View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
CAS CLÍNICDolor abdominal + icterícia + febre
en pacient jove
Joana Villaverde Haro
Hospital del Mar
Desembre/2012
Història clínica
• Home de 23 anys
• Sense al∙lèrgies medicamentoses
• Hàbits tòxics:
– Fumador de 5 cig/dia
– Consum enòlic de 40g/dia
• No antecedents médico‐quirúrgics
• Nega medicació habitual
Malaltia actual
• Acut a Urgències per un quadre de dolor abdominal(hipocondri dret), vòmits i febre de 48h d’evolució
• Nega altres símptomes associats
• No episodis similars en el passat
Exploració física
• TA 100/60, FC 85 bpm. Tª 38.8ºC. Sat O2 95%.
• Icterícia conjuntival. Normohidratat.
• AC: tons rítmics, sense bufs.
• AR: mvc sense sorolls sobreafegits.
• ABD: peristaltisme present. Hepatomegàlia. Dolor a la palpació d’HCD, sense defensa ni signes d’irritació peritoneal. No masses. PPLB negativa.
Exploracions complementàries
• Analítica general:– Funció renal i ionograma correcte– Bioquímica hepàtica: bilirrubina total 3.59mg/dl, GOT/GPT 37/43 UI/l, GGT 1346, FA 453 UI/l, lipasa 12UI/l
– Hemograma: Hb 13.1g/dl, leucòcits 15.020 (83% neutròfils)
– Altres: PCR 25mg/dl• Hemocultius• Sediment urinari: no patològic
Sospita clínica
CÒLIC BILIARCOLANGITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Dolor abdominal + febre + icterícia
Ecografia abdominal
“Fetge discretament augmentat. Morfologia i ecogenicitat normal. No LOEs. Porta permeable. Vesícula biliar de mida normal, parets fines, alitiàsica, amb un Murphy dubtós. No s’observa dil∙latació de la via biliar intra o extrahepàtica. Melsa homogènia, de mida normal. Pàncrees parcialment valorat per interposició d’aire, sense alteracions als segments estudiats.”
Evolució
• Sospita de colangitis aguda
(Litiasi no objectivada per US? Migració espontània?)
• Antibiòtic empíric: amoxicilina‐clavulànic
• Es sol∙licita colangioRM per a descartar ocupació de la via biliar
A les 48h de l’ingrés, presenta augment del dolor abdominal + hipotensió + taquicàrdia + augment dels reactants de fase aguda
TC ABDOMINAL URGENT
Més informació...
• Pacient natural de Bangladesh
• Viatge recent al seu país d’origen (5 mesos)
• No història d’hepatopatiacrónica ni d’altres malalties concomitants (no malignitat)
• No refereix síndrome diarreica (tampoc prèvia)
Orientació diagnòstica
Sospita d’AMEBIASI INTESTINAL AMB AFECTACIÓ
HEPÀTICA
Lesions compatibles amb abscessos hepàtics+
Afectació colònica intercurrent
Antecedent epidemiològc rellevant
Evolució
• Punció d’una de les lesions: líquid “en pasta d’anxoves” perestudi microbiològic
• Canvi de cobertura antibiòtica: metronidazol 750mg/8h +ceftriaxona 1g/24h (no poder descartar altres causes osobreinfecció)
• Serologies d’E. hystolitica , E. granulosus, Toxocara canis y S.stercoralis
• Coprocultiu i estudi de paràsits en femta
Evolució
• Resultat cultiu abscés, hemocultius, coprocultiu i paràsits:negatius. Serologia Ac E. hystolitica 1/640, resta negativa
Diagnòstic d’abscés amebià
• Mala evolució: persisteix amb febrícula, malestar i paràmetresinflamatoris
• S’associa paramomicina
• TC de control a la setmana: sense canvis en les col∙lecions, lleuvessament pleural bilateral, no vessament pericàrdic, noascites
• Drenatge percutani de totes les lesions
Evolució
• Nou estudi microbiològic de l’abscés: negatiu
• Detecció d’Antigen d’E. hystolitica al líquid: positiu
• Nova serologia d’E. hystolitica: aument fins a 1/5120
Confirmació diagnòstica d’abscés amebià
• Bona resposta clínica, analítica i ecogràfica
• Alta al domicili als 7 dies
Abscés hepàtic
• Piògen (bacterià) / amebià / fúngic • Múltiples / únics• Disseminació hematògena / extensió local• Font infecció: abdominal (apendicitis, via biliar, pèlvis)• Clínica: Febre (origen desconegut), malestar• Dolor hipocondri dret + icterícia: 50%• Rx tòrax. Ecografia. TC abdominal. RM abdominal.
Gammagrafia amb leucòcits marcats. • Punció diagnòstica: estudi microbiològic• Tractament: antibiòtic +/‐ drenatge (percutani / quirúrgic)
Generalitats amebiasi
• Protozoo: Entamoeba histolytica
• Espècies: Entamoeba hystolitica/dispar/moshkovskii
• Manifestacions:
– Intestinal
– Extraintestinals• Hepàtica (la més freqüent)
• Altres (Pulmonar, Cardíaca,
Neurològica, altres...)
Distribució
• 40‐50 milions de la població afectats (40.000 morts)
• Zones més afectades: Índia/Mèxic/Àfrica/Centre i Sudamèrica
• En països desenvolupats:
– Viatgers/immigrants
– Homosexuals
– Institucionalitzats
Li E, Stanley SL JrGastroenterol Clin North Am. 1996;25(3):471.
L’amebiasi a Catalunya
• Malaltia de declaracióobligatòria
• Augmenten cada any el número de casos reportats
ANY DENOTIFICACIÓ
NÚM DE CASOS
TAXAPER
100.000 HAB.
2003 9 0.1
2004 14 0.2
2005 15 0.2
2006 20 0.3
2007 9 0.1
2008 28 0.4
2009 33 0.4
2010 20 0.3
2011 37 0.4
Subdirecció general de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública
Amebiasi intestinal
• Transmissió fecal‐oral
• Presentació assimptomàtica (90%)
• Si dóna clínica: diarrea amb sang (megacolon, ameboma...)
SUSCEPTIBILITAT GENÈTICAEDATESTAT IMMUNOLÒGIC
CorticoidsMalnutricióAlcoholimeMalalties concomitants (VIH)
FACTORS RELACIONATS AMB MALALTIA INVASORA
Afectació hepàtica
• Afecta entre 7‐10 vegades més al sexe masculí
• 4ª‐5ª dècada de la vida
• Els factors que determinen el desenvolupamentd’afectació hepàtica són desconeguts (immunitatcel∙lular)
Acuna‐Soto R, Maguire JH, Wirth DF Am J Gastroenterol. 2000;95(5):1277
Clínica
• Entre 8‐20 setmanes després de la infecció• Dolor HCD i febre• Altres: astènia, pèrdua de pes, icterícia (< 10%)• Diarrea amb sang present en menys del 30% dels casos
• Complicacions (ruptura) • Ameboma: massa palpable dolorosa (DD carcinoma colorectal) 1
• Analíticament: leucocitosi sense eosinofília i augment FA/GGT/GOT/GPT
1Misra SP, Misra V, Dwivedi World J Gastroenterol. 2006;12(12):1933
Radiologia
• Lesions úniques (80%)
• Lòbul hepàtic dret
La radiologia NO és útil per a control post tractament (canvis, resolució tardia)
ECOGRAFIA Lesió hipoecoica ben definida i rodona
TOMOGRAFIA COMPUTARITZADA Massa de baixa densitat amb realçperifèric
RESSONÀNCIA MAGNÉTICA Hipointensitat a T1 i hiperintensitata T2
Serologia
• Anticossos E. histolytica
Hemaglutinació indirecta
ELISA (més barat, ràpid i igual validesa)
• Poden ser negatius els primers 7 dies (post exposició)
• Alta sensibilitat (poc útil per a diferenciar infecció aguda vs passada)
• Detecció d’Ag recombinants (països endèmics)
Rosenblatt JE, Sloan LM, Bestrom JE Diagn Microbiol Infect Dis. 1995;22(3):275
Punció/drenatges dels abscessos
Líquid en “pasta d’anxoves” (hepatòcits necrótics)
NO sempre indicada
• Diagnòstica:
– Excloure altres etiologies
– Sospita de sobreinfecció
• Terapèutica si:
– Alt risc de complicacions
– Resposta lenta al tractament mèdic
• Soentjens P, Ostyn B, Clerinx J, Van Gompel A, Colebunders R Acta Clin Belg. 2005• Cochrane 2009
Tractament
AGENT TISSULAR
METRONIDAZOL 750mg/8h durant 10 dies*
Alternatives:TINIDAZOL 2g/24h durant 5 dies
AGENT LUMINAL
PARAMOMICINA 25‐30mg/Kg en 3 dosis durant7 dies
Alternatives:IODOQUINOL 650mg/8h durant 20 diesDILOXANIDA 500mg/8h durant 10 dies
Davant mala evolució o baixa resposta: PUNCIÓ I DRENATGE +/‐ TRACTAMENT MÈDIC PERLLONGAT
Recommended