Slide 1

FELIX HARTANTO

030.10.104LAPORAN KASUSVERTIGO E.C. SUBDURAL HYGROMAIDENTITAS PASIENNama: Tn. MisanUmur: 47 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPendidikan: SLTAAlamat: Kembangan Utara No. 102 A, Jakarta BaratTanggal masuk: 6 Januari 2015Nomor RM: 12.41.98Ruang rawat: P. Numfor kelas III

KELUHAN UTAMANyeri kepala berputar sejak 1 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOS mengeluhkan nyeri kepala berputar sejak 1 bulan yang lalu, post jatuh dari motor Tidak ingat posisi saat jatuh dan bagian mana yang terkena lebih dulu.

Nyeri dirasakan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat tidak dapat duduk ataupun berdiri.

OS mengatakan tidak pernah muntah sejak kecelakaan tersebut. Kejang dan demam juga disangkal.

Mata kiri menjadi tidak bisa dibuka sejak kecelakaan sejak 1 bulan yang lalu.

Tidak terdapat gangguan BAB dan BAK.

Setelah kecelakaan, OS sempat dirawat di RS Pelni selama +/- 2 minggu dan dilakukan operasi ORIF pada clavicula kiri OS.

Hasil CT Scan kepala pada tanggal 1 Desember 2014 di RS Pelni menyatakan bahwa terdapat subdural hematoma Pasien dipulangkan dari RS Pelni tetapi keluhan nyeri kepala tetap ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUOS tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

OS menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, penyakit jantung, dan alergi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak terdapat riwayat penyakit DM, hipertensi, asma, dan alergi pada keluarga OS.RIWAYAT SOSIAL EKONOMIOS merupakan seorang tukang ojek yang sudah berkeluarga dan mempunyai seorang anak (sudah kuliah).

OS menggunakan asuransi BPJS.

STATUS GENERALISKesadaran: GCS 15 (E4V5M6) compos mentisTekanan darah: 110/70Nadi: 90x / menitPernafasan : 26x / menit, abdominotorakalSuhu: 36,70 C

Kepala: Normosefali

Leher: Pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-), KGB tidak teraba membesar

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : dbn

STATUS NEUROLOGISTanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk: (-)Brudzinski I: (-)Brudzinski II: (-)Laseque: (-)Kernig: (-)

Kepala :Bentuk: normosefaliNyeri tekan: (-)Pulsasi: (-)Simetri: (+)Leher :Sikap: Normal, kaku (-)Pergerakan: BaikAfasia motorik: (-)Afasia sensorik: (-)Disartria: (-)

N. I (Olfaktorius) tidak dilakukanSubjektif:Dengan beban:

N. II (Optikus)Tajam penglihatan: baik / kaburLapang penglihatan: luas / menyempitMelihat warna: baik / baikPenglihatan ganda: (-) / (-)

N. III (Okulomotorius)

Sela mata: 2 cm / -Pergerakan mata: (+) / terhambat(ke dalam)Strabismus: (-) / (-)Nistagmus: (-) / (-)Eksoftalmus: (-) / (-)PupilBesarnya : 3 mm / 1 cm (anisokor)Bentuknya: bulat / bulatRefleks cahaya: RCL (+) /