Brusella tanı ve tedavi - Abstractagentfile.abstractagent.com/2013millipediatri/pdf/ERDAL...

Brusella tanı ve tedavi

Dr. Erdal İnce AÜTF Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı

En sık hastalık yapan tipler

• B. melitensis (koyun, keçi, deve) • B. abortus (sığır)

• B. suis (domuz) • B. canis (köpek)

En sık görülen zoonotik hastalık

Ülkemizde yıllık sayı: >15.000/hasta

Önemi

• Ciddi bir hastalık yükü • Çok sayıda hastane yatışı • Morbidite nedeni

• Nadiren mortalite

Tanı

• Riskli temas öyküsü • Klinik bulgular • Rutin laboratuar testleri • Spesifik laboratuar testleri

• Radyolojik bulgular: gerekli hastalarda

• Histopatolojik inceleme: çok çok nadir

Bakteri ; Isıya çok hassas - Dış ortama dayanıklı

• Isı ve pastörizasyona hassas – 600C’de 10 dk’da ölür

– 80-850C’de 1-2 dk’da ölür

–

• Dış ortama dayanıklıdır – Suda ve toprakta 10 hafta

– Gübrede 2 yıl

– Hayvan fetüsünde 75 gün

• Gıdalarda uzun süre kalır – Tuzsuz taze peynirde 6 aydan uzun

– %10 tuzlu salamura peynirde 45 gün

– %17 tuzlu salamura peynirde 1 ay

– Tereyağında 4 ay

– Dondurmada 30 gün

BULAŞMA YOLU

• Süt ve süt ürünleri • Et • Direkt temas

– Kırsal kesimde yaşam – Hayvanlarla yakın temas

• Meslek hastalığı

• Nadir bulaş yolları – Transplasental – Anne sütü – Kan ve doku nakli

İnkübasyon süresi: 2-4 hafta (birkaç hafta- birkaç ay)

Klinik bulgular

• Asemptomatik hastalık • Akut/sinsi başlangıçlı sistemik hastalık bulguları • Odağı belli olmayan ateş • Fokal tutulum ± sistemik bulgular

– Akut enfeksiyon: < 2 ay – Subakut enfeksiyon: 2-12 ay – Kronik enfeksiyon: > 12 ay

İnce E, Tanır G, Çiftçi E, Doğru Ü. Brucellosis in childhood: 29 cases. T Klin J Pediatr 199;8:181-4. Ciftçi E, Ince E, Doğru U. Pyrexia of unknown origin in children: a review of 102 patients from Turkey. Ann Trop Paediatr. 2003;23:259-63. Sharda DC, Lubani M. A study of brucellosis in childhood. Clin Pediatr 1986;25:492-5. Tanir G, Tufekci SB, Tuygun N. Presentation, complications, and treatment outcome of brucellosis in Turkish children. Pediatr Int. 2009;51:114-9.

Akut/sinsi başlangıçlı sistemik hastalık bulguları

• En sık klinik bulgular; – Ateş (ondülan olabilir) – Halsizlik – İştahsızlık – Gece terlemesi – Eklem ağrısı veya artrit – HSM

• Ek olarak; – Karın ağrısı, kusma, ishal – Kas ağrısı – Baş ağrısı – Kilo kaybı – Yaygın LAP

Al-Eissa YA, Kambal AM, Al-Nasser MN, et al. Childhood brucellosis: a study of 102 cases. Pediatr Infect Dis J 1990;9:74-9. Benjamin B, Annobil SH. Childhood brucellosis in southwestern Saudi Arabia: a 5-year experience. J Trop Pediatr 1992;38:167-72. Sharda DC, Lubani M. A study of brucellosis in childhood. Clin Pediatr 1986;25:492-5. Gottesman G, Vanunu D, Maayan MC, et al. Childhood brucellosis in Israel. Pediatr Infect Dis J 1996;15:610-5. Galanakis E, Bourantas KL, Leveidiotou S, et al. Childhood brucellosis in northwestern Greece: a retrospective analysis. Eur J Pediatr 1996;155:1-6.

Osteoartiküler tutulum

• Atralji (%25-70)

• Artrit (10-40) – Tek eklem tutulumu (%70) (diz, kalça, ayak bileği) – İki ve daha fazla eklem tutulumu (%30) – Sakroileit ve spondilit çocuklarda az / adolesan da daha sık – Eklem sıvısı: PNL/mononükleer hücre, kültürde üreme

• Nadiren uzun kemik osteomiyeliti

İnce E, Tanır G, Çiftçi E, Doğru Ü. Brucellosis in childhood: 29 cases. T Klin J Pediatr 199;8:181-4. Tanir G, Tufekci SB, Tuygun N. Presentation, complications, and treatment outcome of brucellosis in Turkish children. Pediatr Int. 2009;51:114-9. Lubani M, Sharda D, Helin I. Brucella arthritis in children. Infection 1986;14:233-6.

Spondilit Al-Shabed MS, et al. Imaging fetaures of musculoskeletal Brucellosis .RadioGraphics 1994;14:333-348

Spondilit

Al-Shabed MS, et al. Imaging fetaures of musculoskeletal Brucellosis .RadioGraphics 1994;14:333-348

Sakroileit

Al-Shabed MS, et al. Imaging fetaures of musculoskeletal Brucellosis .RadioGraphics 1994;14:333-348

İskelet tutulumu

Al-Shabed MS, et al. Imaging fetaures of musculoskeletal Brucellosis .RadioGraphics 1994;14:333-348

İskelet tutulumu

Al-Shabed MS, et al. Imaging fetaures of musculoskeletal Brucellosis .RadioGraphics 1994;14:333-348

İskelet tutulumu

Al-Shabed MS, et al. Imaging fetaures of musculoskeletal Brucellosis .RadioGraphics 1994;14:333-348

Sinir sistemi tutulumu

• Baş ağrısı, dikkat azalması ve depresyon sık görülür • Direkt nörolojik tutulum sıklık: <0.5

– Menenjit – Ensefalit – Miyelit, – Mononörit – Radükülopati – Beyin apsesi – Spinal apse, spinal epidural apse – Mikotik anevrizma – Psikiyatrik bozukluk

AÜTF Çocuk Enfeksiyon Arşivi

Lubani MM, Dudin KI, Araj GF, et al. Neurobrucellosis in children. Pediatr Infect Dis J 1989;8:79-82.

Gastrointestinal sistem tutulumu

• Sık görülenler – Karaciğer /dalak büyüklüğü

• Nadir görülenler – Karaciğer apsesi – Dalak apsesi

• Çok nadir görülenler – Kolesistit – İleit, kolit – Primer peritonit ve asit – Pankreatit

Aziz S, Al-Anazi AR, Al-Aska AI. A review of gastrointestinal manifestations of brucellosis. Saudi J Gastroenterol 2005;11:20-7.

Kardiyovasküler tutulum

• Sıklık: < %0.5 – Endokardit (aort kapağı > mitral kapak)

• Sağlam kapak veya hasarlı kapak

– Miyokardit ve perikardit oluşabilir – Mikotik anevrizma

Reguera JM, Alarcón A, Miralles F, et al. Brucella endocarditis: clinical, diagnostic, and therapeutic approach. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:647-50. Özsöyler I, Yilik L, Bozok S, et al. Brucella endocarditis: the importance of surgical timing after medical treatment (five cases). Prog Cardiovasc Dis 2005;47:226-9. Sasmazel A, Baysal A, Fedakar A, et al. Treatment of brucella endocarditis: 15 years of clinical and surgical experience. Ann Thorac Surg 2010;89:1432-6. Ugartemendia MC, Curós-Abadal A, Pujol-Rakosnik M, et al. Brucella melitensis pericarditis. Am Heart J 1985;109:1108.

Hematolojik tutulum

• Anemi • Lökopeni • Trombositopeni • Sekonder hemofagositik sendrom

Young EJ, Tarry A, Genta RM, et al. Thrombocytopenic purpura associated with brucellosis: report of 2 cases and literature review. Clin Infect Dis 2000;31:904-9. Citak EC, Citak FE, Tanyeri B, et al. Hematologic manifestations of brucellosis in children: 5 years experience of an Anatolian center. J Pediatr Hematol Oncol 2010;32:137-40.

Genitoüriner sistem tutulumu

• Tek taraflı epididimoorşit • Glomerülonefrit – tubulointertisyel nefrit

Colmenero JD, Muñoz-Roca NL, Bermudez P, et al. Clinical findings, diagnostic approach, and outcome of Brucella melitensis epididymo-orchitis. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:367-72. Roushan MR, Baiani M, Javanian M, et al. Brucellar epididymo-orchitis: review of 53 cases in Babol, northern Iran. Scand J Infect Dis 2009;41:440-4.

Solunum sistemi tutulumu

Hatipoglu CA, Bilgin G, Tulek N, et al. Pulmonary involvement in brucellosis. J Infection 2005;51:116-9. Olukman Ö. Pulmonary involvement in childhood brucellosis: a case report. Vector-Borne Zoo Dis 2008;8:245-8.

• Öksürük • Pnömoni • Pulmoner nödül • Plörezi ve ampiyem

Deri bulguları

• Sıklık %3-5: spesifik değildir – Makülopapül, papül – Purpura, vaskülit – Eritema nodozum

Karaali Z, Baysal B, Poturoglu S, Kendir M. Cutaneous manifestations in Brucellosis. Indian J Dermatol 2011;56:339-40

AÜTF Çocuk Enfeksiyon Arşivi

AÜTF Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı 2006-2013

Hasta sayısı: 55 Yaş aralığı 15 ay-16 yaş E/K 38/17 2,2/1 Süt/Riskli temas 39 %70 Aile içi enfeksiyon 12 %21

Semptom ve bulgu Hasta sayısı:55 % Ateş 49 89 Halsizlik istahsızlık 32 58 Gece terlemesi 14 25 Atralji/artrit 27 49 Lumbosakral ağrı 2 4 Karın ağrısı 4 7 Hepatomegali 19 35 Splenomegali 24 44 Deri döküntüsü 3 5 Nörobruselloz 1 Spondilit 1 Endokardit 1

Laboratuar Tanısı

• RÜTİN TESTLER – TKS

• Anemi (% 28 - 55) • Lökopeni (%25-50) • Lökositoz (%7-20) • Trombositopeni (%10-35) • Pansitopeni

– KCFT • AST/ALT yüksekliği (% 30 - 45)

– AFY • ESH yüksekliği (% 50 – 90) • CRP yüksekliği (% 60 – 80)

• SPESİFİK TESTLER – Kültür – Seroloji – PCR

İnce E, Tanır G, Çiftçi E, Doğru Ü. Brucellosis in childhood: 29 cases. T Klin J Pediatr 199;8:181-4. Al-Eissa YA, Kambal AM, Al-Nasser MN, et al. Childhood brucellosis: a study of 102 cases. Pediatr Infect Dis J 1990;9:74-9. Benjamin B, Annobil SH. Childhood brucellosis in southwestern Saudi Arabia: a 5-year experience. J Trop Pediatr 1992;38:167-72. Sharda DC, Lubani M. A study of brucellosis in childhood. Clin Pediatr 1986;25:492-5. Gottesman G, Vanunu D, Maayan MC, et al. Childhood brucellosis in Israel. Pediatr Infect Dis J 1996;15:610-5. Galanakis E, Bourantas KL, Leveidiotou S, et al. Childhood brucellosis in northwestern Greece: a retrospective analysis. Eur J Pediatr 1996;155:1-6. Tanir G, Tufekci SB, Tuygun N. Presentation, complications, and treatment outcome of brucellosis in Turkish children. Pediatr Int. 2009;51:114-9.

KÜLTÜR

• Kan • Kemik iliği • Vücut sıvıları • Doku

Kan kültürü

• Ateşli dönemde ve birden fazla kültür alınması önerilir.

• Erişkinlerde – Akut hastalıkta: % 30-80-90 – Kronik hastalıkta: %25-40

• Otomatize kan kültür sistemlerinde üreme sıklıkla 1 hafta içinde olur.

– İnkübasyonda tutma süresi: 14 gün

Al Dahouk S, Nöckler K. Implications of laboratory diagnosis on brucellosis therapy. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9:833-45. Espinosa BJ, Chacaltana J, Mulder M, et al. Comparison of culture techniques at different stages of brucellosis. Am J Trop Med Hyg. 2009;80:625-7. Franco MP, Mulder M, Gilman RH, Smits HL. Human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2007;7:775-86. Araj GF Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. Int J Antimicrob Agents. 2010;36 Suppl 1:S12-7. Yagupsky P. Detection of Brucellae in blood cultures. J Clin Microbiol. 1999;37:3437-42.

Kemik iliği kültürü

• Kan kültürüne göre – Üreme oranı daha yüksek – Üreme zamanı daha kısa

• Akut brusella hastalığında üreme oranı: %83,3-97,2 • Erişkinlerde KI kültür (+) brusella hastalarının %20’sinde kan kültürü (-)

Al Dahouk S, Nöckler K. Implications of laboratory diagnosis on brucellosis therapy. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9:833-45.

Vücut sıvıları kültürü: BOS, Plevral sıvı, Periton sıvısı, eklem sıvısı vs..:

• Bu sıvılarda bakteri yoğunluğu kana göre daha azdır, üreme zamanı kan

kültürüne göre daha uzundur

• Bu sıvılardan yapılan kültürlerin 4 hafta bekletilmesi önerilmektedir

Yagupsky P. Detection of Brucellae in blood cultures. J Clin Microbiol. 1999;37:3437-42.

SEROLOJİK İNCELEMELER

• Rose-Bengal

• Standart tüp aglütinasyonu • Coombs’ brusella testi • ELISA • Brucellacapt testi

Brusella antikor yanıtı

IgM

IgG

IgG

Semptomların başlangıcı Tedavi

Relaps

1 2 3 Aylar-yıllar

Hastalık süresi uzadıkça Antikor niteliği değişikliğe uğrar

AKUT HASTALIK KRONİK HASTALIK IgM ve IgG IgG Aglütinan antikor Non-Aglütinan (blokan) antikor

Rose-Bengal testi • 5-10 dakikada sonuç verir.

• Akut brusellozun tanısında tarama testi

• Tanıda kullanılmaz.

Negatif Reaksiyon Pozitif Reaksiyon

Standart Tüp Aglütinasyon (STA, Wright)

• En yaygın kullanılan testtir (>100 yıl) • Brusellaya karşı oluşan IgM, IgG ve IgA tipi antikorları saptar. • 24 saatte sonuçlanır. • Pozitiflik : ≥ 1/160 • Nörobruselloz: BOS’ta: ≥ 1/20

Tüp aglütinasyon testinin kısıtlılıkları YALANCI NEGATİFLİK

– Erken hastalık: • İlk hafta

– Prozon fenomeni (antikor fazlalığı) • Düşük sulandırma yapılan tüplerde aglütinasyon görülmez. • Dilüsyonların en az 1/320- 1/1280 düzeyine kadar sürdürülmesi durumunda pozitif

sonuç alınır.

– İnhibitör/blokan antikor fenomeni (aglütinasyon oluşturmayan antikor: uzun hastalık süresi) • Kültür üremesi yok ve standart tüp aglütünasyon testi negatif ise • Coombs’ brusella testi, ELİSA testi veya Brucellacapt testinin yapılması ile bu sorun

aşılabilir.

Tüp aglütinasyon testinin kısıtlılıkları YALANCI POZİTİFLİK

• Çapraz reaksiyon; – Yersinia enterocolitica 0:9 – Escherichia coli O:157 – Vibrio cholerae – Bazı Salmonella serotipleri – Francisella tularensis – Stenotrophomonas maltophilia – Escherichia hermannii

Anti-human Ig testleri

• Coombs’ brusella testi:

– İnhibitör antikorları ortaya koymak

için uygulanır. – IgG ve IgA tipi antikorları saptar

– Pozitiflik: ≥1/160

• Brucellacapt testi (immunocapture aglütinasyon testi):

– IgG ve IgA tipi antikorları ölçer – Coombs’ testinin tek aşamalı biçimi. – Tanısal değeri Coombs’ testine

yakındır ve Coombs’ testine alternatif olarak kullanılabilir.

ELİSA

• IgM, IgG ve IgA antikorlarını ayrı ayrı ölçebilir.

• Kronik, komplike, fokal brusella ve nörobrusellozda en ideal tanı testidir.

• Tedavi yanıtını izlemede ve relapsı belirleme de diğer serolojik testlere göre daha iyi bir metodudur

Al Dahouk S, Nöckler K. Implications of laboratory diagnosis on brucellosis therapy. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9:833-45. Araj GF Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. Int J Antimicrob Agents. 2010;36 Suppl 1:S12-7.

Serolojik Testlerin Yorumlanması

• Mutlaka hastanın öykü, klinik bulguları ve epidemiyolojik özellikleri ile birlikte değerlendirilmelidir.

• Serolojik testlerin sensitivitesi ve spesifitesi %100 değildir, yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflik durumları vardır.

• Ayrıca nöroburuselloz durumunda serolojik testler negatif olabilmektedir.

PCR TESTİ

• Bakteriyi gösterme: – Sensitivitesi %50-100 – Spesifitesi %60-98 arasında değişmektedir

• Henüz standart hale gelmemiştir.

Queipo-Ortuño MI, Tena F, Colmenero JD, Morata P. Comparison of seven commercial DNA extraction kits for the recovery of Brucella DNA from spiked human serum samples using real-time PCR. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;27:109-14.

Tanı şeması

Riskli temas öyküsü – klinik bulgular

Brusella hastalığı olasılığı

Rutin incelemeler

Kan kültürü Gerekli ise • Kemik iliği • Eklem sıvısı • BOS • Vücut sıvısı • Doku

Gerekirse radyolojik incelemeler

• Direkt grafiler: artrit, OSM, spondilit

• BT/MRI: SSS, iskelet tututlumu

• EKO: endokardit, perikardit

Serolojik testler • Tüp aglütinasyon Negatif ise aşağıdakilerden biri

• Coombs testi • ELİSA • Brucellacapt

AÜTF Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı 2006-2013

Tanı testi Hasta sayısı:55 %

Tüp aglütinasyonu ≥ 1/160 54 98 Kan kültür pozitifliği 36 65 Kemik iliği kültürü 2/2 Eklem sıvısı kültürü 1/2 BOS kültürü 1/1 Coombs 1/1 ELISA 3/3

Tedavi- genel ilkeler

• Rütinde brusella bakterisi için antibiyogram yapılması önerilmemektedir

• Temel olarak kullanılan ilaçlar

– Doksisiklin, Tetrasiklin – Trimetoprim-Sulfametaksasol (TMP-SMX) – Rifampisin – Aminoglikozid: streptomisin ve gentamisin – Kinolonlar (siprofloksasin , ofloksasin, levofloksasin) – Seftriakson: sadece nörobrusellozda ve major ilaçlarla kombine olarak (erişkin çalışmaları)

Franco MP, Mulder M, Gilman RH, Smits HL. Human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2007;7:775-86. Valderas MW, Barrow WW. Establishment of a method for evaluating intracellular antibiotic efficacy in Brucella abortus-infected Mono Mac 6 monocytes. J Antimicrob Chemother. 2008;61:128-34

Tedavi- genel ilkeler

• Tek ilaçla tedavi ve kısa süreli ilaç tedavileri sıklıkla iyi tedavi yanıtı oluşturmaz. – Kombine tedavi – Uzun süreli tedavi

• Rifampisine karşı direnç gelişme potansiyeli olduğundan bu ilacın tek başına kullanılması önerilmez.

• Komplike seyreden olgularda ek olarak cerrahi tedavide gerekli olabilir.

Solís García del Pozo J, Solera J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 2012;7:e32090. Yousefi-Nooraie R, Mortaz-Hejri S, Mehrani M, Sadeghipour P. Antibiotics for treating human brucellosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD007179. Skalsky K, Yahav D, Bishara J, Pitlik S, Leibovici L, Paul M. Treatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2008;336:701-4.

Tedavi

YAŞ VE DURUM İLAÇ TEDAVİ SÜRESİ Akut komplike olmayan hastalık

• 8 yaş ve üzeri Doksisiklin + Rifampisin Doksisiklin: 6 hafta Rifampisin: 6 hafta

Alternatif

Doksisiklin+ Streptomisin Doksisiklin: 6 hafta Streptomisin: 14 gün

Alternatif

Doksisiklin + Gentamisin Doksisiklin: 6 hafta Gentamisin: 7-14 gün

• 8 yaş altı TMP-SMX + Rifampisin TMP-SMX: 6 hafta Rifampisin: 6 hafta

Komplike hastalık (Menenjit, osteomiyelit, endokardit)

Doksisiklin + Gentamisin ± Rifampisin Doksisiklin: 4-6-9 ay Gentamisin: 14 gün Rifampisin: 4-6-9 ay

Alternatif Doksisiklin+ Streptomisin ± Rifampisin Doksisiklin: 4-6-9 ay

Streptomisin: 14-21 gün Rifampisin: 4-6-9 ay

Treatment of brucellosis in humans. In:Brucellosis in humans and animals. Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Organisation for Animal Health, World Health Organization. 2006;pp:36-41.

Diğer tedaviler

Cerrahi tedavi: • Apse drenajı

– Paraspinal – Beyin – Karaciğer ve dalak

• Eklem effüzyonun drenajı • Endokardit: kapak replasmanı • Vertebra cerrahisi

Kortikosteroid kullanımı:

– SSS enfeksiyonlarında komplike vakalarda kullanılabilir

– Ancak süre ve dozu ile ilgili kesinleşmiş bilgiler yoktur.

Habeeb YK, Al-Najdi AK, Sadek SA, Al-Onaizi E. Paediatric neurobrucellosis: case report and literature review. J Infect. 1998;37:59-62.

Tedavi yanıtının değerlendirilmesi

• Klinik • Gerekirse kültür yinelenmesi

• Gerekirse seroloji tekrarı ????? • Klinik gereklilik durumunda: Radyolojik inceleme

• Nörobrusellozda: BOS incelemeleri

Solís García del Pozo J, Solera J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 2012;7:e32090. Yousefi-Nooraie R, Mortaz-Hejri S, Mehrani M, Sadeghipour P. Antibiotics for treating human brucellosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD007179. Skalsky K, Yahav D, Bishara J, Pitlik S, Leibovici L, Paul M. Treatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2008;336:701-4.

Relaps değerlendirilmesi

• Sıklıkla 3 ay - tamamına yakını ilk 6 ay içinde gerçekleşir. • Tedavi sonrası izlem süresi 6 ay • Çocukluk brusellozunda relaps oranı %4-5

• Tanı

– Klinik bulgular – Kültür – Seroloji : SAT değeri yok, ELISA daha uygun ???? – Klinik gereklilik durumunda: Radyolojik bulgular

Solís García del Pozo J, Solera J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 2012;7:e32090. Yousefi-Nooraie R, Mortaz-Hejri S, Mehrani M, Sadeghipour P. Antibiotics for treating human brucellosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD007179. Skalsky K, Yahav D, Bishara J, Pitlik S, Leibovici L, Paul M. Treatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2008;336:701-4.

Relaps tedavisi

• Genellikle aynı tedavi bir kez daha tekrarlanır

• Aminoglikozidli bir kombinasyonun kullanılması önerilir • Tedavi süresi 8 haftaya uzatılabilir. • Gerekli vakalarda üçlü tedavi kullanılabilir

Solís García del Pozo J, Solera J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 2012;7:e32090. Yousefi-Nooraie R, Mortaz-Hejri S, Mehrani M, Sadeghipour P. Antibiotics for treating human brucellosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD007179. Skalsky K, Yahav D, Bishara J, Pitlik S, Leibovici L, Paul M. Treatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2008;336:701-4.

AÜTF Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı 2006-2013

Tedavi Hasta sayısı (55) Relaps

TMP-SMX + RFM 14 0 TMP-SMX + AG 9 1 (kan kültür üremesi) Doksisiklin + RFM ± AG 32 1 (ateş + artrit tekrarı ve titre artımı)

Dinlediğiniz için teşekkür ederim …….

Aile taraması

• Mikroaglütinasyon testi: bu test temel olarak standart tüp aglütinasyonunun küçük ölçekte yapılmasıdır. Daha az hasta serumu, antijen kullanır ve daha çok sayıda örnek aynı anda test edilebilir. Avantaj ve dezavantajları standart tüp aglütinasyon testi ile aynıdır (27).

• 2-Merkaptoetanol testi ve Dithiotheritol (DTT) testi: standart tüp aglütansyon testinde hem IgM hem de IgG tipi antikorlar birlikte ölçülür. Eğer IgG tipi antikorlar ayrı olarak ölçülmek istenirse IgM tipi antikorların aglütinasyon yeteneğini ortadan kaldıran 2-Merkaptoetanol veya dithiotreritol testi kullanılabilir. Bu testlerin kullanım amacı tedaviye yanıtın ve relaps durumunun değerlendirilmesi içindir. Ancak ELISA testi kullanıldığında bu testlerin kullanımına gerek olmadan daha sağlıklı değerlendirme yapılabilir.

PATOGENEZ • Etken alındıktan sonra hastalığın oluşması

inokulüm miktarı, konağın beslenme ve immün durumuna bağlıdır.

• B. melitensis ve B. suis , B. abartus ve B. canis’den daha patojendir.

• Brusella bakterisinin temel patojenite faktörü bakteri duvarında yer alan lipopolisakkaritdir.

• Lipopolisakkaritler bakterinin lökositler tarafından öldürülmesine direnç sağlarlar.

• Bakteri monosit ve makrofajlar içine alınır ve retiküloendotelyal sisteme (RES) yerleşir dalak, karaciğer, lenf düğümleri ve kemik iliğinde granulomlar oluşturur (1).

• Brusellaya karşı gelişen bağışıklıkta hem humoral hem de hücresel bağışılık sistemi rol oynar.

• Humoral immün yanıt dirençte kısmi bir rol oynar, temel iyileşme hücresel immün sistem yanıtı ile gerçekleşir.

• Hastalık başından itibaren lipopolisakkrite ve diğer hücre duvarı ürünlerine karşı önce IgM daha sonra IgG antikorları oluşur. IgM antikorları bir hatta 2 yıla kadar pozitif kalabilir.

• Tedavi ile antikor yanıtı azalır, ancak tedavi olup iyileşmiş ve hiçbir klinik belirti göstermeyen hastalarda bile uzun süreyle serolojik testler pozitif kalamaya devam edebilir.

• Bu durum serolojik testlerin tedavi yanıtını ve relaps durumunu değerlendirmede yetersiz kalmasına neden olmaktadır.

• Serolojik testler brusellaya karşı oluşan antikorların saptanmasına dayalı incelemelerdir. • Tedavi edilmediği durumda antikor seviyeleri uzun süre yüksek değerini korur. Tedavi edildiğinde

antikor seviyeleri azalmaya başlar, fakat ölçülebilir düzeyde yüksek değerini birkaç ay hatta birkaç yıl boyunca korur. Antikor düzeylerinin düşmesi tedaviye yanıtın izlenmesinde kullanılmakla birlikte, antikor düzeylerinin uzun süre yüksek kalması bu izlemde serolojik testlerin iyi bir gösterge olmasını engeller.

• Tedavi sonrası yüksek antikor düzeylerinin devam etmesi sıklıkla başlangıç düzeylerinin çok yüksek olması ile ilgilidir ve her zaman tedavi başarısızlığı, kronik hastalık veya relaps olduğunu göstermez.

• Aynı zamanda tedavi olmuş ve iyileşmiş hastalarda da serolojik testlerin pozitif kalması bu testlerin aktif hastalık ve geçirilmiş/iyileşmiş hastalık ayrımını yapmada da yetersiz kalmasına neden olur. Özelikle endemik bölgelerde tedavi olan hastaların etkenle tekrar karşılaşma olasılığı yüksek olduğundan, bu karşılaşmalar klinik hastalığa neden olmasa bile ilk enfeksiyon sırasında oluşan bellek yanıtı nedeniyle sürekli yüksek antikor düzeylerinin oluşmasına neden olur (24).

• Tedavi ile IgG yapısındaki antikor tiresinde düşme tedavinin başarılı olduğunun bir göstergesidir, persistan yüksek IgG düzeyi aktif hastalığın bir göstergesi olabilir (29). Fokal ve kronik hastalıkta antikor tirelerindeki düşme daha yavaştır (30). Relapsta ise IgG, IgA antikorlarında artış olurken, IgM tipi antikorlar artmaz.

Ayırıcı tanı • Salmonella, tifo • Tuberküloz, atipik mikobakteri enfeksiyonları • Sıtma • Enfeksiyoz mononükleoz • Leptospiroz • Viral hepatitler • Q ateşi • Tularemi • Kedi tırmığı hastalığı • İnfektif endokardit • Kollajen doku hastalıkları • Kawasaki hastalığı • Malign hastalıklar

Jarisch- Herxheimer benzeri reaksiyon:

• Antimikrobial tedavinin başlangıcında özellikle uzun süreli hastalıkta semptomlarda birkaç gün süren geçici bir alevlenme durumudur. Nadiren düşük dozda birkaç gün steroid kullanımı gerekebilir.