ARTRİT Akut Romatizmal Ateş

Dr. Gülendam Koçak Maltepe Üniversitesi

Sunum Planı

• Akut Romatizmal Ateş

• Romatizmal Poliartrit

• Olgu sunumları ile ayırıcı tanı

ARA

ARA-Yaş

ARA

GAS Tonsillofarenjiti

Latent Periyot 2-3 hafta

Ateş

Poliartrit Kardit Kore

Eritema marjinatum Cilt altı nodüller

Yetersiz tedavi

Patogenez

Romatojen GAS

İmmün Reaksiyon

Humoral Hücresel

Çapraz rxn. Duyarlı kişi

Akut

Romatizmal Ateş

Klinik

%5

%5

%50<

%15

%70

Laboratuar Bulguları

• Tam kan sayımı • Akut faz reaktanları:

– ESR, CRP artar • Elektrokardiyografi

– PR uzaması • Ekokardiyografi

– Kardit • Geçirilmiş Streptokok enfeksiyonun gösterilmesi

Geçirilmiş Streptokok Farenjitinin gösterilmesi

Yöntem RAT

Boğaz Kültürü

GAS Antikoru: ASO 320 Todd U< Geçirilmiş kızıl öyküsü (DSÖ öneriyor)

Modifiye Jones kriterleri ( 1992-2002 )

Majör Kriterler Minör Kriterler • Kardit • Poliartrit • Kore • Eritema marginatum • Deri altı nodülleri

• Ateş (38oc<) • Artralji • Akut faz reaktanlarında↑

ESR, CRP • PR uzaması

ARA Tanı Kriterleri

• 2 Majör kriter • 1 Majör + 2 Minör

kriter Ek olarak • Geçirilmiş GAS

infeksiyon kanıtı

Özel Durumlar

• Kore • Geç tanı almış

kardit

Tek başına tanı koydurur

Tanı kriterlerinde değişiklikler ARA’nın yaygın olduğu toplumlarda

• Hasta antienflamatuar tedavi alıyorsa monoartrit veya poliartralji majör kriter olarak değerlendirilir

• Subklinik kardit majör kriter olarak kabul edilebilir

Tedavi

• Primer profilaksi • Aktif hastalığın tedavisi

– Artrit, kardit, kore • Sekonder profilaksi

13

GAS Farenjit Tedavisi: Primer Profilaksi Penisilin Etken Doz Süre

Penisilin V <27 kg 2-3X250 mg po >27 kg 2-3X500 mg po

10 g Tadı kötü

Benzatin Penisilin G <27 kg 600.000 U im >27 kg 1.200.000 U im

Tek doz

Ağrılı

Amoksisilin 50 mg /kg (max 1 g) 2X po

10 g Tadı güzel

P.All.

Azitromisin 12 mg/kg (max 500 mg) 1X po

5 g QT

Klaritromisin 15 mg/kg /gün 2X (max 2X250 mg) po

10 g QT Tadı kötü

Klindamisin 20 mg/kg/gün 3X po

10 g QT

Dar spektrumlu SS Sefaleksin, Sefadroksil

Değişken 10 g Tip 1 Penisilin allerjisinde kullanılmaz

Aktif hastalığın tedavisi: Artrit • Aspirin (80-100 mg/kg 4X)

– Maks 4gr/gün – 2 hafta verilir, 2-3 haftada azaltarak kesilir – 24-48 saatte dramatik yanıt alınır – KCFT, Salisilizm!

• Naproksen (10-20 mg/kg 2X ) • Tolmetin (25 mg/kg 3X po) • İbuprofen (30-40 mg/kg 4X)

Aspirin

2 hafta

2-3 hafta

Sekonder Profilaksi Doz

Benzatin Penisilin G <27 kg 600.000 U im >27 kg 1.200.000 U im

3 haftada 1

Penisilin V 2X250 mg po Her gün

Sulfadiazin <27 kg 0.5 g po, 1X >27 kg 1 g po, 1X

Her gün

Sülfisoksazol <27 kg 0.5 g po, 1X >27 kg 1 g po, 1X

Her gün

Eritromisin 2X250 mg po

Her gün*

Klaritromisin Her gün*

Azitromisin 5 mg/kg po, 1X (max 250 mg)

Her gün*

*Yayın yok

AHA 2009

1.

2.

3.

ARTRİT • Eklemlerin ısı artışı, ağrı, hareket

kısıtlılığı, şişlik ve kızarıklık ile birlikte seyreden inflamasyonudur.

• Ayırıcı tanının önemi: – Hastalık seyri

• İyi huylu? • Ciddi, önemli?

– Tedavi • Acil?

Artrit-Artralji Ayırıcı Tanı

Akut Romatizmal ateş Juvenil romatoid artrit Poststreptokoksik reaktif artrit Sistemik romatolojik hastalıklar

Sistemik lupus eritematosus Mikst konnektif doku hastalığı Kawasaki, HSP

Post infeksiyoz reaktif artrit İnfeksiyoz artrit

Septik, Brucella, viral, Lyme İnfektif endokardit Lösemi, kemik tümörleri Travma, hemartroz Avasküler nekroz

?

Öykü Akut Romatizmal Ateş Başlangıç? Akut başlar, 1-2 gün

Başlatan faktör? Travma yok, GAS farenjiti

Hangi eklemler? Büyük eklemler: Ayak-el bileği, diz, dirsek

Monoartrit-Poliartrit? Poliartrit: %1-17 monoartrit

İnflamasyon bulguları? Var, en önemlisi ağrı

Ağrının şiddeti? Şiddetli

Simetri? Asimetrik

Migrasyon? Migratuar

Diürinal varyasyon? Devamlı ağrı

Aspirin, NSAİD yanıt? Dramatik

Süre? Max 1 hafta

ARA-Poliartrit

• Akut başlar • Büyük eklemler tutulur • Ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı • Asimetrik • Gezici • Salisilatlara çabuk yanıt verir

• 48-72 saat • Tedavi edilmese bile 1-2 haftada iyileşir • Sekel bırakmaz

Olgu 1

•9 Y E •3 gün önce sağ dizde ağrı ve şişlik •1 gündür sol ayak bileğinde ağrı ve şişlik, sağ diz ağrısı azalmış •Ateş •3 hafta önce ateş ve boğaz ağrısı

•Fİ: Sağ diz ve sol ayak bileğinde artrit, ateş

•Lab: ESR 90 mm/st •CRP 27 mg/dl •ASO 1200 U/L •EKO, EKG Normal

•Gezici poliartrit •Ateş •AFR yüksek

•1 Majör+2 minör •+ ASO yüksek

•ARA

Olgu 2

• 5 Y K • 2 Gündür şiddetli sağ diz

ağrısı ve ateş • 1 ay önce ateşli ÜSYE

öyküsü var

• Fİ: • Sağ dizde artrit, ateş

39.2 C

• ESR 90 mm/st • ASO 600 U • EKG, EKO normal

Monoartrit Ateş AFR yüksek

ASO yüksek

Ateş+ monoartrit Septik artrit ekarte edilmeli

Artrosentez: 100.000 hücre/mm3 nötrofil hakimiyeti, g (+) kok

Artrosentez • Çocuklarda nadiren

tanıda yardımcıdır • Septik artriti

göstermek veya olmadığını göstermek amacıyla yapılır

• Lökositoz – Septik artrit – ARA – JİA

Hücre sayımı Glukoz, protein Gram boyama Kültür (aerobik-anaerobik)

Monoartrit

• Septik artrit • Osteomyelit • Travma, hemartroz • Reaktif artrit • JİA • Lyme artriti

ARA+Monoartrit? %3-17 Erken tedavi Majör kriter? Minör kriter?

ASO

ULN

% 97

Olgu 3 9 Y K 2 gündür sağ dizde ağrı Ateş yok 1 Ay önce tonsillit geçirmiş Fİ: Sağ dizde artrit Lab: ESR 77 mm/st ASO 900 IU/ml EKO Normal EKG Normal

Monoartrit AFR yüksek ASO yüksek Jones kriterlerine göre ARA değil

Hasta izleme alındı Ateş (+) 1 günün sonunda sol el bileğinde artrit başladı

ARA

Tedaviye başlarken! • Tanı kesinleşmeden

tedaviye başlamayın • Ağır kardit, kalp

yetmezliği yoksa tedavi geciktirilebilir

• Erken tedavi – Yanlış pozitif tanı – Yanlış negatif tanı

ARA ?

Olgu 4 8 Y E 3 Haftadır sağ kalça ağrısı 1 Haftadır sağ diz ağrısı Ateş yok 1 Ay önce tonsillit geçirmiş 3 haftadır aspirin alıyor, iyileşme minimal Fİ: Sağ kalça ve dizde artrit Lab: ESR 47 mm/st ASO 700 IU/ml EKO Normal EKG Normal

Poliartrit Aditif artrit Kalçada artrit Aspirine yanıtsız Uzamış artrit

AFR yüksek ASO yüksek

FAKAT Jones kriterlerine göre ARA değil

• Geçirilmiş GAS enfeksiyonu • Artrit AMA • Diğer majör bulguları yok • ARA tanısı için Jones kriterleri yeterli değil

29

PSRA

PSRA ARF Geçirilmiş GAS farenjit + +

Latent periyod <2 hafta 2-3 hafta

Yayılım aditif gezici

Küçük eklem, aksiyal, kalça + nadir

Monoartrit + nadir

Tenosinovit + -

Aspirin ve NSAID yanıtı Yavaş-orta hızlı

Artrit süresi persistan Kısa, geçici

AFR + ++

Sekel Yok Yok

Kardit Nadir, yok sık

Genetik DRß1*O1 DRß1*O16 30

PSRA Yaklaşım

• AHA 2009 – 1 yıl profilaksi

verilir – 1 yılın sonunda

kardit yoksa profilaksi kesilir

– Kardit eklenirse ARA kabul edilir

Olgu 4-PSRA • 8 Y E • 3 Haftadır sağ kalça ağrısı • 1 Haftadır sağ diz ağrısı • Ateş yok • 1 Ay önce streptokoksik

tonsillit geçirmiş • Kalça ağrısı için 3 haftadır

aspirin alıyor, iyileşme minimal

Fİ: Sağ kalça ve dizde artrit Diğer muayene bulguları normal Lab: ESR 40 mm/st ASO 700 IU/ml EKO Normal EKG Normal

• Tedavi: • Antiinflamatuar

tedaviye devam • Kardit açısından izlem • 1 yıl sonra EKO

– Kardit varsa profilaksi devam

– Kardit yoksa profilaksi kesilir

Olgu 5 • 6 Y K • 1 Aydır iki dizde ağrı • Sabahları ağrı fazla • Ateş, tonsillit, travma öyküsü

yok • Düzensiz antiinflamatuar

kullanmış, yanıt yok

• Fİ: – Her iki dizde artrit

• LAB:

– TKS Normal – ESR 47 mm/st – ASO 240 IU/ml – EKG, EKO normal

• Süre 1 ay • Simetrik poliartrit • Sabahları ağrı şiddetli

• Tanınız Nedir?

Teşekkür Ederim