View
48
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
LAPORAN KASUS
CEDERA KEPALA
(SUSPEK FRAKTUR BASIS CRANII)
Penulis :
Elbert Wiradarma
030.10.091
Pembimbing :
dr. Ronny Yoesyanto Pragono, SpS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF
RSAL DR MINTOHARDJO
PERIODE 5 JANUARI – 7 FEBRUARI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
STATUS NEUROLOGI
RSAL DR MINTOHARDJO
SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Abdul Syukur
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Alamat : KP. Ciawi RT 05/01
Tanggal Masuk : Jumat, 9 Januari 2015
Nomor RM : 12.44.22
Ruang Rawat : P. Numfor kelas III
II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)
1. Keluhan Utama :
Kejang kelojotan seluruh tubuh sejak ± 4 jam SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kejang kelojotan seluruh tubuh sejak ± 4 jam SMRS.
Kejang berlangsung ± selama 1 menit disertai dengan mulut berbusa. Saat kejang dan
setelah kejang pasien tidak sadarkan diri. Beberapa saat kemudian pasien sadar dan
muntah berisi cairan dan darah segar, serta keluar darah dari hidung.
Sebelum kejang, pasien sedang duduk di atas motor di daerah Benhil ketika tiba-tiba
sebuah mobil menabrak pasien dari belakang hingga pasien jatuh dan tidak sadarkan
diri. Kejadian itu berlangsung ± pk.16:00 WIB dan saat itu pasien sedang tidak
menggunakan helm. Begitu sadar, pasien sudah berada di UGD RSAL. Saat diperiksa
oleh dokter UGD, pasien dalam keadaan sadar penuh (GCS 15) dan tidak terdapat
defisit neurologis. Akhirnya pasien diperbolehkan pulang. Namun dalam perjalanan
pulang, di taksi pasien mengalami kejang dan kembali dibawa ke UGD RSAL.
Dari UGD, pasien diputuskan untuk dirawat inap di P. Numfor dengan diagnosis
CKS + observasi kejang. Di bangsal, pasien kembali dievaluasi. Namun di tengah
evaluasi, pasien tiba-tiba kembali mengalami kejang kelojotan ± selama 1 menit.
Sebelum kejang pasien tampak bengong, setelah kejang pasien tertidur. Beberapa
lama kemudian pasien sadar dan mengeluh kepalanya pusing disertai dengan sakit
kepala berdenyut. Selain itu, pasien juga mengeluh mual namun tidak sampai
muntah. Pasien juga sempat mengeluh rahangnya seperti bergeser saat membuka
mulut dan terdengar seperti bunyi “klik”.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Saat berusia 4 tahun, pasien pernah mengalami kejang demam. Riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, asma, dan alergi obat/ makanan tertentu disangkal oleh pasien.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat kejang dalam anggota keluarga disangkal.
5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi :
Pasien merupakan seorang cleaning service yang bekerja di Sudirman Park. Pasien
sudah berkeluarga dan mempunyai satu orang anak berusia 11 tahun (kelas 6 SD).
Biaya rumah sakit ditanggung oleh sang penabrak.
III. PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)
1. Status Pasien
Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6) : compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
Pernafasan : 20 x/ menit, abdominothorakal
Suhu : 37,5oC
Kepala : normocephali
hematom (+) di belakang kepala, edema (+)
racoon eyes/ brill hematoma (+)
subconjungtiva bleeding (+) pada mata kiri
battle sign (+) pada mastoid telinga kiri
Leher : pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-)
Thoraks
Jantung : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-)
bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : laserasi (+) di punggung tangan kanan dan tungkai kiri
2. Status Psikikus sulit dinilai
Cara berpikir :
Perasaan hati :
Tingkah laku :
Ingatan :
Kecerdasan :
3. Status Neurologis
A. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : tidak dilakukan
Brudzinski I : tidak dilakukan
Brudzinski II : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
B. Kepala
Bentuk : normocephali, hematom (+) di occipital, edema (+)
racoon eyes/ brill hematom (+)
subconjungtiva bleeding (+) pada mata kiri
battle sign (+) pada mastoid telinga kiri
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
Simetri : (+)
C. Leher
Sikap : normal, kaku (-)
Pergerakan : baik
D. Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik : (-)
Disartia : (-)
E. Nervi kranialis
N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan
Subjektif :
Dengan beban :
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan : baik / baik
Lapang penglihatan : luas / luas
Melihat warna : baik / baik
Penglihatan ganda : (-) / (-)
N.III (Okulomotorius)
Sela mata : 2 cm / 2 cm
Pergerakan bulbus : (+) / (+)
Strabismus : (-) / (-)
Nistagmus : (-) / (-)
Eksofthalmus : (-) / (-)
Pupil
Besarnya : 3 mm / 3 mm (isokor)
Bentuknya : bulat / bulat
Refleks cahaya : RCL +/+, RCTL +/+
Refleks konvergensi :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata : (+) / (+)
(ke bawah – ke dalam)
Sikap bulbus :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut : (+) / (+)
Mengunyah : (+) / (+)
Menggigit : (+) / (+)
Refleks kornea : (+) / (+)
Sensibilitas muka : (+) / (+)
N. VI (Abducen)
Pergerakan mata (ke lateral) : (+) / (+)
Sikap bulbus :
Melihat kembar : (-) / (-)
N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi : (+) / (+)
Menutup mata : (+) / (+)
Memperlihatkan gigi : (+) / (+)
Bisul :
Perasaan lidah (2/3 depan) : tidak dilakukan
Hiperakusis : (-) / (-)
N. VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik arloji :
Suara berbisik : (+) / (+)
Tes Swabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX (Glossofaringeus) tidak dilakukan
Perasaan lidah (1/3 belakang) :
Sensibilitas faring :
N. X (Vagus)
Arkus faring : simetris
Berbicara : baik
Menelan : baik, tersedak (-)
Nadi :
Refleks okulokardiak : tidak dilakukan
N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : (+)
Memalingkan kepala : (+)
N. XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : baik ke segala arah
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : baik
F. Badan dan Anggota gerak
1. Badan
Respirasi : simetris
Gerak kolumna vertebralis :
Sensibilitas
Taktil : (+) / (+)
Nyeri : (+) / (+)
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
2. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan : baik / baik
Kekuatan : 5 / 5
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus
Refleks fisiologis
Biseps : (+) / (+)
Triseps : (+) / (+)
Radius : tidak dilakukan
Ulna : tidak dilakukan
Refleks patologis
Hoffman – Tromner : (-) / (-)
Sensibilitas
Taktil : (+) / (+)
Nyeri : (+) / (+)
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
3. Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan : baik / baik
Kekuatan : 5 / 5
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus
Refleks fisiologis
Patella : (+) / (+)
Achilles : (+) / (+)
Refleks patologis
Babinski : (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Mendei : (-) / (-)
Bechterew : (-) / (-)
Rossolimo : (-) / (-)
Klonus
Paha : (-) / (-)
Kaki : (-) / (-)
Sensibilitas
Taktil : (+) / (+)
Nyeri : (+) / (+)
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan
Cara berjalan :
Tes Romberg :
Disdiadokinesis :
Ataksia :
Rebound phenomenon :
Dismetri :
H. Gerak abnormal
Tremor : (-) / (-)
Athetose : (-) / (-)
Mioklonik : (-) / (-)
Chorea : (-) / (-)
I. Alat vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
Refleks anal : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan
J. Laseque : (-)
Patrick : (-)
Kontra Patrick : (-)
IV. ASSESMENT (DIAGNOSIS)
Dx1 : Diagnosa klinis : cedera kepala (suspek fraktur basis cranii)
post kejang tonik-klonik
Diagnosa etiologis : trauma kapitis
Diagnosa topis : basis cranii
Diagnosa patologis : perdarahan
Dx2 : Dislokasi TMJ
V. RINGKASAN
Pasien datang dengan keluhan kejang kelojotan seluruh tubuh disertai mulut berbusa
sejak 4 jam SMRS dengan durasi kejang ± selama 1 menit. Saat kejang dan setelah
kejang pasien tidak sadarkan diri. Setelah sadar pasien sempat muntah darah dan
epistaksis. Pasien juga mengeluh nyeri kepala berdenyut dan pusing. Sebelum kejang
pasien mengalami trauma kepala akibat ditabrak dari belakang oleh sebuah mobil saat
duduk di atas motor dan sedang tidak mengenakan helm. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan racoon eyes/ brill hematom (+), perdarahan subkonjungtiva (+) pada mata
kiri, battle sign (+) pada mastoid telinga kiri, terdapat hematom dan edema (+) di bagian
occipital kepala, serta terdapat laserasi di daerah punggung tangan kanan dan tungkai kiri
pasien. Selain itu pasien juga mengeluh jika membuka mulut terdengar seperti bunyi
“klik” dan rahangnya seperti bergeser.
VI. PLANNING
A. Terapi
IVFD RL 14 tpm
Inj. Transamin 3 x 500 mg
Inj. Neulin 2 x 500 mg
Vit K 3 x 1 ampul
Fenitoin 3 x 1 caps
Asam folat 3 x 1 tab
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Pasang NGT dan kateter
Bila kejang inj. Diazepam ½ ampul iv bolus pelan
Bila kesadaran menurun, inj. Fenitoin 1 ampul dalam 100 cc NaCl, drip 10-30
menit setiap hari
B. Diagnostik
CT-scan
Foto TMJ
C. Monitoring
Awasi tanda-tanda vital
D. Edukasi
Recommended