由1例糖尿病患者的双硫仑样反应引发的思考 ·...

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2014年第33期(第30卷总第615期) 2014年第33期(第30卷总第615期)

／原文回顾／

患者，男，58岁。因饮酒后出现头

晕、剧烈头痛、胸闷、恶心、呼吸困难，

并出现昏迷约35 min，来院急诊。患者有

2型糖尿病病史1.5年，一直饮食控制，未

正规用药。17 d前，开始每天口服格列齐

特片，40 mg/次，3次/d，三餐前服。患

者每日饮白酒200 mL(未出现过醉酒现

象)，但自服药16 d以来未曾饮酒，在发

病前20 min，曾饮啤酒约250 mL。

体格检查 T 36.8℃，P 112 次/

min， R 23 次/min， BP 80/60 mmHg，

处于浅昏迷状态，查体欠合作。结膜

充血，颜面、颈部、躯干皮肤潮红，

少量出汗，两侧瞳孔正大等圆，对光

反射灵敏，压眶反射存在，颈软，无

抵抗。双肺(-)，心音弱，心律规则，

各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图

显示窦性心动过速。腹平软，双下肢

无水肿，生理反射存在。

诊断 临床考虑为口服格列齐特

并饮酒致双硫仑样反应。

临床处理 立即平卧，给予吸

氧，心电监护，开通两条静脉通道，

一组给予维生素C 2.0 g、地塞米松磷酸

钠 10 mg 加入 5%葡萄糖注射液 500

mL，静滴；另一组给予盐酸纳洛酮0.4

mg静脉注入，然后以盐酸纳洛酮0.8

mg、三磷酸腺苷二钠40 mg、注射用辅

酶 A 100 U 加入 5%葡萄糖注射液 500

mL，静滴。治疗20 min后，患者由昏

迷逐渐转为昏睡、嗜睡，进而苏醒；

30 min后患者自觉头痛、胸闷缓解，心

率降至92次/min；50 min后症状明显改

善 ， 心 率 75 次/min， 血 压 115/75

mmHg，3 h后症状消失。继续观察2 d

后，患者生命平稳，痊愈出院。

由1例糖尿病患者的双硫仑样反应引发的思考

《当“酒”与“药”相遇，应警惕双

硫仑样反应》一文的主要目的是通过1

则病例报告，对双硫仑反应作较为深入

的分析和讨论，减少双硫仑样反应的误

诊误治。此例服用格列齐特的2型糖尿

病的58岁患者饮酒20 min后出现头晕、

剧烈头痛、胸闷、恶心、呼吸困难，乃

至昏迷。临床诊断考虑为口服格列齐特

并饮酒致双硫仑样反应而诊断为双硫仑

反应。患者有1.5年病史，使用格列齐特

治疗2周的2型糖尿病患者发病前饮用啤

酒250 mL后出现呼吸困难、昏迷等。

我认为读者所提到的处理不合理，

实际上是指诊断问题，提出的异议有一

定的道理，具体可表述为以下几点。

●没有监测血糖数值，不能除外高

血糖高渗昏迷和低血糖昏迷。没有血尿

酮体的检测数值，不能除外酮症酸中毒

的诊断。患者有头痛、胸闷、恶心、呼

吸困难，并出现昏迷急诊入院，诊断中

考虑双硫仑样反应，不应该有异议，但

是糖尿病患者，高血糖高渗昏迷和治疗

中的低血糖昏迷和酮症酸中毒昏迷都不

少见，因此诊断双硫仑样反应，需要除

外这几个糖尿病常见的急性并发症。因

为不同的诊断，使用不同的治疗方法。

在本病例报告中的化验检查基本都未能

列出，如果血糖有数值报告，读者就不

会对用5%葡萄糖液给患者输液有质疑了。

●原文作者能首先想到双硫仑样反

应的诊断是难能可贵的，因为降糖药物

和饮酒所至的双硫仑样反应诊断率很

低，多数被误诊。据有关文献报道，双

硫仑样反应有75%误诊。其中30%误诊为

冠心病，15%误诊为酒精中毒，药物过敏

8%，心肌病7%，3.3%误诊为低血糖，

3.3%误诊为心律失常，5%误诊为哮喘，

也有误诊为脑血管病、食物中毒等。减少

双硫仑样反应的误诊至关重要。该病例饮

酒后20 min左右出现症状，患者入院前2

周服用降糖药格列齐特，仅从这几条分

析，就不能除外双硫仑样反应的诊断。

●患者入院时呼吸困难、昏迷、休

克(血压80/60 mmHg)，病情危重，需要

紧急抢救。在这种状况下做出紧急判断

并给予抢救治疗是非常必要的。客观地

说，患者的治疗结果是满意的，间接说

明抢救措施是合理的，关键是中间环节

如急症化验等数值省略太多，没有说

明，就做出一个诊断，缺乏鉴别诊断的

重要指标，授人以柄。

后记：截止发稿，本刊编辑已经积

极与原文作者进行联系，协助袁医生与

原文作者就本案例的实验室检查数据和

诊断处理进行沟通。在此我刊希望有更

多的读者把对文章的疑问发送给我刊，

以促进读者、作者、编者更加融洽、顺

畅地沟通。

编辑：张丽敏 E-mail：zlmsqys@126.com

／专家解答／

天津医科大学第二医院 郑少雄

／读者来信／

我认为，《当“酒”与“药”相遇，应警惕双硫仑样反应》文章中关于双硫

仑反应处理是不合理的，患者有糖尿病史未急诊查随机血糖为临床禁忌，如患

者病情为糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征或低血糖昏迷，误输葡萄糖后

果不可收拾。 江苏省 袁医生

专家面对面

摘自本刊2014年第6期

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