View
129
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
Kepanitraan Klinis Senior FK UNSRI
Citation preview
DISKUSI KASUS
I. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. S
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Sudah menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl.Kemuning No 02 RT 01 Rw 05
No. Rekam Medik : 656288 / 12165729
Kunjungan pertama ke Poliklinik IKKK RSUP Dr. Moh. Husein Palembang,
tanggal 10 September 2012
II. ANAMNESIS (autoanamnesis)
Keluhan utama: Timbul bercak merah yang disertai bintil berisi cairan jernih di
kedua tangan dan lengan sejak 2 pekan yang lalu.
Keluhan tambahan :
Gatal dan nyeri di sekitar bercak
Riwayat perjalanan penyakit :
Kisaran 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh timbul bercak merah di kedua
telapak tangan. Bercak merah disertai bintil sebesar ujung jarum pentul yang
berisi cairan berwarna jernih, pasien mengeluh gatal dan nyeri pada daerah sekitar
bercak, lalu pasien menggaruknya menggunakan kuku hingga bintil pecah dan
menjadi luka koreng.Pasien lalu berobat ke puskesmas dan diberi obat oral
1
cetirizine 2 x I hari dan obat salep hidrokortison dioleskan 2 x 1 hari, keluhan
gatal hilang, bercak merah memudar.
Kisaran 1 bulan yang lalu pasien mengeluh bercak merah yang disertai bintil
berisi cairan bertambah banyak, menyebar hingga ke punggung tangan, pasien
juga mengeluh gatal dan nyeri pada daerah sekitar bercak. Pasien lalu
menggaruknya kembali hingga bintil pecah dan menjadi luka koreng yang
menyebar ke punggung tangan. Lalu pasien berobat ke puskesmas dan diberi obat
yang sama. Gatal hilang, namun bercak masih ada.
Kisaran 2 pekan yang lalu bercak merah disertai bintil sebesar jarum pentul
yang berisi cairan bertambah banyak dan menyebar hingga ke kedua lengan
pasien, pasien mengeluh gatal dan nyeri pada daerah sekitar bercak. Keluhan gatal
dan nyeri semakin hebat pada saat cuaca panas dan saat pasien berkeringat. Pasien
mengaku menggunakan sarung tangan saat kontak dengan diterjen selama 2
pekan ini. Lalu pasien datang berobat ke poliklinik IKKK RSMH Palembang.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat timbul gatal dan bercak merah sebelumnya disangkal
- Riwayat timbul bercak merah di tangan bila mencuci ada.
- Riwayat alergi makanan laut ada
- Riwayat sesak napas disertai mengi disangkal.
- Riwayat sering bersin pagi hari dan pilek disangkal.
Riwayat penyakit dalam keluarga :
- Anak ketiga pasien memiliki riwayat timbul bercak merah bila mengkonsumsi
ikan laut.
- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga pasien disangkal.
Riwayat higiene :
- Pasien mandi dua kali sehari dengan air sumur dan menggunakan sabun.
- Pasien mengganti pakaian setiap hari.
2
- Pasien menggunakan handuk dan pakaian sendiri, tidak bercampur dengan orang
lain.
- Pasien sehari-hari tidak mengenakan sepatu tertutup
Kesan: status higiene baik
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien adalah pembantu rumah tangga yang bekerja di sebuah rumah keluarga
milik Tn S. Sehari-hari pasien mencuci baju dan mencuci piring, serta memasak
untuk kebutuhan keluarga tersebut. Pasien tinggal bersama majikannya yang
terdiri dari sepasang suami istri, dan tiga orang anak. Penghasiln pasien di bawah
UMR.
Kesan : Tingkat Sosioekonomi Rendah.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalikus
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Pernapasan : 22 x/menit
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 62 kg
IMT : 21,63 (normoweight)
Keadaan Spesifik
Kepala
Wajah : pucat dan eritem tidak ada.
Mata : konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada edema palpebra.
3
Hidung : bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-
tulang dalam perabaan baik. Selaput lendir dalam
batas normal.
Telinga : nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, selaput
pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada rhagaden, lidah tidak
pucat, tidak ada atrofi papil, gigi tidak karies, gusi
tidak berdarah.
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil tidak ada pembesaran
Leher : tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O, kelenjar tiroid
pada inspeksi dan palpasi tidak ada pembesaran, kaku
kuduk tidak ada.
Thoraks : bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi
dinding dada tidak ada.
Jantung : HR=74x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing tidak
ada.
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak
teraba, bising usus dalam batas normal.
Ekstremitas atas : eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5,
nyeri sendi tidak ada, pitting edema tidak ada, refleks
fisiologis normal, turgor normal.
Ekstremitas bawah : eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5,
nyeri sendi tidak ada, pitting edema tidak ada, varises
tidak ada, refleks fisiologis normal, turgor normal.
Kulit : Lihat status dermatologikus.
Kelenjar Getah Bening : pada inspeksi dan palpasi tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening submandibula, leher, axilla, dan
inguinal, tidak ada nyeri tekan.
4
Status Dermatologikus:
Regio palmar dextra et sinistra
patch eritematosa, bentuk tidak teratur, tepi tidak tegas, tampak krusta, multipel,
diskret, permukaan sebagian ditutupi skuama tebal selapis sebagian erosi dan
ekskoriasi, tampak adanya likenifikasi
Pada region dorso manus dextra et sinistra
didapatkan patch eritematosa, batas tidak tegas, irregular dan pada region digitalis 4,
5 dextra tampak
plak likenifikasi, visura linier sebagian erosi eksoriasi pada bagian permukaan
ditutupi krusta berwarna kuning kecoklatan, sulit dilepaskan
5
Pada region ante brachii dextra et sinistra didapatkan macula sampai patch
eritamasus, berbatas tegas pada permukaan tampak papul eritema, multiple, millier
dan ditutupi skuama halus – sedang, diskret.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-Scratch test: tampak ada skuama
RESUME
Seorang wanita, 45 tahun, alamat dalam kota, datang ke Poli IKKK RSMH pada
tanggal 10 September 2012 dengan keluhan bercak merah disertai bintil berukuran
sebesar jarum pentul yang berisi cairan jernih di kedua telapak tangan sejak 2 bulan
yang lalu. Dari anamnesis diketahui terdapat plak likenifikasi, soliter pada regio
palmar dekstra et sinistra disertai gatal dan nyeri.Penderita berobat ke puskesmas dan
mendapat obat oral cetirizine 2x1 hari dan salep hidrokortison dioleskan 2x1
hari.Gatal hilang dan bercak merah berkurang
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh lesi eritematosa melebar, ukuran
berkisar plakat, disertai bintil-bintil berisi air. Keluhan gatal bertambah, pasien
menggaruknya hingga keluar cairan bening. Pasien lalu berobat ke puskesmas dan
diberi obat yang sama. Gatal hilang, namun bercak merah masih ada.. Sejak 2 pekan
lalu pasien mengeluh lesi eritematosa yang disertai bintil-bintil kecil semakin melebar
kira-kira seluas telapak tangan, muncul sisik-sisik putih, kulit terasa menebal dan
bertambah gatal sehingga pasien makin sering menggaruk.
6
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap diterjen dan alergi tehadap makanan
laut. Terdapat riwayat atopi pada anak-anak pasien. Status higiene pasien baik,
sosioekonomi rendah. Pada pemeriksaan status generalikus tidak ada kelainan. Pada
status dermatologikus di regio palmar dextra et sinistra didapatkan patch eritematosa,
bentuk tidak teratur, tepi tidak tegas, tampak papul-papul milier, multipel, diskret,
permukaan sebagian ditutupi skuama tebal selapis sebagian erosi dan ekskoriasi,
tampak adanya likenifikasi Pada pemeriksaan penunjang scratch test tampak ada
skuama. Pada region dorso manus dextra et sinistra didapatkan patch eritematosa,
batas tidak tegas, irregular dan pada region digitalis 4, 5 dextra tampak plak
likenifikasi, visura linier sebagian erosi eksoriasi pada bagian permukaan ditutupi
krusta berwarna kuning kecoklatan, sulit dilepaskan. Pada region ante brachii dextra
et sinistra didapatkan macula sampai patch eritamasus, berbatas tegas pada
permukaan tampak papul eritema, multiple, millier dan ditutupi skuama halus –
sedang, diskret.
VI. DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis kontak alergi ec susp deterjen
Dermatitis kontak alergi ec sarung tangan
Dermatitis kontak irritan ec susp deterjen
Dermatitid kontak irritant ec sarung tangan
Dermatitis Atopik
VII. DIAGNOSIS KERJA
Dermatitis kontak alergi ec susp Deterjen
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Tes tempel
IX. PENATALAKSANAAN
7
Umum :
Memberikan informasi kepada pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh
proses imunologis dan bukan penyakit menular.
Mengingatkan pasien untuk tidak mengenakan perhiasan, aksesoris, pakaian,
sepatu dan sandal yang bersifat alergik.
Mengingatkan pasien untuk tidak melakukan pekerjaan yang bersentuhan
dengan alergen atau menggunakan pelindung tangan dan kaki.
Menasehati pasien untuk tidak menggaruk lesi.
Khusus :
Sistemik :
o Cetirizine tablet 1x10mg/hari/peroral
Topikal :
o Kompres NACL 0,9 % 2 x 1 hari selama setengah jam
o Krim desoksimetason 0,25%, 2 kali sehari
o Krim asam fusidat 2%, 2 kali sehari
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
8
Recommended