Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar - kemalozerkan.com · GONORE –Tedavi •Gonorenin birinci...

Cinsel Yolla Bulaşan İnfeksiyonlar

Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN

CYBİ Nedir ?

• Heteroseksüel ya da homoseksüel olmak üzere genital, genital-oral, oral-anal, genital-anal yolla bulaşan tüm infeksiyonları içerir.

RESİM YOK…

CYBİ

• Tüm dünyada önemli bir halk sağlığı sorunu…

• Gelişmekte olan ülkeler > Gelişmiş ülkeler…

• Hedef Yayılımın önlenmesi

• 500 milyon yeni kişi/yıl (90m CT, 62m NG, 12m TP)

• 1/3’ü <25yaş

• Edinilmiş STERİLİTE…

• Komplikasyonların tedavisi güç ve pahalı…

CYBİ Genel Özellikler

• Her iki cinste cinsel yönden EN aktif oldukları dönemde sık görülürler,

• SESSİZ seyrederler,

• Genelde aşıları YOK, immünite bırakmazlar,

• ‘Bana bişey olmaz!’ diyenlerde daha SIK,

• Akut hastalık dışında;– İnfertilite, lohusalık humması, serviks kanseri,

fetus ve yenidoğan infeksiyonlarına zemin hazırlar,

– HIV enfeksiyonunun geçişini artırırlar.

CYBİ Yüksek Risk Faktörleri

• Çok eşlilik,

• Eşin birden fazla eşinin olması,

• Hayat kadınları ve müşterileri,

• Yakın zamanda cinsel eş değiştirmek,

• CYBİ belirtisi olanla ilişkiyi sürdürmek,

• Eşlerin de tedavi edilmesi gerektiğinin bilinmemesi,

• Eğitim ve kondom kullanımının az olması,

• Genç yaş, Kadın cinsiyet, Sünnetsiz olma,

• Başka bir CYBİ varlığı…

CYB Mikroorganizmalar

Bakteriler Virüsler Mantarlar Protozoonlar Ektoparazitler

T.Pallidum Herpes Simplex C.Albicans T.Vaginalis P.Pubis

N.Gonorrhoeae Hepatit B,C E.Floccosum E.Histolytica S.Scrabei

C.Trachomatis CMV Microsporum G.Lambdia

M.Hominis HPV Trichophyton

U.UrealyticumMolloscum

Contagiosum

H.Ducrei HIV I;II

C.Granulomatozis

BAKTERİLER

Etkenler Hastalık

Neisseria gonorrhoeaeÜretrit, servisit, epididimit, konjoktivit, perihepatit, artrit, dermatit, endokardit, menenjit

Gardnerella vaginalis Bakteriyel vajinozis

Treponema pallidum Sifilis

Haemophilus ducreyi Şankroid (yumuşak şankr)

Calymmatobacteriumgranulomatis

Granuloma inguinale

Shigella, Campylobacter jejuni Enterit (eşcinsel erkeklerde)

Group B streptococcus Neonatal sepsis

BAKTERİLER

Etkenler Hastalık

C. TrachomatisNGU, trahom, servisit, epididimit, konjoktivit, LGV, pnömoni, Reiter S.

U. Urealyticum NGU

Mycoplasma hominis PID, postpartum ateş

MANTARLAR

Candida albicans, tornlopsis, glabrata, E.floccosum, Mikrosporium, Trikofiton

Vajinit, balanit

VİRAL

Etkenler Hastalık

HSVGenital herpes, proktit, neonatalenfeksiyon

HAV Hepatit (homoseksuel erkek)

HBV, HCV Hepatit, PAN, HCC

CMV Mononukleoz send., konjenital enf.

HPV Condyloma acuminatum, karsinoma

Molluscumcontagiosum

Molluscum contagiosum

HIV AIDS

PROTOZOONLAR

Etkenler Hastalık

Trichomonas vaginalis Vajinit, üretrit

Entamoeba histolytica Enterit (homoseksüel erkek)

Giardia lamblia Enterit (homoseksüel erkek)

EKTOPARAZİTLER

Etkenler Hastalık

Pediculosis pubis Pubis infestasyonu

Sarcoptes scabiei Skabies

CYBİ Klinik Yansımaları

• Akıntı

• Kaşıntı

• Ülser varlığı

• Ülser hikayesi

• Disparonia

• Pollaküri

• Disüri

• Pelvik ağrı

• Fizik Muayene;– AKINTI

– LEZYON

– ÜLSER

• 4 aşamada incelenir;A. AKINTI (+), LEZYON (-)

B. LEZYON (+), ÜLSER (-)

C. LEZYON (+), ÜLSER (+)

D. SİSTEMİK

A. Akıntı (+) Lezyon (-)

1. Üretrit

2. Vaginit

3. Servisit

4. Salpenjit PID TOA

A.1 ÜRETRİT

• Pürülan üretral akıntı, disüri, vulvar irritasyon, sık idrar, pyüri

– GU Gonokokal Üretrit (%15-20)

• Akut, daha bol ve pürülan akıntı

– NGU Nongonokoksik Üretrit (%80-85)

• Subakut, daha az ve berrak akıntı

• Sosyoekonomik düzey yüksek

• Birden fazla etken CT (%25-60), UU(%20-40), TV, MH

Akıntı (+) Tanı Nedir ?

• Hikaye

• Fizik Muayene

• Akıntının tipi, şekli, görünümü, kıvamı

• Gram boyama;

– Lökosit ve gr(-) diplokoklar N.Gonorrhea

– GONORRHEA Çukulata agar, Thayer Martin besi

– CHLAMYDİA Antijen arama, Doku kültürü

GONORE (Bel soğukluğu)

• Dünyadaki en yaygın CYBİ arasında yer alır (2004 yılında 113/100.000).

• Neisseria gonorrhoea (gr(-) diplokok, ink 2-5gün)

• Sadece insanlarda yaşar…

• %75 oranda 15-29 yaş.

• Çok yüksek derecede bulaşıcı

• Bir karşılaşmada %50 BULAŞIR…

• Kadında %50, erkekte %10 asemptomatik

GONORE

• Cinsel yol – ıslak yüzeylerle de…• Doğumda anneden bebeğe geçebilir…• Üretra ve endoserviksin kolumnar epiteline (%80)…• Vulva ve vajina etkilenmez (çok katlı yassı…)• Rektum – Orofarenks – Konjonktiva• İnkübasyon 2 – 14 gün• %30 – 60 kadında SESSİZ…• En sık belirti akıntı, dizüri, metroraji• Servisit + Üretrit = %70-90 GONORE• %10 -20’sinde PID FITZ-HUGH-CURTIS Sendromu• En önemli komplikasyon Tubal adezyon İnf, EG, KPA

GONORE – Klinik

• Silendirik epitele yerleşir• En sık endoserviks (%80)

üretraBartolinSkene

• Akut bol pürülan kokusuz akıntı• Pollaküri, disüri• Vulva hiperemik• Üretra ve Skene’den pürülan akıntı• Bartolin gn’le tek taraflı tutulur

Gebelik – Yenidoğan

• Gebede spontan abortus,erken membran rüptürü,prematür doğum,akut koriyoamniyonit,

• Yenidoğanda ophtalmia neonatarum ve farengeal enfeksiyon ophtalmia neonatarum görülür.

• Doğumdan 2-3 gün sonra her iki gözde görülen , pürülan akıntıyla karakterizedir.

• Rutin olarak uygulanan, %1’lik gümüş nitrat, %0.5 eritromisin yada %1’lik tetrasiklin pomad etkili profilaksi yöntemleridir…

Dissemine Gonokokal İnfeksiyon

• Akut artrit dermatit sendromu

• Hastaların %0.5-3’ünde gonokokal bakteriyeminin sonucu olarak görülür.

• Kadınlarda 6 kat fazladır..

• Ekstremitelerde 30’dan az olmayacak makül, püstül, peteşi, bül, ekimoz

• Ateş ,eklem ağrısı, gezici poliartrit, tenosinovit, faranjit ve deri döküntüleri belirtileridir..

• Endokardit, Rektal kanama, Menenjit…

GONORE – Tanı

• Erkek, üretra yayma %100

• Kadın, serviks yayma %80

• Gram veya metilen mavisi

• Hasta başı ekim

• Çukulata, Thayer-Martin 48 saat %80

GONORE – Tedavi

• Gonorenin birinci basamak tedavisi verilmeden önce ülkedeki antibiyotik direnci durumu bilinmelidir.

• Antibiyotik direncinin çeşitliliği nedeniyle tüm dünya için geçerli olabilecek tedavi yöntemi bulmak mümkün değildir.

• Hastalığın yayılımı ve tekrarlamasını önlemek için tüm cinsel eşlere de tedavi verilmelidir.

2007 yılı CDC önerilerine göre tedavi

• Amoksisilin 2 gr+Probenesid 1 gr, oral, tek doz

• Ampisilin 2-3 gr+Probenesid 1 gr, oral, tek doz

• Azitromisin 2 gr, oral, tek doz

• Sefiksim 400 mgr, oral, tek doz

• Sefotaksim 500 mgr, IM, tek doz

• Sefoksitin 2 gr, IM+Probenesid 1 gr, oral, tek doz

• Sefpodoksim 400 mgr, oral, tek doz

• Seftriakson 125-250 mgr, IM, tek doz (gebeler)

• Siprofloksazin 500 mgr, oral, tek doz

• Levofloksazin 250 mgr, oral, tek doz

• Ofloksazin 400 mgr, oral, tek doz

• Spektinomisin 2 gr, IM, tek doz

GONORE – Tedavi

• Seftriakson tek doz 250 mg im.

• Penisilin Prokain 4,8 milyon Ü im.

• Ampisilin 2gr. 6 saat sonra 2gr.

• Amoksisilin 2gr. 6 saat sonra 2gr.

KLAMİDYA

• Etken: Chlamydia trachomatis

• A.B.D’de en sık görülen cinsel yolla bulaşan bakteriyal infeksiyon

• En sık 15-29 yaşlarda

• WHO: her yıl 90 milyon yeni klamidyal infeksiyon

• Genital klamidyal infeksiyonların oranı

– Sağlıklı kadınlarda:%0-26

– CYBİ kliniklerine başvuran kadınlarda:%50

– Salpenjitli kadınlarda:%70’lere ulaşmaktadır.

KLAMİDYA

• 3 ana grup– LGV (L1 –L2 –L3 )

– Trahoma (A, B, Ba, C)

– Genital Sistem Enf. (D-K, 8 tip)

• Zorunlu hücre içi gram (-) bakteri

• Cinsel ilişki ile insandan insana

• Doğum sırasında anneden bebeğe (konjunktivit, otit, bronşit, pnömoni)

• Tuvalet, sauna, havuz gibi ortak kullanım alanlarından bulaşmaz.

KLAMİDYA – Klinik

• Çoğunlukla asemptomatik– Klamidyal infeksiyonu olan kadınların yaklaşık %70’i ve erkeklerin

%25’inde klinik belirti yoktur.

• Subakut daha az, berrak akıntı mukopürülan servisit

• Disüri

• Asendan enfeksiyon

Endometrit

Salpenjit İnfertilite

Ektopik gebelik

-Bir salpenjit atağı %10 infertilite

-İki salpenjit atağı %20 infertilite

-Üç salpenjit atağı %50 infertilite

KLAMİDYA – Tanı

• Hücre kültürleri ile izolasyon

• Elementer cisimcikler, spesifik monoklonal antikorlar

• Klamidya antijenlerinin gösterilmesi

• Spesifik Klamidya DNA veya Ribozomal RNA sekuanslarının moleküler problarla gösterilmesi PCR

KLAMİDYA – Tedavi

• Doksisiklin 2x100mg/gün 10 gün

• Tetrasiklin 4x500mg/gün 10 gün

• Eritromisin 2x300mg/gün 10 gün

• Azitromisin tek doz tedavi

Eş tedavisi verilmelidir.

Üretral akıntı

Gram boyama

Lökosit (+)

G(-) diplokok (+)

Lökosit (+)

G (-) diplokok (-)

Tedavi

GU + NGU

Tedavi

NGUGonokok için

kültür

Lökosit (-)

G(-) diplokok (-)

Semptom (+)Tedavi

NGU Sistit, prostatit araştır

Ampirik tedavi sonrası şikayetler

geçmedi veya tekrarladı ise;

• Partnerde infeksiyon

• İlaca dirençli etken

• T. vaginalis, HSV veya mantar infeksiyonu

gibi daha az görülen etkenler

• Prostatit

A.2 VAGİNİT

• Vajinal akıntı, vulvar, perineal irritasyon

• Etkenler: C.albicans (süt kesiği akıntı)

T.vaginalis (sarı-yeşil pis kokulu akıntı)

Bakteriyel vajinozis (BV) (gri renkli kötü kokulu)

• Tanı: Mikroskopik inceleme

• Tedavi;

*Candida azol bileşikleri

*Trikomonas ve G. vaginalis metronidazol

*Eşlerin de tedavisi gerekli

A.3 SERVİSİT

• Pürülan vaginal akıntı

– Chlamydia trachomatis

– Neisseria gonorhea

– HSV de diğer bir servisit etkenidir

A.4 SALPENJİT

• Serviks ağzında pürülan akıntı, alt kadran

ağrısı, adneksial-servikal hassasiyet

• PID

• TOA

• Zemin hazırlar…

Pelvik İnflamatuar Hastalık

• Pelvik agri

• Servikal hareketlerde ve adnekslerde hasasiyet

• Ates

• Mukopurulan akinti

• Uriner semptomlar

• Semptomlar atipik olabilir.

Pelvik İnflamatuar Hastalık – Tanı

• Endometrial biopsi – endometrit

• CRP

• Sedimentasyon

• Lokositoz

• Klamidya – gonore (+)

• US da abse

• Laparoskopi??

PİH – Tedavi

• Ayaktan– Sefoksitin 2 gm IM veya Seftriakson 250 mg+Doksisiklin 200mg/gun 14 gun

– Oflaksozin 400 mg gunde 2 kez 14 gun+Klindamisin 450 po 4 kez veya

Metronidazol 500 mg po 2 kez

• Yatarak– Sefalosporin + Doksisiklin

– Klindamisin + Aminoglikozid 10 gun

Genital Mikoplazmalar

• Mycoplasma hominis (salpenjit, pelvik apse, abortus, düşük doğum ağırlıklı bebek, pretermdoğum)

• Mycoplasma genitalium (en sık boğazda bulunur, non-gonokoksik üretrit,PID yapabilir)

• Ureaplasma urealyticum (üreaz enzimi sayesinde üreyi hidroliz ederek mikoplazmalardan ayrılır. Belirtisiz infeksiyon, üretrit, PID, koryoamniyonit, preterm doğum, spontan aborta sebep olabilir)

• Duvarsız bakteriler oldukları için penisilin türü antibiyotiklere karşı doğal dirençlidirler.

GM – Tanı – Tedavi

• Genital mikoplazmalarda tanı genellikle genital sekresyonlardanetkenin izolasyonu ve kandaki antikor düzeyinin saptanması ile yapılabilir.

• ELISA genital mikoplazmaların tanısında önemli bir yere sahiptir.• PCR genital sekresyonlarda ürogenital mikoplazmaların ve

üreaplazmaların erken tanısı için kullanılır.• Mycoplasma hominis

– Tetrasiklin (%20-40 direnç)– Klindamisin– Makrolidlere dirençlidir.

• Ureaplazma– Eritromisin– Tetrasiklin (%10-15 direnç)– Kinolonlar

B. Lezyon (+) Ülser (-)

1. Molluscum contagiosum

2. Condyloma accuminata

3. Pedikülozis

4. Scabies

5. Tinea cruris

B.1 Molluscum contagiosum

• Molluscipoxvirüs (DNA virüsü)

• Çocuklar ve genç yetişkinler

• Ayak tabanı ve avuçlar HARİÇ

• 2-5 mm çapında çoğul ve özgün nodüller

• Asemptomatiktir (bazen ağrılı, kaşıntılı)

• Lezyonların tepesinde küçük bir açıklık vardır ve buradan beyaz bir öz görülebilir.

• %10 molluskum dermatiti denilen lezyon etrafında enflamatuar reaksiyon vardır.

Tanı – Tedavi

• Klinik görünüme göre yapılır.

• Kesinleştirmek için biyopsi yapılarak molluskum cisimleri gösterilebilir

• Genellikle birkaç ay içerisinde kendiliğinden iyileşirler..

• Keskin bir küret ile kürete etme ve lezyonun içeriğini çıkararak zemini gümüş nitrat veya fenolle temizlemek uygulanabilir..

• Sıvı azotla kriyoterapi yapılabilir..

B.2 Condyloma accuminata (HPV)

• Papovaviridae ailesine ait yaklaşık 75 farklı serotipi olan DNA virüsüdür..

• Hücrelerin prolifere olmasını sağlarlar..• En çok tip 6,11,16,18 ve 31 izole edilir..• HPV 16 ve 18 serviks kanserinin etyolojisinde rol

alır..• Condyloma acuminatum, eksternal genitallerde

ve perianal bölgede oluşur ,hemen hepsinden tip 6 ve 11 sorumludur..

• Genellikle birden fazla bölge tutulur..

Makro kondiloma aküminata

• Siğil şeklinde, deriden kabarık

• Birden fazla

• Çoğunlukla komissura posterior ve anüs etrafında

• Tip 6 ve 11

Mikro kondiloma aküminata

• Kanser açısından daha tehlikeli

• CIN ve Cx Ca ilişkisi

• Tip 16-18-31-33-35

Kondiloma aküminata tanı

• Klinik bulgu

• Smear

• Punch bx (Koilositoz)

– Histolojik olarak koilositler görülür.

– Hibridizasyon ve PCR yöntemi ile HPV DNA’nın saptanması duyarlı yöntemlerdir.

– Serolojik testler bulunmamakta ve kültürü yapılamamaktadır..

Kondiloma aküminata tedavi

• Genellikle kendiliğinden iyileşmektedir..

• İyileşmeyen olgularda;

1)Kriyoterapi,

2)Yakıcı Ajanlar (Podofilin,TCA)

3)DNA sentez inhibitörleri (5-FU)

4)Cerrahi müdahaleler

(Eksizyon, elektrokoter, lazer)

B.3 Pedikülosis pubis

B.4 Scabies

B.5 Tinea crurisEtken: Trikofiton, Epidermofiton

C. Lezyon (+) Ülser (+)

1. Sifilis

2. Şankroid

3. HSV

4. Granuloma inguinale

5. LGV

C.1 Sifilis (Frengi))

• Syphilis sive morbus gallicus, Fracastoro 1530

• Ciltte ve mukozalarda lezyonlar

• Tüm iç organlar – sistemik – kronik

• Diğer CYBİ’ların bulaşmasını kolaylaştırır

• HIV infeksiyonu olanlarda daha sık ve atipik

• Erken dönemde yüksek derecede bulaşıcı

• Geç dönemde ciddi ve kalıcı komplikasyonlar

• KVS, SSS tutulumu ve hastalıklı bebek doğumu

Antibiyotiklerle etkili şekilde tedavi

Sifilis

• Etken: Treponema pallidum

• İnce, uzun, hareketli, spiral görünümde

• Karanlık saha mikroskobunda kendine özgü hareketleriyle tanınır.

• Elektron mikroskopta bir dış zar, protoplazmik silindir ve aksiyel filamentlerden oluştuğu görülür.

• Lipitten zengin, proteinden fakir

• Besi yerinde üremez, tavşan testi 36 st, PCR

Bulaş – Patogenez

• Minor travma alanları, zedelenmiş epitel ve mukozalardan geçiş gösterir.

• Özellikle erken dönemde bulaşıcı olan lezyonlarla temas ile insandan insana, plasenta yoluyla anneden fetüse

• Ortalama inkübasyon 9-90 gün (21)

• Obliteratif endarterit Şankr

• Klinik hücresel ve humoral yanıta bağlı

Sifilis Klinik

Hastaların;

• 1/3’ünde hastada inf sonlanır, güçlü reaks, antikor yok,

• 1/3’ünde normal immün yanıt, klinik belirti yok, sadece seropozitif latent sifiliz,

• 1/3’ünde zayıf immün yanıt, güçlü antikor yapımı, geç dönem sifiliz ve organ tutulumu, ciddi komplikasyonlar

Klinik BelirtilerERKEN SİFİLİZ

Primer Sifiliz Ağrısız, taban sertliği olan şankr

Bölgesel LAP

Sekonder Sifiliz Ateş, halsizlik, boğaz ağrısı, artralji, LAP

Makülopapüler raş, kondiloma lata

Ağız ve genital bölgede snail track (salyangoz izi şeklinde ülserler)

LATENT SİFİLİZ Deri lezyonları tedavisiz 3-12 haftada kaybolur, latentdönem başlar, 2 yıldan az süreli veya uzun süreli olabilir

TERSİYER SİFİLİZ

Geç benign sifiliz Gomlar

Kardiyovasküler sifiliz Aortit, aortik regürjitasyon

Nörosifiliz Meningovasküler tutulum

Generalize paralizi ve tabes dorsalis

Primer sifilis

• Şankr ortaya çıkışından yaklaşık 10 gün sonra genital lezyonlarda bilateral, sert, hareketli ve ağrısız LAP olur. Şankr 4-6 haftada iz bırakmadan kaybolur.

• Aksi kanıtlanana kadar genital bölge ülserlerinin tümü sifilis şankrı olarak kabul edilmelidir.

Şankr ayırıcı tanısı

• Şankroid

• HSV

• LGV

• Granuloma inguinale

• Tüberküloz

• Scabies

• Behçet ülseri

• İlaç erupsiyonları

Sekonder sifilis

• Şankr kaybolduktan sonra genellikle infeksiyonun

9. haftasında sekonder sifilis tablosu başlar.

• Genel bir septisemi sonrası spiroketler tüm vücuda, organ ve dokulara yayılır.

• ÜSYE benzeri bulgular, ateş, halsizlik, yaygın LAP, deri döküntüleri olur.– Bilinç bulanıklığı, gece gelen oksipital bölgeyi tutan baş

ağrıları, uzun kemik ağrıları gibi sistemik semptomlar olabilir.

– Nadiren sifilitik menenjit, üveit, periostit, hepatit ve glomerulonefrit olabilir

Sekonder Sifilis

• 1 hafta- 6 ay (∼ 6 hafta)

• Gövde - kollar pembe ROZEOL, makül, papül

• Genital bölgede KONDİLOMA LATA

• Bol spiroket Bulaşıcılığı çok yüksek

• %25 hastada hafif geçer

Rozeol Kızamık, kızamıkçık ile karışır

Papül Skabies, psöriazis ile karışır

SPONTAN İYİLEŞİR

Sekonder sifiliz- papuloskuamöz raş

Sekonder sifiliz- papulopüstüler raş

Sekonder sifiliz

Latent sifilis

• Deri lezyonları kaybolduktan sonra hastalık sessiz ve latent bir devreye girer ancak serolojik testler pozitiftir.

• Erken dönemde cilt lezyonlarıyla giden relapslar olsa da 6 aydan sonra nüks görülmez.

Tersiyer Sifilis

• Uygun ve yeterli tedavi edilmemiş olguların 1/3’ünde, ortalama 3-5 yıl içinde tersiyer sifiliz gelişmektedir.

• Bu dönemde bulaşıcı olmayan hastalık ciddi organ tutulumları ve komplikasyonlara neden olur.

• Benign Gumma

– Nörosifilis; tabes dorsalis, yaygın paralizi, meningovasküler tutulum

– Kardiosifilis; Aort anevrizması (çıkan)

Konjenital sifilis

• T.pallidum’un intrauterin hayatta plasenta yoluyla anneden fetüse geçmesiyle ortaya çıkar.

• Hastalığın 4-5. ayda olur.

• Hastalığın evresi tedavi görüp görmediğine bağlıdır.

• Tedavi edilmeyen olguların %25’inde gebelik sırasında fetüs ölür.

Konjenital sifilis

ERKEN ( Syphilis congenita praecox):

Sifilitik kadından doğan çocukta, doğumdan itibaren belirti varsa

GEÇ ( Syphilis congenita tarda):

Sfilitik kadından doğan çocuk başta sağlıklı olup, 2 yaşından sonra bulgu veriyorsa.

Konjenital sifilis

• Erken doğumsal sifiliz– Papüler cilt lezyonları

– Subepidermal büller

– Semer burun

– Burun septumunda perforasyon

– LAP

– Ağrılı eklemhareketleri

– Anemi, Trombositopeni

– Hepatosplenomegali

– Hepatit

• Geç doğumsal sifiliz– Hutchinson dişleri

– İnterstisyel keratit

– Sensörinöral sağırlık

– Büyük eklemlerde efüzyonlu artrit

– Osteoperiostit

– Osteokondrit

– Osteomyelit

Doğumsal sifiliz – muköz plaklar

Doğumsal sifiliz – Hutchinson dişleri

Tanı

• Doku veya doku sıvısında spiroketlerin gösterilmesi

1. Karanlık saha mikroskopisi(duyarlılık %75, ikinci evre sifiliz lezyonları açısından en önemli test)

2. DİF(direkt immünfloresan)

• Serolojik testler1. Non-treponemal (VDRL-RPR)

2. Treponemal(FTA-ABS, MHA-TP, TPHA, Captia EİA)

Non-Treponemal Testler

• Nonspesifiktir. Bir çok nedenle (+) sonuç verebilmektedir.

• Şankr çıkışından 15 gün sonra (+) olur. 15 güne kadar yapılan testler (-) çıkabilir.Buna ‘ Seronegatif dönem’ denir.

VDRL ( Veneral Disease Research Laboratories)RPR ( Rapid Plasma Reagin)PCT ( Plazmakrit)RST ( Reagin Screen Test)

Treponemal Testler

• Treponema palliduma karşı doğrudan yönlenen antikorlar gösterilir, 4-5 hft sonra (+)

• T.pallidum’a spesifik testlerdir.

• Şankr oluşumundan 2-3 gün sonra (+) olur ve ömür boyu (+) kalır.

TPI (Treponema pallidum immobilizasyon)

FTA-ABS(Fluorescent Treponemal Antibody-Abs test)

TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay)

Tedavi

• Erken sifiliz (primer veya sekonder ve 2 yıldan az süreli erken latent sifiliz)– Benzatin Penisilin G, 2.4 milyon U, IM, haftada bir kez, toplam doz 4.8 milyon U

– Prokain Penisilin G, 800000 U, IM, günde bir kez, toplam doz 9.6 milyon U

– Eritromisin/Tetrasiklin, 2 gr/gün, oral, toplam doz 30 gr(penisilin kontrendike ise)

• Geç sifiliz (tersiyer / iki yılı aşkın latent sifiliz / nörosifiliz / kardiyovasküler sifiliz olguları)

– Benzatin Penisilin G, 2.4 milyon U, IM, haftada bir kez, toplam doz 7.2 milyon U

– Prokain Penisilin G, 800000 U, IM, günde bir kez, toplam doz 12 milyon U

– Eritromisin/Tetrasiklin, 2 gr/gün, oral, toplam doz 60 gr(penisilin kontrendike ise)

• Erken konjenital sifiliz olguları– Prokain Penisilin G, 50000 U/kg, IM, günde bir kez, 10 gün

– Eritromisin 2 gr/gün, oral, toplam doz 60 gr(penisilin kontrendike ise)

Takip

• Penisilin tedavisi bittikten sonra 3.6.12. aylartest tekrarlanır.

• Her 3 kontrolde de (-) ise hastalık tedavi edilmiş sayılır.

• Diğer antibiyotikler kullanılmışsa 3.6.12.24. aylarda testler tekrarlanır…

Jarisch-Herxheimer Reaksiyonu

• Sifilisde antibiyotikten 1-2 saat sonra ortaya çıkan ani ateş yükselmesi, taşikardi, myalji, titreme, hiperventilasyon, hafif hipotansiyon ve yüz kızarması şeklinde kendini gösterir.

• Bakterial endotoksin gibi davranan treponemal lipopolisakkarid salınımı sonucu geliştiği düşünülmektedir.

• 12-24 saat süren bu reaksiyon hastalar tedaviye alınmadan önce kendilerine anlatılmalıdır.

• Tedavide Aspirin (6 X 500mg.) kullanılır.

C.2 Şankroid (Ulcus Molle)

• Yumuşak Şankr da denir…

• Etken Haemophilus ducrei

• Gr(-) her iki ucu koyu, ortası açık renk boyanan mekik şeklinde hareketsiz bir basildir.

• Tropikal bölge – sosyoekonomik düzey düşük

• Bulaş deri bütünlüğü bozuk mukozadan cinsel temasla olur

• Kadın = Erkek

Şankroid Klinik

• İnkübasyon 2 – 7 gün

• Papül 48 saat içinde püstül ülser

• Kenarları düzensiz, sınırları yüksek, tabanı kırmızı, yumuşak, ağrılı,

• Otoinokülasyona bağlı multiple sayıda

• Unilateral LAM

• LAM %50 süpürasyon gelişir ve bir araya gelerek abse şeklini alırlar (Bubo)…

Şankroid Tanı

• En iyi tanı yöntemi etkeni göstermektir.

• SF ile temizlenmiş ülserin kenarının altından kazınan yada bubodan aspire edilerek hazırlanan direkt yaymalarda, birbirine paralel olarak duran ve balık sürüsü görünümündeki kısa çomakçıklardan ibaret olan Haemophilus ducrei saptanabilir.

• Serolojik testler yapılabilir.

Şankroid Tedavi

• Sulfanomidler, TMP/SMX

– Bactrim 160/800 mg 2x1/7gün

• Eritromisin

– 2gr/gün 7gün

• 3.kuşak Sefalosporinler

– Seftriakson 250mg/i.m tek doz

C.3 HSV – (Herpes Simpleks)

• Vulva ülserlerinin en sık nedeni

• DNA virüsü

• Duyu sinir gang latent enfeksiyon (sakral)

• Tip I ve Tip II

• Tip I Herpes labialis

Herpes genitalis %70-80Tip II

%20-30Tip I

HSV Klinik

• Enkübasyon 3-7 gün

• Vezikül püstül ülser AĞRI

• Disüri

• Bilateral lenfadenopati

• Ateş, halsizlik, kanama, idrar retansiyonu, disparonia

• Yenidoğanda şiddetli ensefalit ve mental bozukluk yapma eğilimindedir…

HSV Tanı

• Klinik bulgular

• Virüs izolasyonu (Atipik lezyonlar)

• Smear-intrasellular inkluzyonlar

• Hızlı tanı yöntemleri;

– ELISA,

– Lateks aglutinasyon,

– İmmünohistokimyasal boyama,

– PCR

HSV Tedavi• Spontan iyileşir• Lokal tedavi ???

-virüs içeren hücrelere geçmez-semptomları hafifletmez-iyileşme sürecini kısaltmaz-tekrarı önlemez

*Sadece hiperemi aşamasında etkiliAntibakteriyel kremAntifungal kremSteroid krem

Analjezik kremler EVET

HSV Tedavi

• Lokal kuru sıcak

• Sistematik tedavi

– Asiklovir 5x200mg süre kısalır (10 gün)

– 2x200mg 1 yıl Karaciğer ?

– Rekürren herpeste Asiklovirin yararı sınırlıdır..

– Ancak uzun süreli tedavide rekürren enfeksiyon sıklığını azalttığı bulunmuştur..

– Dirençli olgularda ,Famsiklovir ve Vidarabinkullanılabilir..

HSV Komplikasyon

• Servikal kanser riski

• Sistemik yayılım

• Yenidoğanda enfeksiyon

C.4 Granüloma inguinale (Dononaniozis)

• Granüloma inguinale; ağrısız, progresif, ülseratif, kronik granülomatöz bir deri hastalığıdır.

• Etken Calymmatobacterium granulomatis

• Mikroaerofilik, hareketsiz, kapsüllü, Gram (-) bir bakteridir.

Granuloma İnguinale Klinik

• Enkübasyon ? 1 gün – 5 ay ?

• Küçük, papüler subkutan nodul

• Ülser; kenarları düzensiz

• Skleroz

• Başvuru skleroz nedeniyle olur

• Üretra – vagen – anus stenoz

• 4 klinik form nodüler, ülserovejetan,hipertrofik ve sikatrisyel.

Granuloma İnguinale Tanı

• Lezyondan örnek; Wright Makrofaj içinde

Giemsa Donovani cisimcikleri

• Kültürede üreme Ø

• Ayırıcı tanı;

– Vulva ca

– LGV

– Yumuşak Şankr

– Sifilis

Granuloma İnguinale Tedavi

• Günde 2 kez sabunlu suyla yıkama

• Tetrasiklin 4x500 mg/gün 3 hafta

• Kloramfenikol 3x500 mg/gün 3 hafta

• Gentamisin 2x40 mg/gün 3 hafta

• Ampisilin 4x500 mg/gün 3 hafta

C.5 Lenfogranuloma Venerium

• Etken; Klamidya trakomatis L1 L2 L3

• Enkübasyon; 3-21 gün

• Ağrısız papül-vezikül

• Primer lezyondan haftalar sonra

LENFADENİT (İnguinal, perirektal)

BUBON Deriye drenaj

• Lenfatik obstrüksiyon ÖDEM

• Genelde fibrozis ile iyileşir…

LGV Klinik

• Primer Dönem

– 3-30 gün – papül – daha sonra papülo-vezikül veya papülo-püstüle

• Sekonder Dönem

– 1-6 hafta –lenf yolları –hassas ve ağrılı periadenit –paketler – flüktüasyon (Bubon)

• Tersiyer Dönem

– 5-10 yıl – Elefantiyazis genitalium – anorektal semptom kompleksi

LGV Tanı

• Etkenin izolasyonu altın standarttır.

• Örnek alınırken epitel hücreleri alınmalıdır.

• Giemsa ve immünofloresan ile boyanıp inklüzyon cisimleri aranır.

• Antijen saptanmasına yönelik=> Floresan mikroskopi,ELİSA,PCR FREI Testi

• Nükleik asid amplifikasyon testleri(NAAT) son yıllarda kullanılmaya başlanmıştır.

LGV Tedavi

• Tetrasiklin 4x500 mg 10 gün

• Doksisiklin 2x100 mg 7 gün (3-6 Hafta)

• Gonore+klamidya Azitromisin

• Gebe Eritromisin 2gr/gün 14 gün

• LGV Tetrasiklin,Eritromisin ve Rifampisin her dönemde etkili antibiyotiklerdir..

Lezyon (+) Ülser (+) Ayırıcı Tanı

• Sifilis– Tek, temiz tabanlı, tabanı sert, ağrısız ülser (şankr)

• Şankroid– Ağrılı, tabanı nekrotik ama sert değil

• HSV– Grup, ağrılı yüzeyel veziküller, bilateral LAM

• Granuloma inguinale– Ağrısız, yavaş ilerleyen destrüktif ülser

• Lenfogranuloma venerum– Ağrısız papül ülser + bölgesel lenfadenopati

D. SİSTEMİK

• Hepatit B

• Hepatit C

• AIDS