CASO CLINICO DISERTANTE: DR GARRIDO TUTOR: DR. ANWAR MIRANDA

CASO CLINICO

DISERTANTE: DR GARRIDOTUTOR: DR. ANWAR MIRANDA

Historia Clinica

RO

54 años.

Masculino.

Itá.

FI: 18/04/11

MC: tos y dolor en hemitórax izquierdo

AEA

4 días Dolor en región infraaxilar izquierda tipo puntada que irradia a región subescapular izquierda que aumenta con la tos y la respiración .Se acompaña de tos con expectoración blanquecina de moderada intensidad .

24 horas antes: Aumenta el dolor, la tos se intensifica, con expectoración abundante de coloración amarillenta.

AEA

Acude en un centro asistencial donde le indican internación y acude al Hospital Nacional

AREA: Hace 10 días refiere cuadro gripal APP: Hipertenso sin tratamiento, fumador

de una caja de cigarrillos por día desde los 15 años, bebedor de caña hasta la embriaguez desde los 15 años

Interrogatorio funcional: Anorexia. Aspecto General: Paciente adulto de

facies sufriente pálido, con aleteo nasal , normosòmico, delgado que llama la atención la disnea

SV: PA: 140/100 P:100 FR:28 T:39

Examen Fisico

Nariz: Aleteo nasal, Boca: Mucosas secas. Dientes en mal

estado Cuello: no tirajes Pulmones: Crepitantes, región

subescapular derecha. Disminución del MV en región subescapular izquierda

¿Cuales son sus diagnósticos?

Neumonía Bacteriana Aguda Extrahospitalaria

Síndrome anémico HTA Etilismo Tabaquismo

¿Como estudiar un paciente con Neumonía?

Laboratorio: HMG Gases arteriales Esputo, tinción de Gram y cultivo Hemocultivo Serologia: en sangre y orina Radiografia de tórax

Gb: 19000, N: 90, Hb:9.6 Hto: 30, VCM: 100, PCR: 384, Urea: N Creatinina: N Glicemia: Normal.Albumina1,8

Gases: Ph: 7,40. PCo2: 30, Po2:95, HCO3:18, Sat: 97

Hemocultivo: 2 muestras negativo

Esputo: Leucocitos;> 25 , Células epiteliales: < 10, Coloración de Gram: Predominio de diplococos Gram +, Coloración de Ziehl Neelsen : No se observa BAAR

¿Cuales son los gérmenes más frecuentes?

Etiología

Neumococo : 20- 60% de los patógenos aislados

H. influenzae: 3- 10% ( inmuno deprimidos)

C. pneumoniae: 4% ( jóvenes ,hacinamiento )

M. pneumoniae: 1 – 6% Legionella: 2 – 8% Virus: 2%

Etiología

Neumonía por aspiración: 6- 10%: Edad avanzada, gingivitis, obstrucción de vias áreas.

S. Aureus: 3%: Edad avanzada, patología pulmonar de fondo, post influenza

B G ( -) : 3- 5%( Comorbilidad, EPOC, aplasia medular )

Otras causas: 10- 20%

Etiología de la NAC basado en los antecedentes

HuéspedHuésped EtiologíaEtiología

AlcoholicoAlcoholico S. Neumoniae. Anaerobios. S. Neumoniae. Anaerobios. Bacilos gram (-). Bacilos gram (-).

EPOC/FumadorEPOC/Fumador S. Neumoniae. H. Influenzae. S. Neumoniae. H. Influenzae. M. catarralis. L. pneumophfila. M. catarralis. L. pneumophfila.

Pobre higiene dentalPobre higiene dental Anaerobios. Anaerobios.

HIV infección tempranaHIV infección temprana S. Neumoniae. Influenzae. M. S. Neumoniae. Influenzae. M. tuberculosis. tuberculosis.

HIV infección tardíaHIV infección tardía P. iiroveci. S. Neumoniae. H. P. iiroveci. S. Neumoniae. H. influenzae. C. neoformans. M. influenzae. C. neoformans. M. tuberculosistuberculosis

Granulocitopenia Granulocitopenia Bacilos gram (-)Bacilos gram (-)

Cuadro Clínico

Neumonía Típica Inicio brusco

Fiebre alta con escalofríos

Puntada de costado

Tos productiva

Esputo muco purulento o herrumbroso

Patrón lobar en la RX

Derrame pleural

Neumonía atípica Inicio insidioso Fiebre alta Manifestaciones

respiratorias altas o estrapulmonares frecuentes ( cefalea, rash cutáneo)

Tos escasa o poco productiva

Patrón intersticial , disociación clínico- radiológica

Derrame pleural infrecuente

DIAGNOSTICO

RX DE TORAX Frotis y cultivo de esputo:

Gérmenes comunes, BAAR HongosHemocultivosSerologia: atípicos: IGM al ingreso y a las 4 semanas. ( M.pneumoniae, C.neumoniae, Cpsitacci )Detección de antígeno urinario para L.pneumophila y

neumococo en los casos de neumonía severaGasometría

Considerar punción pleural en todo paciente con derrame pleural corroborado clínica y radiológicamente.

Frotis y cultivo Citoquimico PAP Criterios de Light

Criterios de Light (uno o más de los siguientes 3)

1- Relación proteínas del líquido pleural y proteínas séricas >0,52      

Relación LDH del líquido pleural y LDH sérica >0,63      

LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del límite normal del nivel sérico  

TtO de la Neumonía

Sitio del TTO

Ambulatorio Internación

DX ETIOLOGICO Cuadro Clínico

Factores de riesgo delhuésped

Lugar de TTO

EdadComorbilidad

Hallazgos del ex físicoHallazgos del laborat y RX

Criterios de internación

Tener en cuenta los scores de gravedad Score de gravedad CURB -65

PSI ( Índice de severidad de la neumonía ), FINE

Con estos índices se puede identificar los pacientes candidatos para TTO ambulatorio

Score de FINE

Caract del Caract del pacientepacienteEdadEdad

MM

FF

ComorbilidadesComorbilidades

NeoplasiasNeoplasias

Enf hepaticasEnf hepaticas

ICCGICCG

Enf renalEnf renal

Enf cerobro vascularEnf cerobro vascular

Hallazgos físicos Hallazgos físicos inicialesiniciales

Alteración mentalAlteración mental

FR > 30FR > 30

Pas < 90Pas < 90

T° < de 36 > 40°T° < de 36 > 40°

Pulso = o > 125Pulso = o > 125

+10+10

-10-10

+30+30

+20+20

+10+10

+10+10

+10+10

+20+20

+20+20

+20+20

+15+15

+10+10

LaboratorioLaboratorio

PH < 7,35 +30PH < 7,35 +30

Bun > 30 mg/dl +20Bun > 30 mg/dl +20

Sodio < 130 +20Sodio < 130 +20

Glicemia > 250 mg/dl Glicemia > 250 mg/dl +10+10

HTO <30 +10HTO <30 +10

Po2 < 60 mmHg +10Po2 < 60 mmHg +10

Derrame pleural +10Derrame pleural +10

SCORE DE FINE

Score Categoría Mortalidad % ≤ 70 I-II <1 % 71- 90 III 2,8% 91- 130 IV 8,2% > 130 V 29,2%

NEJM 1997

SCORE DE CURB- 65

Confusión Uremia FR Hipotensión Edad > a 65 años

Para pacientes de 2 o mas factores se justifica la hospitalización del paciente

Uno de los siguientes:

Confusión.

Urea >7mmol/l.

Frecuencia respiratoria ≥30/min.

PA sistólica <90mmHg o diastólica ≤60mmHg.

Edad ≥65 años.

0-1 2 ≥≥33

Tto. ambulatorio HospitalizaciónManejo en el Hosp.

Como neumonía severa

CURB65score

Conducta en urgencias

Categoría de riesgo I-II TTO ambulatorio Riesgo III Hospitalización p/ observación IV-V Internación Vómitos Enf siquiátrica severa Condición socio económica pobre Disfunción cognitiva

Internación en UTI

Shock séptico Falla respiratoria aguda que requiera

ARM

Criterios de ingreso a UTI FR > de 30 PAO2 Fio2 < 250 Urea elevada Leucopenia Trombopenia Hipotermia Hipotensión

TTO AMBULATORIO

Paciente previamente sano s/ riesgo p/ infección por neumococo resistente

Macrolido : azitromicina 500mg luego 250 mg 5-7 d (estomago vacio), claritromicina o eritromicina

Doxiciclina ( elección secundaria) 100 mg 5-7 d

TTO AMBULATORIO

Presencia de comorbilidad, factores de riesgo p/ infección por neumococo resistente Fluoroquinolonas respiratoria (moxifloxacina

400 mg dia, levofloxacino 750 mg (c-24 hs, 5-7 o 10 d)

Betalactamicos más 1 macrolido a altas dosis de amoxicilina 1g x 3 /d o amoxi- clavulanico duo 2g/d

Alternativas; ceftriaxona 1 o 2 gr al dia, cefuroxima

TTO EN INTERNACION

Fluoroquinolonas resp Betalactamico + macrolido: Cefotaxima,

ceftriaxona, asociado a doxiciclina como alternativa al macrolido

Alergia a Betalactamicos: Fluoroquinolonas Sospecha de infección a Pseudomonas

Betalactamico con acción antineumococo y ant pseudomona: piperacillina- Tazobactan, cefepime, imipenen, meropenen mas ciprofloxacina o los betalactamicos arriba citados + 1 aminoglucosido + azitromicina

Conclusiones

Evaluar la severidad de la neumonía. Decidir el sitio de tratamiento,

teniendo en cuenta ,aspectos socio económicos del paciente.

Antecedente de haber recibido antibióticos en los últimos 3 meses.

Tener en cuenta los factores de riesgo para dirigir la terapeutica