Cazul Domnului D

Cazul domnului D.S. Domnul L, de 50 de ani, triete o ntmplare nefericit. Dup cteva luni de suferin soia i moare de cancer. Nu are copii, are puine rude i a fost toat viaa o fire ordonat i contiincioas. A suferit de colit spastic i n ultimii ani, de hipertensiune. n aceeai perioad este disponibilizat de la serviciu, ntreprinderea nchizndu-se. Dup funerarii devine retras, nu se alimenteaz i slbete mult, se trezete la orele 3 dimineaa, nu mai vorbete aproape cu nimeni, nu iese din cas, se consider vinovat i incapabil s mai fac ceva, se autoneglijeaz i are gnduri de suicid. Dup un timp, aproximativ o lun, dou, ngrijorate, cunotinele, dup ce eueaz n eforturile de a-l mobiliza, l conving s consulte un medic. I se prescriu antidepresive i un somnifer. Vecinii, fotii colegi, i prietenii vin pe la el, l ncurajeaz i l sprijin n gospodrie. Treptat, starea sa se amelioreaz, i dup o perioad de timp, revine la nivelul de funcionare anterior. Se ngrijete de sine, de gospodrie i chiar caut un nou loc de munc. n cazul de mai sus, e vorba evident de o reacie depresiv de doliu, comprehensibil, dar accentuat. Astfel de situaii au fost aduse n discuie de Jaspers() n a sa Psihopatologie General la nceputul secolului XX, considernd c dei ele sunt normale i de neles putndu-se petrece la orice om, uneori pot fi exagerate ca intensitate, durat i form de manifestare, astfel nct rein atenia psihopatologilor i au nevoie de sprijin terapeutic. Nu oriunde i oricnd astfel de situaii ajung n circuitul medico-psihiatric. De-a lungul mileniilor ele au facut parte din viaa obinuit a oamenilor, cei suferinzi fiind spijinii doar de grija i bunul sim al celor din jur; i eventual de biseric. i n secolul XIX-lea, n Europa i America se ntmpla la fel, neuro-psihiatria ocupndu-se de cazurile grave ce ajungeau la spital, la azil. Treptat, suferina depresiv chiar cea de intensitate medie i comprehensibil, a nceput s preocupe pe psihopatologi. A evalua intensitatea unei depresii e posibil, dar uneori dificil. Exist depresii mascate prin suferina somatic i alcoolism. Unele persoane i controleaz manifestrile depresive, le in n fru sau nu le exprim fa de alii, chiar dac se pregtesc de sinucidere. Depresia e mai puin tolerat ntr-o societate care pretinde tuturor s fie integrai i productivi dect n una n care indivizii triesc izolat, iar rezultatele activitii sunt evaluate la mari intervale temporale. Tolerana oamenilor la suferin se modific i ea n timp. ntr-o societate n care mentalitatea dominant este c suferina e ceva tratabil, n care exist o puternic preocupare pentru medicaia antidepresiv, se ajunge mai uor la psihiatru dect ntr-una n care depresia e mai puin mediatizat i e cultivat atitudinea stoic de a-i suporta suferina. n cazul prezentat mai sus avem o cauz evident. Decesul, pierderea vieii unei persoane apropiate. Acest eveniment de via nu apare ns brusc i imprevizibil. Subiectul tie ce va urma i triete o perioad de timp fcnd eforturi de ngrijire, care i ele sunt consumptive. Se adaug a doua pierdere, a locului de munc care i ea era parial previzibil. Brbatul nu mai e la prima tineree, iar firea sa metodic i contiincioas l predispune s se adapteze mai greu la schimbri. Suferinele somatice dei nu sunt majore, pot fi totui menionate. Lipsa copiilor i a mai multor prieteni reduc reeaua de suport social. Deci pot fi avui n vedere mai muli factori, nu doar cel principal, ci i factori secundari, favorizani. La o analiz mai detaliat, se pot descoperi vulnerabiliti n perspectiva genetic i biografic. Etiopatogenia unui episod psihopatologic, de exemplu depresiv, cere o analiz complex chiar dac la prima vedere ea pare simpl. Episodul depresiv pe care-l triete domnul D.S are o anumit simptomatologie, intensitate i durat. Desigur, exist i resurse pozitive, att n persoana sa ct i n ajutorul pe care i-l dau unele persoane apropiate, membri ai reelei sale de suport social. Apoi, se administreaz i o medicaie simptomatic pentru somn i antidepresiv. i astfel, dup un timp, episodul trece fr a lsa urme. Dup trei ani, cnd domnul D.D i-a gsit un nou loc de munc i duce o via ordonat i echilibrat, iarna, dup un efort puin mai intens la locul de munc i unele griji gospodreti legate de reprarea unor defeciuni, apare o stare de oboseal fizic i psihic cu scderea concentrrii ateniei, a memoriei i randamentului n munc. Se reactiveaz colita, nu se alimenteaz, slbete progresiv. Somnul se pertub aprnd o insomnie de trezire. Domnul D.S fiind o fire contiincioas, face eforturi de a nu-i reduce randamentul la serviciu lucrnd ore suplimentare. Dar starea general se perturb, nu se mai poate concentra, memoria nu funcioneaz bine, gndirea e lent. Se simte vinovat pentru scderea performanelor, se autodepreciaz, nu mai are ncredere n el, se mobilizeaz greu. Dimineaa se scoal i merge greu la servici. Are senzaii corporale neplcute n tot trupul. Dispoziia e trist, nimic nu-l bucur, vorbete puin, evit lumea, st mult timp singur. Treptat, devine tot mai deprimat, descurajat, nu mai are nicio ncredere n el, nicio speran n viitor, se gndete la sinucidere. Domnul L a ajuns din nou ntr-o stare depresiv. Colegii i cunotinele l conving s consulte un psihiatru. I se propune o internare ntr-un serviciu de psihiatrie unde e ngrijit cu diagnosticul depresie major i tratat cu antidepresive. Dup 3 sptmni prsete spitalul i i continu tratamentul acas unde e vizitat de vecini i de un coleg. Treptat, episodul depresiv se remite. Dar continu tratamentul mai multe luni randamentul n munc revenind destul de ncet. Cel de-al doilea episod depresiv al domnului L nu mai este aa de clar determinat de evenimente de via ca primul. Practic, nimic semnificativ n via nu mai intervine acum. Mare parte din episoadele depresive ce apar la oameni nu au o cauz destul de evident. Dar domnul D.S este un om vulnerabil. Nu doar c a mai avut un episod depresiv n antecedente, ce s-a remis, dar la o anamnez mai detaliat rezult c a avut un unchi din partea mamei care s-a sinucis, un vr alcoolic, iar mama sa a fost o fire retras, melancolic i cu permanente preocupri hipocondriace. De-a lungul vremii i domnul D.S a avut repetate perioade de cteva luni de indispoziie i astenie care nu-l mpiedicau totui s lucreze. Ele nsoeau episoadele de reactivare a colitei. Episoade psihopatologice care apar fr o cauz actual evident au fost etichetate mult vreme ca avnd un determinism necunoscut, endogen. n prezent, ele invit la o studiere detaliat a terenului, a vulnerabilitii acestuia. Iar vulnerabilitatea unei persoane se poate accentua dup fiecare episod, chiar dac acesta nu las n urm un defect psihic. S revenim la domnul L i s-l revedem peste 5 ani. Acum e pensionar de vrst. La un moment dat apar treptat o serie de fenomene psihomotorii. Se mic mai greu i mai lent, devine mai rigid, ncepe s umble cu pai mici, faa devine imobil, prezint un tremor al extremitilor. n cele din urm medicul diagnosticheaz o boal Parkinson. i iari domnul D.S devine trist, cu insomnie de trezire cu inapeten i scdere n greutate, se simte vinovat, fr valoare, nu mai are nicio speran n viitor i se gndete insistent la sinucidere. Apariia depresiei n timpul bolii Parkinson poate s nu fie precedat de nici un episod depresiv anterior. Tulburrile de neurotransmisie ce apar n aceast boal sunt suficiente pentru ca n prezena unei vulnerabiliti minime episodul s se instaleze. Iar la domnul D.S se accentueaz progresiv. Tulburarea depresiv e n prezent cea mai frecvent tulburare psihopatologic. Ea poate apare n combinaie cu alte tulburri, cu alte sindroame psihopatologice: anxioase sau obsesiv-compulsive, maniacale sau delirante, chiar i mpreun cu un episod schizofren. Cine este omul la care apare un episod mai mult sau mai puin caracteristic de depresie? Ce tulburare psihopatologic se instaleaz la acest om de-a lungul timpului? Ce legtur ar putea exista ntre aceast tulburare i firea lui, structura lui caracterial? Cum putem evalua i diagnostica cel mai sigur tulburarea? Cum o putem nelege i trata? Care e calitatea vieii acestui om? Iat doar cteva din problemele la care ncearc s rspund psihopatologia clinic, aceast ax a clinicii psihiatrice i a tiinei psihopatologice. Teme de baz ale psihopatologiei clinice derivate din modelul medical Modelul medical e centrat pe ideea de boal sau n cazul de fa, cel de tulburare mintal. La acest nivel nu este avut n vedere nebunul considerat global, ca o variant de om. Culturile tradiionale au cunoscut acest realitate prin oameni suferinzi de 28 tulburri psihice cronicizate; aa era de ex. nebunul satului. De asemenea, n perioada azilelor din sec. XIX i XX, cazurile cronice, internate pe via, corespundeau acestei entiti. n prezent, n cadrul psihopatologiei clinice abordarea se cere a fi nuanat, cu distincia ntre episodul maladiv, terenul vulnerabil i tulburare, ultima neleas n perspectiv diacron. a) Episodul psihopatologic i defectul postepisodic Elementul central sau de pornire n comentarea tulburrii mintale poate fi considerat episodul psihopatologic (ep.pt.). La fel ca n restul medicinei acesta are o caracteristic semiologic, una a etiopatogeniei, un mod de instalare, o intensitate i o durat, o responden terapeutic i un mod de remisiune.Un ep.pt. poate fi centrat n jurul unui sindrom psihopatologic standard, a unei simptomatologii depresive, maniacale, anxioase, delirante, confuzive etc. Dar simptomatologia poate face parte din mai multe sindroame bazale. La fel ca n restul medicinei un episod maladiv poate avea diverse intensiati: uoar, medie, grav. Oricum se cere difereniat ntre deviana uoar, care ar putea fi n limita normalitii i o devian important care poate fi etichetat clinic semnificativ. Un ep.pt. se poate instala relativ brusc, n decursul a ctorva zile sau sptmni. Dar el se poate instala i lent progresiv, cu o trecere treptat de la formele normale ale tririi la cele accentuate i invalidante, psihopatologice. De exemplu n depresie, anxietate dar uneori i n schizofrenie, evoluia lent preclinic poate dura luni sau chiar ani de zile.n cazurile cu instalare lent, datorit tranziiei progresive de la normalitate la episod de ex. n cazul unei depresii - att pacientul ct i familia nu se sesizeaz de la nceput. Sau, se ajunge la consulturi medicale generale pentru astenie, scdere n greutate, insomnie, acuze cardiace etc. Un ep.pt. se poate desfura ca o tulburare continu ce are un nceput, o durat i o remisiune. De ex. un episod de depresie, manie, anxietate generalizat, schizofrenie. n cursul evoluiei sale simptomatologia poate s nu aibe tot timpul i n toate mprejurrile aceeai intensitate i aceeai form de manifestare. Sunt i ep.pt. n care, pe durata manifestrii acestuia, strile psihopatologice se manifest intermitent. n tulburarea obsesiv i/sau compulsiv manifestarea obsesiv-compulsiv propriu-zis e scurt, paroxistic, dar se repet recurent de multe ori pe zi. Tulburrile fobice se pot manifesta intermitent prin atacuri de panic i conduite de evitare corelate unor situaii cunoscute. Unele comportamente impulsive pot fi serios influenate i ele de mprejurri.