View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Case : หญิงต ัง้ครรภไ์ทย อายุ 33 ปี G4P3A0 GA 37+2
weeks by LMP
Chief complaint : น า้ใสๆไหลจากช่องคลอด 1 hr PTA
(23/7/58 8.00)
Present illness : 1 hr PTA มนี า้ใสๆไหลมาจากช่องคลอด เป้ือนเตม็กางเกง ไม่มกีลิน่เหมน็ ไม่มเีจบ็ครรภ ์ไม่มมีูกเลอืด ไม่มไีข ้ไม่มปีสัสาวะแสบ
ขดั ไม่มทีอ้งเสยีถ่ายเหลว ลูกดิ้นดี
No underlying disease
No allergy of food and drug
No history of surgery
No smoking and alcohol drinking
LMP 5/11/57
G4P3A0 GA 37+2 weeks by LMP
First ANC at GA 16+6 weeks
First ultrasound 16/3/58 (GA 18+6 weeks)
Total ANC 5 ครัง้ at MSMC
ANC risk :
› Poor ANC มาฝากครรภค์ร ัง้แรกตอน GA 16+6 weeks แต่ loss F/U ไป กลบัมาฝากครรภอ์กีททีี ่GA 32+6 weeks
› multiparity
น า้หนกัก่อนตัง้ครรภ ์ 60 kg ขณะตัง้ครรภ ์73.9 kg total weightgain 13.9 kg
G1 (2543) : term, female, NL, BBW 2550 g, no complications
G2 (2548) : term, male, NL, BBW 3250 g, no
complications
G3 (2549) : term, female, NL, BBW 3350 g, no complications
Hb/Hct 12.5/ 37.2
MCV 86.1
DCIP Negative
Blood group O , Rh positive
Serology:
VDRL non reactive
HBsAg negative
Anti-HIV negative
V/S : BT 36.5 °C, RR 20/min, PR 74 bpm,
BP 134/81 mmHg, BW 68.6 kg
GA : A Thai pregnant female , good
consciousness
HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclera
CVS : normal S1,S2 no murmur, regular rhythm
RS : equal breath sound, both lungs clear
Abd : soft, not tender, FH at ¾ > umbilicus,
positive FM , FHR 130 bpm, longitudinal lie, Vertex presentation, engagement, EFW 2800
gm, uterine contraction : interval >10 mins, Duration 30 mins, moderate intensity
Speculum exam : cough test positive, nitrazine
test positive, clear amniotic fluid , no foul smell
PV : Cx dilatation 2 cm, effacement 50 %, station -1, anterior position, soft consistency
G4P3A0 GA 37+2 weeks by LMP with
term PROM with multiparity with poor
ANC
Go on labor
Route : NL
Augmentation with oxytocin
Observe FHR, UC
EFM 20 mins
V/S : BT 36.5 °C, RR 20/min, PR 74 bpm,BP 134/81 mmHg
UC : I >10 mins, D 30 mins, ++
PV : 2 cm, 50 %, -1, anterior, soft
Mx : › Prove น า้เดิน, PV
› Admit LR
› On EFM 20mins
› Observe UC,FHR
› NPO
› 5%DN/2 1000ml IV rate 120 ml/hr
› 5%DN/2 1000ml + synto 10 U start iv drip rate 10 ml/hr titrate until good UC
FHR drop 130 60 (5mins)
EFM : prolonged deceleration
PV : 3cm, 50%, -1, MR
UC : I 2’20’’, D 40”, ++
Mx :
› Hold oxytocin
› Intrauterine resuscitation
LRS 200 ml IV load in 15 mins x I
on O2 mask with bag 10 LPM
นอนตะแคงซา้ย
หลงั resuscitation นานประมาณ 2-3 นาที FHR ขึ้นมาเป็น150 bpm
› On continuous EFM
› Observe FHR, UC
12.35 : fully dilatation› NL (12.39) term male NB, BBW 2940g, apgar
9,10,10› Add synto 10 U in IV fluid rate 120ml/hr
› Placenta delivery at 12.42 with controlled-cord traction technique, complete
› BP after placental delivery 148/70 hold methergin IV
› Good UC, FH at umbilicus› EBL 400 ml
› No episiotomy, 2nd degree perineal tear at posterior fourchette repair perineal tear
1st stage
› Latent time 8.00-11.00 : 3 hr
› Active time 11.00-12.35 : 1hr 35mins
2nd stage time 12.35 – 12.39 : 4 mins
3rd stage time 12.39 – 12.42 : 3 mins
Precipitious
labor
› expulsion of the
fetus < 3 h of
commencement
of regular
contractions
› Active phase
(3cm, 50%, -1) at
11.00
› Fully dilatation at
12.30
Active bleeding per vagina 200 ml› Reevaluate
› AP retractor : no genital tract lacerations› มดลูกไม่ค่อยแข็งตวัมาก คลงึมดลูก เลอืดออกมามากขึ้น พอมดลูกเริม่แข็งตวัข ึ้น
เลอืดออกมาลดลง เม ือ่หยุดคลงึมดลูก มดลูกจะไม่ค่อยแข็งตวั และมเีลอืดไหลออกมาเรือ่ยๆ
(รวมตัง้แต่หลงัคลอดบตุรถงึขณะนี้ = 600 ml)
V/S : BP 134/80, PR 95, full pulse
Diagnosis : G4P3A0 GA 37+2 weeks by LMP with PROM with multiparity with poor ANC with precipitating labor with Postpartum hemorrhage due to uterine atony
Time Event Mx
9.00 - V/S : BT 36.5 °C, RR 20/min, PR 74 bpm,
BP 134/81 mmHg
- UC : I >10 mins, D 30 mins, ++
- PV : 2 cm, 50 %, -1, anterior, soft- Prove น า้เดนิ - positive
- Admit LR
- On EFM 20mins
- Observe UC,FHR
- NPO
- 5%DN/2 1000ml IV rate 120 ml/hr
- 5%DN/2 1000ml + synto 10 U
start iv drip rate 10 ml/hr
titrate until good UC
11.00 FHR drop 130 60 (5mins)
PV : 3cm, 50%, -1, MR
UC : I 2’20’’, D 40”, ++
- Hold oxytocin- Intrauterine resuscitation
- On continuous EFM
12.30 - fully dilatation with precipitating labor
- NL (12.39) term male NB, BBW 2940g
- BP after placental delivery 148/70
- Good UC, EBL 400 ml- No episiotomy, 2nd degree perineal
tear at posterior fourchette
-Add synto 10 U in IV fluid rate
120ml/hr
- hold methergin IV
- repair perineal tear
Time Event Mx
13.30 - Active bleeding per vagina 200 ml
Imp: G4P3A0 GA 37+2 weeks by LMP
with PROM with multiparity with poor ANC with precipitating labor with
Postpartum hemorrhage due to uterine
atony
V/S : BP 134/80, PR 95, full pulse
- Re-evaluation
- AP retractor : no genital
tract lacerations- soft and boggy uterus with
presence of excessive bleeding(total 600 ml)
uterine massage
- LRS 1000 ml iv load in 30 mins
- methergin 0.2 mg IV stat x II- 5% DN/2 1000ml + synto 40
Unit iv rate 120 ml/hr
- cytotec(200mcg) 4 tabs
rectal supposition
- Hct stat = 30%- G/M PRC 2 units, FFP 2 units
- retained Foley’s catheter
- on O2 cannula 3 LPM
16.30 - Active bleeding per vagina 100 ml - 5% DW 500 ml + Nalador 500
mcg iv drip in 30 mins
- methergin 0.2 mg IM q 6 hrs
Time Event Mx
18.00 - หลงัให ้nalador ครบ ยงัม ีactive bleeding
per vagina
- total EBL 1200 ml
- Re- evaluation
- PV : bleeding per cervical
os (fresh blood), no genital
tract lacerations
- uterine massage- LRS 500 ml IV free flow
- G/M PRC 4 units, FFP 2 units เพิม่ (ให ้PRC 1 U, FFP 2 U)
- plan : uterine arterial
embolization or hysterectomy- คุยกบัผูป่้วยและญาติ ผูป่้วยและญาติเลือกท า
uterine artery embolization ก่อน
หากไมส่ าเร็จจึง hysterectomy
18.45 - ผูป่้วยถูกส่งไปท า uterine arterial embolization
19.15 - uterine arterial embolization was
done
- V/S stable
- No active bleeding per vagina
- Observe at LR
Hb 10.3 g/dl
Hct 30.7 %
MCV 83.7 Fl
MCH 28.1 pg
MCHC 33.6 g/dL
RDW 13 %
WBC 18,700 /mm3
Neutrophil 88.9%
Lymphocyte 4.7%
Monocyte 6.1%
Eosinophil 0.1%
Basophil 0.2%
Platelets 164,000 /mm3
PT 18.50 (12-16)
INR 1.38
PTT 46 (25.1-35.1)
Mx :
› LRS 1000 ml iv load in 30 mins
› methergin 0.2 mg IV stat x II (ห่างกนัประมาณ 30 นาที ให ้2
dose เพราะยงัม ีbleeding per vagina อยู่)
› 5% DN/2 1000ml + synto 40 Unit iv rate 120 ml/hr
› cytotec(200mcg) 4 tabs rectal supposition
› on O2 cannula 3 LPM
› retained Foley’s catheter
› Hct stat = 30%
› G/M PRC 2 units, FFP 2 units
Active bleeding per vagina 100 ml
มดลูกไม่ค่อยแขง็ตวัดี ตอ้งคลงึมดลูกตลอด เมือ่หยุดคลงึมดลูกก็คลายตวัอย่าง
รวดเร็ว
Mx :
› 5% DW 500 ml + Nalador 500 mcg iv drip in
30 mins
› methergin 0.2 mg IM q 6 hrs
หลงัให ้nalador ครบ ยงัม ีactive bleeding per vagina
V/S stable
Reevaluate
› PV : bleeding per cervical os (fresh blood), no genital tract lacerations
› total EBL 1200 ml
Mx : › uterine massage
› LRS 500 ml IV free flow
› G/M PRC 4 units, FFP 2 units เพิม่ (ให ้PRC 1 U, FFP 2 U)
› plan : uterine arterial embolization or hysterectomy
› คุยกบัผูป่้วยและญาติ ผูป่้วยและญาตเิลอืกท า uterine artery embolizationก่อน หากไม่ส าเร็จจงึ hysterectomy
18.45 : ผูป่้วยถูกส่งไปท า uterine arterial embolization
19.15 : uterine arterial embolization was
done
Return to LR
V/S stable
no active bleeding per vagina
Local anesthesia was done.
The catheter was inserted at right common femoral
artery and selected into left and right internal iliac artery.
Angiogram was performed and was revealed
hypervascularity of bilateral uterine arteries, gravid uterus. No active extravasation.
Bilateral Uterine arterial embolization was
performed using Gelfoam slurry.
Post embolization angiogramat aortic bifurcation shows significant decreased flow at bilateral uterine artery.
S : อาการทัว่ไปปกติดี ไม่เจบ็แผลบรเิวณฝีเยบ็ ไม่มไีข ้น า้นมเริม่ไหล น า้คาวปลาสแีดงจาง 4 แผ่นชุ่ม ไม่มเีวยีนศีรษะ หนา้มดื
O : - V/S :BT 37.4 °C, RR 18/min, PR 84 bpm,
BP 120/70 mmHg,
- Abdomen : normoactive BS, good UC , FH 2 FB
below umbillicus
- on Foley’s catheter
- normal repaired perineum wound
A : G4P3A0 GA 37+2 weeks by LMP with PROM with
multiparity with poor ANC with precipitating labor with Postpartum hemorrhage due to uterine atony S/P
uterine arterial embolization
P : - Hct (post op 23.00) = 24.7% PRC 1 U Hct = 26.4%
- routine postpartum care, encourage breastfeeding
- Continue gentamicin 240 mg IV OD,
metronidazole 500 mg IV q 8 hrs
-Observe bleeding per vagina and anemic symptoms
Discharge ไดพ้รอ้มบุตร
F/U Postpartum clinic 6 weeks
H/M :
› Paracetamol (500) 1 tab po prn for pain q 6 hrs
› Ferrous fumarate (200) 1 tab po bid pc
Recommended