View
55
Download
8
Category
Preview:
Citation preview
Case Report
WANITA 28 TAHUN G1P0A0 ATERM DENGAN PREMATURE
RUPTURE OF MEMBRANES DAN LETAK SUNGSANG
Disusun Oleh:
Anggun Ari Mukti
J 500080058
Pembimbing:
dr. Agus Dalranto, Sp.OG
KEPANITRAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD DR. HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2012
Case Report
WANITA 28 TAHUN G1P0A0 ATERM DENGAN PREMATURE
RUPTURE OF MEMBRANES DAN LETAK SUNGSANG
Diajukan Oleh:
Anggun Ari Mukti
J 500080058
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Pada hari Sabtu, tanggal 22 Desember 2012.
Pembimbing:
dr. Agus Dalranto, Sp. OG ( )
Dipresentasikan dihadapan:
dr. Agus Dalranto, Sp. OG ( )
Disahkan Ka. Program Profesi:
dr. Hj. Yuni Prasetyo, M. M. Kes ( )
KEPANITRAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD DR. HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2012
STATUS PASIEN
A. DATA DASAR
1. Karakteristik Penderita
Data Pasien
Nama : Ny. SH
Umur : 28 tahun
Alamat : Ponorogo
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Data Suami Pasien
Nama : Tn. P
Umur : 27 tahun
Alamat : Ponorogo
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Perkawinan : 1 kali
Umur Pertama Kawin : 27 tahun
Tanggal Masuk RS : 18 Desember 2012 (06.20 WIB)
Bangsal : Melati
2. Keluhan Utama
Pasien merasa hamil 9 bulan dan sudah mengeluarkan cairan dari jalan
lahir.
3. Riwayat
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan merasa sudah mengeluarkan cairan dari
jalan lahir sejak 3 jam yang lalu. Cairan yang keluar jernih dan tidak
berbau busuk. Pasien tidak demam. Pasien sudah merasakan kenceng-
kenceng di perut dan disertai pengeluaran lendir darah. Gerakan janin
sudah dirasakan sejak usia kehamilan 20 minggu. Gangguan kesadaran
(-), mual (-), muntah (-), makan/minum baik, berat badan naik (± 10
kg), BAB/BAK normal.
HPHT : 27 Maret 2012
HPL : 4 Januari 2013
UK : 37 – 38 minggu
b. Riwayat Obstetri
G1P0A0
Riwayat KB : pasien tidak KB
c. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya haid : 7 hari
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Jantung : disangkal
Hipertensi : disangkal
Diabetes melitus : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Penyakit lain : disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Jantung : disangkal
Hipertensi : disangkal
Diabetes melitus : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Penyakit serupa : disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis (18 Desember 2012)
Keadaan umun : baik
Kesadaran : kompos mentis (E4V5M6)
Berat badan : 75 kg
Tinggi badan : 155 cm
Vital sign
Tekanan darah: 140/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20 x/menit
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : peningkatan jugular vena pressure (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-/-), pembesaran tiroid (-/-)
Thorax
Pulmo : dalam batas normal
Cor : dalam batas normal
Mammae : tidak ada kelainan
Abdomen : pemeriksaan obstetri
Ekstremitas : edema - - , akral hangat + +- - + +
2. Pemeriksaan Obstetri
a. Pemeriksaan Luar (18 Desember 2012)
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, striae
(-), hipervenektasi (-), sikatriks (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, letak
memanjang, presentasi bokong, punggung kiri
His (+), TFU 35 cm di bawah proccesus
xyphoideus, TBJ 3565 gram
Auskultasi : DJJ 128 x/menit (10’, 11”, 11”’) reguler
b. Pemeriksaan Dalam (18 Desember 2012)
Vaginal toucher : v/v cairan ketuban + blood slime
pembukaan 4 cm, pendataran 50 %, ketuban (-)
teraba bokong, Hodge I
C. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Anamnesis
- Pasien merasa hamil 9 bulan dan sudah mengeluarkan cairan dari jalan
lahir sejak 3 jam yang lalu.
- Pasien sudah merasa kenceng-kenceng disertai pengeluaran lendir
darah.
2. Pemeriksaan Fisik
- Pada palpasi abdomen didapatkan janin tunggal, punggung kiri,
presentasi bokong, TFU 35 jari di bawah proccesus xyphoideus, TBJ
3565 gram, His (+)
- Pada auskultasi didapatkan DJJ 128 x/menit (10’, 11”, 11”’) reguler.
- Pada VT didapatkan v/v cairan ketuban + blood slime, pembukaan 4
cm, pendataran 50 %, ketuban (-) merembes, teraba bokong di Hodge I
D. DIAGNOSIS
G1P0A0 aterm dengan PRM > 3 jam dan letak sungsang.
E. RENCANA
- Rehidrasi infus RL 12 tpm
- Antibiotik injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram
- Pasang DC
- Lahirkan bayi
FOLLOW UP
Tanggal Keadaan Pasien Planning
18-12-
2012
(06.20)
KU : baik
Kes : CM
VS : TD 140/100; N 80; RR 20; S 36,5
K/L : CA (-/-), SI (-/-), JVP (-/-), PKGB
(-/-), pembesaran tiroid (-/-)
Tho : pulmo/cor dbn, mammae tidak ada
kelainan
Abd : TFU 35 di bawah proccesus
xyphoideus, puka, presbo, DJJ (+)
regular, His (+)
VT : Ø (4 cm), eff (50 %), ketuban (-)
merembes, presbo, Hodge I
Ass : G1P0A0 aterm dengan PRM dan letak
sungsang
- Infus RL 12 tpm
- Injeksi Cefotaxim 2x1 gr iv
- Pasang DC
- Lahirkan bayi
18-12-
2012
(08.10)
KU : baik
Kes : CM
VS : TD 140/100; N 80; R 22; S 36,5
K/L : CA (-/-), SI (-/-), JVP (-/-), PKGB
(-/-), pembesaran tiroid (-/-)
Tho : pulmo/cor dbn, mammae tidak ada
kelainan
Abd : TFU 35 cm di bawah procc.
xyphoideus, puka, presbo, DJJ (+)
regular, His (+) makin sering dan
- Infus RL 12 tpm
- Injeksi Cefotaxim 2x1 gr iv
- Oxytocin 10 unit iv
- Methergin 200 mcg iv
- Episiotomi mediolateral
- Sungsang manual aid
- Insersi IUD
adekuat
VT : Ø lengkap (10 cm), eff (100 %),
ketuban (-) merembes, presbo, Hodge
IV
Ass : P1A0 partus pervaginam secara
sungsang manual aid + insersi IUD
atas indikasi PRM dan letak sungsang
Bayi ♂/ AS 6-8/ 3200 gram/ plasenta lahir
lengkap
19-12-
2012
KU : baik
Kes : CM
VS : TD 120/80; N 88; R 20; S 36,7
K/L : CA (-/-), SI (-/-), JVP (-/-), PKGB
(-/-), pembesaran tiroid (-/-)
Tho : pulmo/cor dbn, mammae ASI (-/-)
Abd : TFU setinggi pusat
V/v : lochia rubra (+)
Def/Mik/Fl : (- / + / +)
Ass : P1A0 post partus pervaginam secara
sungsang manual aid + insersi IUD
dengan PRM dan letak sungsang
- Infus RL 12 tpm
- Injeksi Cefotaxim 2x1 gr IV
- Pasien pulang
TINJAUAN PUSTAKA
“Ketuban Pecah Dini atau
Premature Rupture of Membranes”
A. Definisi
Ketuban pecah dini (KPD) atau premature rupture of membranes (PRM)
atau prelabour rupture of membranes adalah pecahnya selaput ketuban sebelum in
partu yaitu jika pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara
kurang dari 5 cm. Dalam keadaan normal selaput ketuban akan pecah saat
pembukaan hampir lengkap atau sudah lengkap (9-10 cm).
B. Etiologi
Penyebab PRM belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.
Kemungkinan faktor predisposisi adalah:
1. Infeksi langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau
infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan PRM.
2. Selaput ketuban lemah, serviks inkompeten, kanalis sevikalis yang selalu
terbuka karena kelainan serviks uteri (bekas persalinan, kuretase) disebut
PRM spontan.
3. Tekanan intrauterin yang meningkat berlebihan (overdistensi uterus) misalnya
tumor, hidramnion, dan gemeli.
4. Trauma didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun
amniosintesis menyebabkan PRM karena biasanya disertai infeksi.
5. Kelainan letak, misal lintang sehingga tidak ada bagian terendah yang
menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap
membran bagian bawah.
6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas
perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan
Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorhoe.
7. Faktor lain yaitu:
a. Faktor disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu.
b. Faktor multigraviditas, merokok, dan perdarahan antepartum
c. Defisiensi gizi dari tembaga (Cu) dan vitamin C.
Membran korioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Jika jaringan ini
dipacu oleh persalinan atau infeksi, jaringan akan menipis dan rentan pecah
disebabkan aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan faktor yang berperan
pada persalinan preterm dengan PRM. Grup B Streptococcus mikroorganisme
yang sering menyebabkan amnionitis Bacteroides fragilis, Lactobacilli, dan
Staphylococcus epidermidis adalah bakteri yang sering ditemukan di cairan
ketuban pada preterm. Bakteri tersebut melepaskan mediator inflamasi yang
menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan
pembukaan serviks serta pecahnya selaput ketuban.
C. Patofisiologi
Ketuban pecah dalam persalinan disebabkan oleh kontraksi uterus dan
peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi
perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh.
Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks.
Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas
kolagen berubah menyebabkan selaput ketuban pecah. Degradasi kolagen
dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor
jaringan spesifik dan inhibitor protease. Aktivitas degradasi proteolitik ini
meningkat menjelang persalinan.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Trimester ketiga
selaput ketuban mudah pecah. Ini berhubungan dengan pembesaran uterus,
kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester akhir terjadi perubahan
biokimia selaput ketuban. Pecah ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal
fisiologis. PRM pada kehamilan prematur disebabkan faktor eksternal (infeksi
dari vagina). Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada hidramnion,
inkompeten serviks, dan solusio plasenta.
D. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang tampak pada PRM adalah:
1. Cairan berisi mekonium, verniks kaseosa, lanugo dan jika telah
terinfeksi bau.
2. Janin mudah diraba.
3. Konsistensi uterus lebih keras dan ukurannya lebih kecil jika dibandingkan
dengan usia kehamilan.
4. Pemeriksaan dalam : selaput ketuban tidak ada atau air ketuban kering.
5. Pemeriksaan inspekulo tampak air ketuban keluar dari kanalis
servikalis pada bagian yang sudah pecah atau ada cairan
ketuban pada forniks posterior.
6. Terdapat infeksi genital (sistemik).
7. Terdapat gejala korioamnionitis.
a. Maternal: demam, takikardi, uterine tenderness, cairan amnion keruh dan
bau, leukositosis, leukosit esterase (LEA) meningkat, kultur darah/ urin (+)
b. Fetal : takikardi (kardiotokografi), volume cairan ketuban berkurang.
Jika terjadi korioamnionitis maka angka mortalitas neonatal 4x lebih besar.
Sedangkan angka respiratory distress, sepsis, dan pardarahan
intraventrikuler 3x lebih besar.
E. Diagnosis
Diagnosis PRM didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan
laboratorium. Dari anamnesis 90% dapat mendiagnosis PRM. Pengeluaran urin
dan cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan sebagai PRM. Pemeriksaan
fisik kondisi ibu dan janinnya. Tentukan ada tidak infeksi. Tanda infeksi jika suhu
ibu ≥ 38 °C. Janin yang takikardi mungkin mengalami infeksi intrauterin.
Pemeriksaan inspekulo steril merupakan langkah pemeriksaan pertama
kecurigaan PRM. Pemeriksaan dengan spekulum pada PRM akan tampak keluar
cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE) jika belum keluar, fundus uteri
ditekan, penderita diminta batuk, mengejan, manuver valsava, atau bagian
terendah digoyang, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul
pada forniks posterior. Cairan dari vagina perlu diperiksa warna, bau, dan PH-nya.
Air ketuban yang keruh dan berbau menunjukkan adanya proses infeksi.
Tentukan juga tanda-tanda in partu. Tentukan adanya kontraksi teratur.
Mengenai pemeriksaan vaginal toucher perlu dipertimbangkan. Periksa dalam
dilakukan jika akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan) antara lain
untuk menilai skor pelvik dan dibatasi sedikit mungkin. Pada kehamilan yang
kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan
dalam karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan
mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina normal.
Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen.
Pemeriksaan penunjang diagnosis antara lain:
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Tes lakmus (tes nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru
menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7-7,5
sedangkan sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin
tidak berubah warna, tetap berwarna kuning. Darah dan infeksi vagina
dapat menghasilkan tes yang positif palsu.
b. Mikroskopik (tes fern/ pakis): teteskan air ketuban di gelas objek, biarkan
kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.
c. Tes LEA (leukosit esterase): untuk menentukan terjadi infeksi atau tidak.
Infeksi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh ibu (≥ 38 °C), air ketuban
keruh dan bau, serta tes LEA menunjukkan leukosit darah > 15.000 / mm.
2. Amniosintesis : dengan mengambil cairan ketuban untuk mengetahui kelainan
kongenital pada janin, maturitas paru, dan penyakit hemolitik.
3. Pemeriksaan ultrasonografi : untuk melihat kehamilan gemeli, anomali janin,
jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri, dan konfirmasi usia kehamilan.
Pada kasus PRM terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit.
4. Peningkatan protein C-reaktif serum adalah peringatan adanya
korioamnionitis.
F. Komplikasi
1. Persalinan prematur
Setelah ketuban pecah biasanya disusul oleh persalinan. Periode laten
tergantung umur kehamilan. Pada hamil aterm, 90% terjadi dalam 24 jam
setelah ketuban pecah. Kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24
jam. Kehamilan < 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.
2. Hipoksia dan asfiksia
Terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi
asfiksia atau hipoksia, semakin sedikit air ketuban janin maka semakin gawat.
3. Infeksi
Ketuban yang utuh merupakan barier masuknya penyebab infeksi.
Dengan tidak adanya selaput ketuban (PRM), flora vagina normal bisa
menjadi patogen yang membahayakan ibu atau janin. Morbiditas dan
mortalitas neonatal meningkat dengan makin rendahnya umur kehamilan.
Komplikasi pada ibu adalah terjadinya risiko infeksi (korioamnionitis).
Umumnya korioamnionitis terjadi sebelum janin terinfeksi. Pemeriksaan
histologis cairan ketuban 50% wanita yang lahir prematur didapatkan
korioamnionitis (infeksi saluran ketuban) tetapi ibu tidak memiliki keluhan
klinis. Pada preterm PRM korioamnionitis lebih sering daripada aterm.
Insiden infeksi sekunder pada PRM meningkat sebanding dengan lama
periode laten.
Infeksi janin dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis, infeksi
traktus urinarius, dan infeksi lokal misalnya konjungtivitis.
4. Sindroma deformitas janin
Ketuban pecah terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin serta
hipoplasi pulmoner.
PRM < 37 MINGGU PRM ≥ 37 MINGGU
INFEKSI TAK ADA INFEKSI INFEKSI TAK ADA INFEKSI- Berikan Penisilin,
Gentamisin, dan Metronidazol
- Lahirkan bayi
- Amoksilin dan Eritromisin untuk 7 hari
- Steroid untuk pematangan paru
- Berikan Penisilin, Gentamisin, dan Metronizadol
- Lahirkan bayi
- Lahirkan bayi- Berikan Penisilin
atau Ampisilin
Antibiotik setelah persalinanProfilaksis Infeksi Tidak ada infeksi- Stop antibiotic - Lanjutkan untuk 24-48 jam
setelah bebas panas- Tidak perlu antibiotic
“Malpresentasi
(Presentasi Bokong atau Letak Sungsang)”
A. Definisi
Malpresentasi adalah semua presentasi selain janin verteks. Letak
sungsang adalah janin letak memanjang atau membujur dengan kepala di fundus
dan bokong, kaki, atau kombinasi keduanya di bawah kavum uteri.
B. Insidensi
Presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai
dengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada usia kehamilan cukup
bulan (≥ 37 minggu). Sebelum usia kehamilan 28 minggu, kejadiannya berkisar
antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah
umur kehamilan 34 minggu.
C. Etiologi
Letak sungsang terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi
kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala
terjadi. Beberapa faktor risiko yaitu:
1. Prematuritas karena bentuk uterus relatif kurang lonjong, air ketuban masih
banyak, dan kepala anak relatif besar
2. Polihidramnion karena anak mudah bergerak
3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam PAP
4. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bikornus
5. Anomali janin (anensefali, hidrosefalus) karena kepala kurang sesuai dengan
bentuk PAP
6. Multiparitas
7. Kehamilan multipel
8. Panggul sempit
9. Mioma uteri
10. Riwayat presentasi bokong sebelumnya
D. Klasifikasi
1. Presentasi bokong murni (frank breech): bokong menjadi bagian depan
sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.
2. Presentasi bokong kaki (complete breech): di samping bokong teraba kaki.
Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna jika di samping
bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.
3. Presentasi lutut atau kaki (incomplete breech / footling): tergantung pada
teraba kedua kaki atau teraba satu kaki disebut letak kaki sempurna dan letak
kaki atau lutut tidak sempurna. Janin dengan presentasi kaki dan variannya
direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan per vaginam.
E. Diagnosis
1. Pemeriksaan Luar
Presentasi bokong dapat diketahui melalui palpasi abdomen. Manuver
Leopold perlu dilakukan setiap kunjungan perawatan antenatal jika usia
kehamilan ≥ 34 minggu. Pada pemeriksaan luar, bagian bawah uterus tidak
dapat diraba bagian yang keras dan bulat yaitu kepala. Kepala teraba di fundus
uteri. Kadang bokong janin teraba bulat dan memberi kesan kepala tetapi
bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Ibu menyatakan
kehamilannya terasa lain daripada kehamilan terdahulu karena terasa penuh di
bagian atas dan gerakan lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin
umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.
2. Pemeriksaan Dalam
Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba
tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum,
sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan
deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut. Antara tiga
tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong
harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneum
besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat
menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan
mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang
mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis.
Jika dapat diraba kaki, harus dibedakan dengan tangan.
Perbedaan kaki dan tangan :
a. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada 3 tonjolan tulang (mata kaki dan
calcaneus), sedangkan tangan hanya ada mata di pergelangan tangan.
b. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.
c. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.
3. Pemeriksaan Penunjang
Jika ada keraguan, dipertimbangkan ultrasonografi (USG) atau
Magnetic Resonance Imaging (MRI). USG penting untuk penilaian risiko
pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban,
konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi
kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa
menggunakan USG.
F. Terapi
1. Versi luar, dilakukan dengan pertimbangan:
a. Saat hamil usia kehamilan sekitar 35-36 minggu masih mudah dilakukan
karena air ketuban masih banyak dan bagian bawah belum masuk PAP.
b. Saat in partu pembukaan kurang dari 4 cm, ketuban masih utuh, dan
bagian terendah belum masuk PAP. Keduanya dilakukan di rumah sakit
sehingga aman dan jika perlu segera dilakukan sectio caesarea.
Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor
seperti kelainan bentuk rahim atau tali pusat yang pendek, jadi jika dipaksa
menimbulkan kerusakan pada janin atau solusio plasenta.
Tekniknya meliputi ekstensi yaitu mengeluarkan bagian terendah dari
PAP, mobilisasi yaitu mengarahkan bokong ke arah perut janin, rotasi yaitu
memutar bokong/ kepala dengan putaran 90o (observasi DJJ, jika baik putaran
diteruskan sampai kepala janin berada di daerah pelvis), dan fiksasi yaitu
memasukkan kepala ke PAP sehingga terfiksasi.
Kesukaran versi luar disebabkan karena dinding perut tegang seperti
pada primigravida, perasaan takut/ nyeri, janin letak bokong (frank breech),
tali pusat pendek, dan kelainan rahim seperti uterus bicornus, subseptus, atau
mioma. Kontra indikasi untuk versi luar yaitu riwayat obstetri buruk,
hipertensi, kehamilan ganda, polihidramnion, hidrosefalus, dan perdarahan.
2. Posisi knee chest
Tindakan ini dilakukan pada kehamilan 7-7,5 bulan yaitu 3-4 kali/hari
selama 15 menit. Situasi ruangan yang longgar diharapkan dapat memberi
peluang kepala turun menuju pintu atas panggul. Dasar pertimbangan kepala
lebih berat dari bokong sehingga akan mengarah ke pintu atas panggul.
3. Pertolongan persalinan
Mekanisme persalinan letak sungsang melalui 3 tahap yaitu:
a. Persalinan bokong
Bokong masuk ke PAP dalam posisi melintang atau miring.
Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi
putaran paksi dalam sehingga trokanter depan ada di bawah simfisis.
Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
Terjadi persalinan bokong (trokanter depan sebagai hipomoklion)
Terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan,
sehingga seluruh bokong janin lahir.
Putar paksi luar (menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu)
Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
b. Persalinan bahu
Bahu janin memasuki PAP dalam posisi melintang atau miring.
Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
Putar paksi dalam (menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan
bertindak sebagai hipomoklion)
Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
Kepala janin masuk PAP dengan posisi melintang atau miring.
Bahu melakukan putaran paksi dalam.
c. Persalinan kepala janin
Kepala janin masuk PAP dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu
berada dibagian posterior.
Setelah dagu mencapai dasar panggul dan kepala belakang
tertahan oleh simfisis, terjadi putar paksi dalam dan menempatkan
suboksiput sebagai hipomiklion.
Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata,
dahi dan muka seluruhnya.
Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga
seluruh kepala bayi dapat lahir.
Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas
bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan.
Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung
tidak boleh lebih dari delapan menit.
Jenis-jenis persalinan sungsang:
1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai persalinan dibagi menjadi :
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara Bracht).
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga, penolong.
2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).
Prosedur pertolongan persalinan spontan
Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan
bokong sampai pusat (skapula depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat
sampai lahirnya mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut
sampai seluruh kepala lahir.
Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan
sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan
kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva.
Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal
paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5
unit oksitosin intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain
memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Sewaktu tali pusat lahir dan
tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan
hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior,
yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya
mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut
disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan
dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller
pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan
hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu,
mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas
dan rawat tali pusat.
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong
tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling
mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang
dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit,
janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan
menjungkit atau menunjuk.
Prosedur Manual Aid
Indikasi :
Dilakukan jika persalinan cara Bracht gagal, misalnya kemacetan saat melahirkan
bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara
a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper
Tehnik melahirkan bahu dan lengan :
Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua
melahirkan bahu dan langan oleh penolong:
1. Cara klasik
Prinsip cara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena
lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), lalu melahirkan lengan
depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan
tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh
mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu
tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah
dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan
bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan
tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
Keuntungannya adalah dapat dilakukan pada semua persalinan letak
sungsang, tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi didalam panggul
sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat
menimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller
Prinsipnya ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan
ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin
dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan
sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain
mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah
sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan
depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan
lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan
penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
3. Cara Lovset
Prinsipnya ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-
balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang
sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan
dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat
dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahaya infeksi. Cara lovset
tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar,
panggul sempit.
4. Cara Bickhenbach merupakan kombinasi cara Mueller dengan cara klasik.
Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk
dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram
leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan ketiga jari penolong mencengkeram leher
janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke
bawah sambil asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama
oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila
suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala dielevasi ke atas dengan
suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,
hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala janin.
2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari
penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong
yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan
dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini
tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.
3. Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di
belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan
penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan
pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua
pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada
bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai
hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
4. Cara Cunam Piper
Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua
lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke
atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam
piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya
saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha
belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas
dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut,
muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.
Prosedur Ekstraksi Sungsang
1. Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke jalan lahir mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi
dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang
di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi
pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar
dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki
ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang
kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal
paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter
belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan
janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan
badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah
ada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan
penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha
dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah
simpisis, jari telunjuk penolong yang lain segera mengait lipatan paha ditarik
curam ke bawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang
secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan manual aid.
Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu
merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan
bahwa persalinan sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat
berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang
harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria
bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto
pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3).
Skor Zachtuchni AndrosParameter Nilai
0 1 2Paritas Primi Multi -Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kaliTBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 gUsia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 mingguStation < -3 -2 -1 atau >Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm
≤ 3 : persalinan perabdominam4 : evaluasi kembali secara cermat terutamaBB janin, bila nilai tetap dapat pervaginam>5 : dilahirkan pervaginam
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
- Prematur (EFBW=2000 gram)
- Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)
5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)
6. Riwayat persalinan lalu : riwayat persalinan buruk, nilai sosial janin tinggi.
7. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
- Hipertensi dalam persalinan
- Ketuban pecah dini
G. Prognosis
Prognosis bagi ibu letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis
pada letak kepala, mungkin ruptur perinei lebih sering terjadi. Sebaliknya
prognosis bagi janin dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika janin besar
dan ibu primigravida. Sebab kematian janin letak sungsang :
1. Setelah pusat lahir maka kepala janin mulai masuk ke dalam rongga panggul
sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa
kepala harus lahir dalam 8 menit sesudah tali pusat lahir supaya janin dapat
lahir dengan selamat.
2. Dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan pada badan janin.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus foeniculi karena bagian
depan kurang baik menutup bagian bawah rahim.
PEMBAHASAN
Seorang wanita G1P0A0 28 tahun usia kehamilan 37 – 38 minggu
mengeluh keluar cairan dari jalan lahir sejak 3 jam sebelum masuk
rumah sakit. Cairan jernih dan tidak berbau busuk. Pasien tidak demam.
Kenceng-kenceng belum dirasakan dan belum keluar lendir darah.
Gerakan janin masih dirasakan. Tidak ada riwayat perdarahan selama
hamil, riwayat menikah 2,5 tahun, menarche usia 13 tahun, menstruasi
teratur setiap bulan selama 7 hari. Riwayat obstetri hamil ini. ANC teratur
di bidan, tidak menggunakan KB, tidak memiliki riwayat penyakit ataupun
riwayat alergi. Vital sign dan status internus dalam batas normal. Dari
pemeriksaan Leopold ditemukan Leopold I di fundus teraba bagian yang
keras dan bulat yakni kepala, Leopold II teraba punggung di sisi kiri
dan bagian kecil (ekstremitas) disisi lain. Leopold III-IV teraba
bokong dibagian bawah uterus. Teraba janin tunggal, letak memanjang,
presentasi bokong, tinggi fundus uteri 35 cm, his (+), denyut jantung
janin 128 kali/menit, dan taksiran berat janin 3.565 gram. Pemeriksaan
vaginal toucher didapatkan pembukaan 4 cm, pendataran 50%, ketuban
(-) merembes, teraba bokong di Hodge I, vulva vagina terdapat cairan
ketuban dan blood slime.
Dari hasil anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosis pasien
tersebut mengalami PRM dan dipertegas dengan hasil pemeriksaan
vaginal toucher. Dari hasil pemeriksaan fisik kondisi ibu dan janin,
kemungkinan pasien tidak mengalami korioamnionitis. Sedangkan dari
hasil pemeriksaan Leopold didapatkan presentasi bokong, hal ini
menunjukkan adanya malpresentasi (letak sungsang). Diagnosisnya adalah
wanita G1P0A0 aterm dengan PRM > 3 jam dan letak sungsang.
Sebenarnya untuk diagnosis ini perlu dikonfirmasi lagi dengan
pemeriksaan USG untuk penilaian resiko PRM dan presentasi bokong.
Pada kasus ini, PRM kemungkinan disebabkan oleh malpresentasi
yaitu letak sungsang di mana tidak ada bagian terendah yang menutupi
pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap
membran bagian bawah. Sedangkan letak sungsang pada kasus ini
disebabkan oleh berat badan janin yang cukup besar sehingga kepala anak
juga relatif besar menyebabkan kegagalan versi spontan menjadi
presentasi kepala.
Pasien diberikan terapi infus RL 12 tpm (dosis rumatan) dan
injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram/hari. Penatalaksanaan PRM tergantung pada
sejumlah faktor antara lain usia kehamilan dan ada atau tidak adanya
korioamnionitis. Ini sudah sesuai dengan terapi PRM untuk usia gestasi
37 minggu tanpa infeksi yaitu lahirkan bayi dan beri Penisilin atau
Ampisilin.
Dalam kasus ini telah terjadi tanda-tanda persalinan seperti
pembukaan servik 4 cm, adanya his > 2x dalam 10 menit dan pecahnya
ketuban secara spontan. Hal ini menandakan bahwa janin yang berada
dalam kandungan penderita tidak dapat lagi dilakukan versi luar untuk
memutar posisi janin karena bila air ketuban telah pecah dan bokong janin
sudah berada di pintu atas panggul versi luar menjadi sia-sia.
Dari hasil pemeriksaan fisik dan evaluasi awal pada penderita ini
didapatkan hal-hal sebagai berikut :
1. Persentasi bokong murni
2. Perkiraan berat janin 3565 gram
3. Tidak ada kelainan letak pada tali pusat
4. Tidak ada riwayat seksio sesaria
5. Skor Zachtuchni Andres = 5
6. Penderita tidak ada riwayat obstetrik yang buruk
7. His adekuat yaitu 3x/10 menit dengan durasi 30 detik
8. Denyut jantung janin yang baik yaitu 128 x/menit (regular)
9. Ketuban telah pecah 3 jam sebelum masuk rumah sakit
10. Kemajuan persalinan yang baik yaitu hingga mencapai pembukaan lengkap.
Meskipun awalnya pasien ini ada indikasi untuk terminasi
kehamilan secara section caesarea karena skor ZA awalnya 4 dan berat
badan > 3500 gram. Namun setelah dievaluasi 1 jam, skornya naik
menjadi 6 sehingga janin dapat dapat dilahirkan pervaginam.
Proses persalinannya secara manual aid dan dilakukan epiosiotomi
mediolateral saat ada his dan bokong janin membuka vulva ibu. Pertama
bokong sampai pusar lahir dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Lalu
bahu dan lengan dilahirkan memakai tenaga penolong dengan teknik
Mueller untuk menghindari resiko infeksi. Selanjutnya kepala dilahirkan
secara Mauriceau dan ekspresi Kristeller sehingga berturut-turut lahir
seluruh kepala. Berikutnya dilakukan peregangan tali pusat terkendali dan
pengeluaran plasenta dengan teknik Duncan. Bekas luka dilakukan
hecting.
Kemudian pasien diobservasi 1 jam selama kala IV. Tidak terdapat
hemorrhage post partum, kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap,
vesica urinaria kosong, luka baik, tidak ada hematom, keadaan bayi baik
dan keadaan ibu baik.
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset.
Manuaba, I.A.C. 2008. Gawat Darurat Obstetri Ginekologi & Obstetri Ginekologi Sosial untuk Profesi Bidan. Jakarta: EGC.
Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.Prawirohardjo, S. 2002. Asuhan Maternal dan Neonatal. Jakarta: PT
Bina Pustaka.Prawirohardjo, S. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka.Wiknjosastro, H. 2005. Patologi Persalinan dan Penanganannya: Ilmu
Kebidanan Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka.American College of Obstetricians and Gynecologists. 2007. Premature Rupture
of Membranes. Diakses dari http://www.acog.org/acog_districts/dist8/jfprom.pdf
Jazayeri, A. 2011. Premature Rupture of Membranes. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/261137-overview#showall
Recommended