View
22
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
qweerrty
Citation preview
Case report session
Gastroenteritis Akut
OLEH:
Fanny Leo Chiandra 0910313248
Jaka Kurniawan 0910312113
PRESEPTOR:
dr. Nazdi, Sp.A
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2014
1
BAB I
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Identitas pasien
Nama : ZR
No. MR :
Tanggal Masuk : 07/09/2014
Umur : 11 tahun 7 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Minang
Alloanamnesis oleh tante kandung
Seorang pasien perempuan berumur 11 tahun 7 bulan dirawat di bangsal Anak RSUD Dr
Ahmad Mochtar Bukittinggi sejak tanggal 07 Agustus 2014 dengan:
Keluhan Utama
Berak-berak encer sejak 10 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang
- Demam sejak 1 hari yang lalu, demam tinggi, terus menerus, tidak disertai menggigil
dan berkeringat, tidak disertai kejang.
- Berak berak encer sejak 9 jam yang lalu, frekuensi 5 kali, sebanyak ¼ gelas, ampas
(+), tidak berdarah, tidak berlendir, tidak berbau amis.
- Muntah-muntah sejak 9 jam yang lalu frekuensi 5 kali, sebanyak ¼ gelas, berisi apa
yang dimakan dan diminum, tidak menyemprot.
- Batuk tidak ada, pilek tidak ada.
- Sesak nafas tidak ada.
- Buang air kecil jumlah dan warna biasa.
- Pasien anak masih mau makan dan minum.
- Riwayat perdarahan dari gusi, hidung dan saluran cerna tifs
- Pasien telah mendapatkan paracetamol ½ tablet dan segelas oralit dirumah.
Riwayat penyakit dahulu
- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
2
Riwayat penyakit keluarga
- Ayah pasien sudah dikenal menderita asma.
- Nenen pasien juga mengalami berak-berak encer.
Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan Kebiasaan
- Anak ke 2 dari 3 bersaudara, lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, BBL 3100
gram, PBL 50 cm, langsung menangis kuat
- Riwayat imunisasi dasar lengkap.
- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal
- Higieni daan sanitasi lingkungan cukup baik
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
- Kesadaran : sadar
- Keadaan umum : sedang
- Keadaan gizi : kurang
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 121 kali/menit
- Nafas : 24 kali/menit
- Suhu : 38.9°C
- Sianosis : tidak ada
- Edema : tidak ada
- Anemis : tidak ada
- Ikterus : tidak ada
- TB : 143 cm
- BB : 33 kg
- Status gizi : BB/U = 95.63 %
TB/U = 97.57 %
BB/TB = 93.33 %. Kesan : gizi baik
- Kulit : teraba hangat.
- Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
- Kepala : bulat, simetris.
- Rambut : hitam, tidak mudah rontok
- Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+ normal, air mata ada, mata cekung tidak ada
3
- Telinga : tidak ditemukan kelainan
- Hidung : tidak ditemukan kelainan
- Tenggorokan : tonsil T0-T0, faring tidak hiperemis.
- Gigi dan mulut : mukosa bibir dan mulut basah.
- Leher : JVP 5-2 cmH2O, bull neck tidak ditemukan.
- Dada :
Paru :
- Inspeksi : normochest, simetris kiri sama dengan kanan.
- Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak
ditemukan.
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
- Palpasi : ictus cordis teraba medial linea midclavicula sinistra RIC V
- Perkusi : batas jantung atas: RIC II, Batas jantung kanan: LSD, Batas
jantung kiri: 1 jari LMCS RIC VI
- Auskultasi : irama teratur, bising jantung tidak ada.
- Abdomen
Inspeksi : distensi tidak ada, turgor baik
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
- Punggung : tidak ada kelainan
- Alat kelamin : tidak ditemukan kelainan, status pubertas A1M2P1
- Anus : colok dubur tidak dilakukan
- Anggota gerak :
akral hangat, perfusi baik
refleks fisiologis +/+ normal
refleks patologis : -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN:
Darah rutin :
4
Hb : 12,7 gr/dl
Leukosit : 9.900/mm3
Hitung jenis : 0/0/6/50/30/1
DIAGNOSA KERJA :
- Gastroenteritis Akut tanpa dehidrasi + Intake sulit
TERAPI BANGSAL :
Infus RL 20 tetes/menit
Makanan lunak 1600 kkal
Paracetamol 3x350 mg (po)
Oralit 330 cc/BAB encer/Muntah
Zink 1 x20 mg
FOLLOW UP
8 september 2014 (hari rawatan I)
S/ - Berak-berak encer tidak ada
- Muntah tidak ada
- Demam berkurang.
- Batuk tidak ada
- Sesak nafas tidak ada
- Buang air kecil ada jumlah cukup
- Buang air besar belum ada
O/ Vital sign
Keadaan umum :Sakit sedang
Kesadaran : sadar
Nadi : 118 x / menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,7 0 C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung,
air mata ada
Mulut : mukosa mulut dan bibir basah
5
Toraks
- Paru :
- Inspeksi : simetris kiri sama dengan kanan
- Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara nafas bronkofesikuler, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ditemukan.
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik
A - Hemodinamik Stabil
P Terapi :
- Infus RL 20 tetes/menit
- Makanan lunak 1600 kkal
- Paracetamol 3x350 mg (po)
- Oralit 330 cc/BAB encer/Muntah
- Zink 1 x20 mg
9 septemeber 2014 (hari rawatan II)
S/ - Berak-berak encer tidak ada
- Muntah tidak ada
- Demam berkurang.
- Batuk tidak ada
- Sesak nafas tidak ada
- Buang air kecil ada jumlah cukup
- Buang air besar belum ada
O/ Vital sign
Keadaan umum :Sakit sedang
Kesadaran : sadar
Nadi : 118 x / menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,7 0 C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung,
air mata ada
6
Mulut : mukosa mulut dan bibir basah
Toraks
- Paru :
- Inspeksi : simetris kiri sama dengan kanan
- Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara nafas bronkofesikuler, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ditemukan.
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik
A - Hemodinamik stabil
P Terapi :
Makanan lunak 1600 kkal
Paracetamol 3x350 mg (po)
Oralit 330 cc/BAB encer/Muntah
Zink 1 x20 mg
Rencana: anak boleh pulang
DISKUSI
7
Telah dilaporkan seorang anak perempuan , umur 11 tahun 7 bulan dengan diagnosis
gastroenteritis akut. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kepada anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan laboratorium.
Data yang diperoleh untuk diagnosa difteri tonsil adalah adalah berak-berak encer,
muntah dan demam. Pemeriksaan fisik didapatkan Pasien sadar, suhu 39,8 °C, tidak
ditemukan tanda- tanda dehidrasi.
Pasien mendapat terapi Infus RL 20 tetes/menit, Makanan lunak 1600 kkal,
Paracetamol 3x350 mg (po), Oralit 330 cc/BAB encer/Muntah, dan Zink 1 x20 mg
DAFTAR PUSTAKA
1. Pudjiadi, Antonius H, dkk. 2010. Deman Tifoid dalam Pedoman Pelayanan Medis
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia.
47-9
2. Crump JA, et al. 2004. The global burden of typhoid disease. Bulletin of the World
Health Organization; 82: 346 - 53
3. Behrnman, et al. 2000. Infeksi Salmonella dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol. 2
Edisi 15.
8
4. Sumarmo S, et al. 2008. Demam Tifoid dalam Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis
Edisi Kedua. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia. 338 - 46
5. Soegeng S. 2006. Ilmu Penyakit Anak Diagnosa dan Penatalaksanaan. Jakarta: Salemba
Medika.
6. Shetty PB, et al. 1998. Sonographic analysis of gallbladder findings in Salmonella
enteric fever. Journal of Ultrasound in Medicine; 17(4): 231-7.
7. Widodo, Djoko. 2009. Demam Tifoid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V
jilid III. Jakarta: Internal Publishing. 2797-805.
8. Everest P, et al. The molecular mechanisms of severe typhoid fever. Trends in
Microbiology 2001; 9(7): 316-20
9. S. Vidyasagar, S. et al. 2005. Unusual Neurological Complication Of Typhoid Fever.
The Internet Journal of Infectious Diseases. DOI: 10.5580/25eb
9
Recommended