2): 157-171 2- Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:497-510
BİPAP S Konforu Arttıran Özellikler
Kaçakları otomatik önleme
İnspiryum zaman ayarı
Duyarlılık ayarları
Kaçakları Önleme (Vsync) Özelliği
Bu teknoloji ile cihaz kaçakları otomatik olarak kompanse eder
İnspiryum Zamanı Ayarları
IPAP max; Cihazın inspiratuar basınçta kaldığı maksimum süre, ağız kaçakları ve havayolu direncinin arttığı durumlarda inspiryumdan ekspiryuma geçişin uzamaması için ayarlanır
IPAP min; Cihazın inspiratuar basınçta kaldığı minimum süre, nöromüsküler hastalık veya göğüs deformiteleri olan hastalarda inspirasyonun hemen sonlanmaması için ayarlanır
Rise time (Yükselme zamanı); EPAP’tan max inspiratuar basınca geçmek için gereken süre (ms),
KOAH’ta daha hızlı, nöromüsküler hastalıklar ve obezite- hipoventilasyonda daha yavaş ayarlanır
Duyarlılık Ayarları
Tetikleme duyarlılığı; Hastanın inspirasyon akım hızındaki artışa cihazın verdiği cevaptır, alçak, orta, yüksek olarak 3 kademede ayarlanabilir ve o değere ulaştığında cihaz IPAP’ı uygular
Siklüs duyarlılığı; Hastanın inspirasyon akım oranındaki azalmaya cihazın verdiği cevaptır, alçak, orta , yüksek olarak 3 kademede ayarlanabilir ve o değere düştüğü zaman cihaz EPAP’ı uygular
Her iki ayar da “alçak” iken daha az hassas, “yüksek” iken daha fazla hasssastır
Fleksibl BİPAP
Hasta konforunu ve uyumunu arttırmak üzere dizayn edilmiştir
İnspiriyumdan ekspiriyuma, ekspiryumdan inspiryuma geçerken daha esnek olarak uygulanan basınç doğala yakın bir soluma sağlar
Otomatik BİPAP
Hasta uyumunu arttırmak üzere geliştirilmiştir
Sadece min EPAP ve max İPAP değerleri ayarlanır
Standart Bi-level sistemden daha konforludur
Bi-fileks veya easy-breath teknolojileri ile kombine edilerek hasta konforu arttırılmıştır
BİPAP Farklı Modları Ne Zaman ?
BİPAP S/T
Santral hipoventilasyonu olan veya kas zayıflığı nedeniyle IPAP ve EPAP’ı tetikleyemeyen tüm hastalarda
BİPAP S ile tölere edilebilen max PS’a ulaşıldığı halde yeterli TV veya yeterli solunum kas rahatlaması sağlanamayan PtcCO2 halen yüksek olan hastalarda
BİPAP S ile santral apneler devam eden hastalarda
Zamanlı Mod (BİPAP T)
BİPAP S/T ile titrasyon hedeflerine ulaşılamadığı ve santral apneler devam eden hastalarda
Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:491-510
BİPAP S/T Ayarlar
BİPAP S’ten farklı olarak IPAP ve EPAP basınçlarının yanı sıra belli frekansta solunum sayısı ayarlanır
Solunum sayısı; hastanın spontan solunum sayısı kadar veya hafifçe düşük (min 10/dk) olarak ayarlanmalıdır
Ayarlanan solunum sayısı ile >10 dk süre ile istenen hedefe ulaşılamazsa dakikada 1-2 arttırılır
IPAP süresi bir solunum siklüsünün %30-40’ı kadar olacak şekilde ayarlanmalıdır (solunum siklüs süresi=60 / SS)
Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:491-510
BİPAP S/T Titrasyon
IPAP 14 EPAP 4 cmH20 basınçta ve solunum sayısı hastanın uyanıklık solunum sayısından 2-3 eksik başlanır
Apne /hipopneler için EPAP, PtcCO2 yüksekliği için IPAP arttırılır ve aradaki 10 cmH20 PS korunur
IPAP 20 cmH20 basınca çıkıldığı halde PtcCO2’de yeterli azalma olmadıysa solunum sayısı arttırılır
Olgu 1
Ağır Obstrüktif Uyku Apne Sendromu
Uyanıklık kan gazları normal
Ek hastalık yok
PSG NREM
PSG REM
18 cmH20 CPAP PSG NREM
20 cmH20 CPAP PSG REM
20/12 cmH20 BİPAP PSG REM
Olgu 2
Myotonik distrofisi olan hasta
Uyanıklık kan gazları; hipoksemik, hiperkarbik
PSG’de obstrüktif uyku apne sendromu + nokturnal hipoksemi / hipoventilasyon
PSG NREM, 1 L/dk O2
PSG REM, 1L/dk O2
NREM 8 cmH20 CPAP, 3L/dk O2
REM; 10 CMH20 CPAP, 3L/dk O2
REM; 12 CMH20 CPAP, 3 L/dk O2
REM; 10/6 BİPAP S, 3L/dk O2
REM; 12/6 BİPAP S/T, 3L/dk O2
12/3 BİPAP ST başladıktan 2 dk sonra REM
14/3 BİPAP ST başladıktan 20 dk sonra REM
BİPAP AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support )
Cihazı tetikleyemeyen veya santral apneleri olan hastalarda volüm garantili basınç desteği sağlar
Sabit bir solunum sayısı ayarlanır
Yeterli tidal volüm sağlayamayan hastalar için hedef tidal volüm ayarlanır
Havayolu stabilitesini sağlamak ve FRK’yi arttırmak için sabit bir EPAP basıncı ayarlanır
Hedeflenen tidal volüme ulaşabilmek için gerekli IPAP basıncı hesaplanarak her solukta en fazla 1 cmH20 olmak üzere arttırılır
AVAPS
Hangi durumlarda kullanılmalı?
Temel olarak NIPPV modu olup hipoventilasyonu olan hastalarda tercih edilir
Nöromüsküler hastalıklar ve göğüs duvarı deformitelerine bağlı gece hipoksemi ve hiperkarbisi olan hastalarda etkinliği arttırmak için
Obezite hipoventilasyon sendromunda pozisyona (sırtüstü pozisyonda) göre basınç ihtiyacının değişmesi nedeni ile
Etkinliği ve uyumu arttırmak için KOAH’ta
Geri Ödeme Kriterleri;
•Nöromüsküler hastalıklar
•Restriktif toraks duvarı bozuklukları
•Hipoventilasyon sendromu
•KOAH
•Santral apne
•BİPAP S/T OHS’li hastalarda oksijenasyon, uyku kalitesi ve yaşam kalitesini düzeltir. BİPAP AVAPS, ek olarak ventilasyon kalitesini arttırarak PtcCO2’yi de azaltır. Fakat uyku kalitesi ve yaşam kalitesine ek katkı sağlamamıştır.
Sabrınız için teşekkürler !
Recommended