Capitulo 12 tolerancia a la actividad y fatiga

TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD Y FATIGASánchez Cardel Alfonso

Introducción• La actividad se define como el proceso de gasto de

energía tendiente a lograr un efecto.

• El ejercicio es una forma de actividad en la cual el movimiento y el gasto de energía se cumplen en forma regular, y da como resultado la preparación general del cuerpo.

Efectos del ejercicio y tolerancia a la actividad

• Retarda o incluso detiene la progresión de la arteriosclerosis coronaria, disminuye las lipoproteínas de baja densidad y aumenta las de alta densidad en personas con hiperlipidemia, regula los niveles de glicemia.

• También tiene efectos psicológicos positivos como mejorar el estado de animo, aumentar el autoestima y mejorar la calidad de vida.

• Hay dos tipos esenciales de ejercicios: aeróbicos e isométricos.

• Ejercicio aeróbico: en este el oxigeno es utilizado para transformar en energía los sustratos como la glucosa, los ácidos grasos y los aminoácidos.

• Hace que los músculos usen el oxigeno de manera mas eficiente y el cuerpo pueda realizar mayor trabajo con menor esfuerzo cardiaco y respiratorio.

• Ejercicio isométrico: los músculos se contraen contra una fuerza fija sin cambiar la longitud, aumentan la masa muscular, en este caso es mas importante la fuerza y no la resistencia.

• La actividad depende de varios componentes principales:

I. Estado cardiopulmonar

II. Fuerza

III. Flexibilidad

IV. Resistencias musculares

V. Disponibilidad de sustratos de energía

VI. Motivación y resistencia mental

Respuestas cardiopulmonares• El principal factor que determina la duración y la eficacia

del ejercicio que puede realizar una persona es la capacidad del corazón, pulmones y de la circulación para abastecer de oxigeno a los músculos en actividad.

• El termino consumo máximo de oxigeno depende de la velocidad con la cual el oxigeno es transportado a los músculos en actividad, de la capacidad de la sangre de transportar oxigeno y de la cantidad de oxigeno que los músculos pueden extraer de la sangre.

• Regulan el volumen minuto cardiaco, la presión arterial y el flujo sanguíneo local.

• Los centros neurales disminuyen el tono vagal y activan a los barorreceptores.

• El control local se realiza por la liberación de productos del metabolismo, como el acido láctico, y de factores vasoactivos locales que dilatan los vasos sanguíneos.

• Durante el ejercicio, el volumen minuto cardiaco puede aumentar desde 4 a 8 L/m en reposo hasta 15 L/m en la mujer y 22 L/m en el hombre.

• El aumento del gasto cardiaco durante el ejercicio se debe al aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen sistólico.

• El aumento de la frecuencia cardiaca es mediado por mecanismos neurales, hormonales y cardiovasculares intrínsecos.

• La liberación de adrenalina y noradrenalina por las glándulas suprarrenales contribuye a mantener el aumento de la frecuencia cardiaca.

• El ejercicio causa el aumento del flujo sanguíneo, producción de vasodilatadores, antioxidantes y anticoagulantes.

• Mejora la función de las células endoteliales.

• La adaptación al ejercicio induce también la angiogénesis para sustentar el flujo sanguíneo hacia el musculo en actividad.

Respuestas neuromusculares• La fuerza muscular se define como la capacidad de un

grupo de músculos de ejercer una fuerza contra una resistencia.

• La flexibilidad se refiere al rango de movimiento de las articulaciones,

• Resistencia es la capacidad del cuerpo o de los grupos musculares de realizar mayor actividad por un tiempo mas extenso.

• Los músculos esqueléticos tienen dos tipos de fibras musculares que se diferencian por su tamaño, velocidad, propiedades contráctiles, resistencia y características metabólicas.

1. Fibras musculares rojas de contracción lenta (tipo I): tienden a producir menor fuerza total, pero tienen mayor eficiencia energética y realizan mejor los trabajos de tiempo prolongado, predominan en grandes grupos musculares.

2. Fibras musculares blancas de contracción rápida (tipo II): son mas grandes y están mejor adaptadas al trabajo de alta intensidad, pero se fatigan con mayor rapidez.

Son mas abundantes en los grupos musculares pequeños, predominan en actividades que requieren el uso de energía en forma intensa por periodos breves.

Respuestas metabólicas y térmicas• Se deben generar fuentes adicionales de ATP, el que se

utiliza para la contracción muscular se obtiene de 3 fuentes: fosfocreatina, glucógeno y ácidos grasos.

En condiciones normales de reposo, el organismo es capaz de mantener su temperatura dentro del rango establecido, esto se logra por medio de dos mecanismos:

Derivación del flujo sanguíneo hacia la piel

La transpiración

• Durante el ejercicio, las proteínas plasmáticas pasan desde el espacio intersticial hacia el compartimiento vascular y aumenta la concentracion de proteínas en la sangre, estas ejercen una fuerza osmótica que atrae liquido desde el intersticio hacia el compartimiento vascular.

Función gastrointestinal• El flujo sanguíneo es derivado desde el tracto

gastrointestinal hacia los músculos esqueléticos, existe una disminución de la motilidad gastrointestinal, la actividad secretora y la capacidad de absorción.

Hemostasia y función inmunitaria• La respuesta del sistema inmunitario al ejercicio es

variada y depende de la frecuencia, la intensidad y la duración del ejercicio, el ejercicio moderado regular estimula al sistema inmunitario, y el ejercicio intenso, repetido y regular lo perjudica.

Respuestas psicológicas• Los aspectos positivos del ejercicio regular son el

aumento de la energía y de la motivación, una imagen y una autoestima mas elevadas, la disminución de la ansiedad y un mejor manejo del estrés.

Ergometría• Es un procedimiento que permite determinar la capacidad

de desempeño físico.

• La persona realiza la prueba, se le administra una carga determinada que se expresa en términos de watts o joules por segundo, y se monitorizan los parámetros fisiológicos y la evaluación subjetiva del trabajo que efectúa.

Equivalentes metabólicos• Un MET es equivalente al gasto de energía en reposo.

• Los MET son múltiplos del metabolismo basal, y a medida que se modifica el tipo de actividad realizada cambian también los MET requeridos.

• Durante las pruebas se le pide al sujeto que estime la sensación subjetiva al realizar el ejercicio, para medir la percepción de la cantidad de trabajo realizada se utiliza la escala de percepción del esfuerzo de Borg, basada en investigaciones que correlacionan la frecuencia cardiaca con el esfuerzo percibido por el sujeto.

Tolerancia a la actividad y fatiga• La intolerancia a la actividad se define como la falta de

energía física o psicológica necesaria para resistir o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

• La fatiga es la sensación que aparece cuando se agotan esas reservas de energía.

• La base fisiológica de la fatiga reside en mecanismos diafragmáticos, motores o neurológicos.

• La fatiga diafragmática se produce en enfermedades respiratorias agudas y crónicas en las que la fuerza y duración del trabajo muscular exceden las reservas energéticas del musculo.

• La fatiga neuromuscular implica la perdida de capacidad máxima para generar una fuerza durante el ejercicio.

Mecanismos de la fatiga• Las causas de la fatiga pueden ser fisiológicas,

psicológicas, patológicas o desconocidas.

• Pueden ser provocadas por actores ambientales, por drogas, por tratamientos, por el esfuerzo físico y por factores psicológicos.

Fatiga física aguda• La fatiga aguda es de instalación rápida y se suele definir

como la fatiga muscular que surge con el aumento de la actividad llevada hasta el agotamiento.

Desaparece al poco tiempo de interrumpir el ejercicio y sirve como mecanismo protector.

En un musculo no entrenado, la fatiga física aguda se produce mas rápidamente.

Fatiga crónica• Es de comienzo insidioso, se percibe como demasiado

intensa en relación con la actividad que se efectúa, dura mas de 1 mes, tiene un efecto acumulativo y no se atenúa al interrumpir la actividad.

• La fatiga crónica se presenta en un amplio espectro de enfermedades, es un síntoma frecuente en pacientes con cáncer, cardiopatías, enfermedad renal terminal, enfermedades pulmonares crónicas, artritis, VIH, Parkinson, etc.

Síndrome de fatiga crónica• El síndrome de fatiga crónica se caracteriza por fatiga

incapacitante al menos de 6 meses de duración que se acompaña de síntomas inespecíficos como alteraciones cognitivas, trastornos del sueño y dolor musculoesquelético.

• En los informes la prevalencia del SFC es bastante baja (1-3%) sin embargo no disminuye su importancia como un problema de salud publica.

Fisiopatología• Las teorías de la patogenia del SFC abarcan infecciones,

trastornos psicológicos, disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, o una alteración del sistema nervioso autónomo.

• A pesar de las investigaciones y de la enunciación de diversas teorías, la fisiopatología del SFC aun permanece desconocida.

Efectos fisiológicos del reposo en cama

• El sistema cardiovascular experimenta cambios que reflejan la pérdida de los estímulos de la gravedad y el ejercicio.

• El sistema cardiovascular se desacondiciona y se exageran los cambios hemodinámicos.

• Este desacondicionamiento se manifiesta con 3 alteraciones principales: hipotensión postural, aumento de la carga de trabajo del corazón y estasis venosa.

• El aumento del volumen sanguíneo central determinan un aumento del volumen sistólico, que a su vez lleva a un aumento del volumen minuto cardiaco: este asciende a 7 u 8 L/m, mientras que en la posición de pie es de 5 a 6 L/m.

• Se utiliza el término síndrome de adaptación cardiovascular (SAC) para referirse a los cambios en la función cardiovascular provocados por el reposo en cama.

• El reposo en cama afecta también el equilibrio hídrico, el aumento de volumen plasmático en la circulación central estimula a los barorreceptores.

• La estimulación de los barorreceptores inhibe la hormona antidiurética y a la aldosterona, y se produce una diuresis de agua y sodio.

• La perdida de agua y sodio se refleja en el aumento del hematocrito.

Hipotensión Ortostática• La posición de pie resulta en la disminución del volumen

sanguíneo central al desplazarse la sangre hacia las extremidades inferiores y las zonas declive del cuerpo.

• Se produce una disminución del volumen sistólico y del volumen minuto cardíaco y un aumento de la frecuencia cardíaca y de la resistencia vascular sistémica.

• La disminución del volumen sistólico puede ser causada por una disminución del tamaño y la distensibilidad del ventrículo izquierdo por la aparente atrofia cardiaca fisiológica en respuesta a la disminución en las condiciones de carga del corazón.

Carga de trabajo del corazón y tolerancia al ejercicio

• La manifestación cardiovascular mas importante del desacondicionamiento asociado con el reposo es cama es el aumento de la carga de trabajo del corazón.

• Aumenta el retorno venoso al corazón, así como el volumen sistólico y el volumen minuto cardiaco, lo cual se acompaña de una leve disminución de la frecuencia cardiaca.

• Con el tiempo, el volumen minuto cardiaco y el volumen sistólico se estabilizan, mientras que la frecuencia cardiaca aumenta.

• En los periodos de taquicardia disminuye el tiempo que el corazón permanece en diástole y no tiene tiempo suficiente como para llenarse de sangre y debe realizar mas trabajo a fin de asegurar la perfusión de los órganos vitales y satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

• Esta respuesta se exagera cuando el paciente adopta la posición erecta y reanuda la actividad después de un tiempo prolongado de reposo en cama.

Estasis venosa• La estasis venosa en los miembros inferiores se debe a la

falta de función de bombeo de los músculos esqueléticos para promover el retorno venoso al corazón.

• El desarrollo de trombosis venosa profunda es la tercera complicación importante del reposo en cama.

Triada de Virchow de la enfermedad tromboembólica

I. Redistribución del volumen circulante ocasiona una disminución del volumen intravascular, que luego contribuye el aumento de la viscosidad sanguínea y a la hipercoagulabilidad.

II. Estasis venosa por la ausencia del efecto de bombeo de los músculos de las extremidades inferiores.

III. Presión externa que aplica el colchón sobre las venas.

Respuestas pulmonares• La expansión pulmonar también se ve reducida por la

disminución de la distensibilidad pulmonar.

• La respiración corriente normal se produce gracias a la función de los músculos abdominales a diferencia de lo que ocurre de pie que tiene lugar gracias al movimiento de la caja torácica.

• Hay una disminución del volumen corriente y de la capacidad residual funcional, y la ventilación es menos eficiente y menos efectiva.

• La disminución de la ventilación y el aumento de la perfusión ocasionan cambios regionales en la relación ventilación - perfusión en áreas declive de los pulmones.

Respuestas del tracto urinario• La anatomía de los riñones es tal que la orina fluye

desde la pelvis renal por acción de la gravedad y se traslada a lo largo de los uréteres hacia la vejiga gracias a los movimientos peristálticos.

• El reposo prolongado en cama afecta al sistema renal alterando la composición de los líquidos corporales y predispone el desarrollo de cálculos renales.

• El aumento de la concentracion de sales de calcio en la orina por la desmineralización ósea y la estasis urinaria favorecen la cristalización de sales de calcio que pueden formar cálculos.

Respuestas musculoesqueléticas• La reducción del peso se asocia con la pérdida de masa

muscular magra y de contenido graso.

• Las fuerzas de contracción rápida (tipo II) declina a una velocidad acelerada, en comparación con las fibras de contracción lenta (tipo I).

• La atrofia muscular se refleja por un aumento de la excreción de nitrógeno urinario y una disminución del peso muscular.

• Los músculos se fatigan con facilidad como consecuencia de la disminución de la capacidad oxidativa de la mitocondria.

• La atrofia muscular contribuye no solo a la emaciación y el debilitamiento del tejido muscular, si no que participa también en el desarrollo de contracturas.

• La contractura es un acortamiento anormal del tejido muscular, que hace que el músculo sea mas resistente al estiramiento.

• El musculo se debilita y acorta por la falta de uso.

• Otra consecuencia de la inmovilidad prolongada y del reposo en cama es la perdida de masa ósea y el desarrollo de osteoporosis.

• El hueso es un tejido dinámico que experimenta el depósito continuo y el reemplazo de minerales en respuesta a la estimulación del peso soportado y de la fuerza muscular.

• Deacuerdo con la ley de Wolff:

• “La densidad del hueso es directamente proporcional a la fuerza que ejerce sobre éste”

• Si no ejerce se ejerce fuerza sobre el hueso, hay mas reabsorción ósea que formación de hueso, y el resultado es la pérdida del tejido óseo.

Respuestas metabólicas y endocrinas

• Los procesos anabólicos son mas lentos y los procesos catabólicos se aceleran.

• Las proteínas se degradan y ello da lugar a una deficiencia proteica y al balance negativo de nitrógeno.

• Este ocasiona nauseas y anorexia, lo cual contribuye a su vez al estado catabólico, se ha observado una intolerancia a los carbohidratos a partir del tercer día de inmovilidad.

Respuestas gastrointestinales

• La perdida del apetito, la disminución de la velocidad de absorción y la falta de gusto por la comida se combinan para contribuir a la hipoproteinemia nutricional tradicional.

• En decúbito dorsal, el pasaje de los alimentos a través del tracto gastrointestinal se torna más lento, y la velocidad de las ondas peristálticas disminuye en un 60%.

Respuestas sensitivas• Reduce la calidad y la cantidad de información sensitiva

recibida por medio de las sensaciones táctiles, auditivas, visuales y cinestésicas.

• Tiene lugar una alteración de los procesos de pensamiento y una disminucion de la percepción sensitiva.

• Son frecuentes las alucinaciones visuales y auditivas, los sueños vividos, la ineficiencia de los procesos de pensamiento, la falta de contacto con la realidad y la alteración de la estimulación táctil.

Respuestas psicosociales• Los cambios afectivos consisten en aumento de la

ansiedad, temor, depresión, hostilidad y alteraciones del estado de animo y de los patrones de sueño normales.

• Disminuye la capacidad y la motivación para resolver problemas y la capacidad para concentrarse y para discriminar información.

• El reposo prolongado también propicia el aislamiento por parte del paciente hospitalizado.

Intervenciones• Es preciso tener en cuenta las necesidades físicas y

psicológicas de la persona.

• El objetivo del tratamiento del paciente inmovilizado es en primer lugar proporcionarle un ambiente seguro sin riesgos de complicaciones intranosocomiales, brindarle actividades variadas tendientes a contrarrestar los problemas de carencia sensitiva y prevenir las complicaciones del reposo.

Bibliografía• C.M. Porth, Fisiopatología, Salud enfermedad: un

enfoque conceptual, Editorial Medica Panamericana, 7 edición, paginas 239 – 257.