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Changer la pratique obstétricale. Prise en charge des complications lors de la grossesse et de l’accouchement. Taux de mortalité maternelle par pays, en Amérique latine, en Asie et en Afrique. 2000. 1600. Amérique latine. Asie. Afrique. 1200. - PowerPoint PPT Presentation
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Changer la pratique obstétricale
Prise en charge des complications lors de la grossesse et de l’accouchement
Changer la pratique obstétricale 2
Amérique latineAmérique latine AsieAsie AfriqueAfrique
0
400
800
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1600
2000
Déc
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nte
s
AbouZahr et Wardlaw 2001.
Taux de mortalité maternelle par pays, en Amérique latine, en Asie et en Afrique
Changer la pratique obstétricale 3
Mortalité maternelle : ampleur du problème
• 180–200 millions de grossesses par an • 75 millions de grossesses non souhaitées¹ • 50 millions d’avortements provoqués²• 20 millions d’avortements à risques
(tel que ci-dessus) • 600 000 décès maternels (1 par mn)• 1 décès maternel = 30 morbidités maternelles
1 Sadik 1997.2 OMS 1998.
Changer la pratique obstétricale 4
Mortalité du nouveau-né : ampleur du problème
• 3 millions de décès de nouveau-nés (première semaine de la vie)
• 3 millions de mort-nés
Changer la pratique obstétricale 5
Infection14,9%
Hémorragie24,8%
Causesindirectes 19,8%
Autrescauses directes
7,9%Avortementà risques
12,9%
Travail dystocique 6,9%
Eclampsie 12,9%
Causes du décès maternel
Changer la pratique obstétricale 6
Interventions pour réduire la mortalité maternelle
Examen historique • Accoucheuses traditionnelles • Soins prénatals • Dépistage des risques
Approche actuelle • Prestataire qualifié lors
de l’accouchement • Soins obstétricaux d’urgence
(SOU)
Changer la pratique obstétricale 7
Interventions : services prénatals
• Services prénatals mis en place aux Etats-Unis, en Australie, en Ecosse entre 1910 et 1915
• Nouveau concept – dépistage des femmes en bonne santé pour détecter les signes d’alerte
• Lors des années 30, un nombre important de services de soins prénatals (1 200) ont ouvert au Royaume-Uni
• Aucune réduction de la mortalité maternelle • Mais, très utilisés en tant que stratégie de réduction de la
mortalité maternelle dans les années 80 et au début des années 90
• Les soins prénatals sont-ils importants ? OUI !! • Dépistage précoce des problèmes et préparation à la naissance
Changer la pratique obstétricale 8
Interventions : dépistage des risques
• Inconvénients • Très difficiles à prédire • Coûte cher—les femmes attendent dans des
maternités• Si l’on ne détecte pas de risque, confère une
fausse sécurité
• Conclusion : on ne peut pas identifier celles exposées au risque de mortalité maternelle—chaque grossesse comporte des risques
Changer la pratique obstétricale 9
Pourquoi changer l’orientation des services prénatals ?
• Chaque grossesse comporte des risques • Il est quasi-impossible de prévoir quelles sont
les femmes qui connaîtront des complications pouvant mettre leur vie en danger
• L’évaluation des risques prénatals n’a pas permis de réduire la mortalité maternelle
• La plupart des gestes prénatals n’arrivent pas à prévenir les complications
Changer la pratique obstétricale 10
L’approche risque n’est pas efficace
• Un nombre important de femmes classées “à hauts risques” n’ont jamais de complications
• La plupart des femmes qui connaissent des complications n’avaient pas de facteurs-risques et étaient classées comme “à faibles risques.”
Changer la pratique obstétricale 11
Implication de l’approche risque
• Les femmes classées comme “à faibles risques” ont un faux sens de sécurité
• Les femmes classées comme “à risques élevés” traversent des interventions inutiles et chères
• Des systèmes de santé obérés par la prise en charge inutile des mères “à hauts risques” avec la diminution qui s’ensuit dans les ressources pour faire face aux véritables urgences
Changer la pratique obstétricale 12
Interventions :Accoucheuses traditionnelles
Avantages • Vivent dans la
communauté • Sont recherchées
par les femmes • Peu de technologie• Enseignent
l’accouchement avec mesures d’hygiène
Inconvénients • Compétences
techniques limitées • Risquent de garder
les femmes à l’écart d’interventions salvatrices à cause de fausse assurance
Changer la pratique obstétricale 13
Réduction de la mortalité maternelle Sri Lanka, 1940–1985
Améliorations du système de santé : • Introduction du système des établissements
de santé • Expansion des compétences obstétricales • Utilisation moindre de l’accouchement
à domicile et des accouchements avec assistance non qualifiée
• Expansion de la planification familiale
Changer la pratique obstétricale 14
Réduction de la mortalité maternelle Sri Lanka, 1940–1985
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
1940-45 1950-55 1960-65 1970-75 1980-85Déc
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85% des naissances avec assistance d’un personnel qualifié
Changer la pratique obstétricale 15
Mortalité maternelle :Royaume-Uni, 1840–1960
050
100150200250300350400450500
Décèsmaternels
Améliorations en nutrition, assainissement
Antibiotiques, banques de sang, améliorations chirurgicales
Soins prénatals
Changer la pratique obstétricale 16
R2 = 0,5609
0
500
1000
1500
2000
2500
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Tau
x de
mor
tali
té m
ater
nel
le p
our
100
000
nais
san
ces
viva
ntes
% assistance qualifiée lors de l'accouchement Source : site Web de l’Initiative de la Maternité Sans Risques et Mortalité maternelle en 1995 : Estimations de l’OMS, de l’UNICEF, du FNUAP 2001.
Relation entre assistance qualifiée à l’accouchement et TMM pour les pays avec TMM<500
Pays n=123
Changer la pratique obstétricale 17
R2 = 0,0687
0
500
1000
1500
2000
2500
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Source : site Web de l’Initiative de la Maternité Sans Risques et Mortalité maternelle en 1995 : Estimations de l’OMS, de l’UNICEF, du FNUAP 2001.
Tau
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orta
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elle
pou
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0 00
0 n
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van
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% assistance qualifiée lors de l'accouchement
Relation entre assistance qualifiée à l’accouchement et TMM pour les pays avec TMM<500
Pays n=47
Changer la pratique obstétricale 18AbouZahr et Wardlaw 2001.
Des services de maternité de bonne qualité permettent de sauver la vie des nouveau-nés
0
20
40
60
80
100
Afrique Asie Amérique latine &Caraïbes
Pays plus développés
0
10
20
30
40
50Prestataire qualifié lors del’accouchementDécès de nouveau-nés
Changer la pratique obstétricale 19
Soins pendant la grossesse et l’accouchement en Asie, en Afrique et
en Amérique latine (pays choisis)
93%95%
66%
45%49%
82%
69%
45%
80%
42%34%
40%Soins prénatals
Soins qualifiés lorsde l’accouchement
Changer la pratique obstétricale 20
Médecine factuelle
Utilisation systématique, scientifique et explicite des meilleures données probantes actuelles pour prendre les décisions concernant les soins des patientes prises individuellement
Changer la pratique obstétricale 21
Interventions : Prestataire qualifié lors de l’accouchement
• Dispose de la formation, gamme de connaissances
• Reconnaît de suite les signes de complications • Observe la femme, suit le nouveau-né • Exécute des interventions fondamentales
essentielles • Oriente la mère et le nouveau-né vers des
niveaux de soins plus élevés si les complications demandent des interventions plus poussées
• Fait preuve de patience et d’empathie OMS 1999
Changer la pratique obstétricale 22
Interventions : Prestataire qualifié lors de l'accouchement (suite)
• Intervention qui s’est avérée efficace
• Malaisie : services de maternité de base, 320 157
• Cuba : priorité nationale, 118 31
• Chine : accouchement institutionnel, 1 500 50
• Malaisie et Indonésie :
• Compétences obstétricales (2 ans) versus éducation en soins infirmiers et soins obstétricaux (4 ans)
Changer la pratique obstétricale 23
Solutions pour la survie maternelle et du nouveau-né
Retard dans la décision d’aller consulter les services de santé
Manque de connaissance des complications
Acceptation du décès maternel Faible statut des femmes Barrières socioculturelles
freinant la consultation des services de santé
Retard pour arriver jusqu’aux services
Montagnes, îles, rivières – mauvaise organisation
Retard pour recevoir les soins Fournitures, personnel, finances Personnel mal formé avec
attitude punitive
Participation communautaire et mobilisation sociale
Services axés sur les mères Education communautaire
Soins centrés dans la communauté Prestataire qualifié à chaque
naissance SOU Programmes communautaires
novateurs Normes de soins améliorées
Formuler des directives Formation avant l’emploi Stratégies d’amélioration de la
performance Audits périodiques, audits des
décès évités de justesse
Cerner le problème : décès maternel et du nouveau-né
Adopter la solution : survie maternelle et du nouveau-né
Changer la pratique obstétricale 24
Changer les pratiques établies
• Expérience • Opinion d’expert • Données probantes • Attentes
Changer la pratique obstétricale 25
Alors, qu’est-ce qui a changé ?
• Evolutions de la recherche clinique
• Développements au niveau de la méthodologie • Méta-analyse • Reconnaissance des biais dans les examens
traditionnels et opinions d’expert
• Pléthore de littérature médicale • Documents méthodologiques • Bases de données électroniques
Changer la pratique obstétricale 26
Niveaux d’information et classement des recommandations
Classement des recommandations
Niveau d’information Interventions
1a Examen systématique des essais contrôlés aléatoires (ECA) A
1b ECA individuel
2a Examen systématique des études de cohorte
2b Etude de cohorte individuelle
3a Examen systématique des études cas-témoin
B
3b Etude cas-témoin individuelle
C 4 Série de cas
D 5 Opinion d’expert sans évaluation critique explicite ou en fonction de la physiologie ou recherche comparative
Changer la pratique obstétricale 27
Souhaitées Souhaitées
AA
BB
Patiente avec caractéristiques Patiente avec caractéristiques
Traitement Prévention Méthode de diagnostic
Traitement Prévention Méthode de diagnostic
Autre traitement, prévention ou méthode de diagnostic versus placebo
Autre traitement, prévention ou méthode de diagnostic versus placebo
Changer la pratique obstétricale 28
Nombre ou % sans morbidité Nombre ou % sans effets secondaires Nombre ou % sans morbidité Nombre ou % sans effets secondaires
Groupe
AGroupe
A
Groupe
BGroupe
BNombre ou % sans morbidité Nombre ou % sans effets secondaires
Résultat final
Changer la pratique obstétricale 29
Calcium 57 / 579 9,8%
Placebo87 / 588 14,8%
Calcium 57 / 579 9,8%
Placebo87 / 588 14,8%
RR = 0,67 (0,49–0,91)Réduction de la prévalence de 33% (effet variable entre 51%–9%)
RR = 0,67 (0,49–0,91)Réduction de la prévalence de 33% (effet variable entre 51%–9%)
Interprétation des résultats Supplémentation en calcium pour
prévenir l’hypertension gestationnelle
Changer la pratique obstétricale 30
.1 .2 1 5 10
Expression graphique
Effet protecteur
Risque relatif
Effet nuisible
Changer la pratique obstétricale 31
Taux de césariennes
Dépistage des anormalités cardiaques fœtales
Apgar
Signes d’anormalités neurologiques
Interventions périnatales
Mortalité périnatale
Taux de césariennes
Dépistage des anormalités cardiaques fœtales
Apgar
Signes d’anormalités neurologiques
Interventions périnatales
Mortalité périnatale
Risque relatif (IC 95%) Risque relatif (IC 95%)
.05.05 .2.2 11 55 2020
4 études, 1 579 patientes
Suivi fœtal prénatal
Changer la pratique obstétricale 32
Accouchements par le siègeAccouchements par le siège
CésariennesCésariennes
Apgar < 7 à 1 mnApgar < 7 à 1 mn
Apgar < 7 à 5 mnApgar < 7 à 5 mn
Veine ombilicale pH < 7,20Veine ombilicale pH < 7,20
Hospitalisation du nouveau-né Hospitalisation du nouveau-né
Mortalité périnataleMortalité périnatale
Accouchements par le siègeAccouchements par le siège
CésariennesCésariennes
Apgar < 7 à 1 mnApgar < 7 à 1 mn
Apgar < 7 à 5 mnApgar < 7 à 5 mn
Veine ombilicale pH < 7,20Veine ombilicale pH < 7,20
Hospitalisation du nouveau-né Hospitalisation du nouveau-né
Mortalité périnataleMortalité périnatale
6 études 712 femmes
Risque relatif (IC 95%)Risque relatif (IC 95%) Risque relatif (IC 95%)Risque relatif (IC 95%)
.1.1 .2.2 11 55 1010
Version céphalique externePlus de 37 semaines
Changer la pratique obstétricale 33
Formes bénéfiques de soins
• Prise en charge active du troisième stade du travail (diminution des pertes de sang après l’accouchement)
• Traitement antibiotique de la bactérie asymptomatique lors de la grossesse (prévient la pyélonéphrite et réduit l’incidence de l’accouchement prématuré)
• Prophylaxie antibiotique pour les femmes subissant une césarienne (diminue la morbidité infectieuse post-opératoire)
Changer la pratique obstétricale 34
Formes bénéfiques de soins (suite) • Version céphalique externe à terme (diminue
l’incidence de l’accouchement par le siège et diminue les taux de césarienne)
• Traitement avec du sulfate de magnésium pour les femmes souffrant d’éclampsie (plus efficace que le diazépam) pour prévenir les convulsions
• Supplémentation en iode au sein de la population dans les zones souffrant de graves carences en iode (prévient le crétinisme et le décès du nouveau-né suite à la carence en iode)
• Supplémentation régulière avec du fer et de l’acide folique (diminue l’incidence de l’anémie maternelle lors de la naissance et à 6 semaines du post-partum)
Changer la pratique obstétricale 35
Prise en charge de l’hypertension pendant la grossesse
Option de traitement Statut des données scientifiquesRester alitée (à la maison ou à l’hôpital)
Rien ne le vient le prouver
Médicament anti-hypertenseur pour hypertension légère (bêtabloquants et méthyldopa).
A fait ses preuves. Evite de faire augmenter encore davantage la tension artérielle. Diminue le nombre d’hospitalisations, d’avortements provoqués et d’urgences.
Utilisation d’agents antiplaquettes (aspirine) pour prévenir la prééclampsie et le retard de croissance intra-utérin (RCIU).
Les premiers résultats semblent prometteurs mais des études plus importantes ne le sont pas.
Anticonvulsivants pour prévenir l’éclampsie.
Aucun avantage d’après les faits actuels. Des études multicentriques sont en cours.
Diurétiques. Rien ne prouve clairement leur effet bénéfique. Peuvent être nuisibles.
Changer la pratique obstétricale 36
Sulfate de magnésium versus diazépam :récidive des convulsions
Convulsions Pas de convulsions
Sulfate de magnésium
71 547 618
Diazépam 160 458 618
RR 0,45 IC 95% 0,35-0,58
Aucune différence au niveau de la morbidité maternelle et légère diminution de la mortalité maternelle
Duley et Henderson-Smart 2000
Changer la pratique obstétricale 37
Prise charge active versus physiologique : hémorragie du post-partum
Prise en charge active
Prise en charge physiologique
RP et IC 95%
Essai Bristol 50/846 (5,9%) 152/849 (17,9%) 3,13 (2,3–4.2)
Essai Hinchingbrooke
51/748 (6,8%) 126/764 (16,5%) 2,42 (1,78–3.3)
Prendiville et al 1988 ,Rogers et al 1998.
Changer la pratique obstétricale 38
Prise en charge active versus physiologique : résultats
Prise en charge active
Prise en charge physiologique
RP et IC 95%
Durée du troisième stade (moyenne)
Bristol 5 minutes 15 minutes Pas fait
Hinchingbrooke 8 minutes 15 minutes Pas fait
Troisième stade >30 mn
Bristol 25 (2,9%) 221 (26%) 6,42 (4,9–8,41)
Hinchingbrooke 25 (3,3%) 125 (16,4%) 4,9 (3,22–7,43)
Transfusion de sang
Bristol 18 (2,1%) 48 (5,6%) 2,56 (1,57–4,19)
Hinchingbrooke 4 (0,5%) 20 (2,6%) 4,9 (1,68–14,25)
Thérapeutique ocytociques
Bristol 54 (6,4%) 252 (29,7%) 4,83 (3,77–6,18)
Hinchingbrooke 24 (3,2%) 161 (21,1%) 6,25 (4,33–9,96)
Changer la pratique obstétricale 39
Formes de soins dont l’efficacité n’est pas connue
• Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet sans complications en vue de diminuer les complications liées à l’avortement
• Traitement par anticonvulsivants pour les femmes avec prééclampsie, prévention de l’éclampsie
• Mesures régulières de la hauteur symphysio-fundique pendant la grossesse pour aider à détecter le RCIU
• Application antiseptique ou antibiotique topique sur le cordon ombilical pour prévenir la septicémie et autres maladies chez le nouveau-né
Changer la pratique obstétricale 40
Formes de soins qui risquent d’être inefficaces
• Utilisation d’antibiotiques pour le travail prématuré avec membranes intactes pour prolonger la grossesse et réduire le risque d’une naissance prématurée
• Amniotomie précoce pendant le travail pour réduire le risque de césarienne
• Version céphalique externe avant le terme pour réduire l’incidence de l’accouchement par siège
• Ultrasons en début de grossesse pour diminuer la mortalité périnatale
Changer la pratique obstétricale 41
Formes de soins qui risquent d’être nuisibles
• Episiotomie routinière (comparé à l’utilisation restreinte de l’épisiotomie) pour prévenir les déchirures périnéales vaginales
• Diazoxide pour faire baisser rapidement la tension artérielle pendant la grossesse (associé à une grave hypotension)
• Extraction par forceps au lieu de la ventouse obstétricale lors de l’accouchement par voie basse avec assistance lorsque les deux peuvent être utilisées. L’accouchement par forceps est associé à une incidence accrue de traumatisme du tractus génital maternel
• Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir d’autres convulsions chez des femmes souffrant d’éclampsie lorsque du sulfate de magnésium est disponible
Changer la pratique obstétricale 42
Pratiques de soins prénatals
Pratiques non recommandées Approche à hauts risques Mesure prénatale routinière
Taille maternelle pour dépister la disproportion céphalopelvienne
Déterminer la position fœtale avant 36 semaines
Vérifier la présence d’œdème à la cheville pour détecter la prééclampsie
Rester alitée en cas de menace d’avortement, jumeaux sans complications, légère prééclampsie
Version céphalique externe avant 37 semaines
Pratiques recommandées Conseils pour la préparation à
l’accouchement Planifier les préparations en cas de
complications Apport complémentaire en fer et
folate Vaccination antitétanique Fréquence moindre des visites
prénatales par prestataire qualifié pour maintenir une santé normale et détecter les complications
Dans certains groupes Apport complémentaire en iode
dans les régions avec graves carences en iode
Traitement préventif intermittent pour le paludisme
Version céphalique externe à terme
Changer la pratique obstétricale 43
Série des soins essentiels
Changer la pratique obstétricale 44
Encourager une culture de soins de qualité
• Des soins de bonne qualité permettent d’économiser sur le temps et l’argent
• Partogramme • Aspiration manuelle intra-utérine/soins après
avortement • Prise en charge active du troisième stade
• Responsabilité de l’équipe • Prestataires • Superviseurs • Communauté
Changer la pratique obstétricale 45
Références
AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation mondiale de la Santé (OMS): Genève.
Duley L et D Henderson-Smart. 2000. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.
Maine D. 1999. What's So Special about Maternal Mortality?, in Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Berer M et al (eds). Blackwell Science Limited: Londres.
Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297: 1295–1300.
Changer la pratique obstétricale 46
Références (suite)
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351 (9104): 693–699.
Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6): 739–744.
OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève.
OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and Newborn: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève.
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