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CASI CLINICI TBC
CASO CLINICO N.1
• N.I ,uomo di 37 aa senegalese
• 2004 in Italia da 1 anno, vive in un appartamento in paese insieme ad altri connazionali e lavora per una ditta che si occupa della raccolta differenziata dei rifiuti
• Gennaio 2004 va in ps x lombalgia post traumatica RX Rachide neg
• Febbraio 2004 viene per tosse comparsa da 10-15 giorni, apirettico al momento della visita, eo torace neg, prescrivo Amoxicillina+ ac clavulanico
• 3 marzo 2004 per il persistere della tosse va in ps dove fa una Rx torace neg , viene prescitta levoxacina 500
• 7 aprile 2004 tosse persistente, dimagrimento,astenia richiedo esami bioumorali aggiungendo una intradermoreazione di mantoux
• 13 aprile 2004 ritorna per comparsa di cefalea trattata con sintomatici in attesa dei controlli che dovrà effettuare il giorno successivo ( eo neurologico non effettuato)
• Il giorno successivo un amico lo accompagna direttamente in ps invece che al laboratorio
• Dimesso dopo 4 mesi da malattie infettive con diagnosi di
• MILIARE TUBERCOLARE, MENINGITE TUBERCOLARE E TUBERCOLOSI OSSEA
• Terapia per 12 mesi con:• Etanicozid b6
(isoniazide,etambutolo,piridossina)• Rifadin (rifampicina)• Piraldina ( pirazinamide)• Poi x 4 mesi Rifinah ( rifampicina +
isoniazide)
• Nei mesi successivi viene regolarmente a farmi vedere i controlli pneumologici
• Rimane il dolore in sede lombare x l’interessamento vertebrale che è molto invalidante e gli impedisce la ripresa del lavoro
• Fine 2005 si trasferisce presso dei parenti a Fano
DISCUSSIONE
• Quando sospettare?
• Cosa fare quando si sospetta?
• Quale follow-up della terapia?
CASO N.2
• A.M maschio di 25 aa, marocchino• Pz. non noto al mmg• Il mmg riceve una telefonota dal Ufficio
d’Igiene dell’ausl per informarlo del fatto che il pz. è seguito per una forma di tubertcolosi polmonare e per chiedere collaborazione per l’indagine epidemiologica sui familiari e amici del pz.
• Il pz. successivamente si presenta in ambulatorio per la prescrizione dei farmaci.
• Vengono ribadite le informazionmi sulla patologia e sulla necessita di inviare familiari e contatti stretti all’uff. d’Igiene
• Viene sollecitato a seguire la terapia con scrupolo
• Il pz. non viene però più ai controlli
discussione
• Quali rapporti con servizio di Igiene Pubblica?
• Come viene effettuata l’analisi epidemiologica?
• Come motivare i pz. ad essere aderente alla terapia?
• Che interventi di medicina di iniziativa si possono mettere in campo in questi casi?
CASO CLINICO N.3
• B.G uomo di 74 aa• Fumatore dall’età di 10 aa• Ipertensione e BPCO• Dicembre 2002 per tosse persistente ha
effettuato RX TORACE: addensamento segmento anteriore lobo sup. sx TC TORACE in sede paramediastinica neoformazione di 2 cm
• Ricovero per stadiazione di coin lesion: Broncolavaggio neg
• Colturale pos x BK• Terapia con Rifater ( isoniazide,
pirazinamide,rifampicina) 4cp /die Etapiam( etambutolo) 4 cp die x 2 mesi
• Poi Rifinah 300 2 die per 4 mesi
• TC TORACE febbraio 2003 scomparsa l’opacità lobo sup sx , permane ispessimento pleura mediastinica; comparsa di micronodulo lobo sup sx
• Nuovi esami di broncoscopia, broncolavaggio neg
• Successivi controlli semestrali con tc e citologie escreato sempre micronodulo invariato
• TC febbraio 2008 aumento volumetrico della neoformazione lobo sup dx ( diametro 2,8 cm quasi triplicato in 6 mesi)
• Broncoscopia : neoformazione endobronchiale ramo anteriore lobo sup dx
• Istologia: Ca squamo cellulare scarsamente differenziato
• E’ stato sottoposto a Lobectomia dx e successiva polichemioterapia e radioterapia.
• Follow-up negativo per ripresa di malattia
Discussione
• Quali caratteristiche della tbc negli anziani?
• Quale diagnosi differenziale?• Quale rapporto tra tbc e tumori?
CASO CLINICO N.4
• M.M donna 85 aa• Vive con una badante in una casa isolata
di campagna• Ha osteoporosi con crolli vertebrali e esiti
di frattura femore• Viene assistita in ADP ( assistenza
domiciliare programmata)
• Nel giugno 2006 ad un controllo periodico riferisce tosse, con riscontro di qualche rantolo a dx
• RX TORACE sfumato addensamento lobo medio
• Pz. apirettica in buone condizioni generali il mmg , prima di iniziare antibioticoterapia fa eseguire un colturale con ricerca di bk su escreato che risulta positivo.
• Viene ricoverata • Inizia terapia con rifampicina,
isoniazide,etambutolo,pirazinamide• Successivamente viene aggiunto
allopurinolo x iperuricemia • Compare dopo poche settimane eritema
cutaneo moderatamente pruriginoso,rialzo delle transaminasi asintomatico,calo delle piastrine
• Durante il ricovero vengono fatti vari interventi di sospensione/reintroduzione della terapia
• Una tc di controllo mostra la comparsa di un quadro compatibile con embolia polmonare in pz. con importante flebopatia arti inf
• Dimessa il 16/08/2006 con :• Rifinah 300 2 cp die• Piraldina 500 4 cp die• Lasix 1 die• Zyloric• coumadin
• Ad ottobre nuovo ricovero per EPATOSSICITA’ACUTA IATROGENA,TROMBOEMBOLIA POLMONARE,SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
• Sospeso il trattamento antitubercolare • Alla normalizzazione del quadro viene
reintrodotta terapia antitubercolare con rifadin 600 e levoxacin 1 e dimessa a fine novembre 2006
• Per problemi assistenziali vorrebbe entrare in struttura protetta
• Ma deve aspettare di completare 12 mesi di terapia specifica, fare un nuovo ricovero x rivalutazione con tc, broncolavaggio e ricerca bk
• Marzo 2008 dichiarata guarita entra in struttura protetta
Discussione
• Quando sospettare?• Che indagini effettuare?
• Quale tossicità da terapia antitubercolare?• Quali le interazioni farmacologiche?
• Quando si può dire che si è guariti?
CASO CLINICO 5• S.A maschio di 77 aa• Cardiopatico fibrillante in tao• 3 aa prima della diagnosi definitiva presenta episodi
recidivanti di ematuria macroscopica: Citologia negativa, Cistoscopia neg, Isto flogosi cronica
• dopo 1 aa compare epididimite con tumefazione e dolore persistente, dopo ripeuti cicli di antibiotici viene sottoposto a orchiectomia dx
• Istologia: flogosi granulomatosa ( necrotizzante?)
• Dopo 1 aa compaiono dolori rachidei persistenti accentuati da stazione eretta
• Astenia febbre elevata• Viene ricoverato e viene fatta diagnosi
attraverso la ricerca colturale del BK nelle urine di: TUBERCOLOSI VESCICALE E OSSEA ( vertebre lombari)
Discussione
• Quali gli interessamenti tubercolari extrapolmonari?
• Quale la loro epidemiologia?• Quale terapia?
CASO CLINICO N. 6
• M. P donna ,47 anni• Per dolori addominali con distensione e
nausea esegue • ECO AA Ascite, annesso sx ingrossato • Ca 125 86 ( vn fino a 30) • Intervento di ANNESSIECTOMIA • ISTO flogosi granulomatosa con bk
positivo
• Inizia terapia con Etanicozid b6 e Rifadin
CASO CLINICON. 7
• M.F uomo 39 aa agente di polizia penitenziaria
• Contatto con detenuto con tbc polmonare bacillifera
• Intradermo reazione Mantoux pos 7 mm con rx torace neg
• CHEMIOPROFILASSI con isoniazide, nizicina,benadon per 6 mesi con periodici controlli di funzionalità e citolisi epatica
DISCUSSIONE
– Quando la chemioprofilassi?– Con quali farmaci?– Per quanto tempo?
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