View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
VIII Congreso de Atención Sanitaria al Paciente Crónico.
Madrid, 7 de abril 2016
Buena práctica de coordinación sociosanitaria en el marco del Modelo de Atención Centrado en la Persona: Proyecto Etxean Ondo
Mayte Sancho Castiello mayte.sancho@matiainstituto.net
84%
8%
8%
En su casa
Fuera de su casa
Ns/Nc
Envejecimiento en el País Vasco
Preferencias de lugar de residencia en las personas de 55+ en caso de
necesitar ayuda, 2014
Fuera de su casa
Encuesta de Condiciones de Vida de las personas de 55 y más en Euskadi, 2014
24,5
40,7
24,4
1,8
8,6
16,5
31,6
25,1
15,2
11,6
Unipersonal Pareja Multi. su casa Multi. casa hijo/a Otro tipo
2014 1993
Envejecimiento en el País Vasco
Evolución: Formas de Convivencia personas de 65 y más años 1993 y 2014
Fuente: Encuesta Tercera edad en el País Vasco, 1993
Encuesta de Condiciones de Vida de las personas de 60 y más en Euskadi, 2010
Encuesta de Condiciones de Vida de las personas de 55 y más en Euskadi, 2014
Investiga fórmulas alternativas de atención :
– En casa: Etxean Ondo domicilios y entornos.
– Como en casa: Etxean Ondo residencias y centros
de día.
Articulo 7. Principios:
f) Atención personalizada e
integral y continuidad de la
atención.
Articulo 8. Modelo Atención
c) Diseñara el tipo de intervención
adecuada a cada caso (…) deberá
elaborarse con la participación de la
persona.
Ley 12/2008, 5 de Diciembre, de Servicios Sociales P.V.
Convenio de Colaboración 2011-2014
Proyecto Piloto Etxean Ondo
ETXEAN ONDO DOMICILIOS Y ENTORNO.
Objetivos
• Ofrecer una atención integral, coordinada y continuada a personas
que necesitan ayuda y a sus cuidadoras en su domicilio.
• Generar conocimiento sobre su eficacia y eficiencia.
Modelo de atención integral y centrado en la persona.
Coordinación de Servicios Sociales y Sanitarios.
Diversificación de apoyos con servicios de proximidad.
Desarrollo del perfil profesional de gestor/a del caso.
Inclusión de estas personas en acciones de participación comunitaria
Ayuntamientos
Ikerlan-IK4.
Proveedores SAD: Arquisocial, Etxe-
Laguntza, Astertzen, Ilarki,
Ayuntamiento de Oiartzun.
Centro de documentación y estudios
SIIS.
Asociaciones de Discapacidad y
Envejecimiento.
Centro de Deporte Adaptado Hegalak.
DYA.
Cruz Roja.
Foro ciudadano Irún.
Pastoral Sanitaria.
Nagusilan.
Kostan Elkartea.
Club Bidasoa.
Alianzas, convenios y acuerdos
Diputaciones
Servicio Vasco de Salud
Otros
PERSONAS
Derechos
PERSONAS
PERSONAS
Continuidad
APOYOS Y CUIDADOS
PERSONAS
Flexibilidad
Gestión Casos
SERVICIOS
MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN LA PERSONA
• Investigación-Acción-Participativa (IAP)
• Con enfoque comunitario y de trabajo conjunto (Join up).
• Gestión de casos – Un/a profesional valora las necesidades de la Persona y
entorno: identifica, coordina, monitoriza, evalúa y gestiona un conjunto de intervenciones y servicios para satisfacer necesidades complejas.
– Acompañamiento a lo largo del itinerario integral de intervención.
– Evaluación sistemática.
METODOLOGÍA
Investigación
• Metodología de planificación participativa
• La Gestión de Casos
• El Plan de Atención y Vida
• El Grupo de apoyo y consenso
DOCUMENTOS METODOLÓGICOS Y SOPORTE
• Atención domiciliaria integral centrada en la persona
• Servicios de proximidad complementarios
• Servicio de Teleasistencia avanzada
• Apoyo a las familias cuidadoras
• Servicio “Acompaña”
• Promoción de la salud, autocuidado y control de la propia vida
• Servicios para un Entorno accesible
• Promoción de la autonomía personal
• Participación social y comunitaria
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN MARCO
METODOLOGÍA - Áreas Intervención
METODOLOGÍA - Fases
1. Municipios:
Selección
Convenios
2. Diagnóstico
3. Elaboración proyecto y material
metodológico
4. Alianzas y acuerdos: Serv.
Sociales y Sanitarios
5. Diseño software recogida y
tratamiento de datos.
6. Diseño muestral
7. Formación y Seminarios
8. Ejecución y seguimiento
9. Informes de seguimiento
10. Evaluación e informe final
•Valoración •Elaboración de los PA y V •Servicios de proximidad •Participación social •Accesibilidad.
San Sebastian: 185.506
Irún: 60.938
Zarauz: 22.658
Tolosa: 18.095
Oiartzun: 9.947
Etxean Ondo Gipuzkoa
CUADRILLA AÑANA
POBLACIÓN TOTAL
HOMBRES
MUJERES
ÍNDICE DE
ENVEJECIMIENTO
S.S. Base Añana Este 3317 1730 1587 12.11
S.S. Base Añana Centro 3221 1743 1478 17.10
S.S. Base Añana Oeste 2195 1206 989 26.83
8733 4679 4054 17.65
Etxean Ondo Álava
513 DOMICILIOS : 265 Intervención
Etxean Ondo Bizkaia:
Ermua: 16.500
EDAD GENERO
- 65 34 M 333 (65%)
65 – 75 62
76 – 90 360 H 180 (35%)
91 - 100 56
+100 1 513
FORMA CONVIVENCIA
FAMILIA 375 73%
UNIFAMILIAR 138 27%
GRADO DEPENDENCIA
S/GR G I GII GIII
130 97 155 131
SERVICIOS Y PRESTACIONES
Único Servicio Servicios complementarios
SAD 176 73 PECE + CD 16
CD 61 19 PECE + SAD 71
PECE 255 148 PECE + CD + SAD 18
A. PERS 16 10 A.PERS + SAD 6
TAsistencia 117 A.PERS + CD 1
Descripción - Muestra
1. HISTORIA DE
VIDA
2. VALORACIÓN
Psicosocial,
funcional,
cuidador/a,
accesibilidad
PLAN DE
ATENCION Y VIDA
GRUPO DE APOYO Y
CONSENSO
GESTOR/A DE CASO 3. Datos SALUD
Método – Valoración y PAyV
Acciones– Formación
SEMINARIO MUNICIPIO Nº Sesiones PARTICIPANTES
Seminario para la presentación del proyecto. 5 municipios 1 236
“Metodología de Gestión de Casos”. Donostia 1 22
Seminarios Trabajadores SAD. 5 proveedores 1 80
Jornada Servicios Proximidad Donostia e Irún 1 97
Jornada Innovación. Donostia 1 250
Seminarios Vivienda para toda la Vida. 3 Municipios 1 65
Seminario Sociosanitario. Ermua y Añana 6 31
Seminario promoción de la Autonomía. Donostia 1 28
Seminarios “Lo cotidiano como terapéutico” . 5 municipios 1 84
Seminarios Gestoras de Caso + Enfermeras 5 municipios + Añana
2 55
Seminarios con familias. 5 municipios 3 96
Seminarios Auxiliares SAD. 5 municipios + Añana
2-4 77
Valorar la situación de la persona y de la familia que asume los cuidados familiares.
• Asesoramiento, formación y respiro a las personas cuidadoras.
• Seguimiento de los casos y la calidad del cuidado suministrado.
• Verificación de la idoneidad de las personas cuidadoras.
• Formulas de orientación, acompañamiento y apoyo psicosocial.
Acciones – Personas cuidadoras
Programa ACOMPAÑA
ACOMPAÑA 84
Servicio Respiro Formación
Nº Personas 40 44
Nª Horas 1.535 104
• 30% muestra sin ascensor. • Tríptico “Una vivienda para toda la vida”.
• Guía “Una vivienda para toda la vida”.
• Valoraciones específicas de Accesibilidad en Domicilio.
• Informe de orientaciones.
Acciones – Accesibilidad, Vivienda y Entornos
Comida a domicilio
Limpieza y arreglo de ropa
Acompañamiento
Transporte accesible
Fisioterapia
Podología
Peluquería y estética
Préstamo productos de apoyo
Mantenimiento del hogar y cuidado de mascotas
Mercado a domicilio
Biblioteca móvil
Coordinación Socio Sanitaria entre Servicios Sociales de base y Atención
primaria de Salud como base de la continuidad asistencial y de la
aplicación del modelo de atención integral centrada en la persona para
las personas que se encuentran en situación de fragilidad o dependencia y
vivan en sus propios domicilios.
Coordinación Socio sanitaria
Plan de Atención y Vida.
Se han realizado la Valoración Integral (Hª de Vida, Valoración Psicosocial y de Salud)
Se han elaborado de manera consensuada (entre Gestoras de Caso, Enfermeras referentes y
Usuarios/familias) los Planes de Atención y Vida de 264 personas.
Se han realizado reuniones periódicas y se han compartido herramientas.
Programa De Altas Hospitalarias.
El programa esta dirigido a Pacientes ingresados en el hospital Donostia de más de 65 años
(Ingresos urgentes y programados) que regresan a domicilio. Se ha trabajado en 8 casos.
Resultados – Coordinación Sociosanitaria
Lecciones aprendidas
• Compromiso de las administraciones públicas implicadas.
• Simplificar proyectos complejos. Renuncias.
• Diseños experimentales y metodología ACP.
• Culturas disciplinares y organizativas diferentes.
• Rigidez normativa y dispersión competencial.
• Cronicidad y dependencia. Discursos e iniciativas paralelas.
• Cambio cultural entre profesionales gestores de los casos.
• Formación.
• Combatir el escepticismo .
• Valorar las potencialidades de diversificar atenciones.
• Necesidad de estratificación de usuarios en lo social.
• Desarrollo importante de las TIC.
• Modelo de atención integral y centrado en las personas:
• La dificultad de la personalización: escuchar, identificar las preferencias y promover la autonomía .
Lecciones aprendidas. Retos.
Lecciones aprendidas. Consensos
• Necesidad de integrar atenciones y cuidados a través de la coordinación de servicios.
• Estructuras estables de coordinación.
• Sectorización sociosanitaria.
• Sistema compartido de información.
• Instrumentos comunes de evaluación.
• Diseñar itinerarios de transición desde modelos segmentados
• Reformulación del modelo de atención domiciliaria.
• Diversificar los apoyos para favorecer la permanencia en el domicilio
• Adaptar las instituciones residenciales a las personas para “Vivir como en casa”
• Garantizar la continuidad en los cuidados mediante la coordinación de servicios sociales y sanitarios
• Diseñar entornos al servicio de las personas que necesitan ayuda
Cuando las personas necesitan ayuda Adaptar los cuidados de larga duración a las necesidades y
preferencias de las personas
“Cien Propuestas Para Avanzar en el Bienestar y el Buen
Trato a las Personas que Envejecen”
Recommended