Clinical Management of Diphtheria

รศ.(พิ�เศษ)นายแพิทย�ทวี� โชติ�พิ�ทยสุ�นนท�ผู้��ทรงคุ�ณวี�ฒิ�ระดั�บ 11, สุถาบ�นสุ�ขภาพิเดั#กแห่&งชาติ�มห่าราช�น�

กรมการแพิทย� กระทรวีงสุาธารณสุ�ข

โรคุคุอติ�บ :- โรคุท�*ถ�กลื,มในเดั#กแลืะ

เป็/นโรคุติ�ดัเช,0ออ�บ�ติ�ให่ม&ในผู้��ให่ญ่& ในป็ระเทศไทย ?

มาจากภาษากร�ก diphthera (leather hide)โรคุคุอติ�บพิบโดัย Hippocrates ศติวีรรษท�* 5 ก&อน

คุร�สุติ�กาลืโรคุคุอติ�บระบาดัในคุร�สุติ�ศติวีรรษท�* 6เช,0อ C. diphtheriae พิบโดัย Klebs ป็4 คุ.ศ.1883DAT เร�*มใช�คุร�0งแรกป็4 คุ.ศ.1891Diphtheria toxoid พิบในป็4 คุ.ศ.1920

ป็ระวี�ติ�ศาสุติร�ของโรคุคุอติ�บ (Diphtheria)

Diphtheria Situation in Thailand : 1975 - 1995 & 2001-2010

'75 '77 '79 '81 '83 '85 '87 '89 '91 '93 '950123456

Year

Rat

e

Case Rate

Fatality Rate

01-05 06-10

DPT vaccinination

in EPI Program-1980

การระบาดัโรคุคุอติ�บ ในป็4 ก.ย. 2553

พิบ 12 ราย เสุ�ยช�วี�ติ 5 รายเป็/นคุนไทย 10 คุน พิม&า 2 คุนจากจ�งห่วี�ดัป็5ติติาน� 9 ราย (ติาย 4) ติ�0งแติ& สุ.คุ -.

ก.ย.2553จากจ�งห่วี�ดัสุม�ทรป็ราการ กาญ่จนบ�ร� แลืะช�มพิร

จ.วี . ลืะ 1 รายท�กรายไดั�ร�บวี�คุซี�นไม&คุรบ ห่ร,อไม&ไดั�วี�คุซี�นไม&พิบคุวีามเช,*อมโยงทางระบาดัวี�ทยา

( สุ8าน�กระบาดัวี�ทยา 29 สุ.คุ . – 4 ก.ย . 2553 )

สุถานการณ�โรคุคุอติ�บ(Diphtheria) ใน

ป็ระเทศไทย : มกราคุม - 24 ก�นยายน 2555

(1)ผู้��ป็9วีย 72 ราย จาก 6 จ�งห่วี�ดัติาย 3 รายจ.เลืย พิบ 7.9 / แสุนป็ระชากรจ.เพิชรบ�รณ� พิบ 1.4 / แสุน

ป็ระชากรจ.ป็5ติติาน� พิบ 0.77 / แสุน

ป็ระชากรจ.ยะลืา พิบ 0.42 / แสุนป็ระชากรจ.ห่นองบ�วีลื8าภ� พิบ 0.2 / แสุน

ป็ระชากร

อาย�ท�*พิบมากท�*สุ�ดั 10-14 ป็4 = 29.17%

7-9 ป็4 = 16.67%35-44 ป็4 = 12.5%

สุ�ญ่ชาติ�ไทย 98.6% , ลืาวี 1.4%น�กเร�ยน 60% , เกษติรกร 26.4%

สุถานการณ�โรคุคุอติ�บ(Diphtheria) ใน

ป็ระเทศไทย : มกราคุม - 24 ก�นยายน 2555

(2)

การระบาดัของโรคุคุอติ�บ ท�* จ.เลืย / ห่นองบ�วีลื8าภ�

ผู้��ป็9วียโรคุคุอติ�บ/พิาห่ะ = พิบเช,0อ C diphtheriae, Toxin positive แลืะ/ห่ร,อ Biochem positive

จ.เลืย :- พิบผู้��ป็9วียย,นย�น 53 ราย (3 รายลื&าสุ�ดัพิบ 4 ติ.คุ.2555):- อ . ดั&านซี�าย (37 ราย ) อ.วี�งสุะพิ�ง (13 ราย ) อ.อ,*น ๆพิบ 3 ราย:- พิบพิาห่ะ 33 ราย (พิบ อ.ดั&านซี�าย 32 ราย)

จ.ห่นองบ�วีลื8าภ� :- พิบผู้��ป็9วียย,นย�น 4 ราย (อ.สุ�วีรรณคุ�ห่า 4 ราย)

:- พิบพิาห่ะ 1 ราย (อ.สุ�วีรรณคุ�ห่า 1 ราย)

( ข�อม�ลืจาก นพิ.คุ8านวีณ อ;0งช�ศ�กดั�< , สุ8าน�กระบาดัวี�ทยา วี�นท�* 5 ติคุ. 2555 )

Pathogenesis

เช,0อ Corynebacterium diphtheriae

Gram positive bacillus, toxin producingมน�ษย�เท&าน�0นท�*เป็/นแห่ลื&งร�งโรคุพิาห่ะ (Carrier) (ไม&ม�อาการ) พิบไดั�พิอคุวีร4 biotypes :- C. diphtheriae biotype

gravis :- C. diphtheriae biotype mitis :- C. diphtheriae biotype

intermedius :- C. diphtheriae biotype belfanti

เช,0อ C. diphtheriae เจร�ญ่เติ�บโติเฉพิาะท�*ทางเดั�นห่ายใจ ผู้�วีห่น�ง

พิยาธ�วี�ทยาของโรคุเก�ดัจาก exotoxin (เป็/น 62-kd polypeptide)

Exotoxin ------> เก�ดัการติายของ epithelial cell,

fibrin, WBC, RBC etc.

Pseudomembrane สุ�เทา น80าติาลืลือกออกยาก แลืะม�เลื,อดัออกไดั�

พิยาธ�วี�ทยา & พิยาธ�สุภาพิของ Diphtheria (1)

( Nelson Textbook of Pediatric, 17th edition, P886-889. )

Exotoxin ---> Cardiomyopathy ---> myocarditis (1-2 wk) ---> Demyelination of nerve ---> neuritis (2-8 wks) ---> Necrosis of renal tubule ---> nephritis (2-10 wks) ---> Blood components ---> thrombocytopenia

(2-10 wks)การเฝ้?าระวี�งใน รพิ . 2-4 สุ�ป็ดัาห่�เป็/นสุ�*งจ8าเป็/น

พิยาธ�วี�ทยา & พิยาธ�สุภาพิของ Diphtheria (2)

( Nelson Textbook of Pediatric, 17th edition, P886-889. )

การวี�น�จฉ�ยโรคุ

1. ทางระบาดัวี�ทยา2. ทางดั�านคุลื�น�ก3. ทางห่�องป็ฏิ�บ�ติ�การ

แนวีทางการวี�น�จฉ�ย โรคุคุอติ�บ“ ”

Incubation period ป็ระมาณ 2-4 วี�นLow grade feverเจ#บคุอ (ไม&คุ&อยม�น80าม�กไห่ลื ไม&คุ&อยไอ ) ม� throat patch(

สุ8าคุ�ญ่มาก)อาการติามติ8าแห่น&งของ diphtheriatic patch

1. Nasal น80าม�กป็นเลื,อดั (ม�กเป็/นข�างเดั�ยวี)2. Tonsillar, pharyngeal เจ#บคุอ ติ&อมน80าเห่ลื,องโติ คุอบวีมใน รายร�นแรง ( Bullneck diphtheria)3. laryngeal อาการ airway obstruction4. Others eg. cutaneous, vaginal etc.

อาการทางคุลื�น�กของโรคุคุอติ�บ

Diphtheria and Clinical Forms

1. Pharyngotonsillar diphtheria : very severe, high

fatality rate “Bull neck”(most severe form)

2. Laryngeal diphtheria : severe with airway obstruction

3. Nasal diphtheria : less severe, nasal obstruction

4. Others :- cutaneous, ear, eye, genital.

(Kadirova R.JID2000;181(Suppl1):S110-5.)

Frequency of presenting symptoms among all hospitalized diphtheria patients and 19 diphtheria deaths, Kyrgyz Republic, 1995

Myocarditis 22%,

Neuritis 5%

1. Diphtheria

2. Streptococcal Pharyngotonsillitis and other

streptococcal pharyngitis

3. Infectious mononucleosis

4. Moniliasis

5. Post Tonsillectomy

5. Adenoviral infection

6. Agranulocytosis

7. Histiocytosis X (Letterer-Siwe Syndrome)

การพิ�เคุราะห่�แยกโรคุของ“Throat Patch”

Croup = Upper airway obstruction from any causes

1.Viral croup eg. PIV, influenza, RSV, etc.

2.Bacterial croup eg. Diphtheria, Staphylococcal tracheitis

etc.

3.Foreign body in upper or lower respiratory tract

4.Epiglottitis eg. viral or bacteria (Hib)

5.Spasmodic croup

การพิ�เคุราะห่�แยกโรคุของ“Croup Syndrome”

1. ทางระบาดัวี�ทยา2. ทางดั�านคุลื�น�ก3. ทางห่�องป็ฏิ�บ�ติ�การ

แนวีทางการวี�น�จฉ�ย โรคุคุอติ�บ“ ”

Laboratory Findings

Swab จาก patch ท8าการย�อมสุ�กร�มพิบ “Chinese letter” (แยกจากเช,0ออ,*น ๆ )

Swab จาก patch, ใติ� patch ห่ร,อ patch ไป็เพิาะเช,0อลืงใน sheep blood and Tellurite media -Amie

Blood agar plate

Corynebacterium (วี�นท�* 3)

gram stain Biochem. Gel diffussion

(+ve bacilli) ดั� toxin (วี�นท�* 5-6)

การติรวีจทางเช,0อแบคุท�เร�ย C. diphtheriae

การดั�แลืร�กษาผู้��ป็9วียโรคุ diphtheria

1. ให่� DAT ท�นท�ห่ลื�งทดัสุอบป็ฏิ�ก�ร�ยาแพิ�ท�*ผู้�วีห่น�ง2. ให่�การวี�น�จฉ�ยทางห่�องป็ฏิ�บ�ติ�การ- culture with toxin test3. ให่�ยาป็ฏิ�ช�วีนะท�*เห่มาะสุม- Penicillin, Erythromycin4. ให่�การดั�แลืป็ระคุ�บป็ระคุอง ดั�ทางเดั�นห่ายใจแลืะเฝ้?า ระวี�งภาวีะ myocarditis, neuritis etc.

การดั�แลืร�กษาโรคุคุอติ�บ(Diphtheria) ในรายท�*

ย,นย�น/สุงสุ�ย

1 .ย,นย�นเป็/น diphtheria – toxicogenic strain2. สุงสุ�ยเป็/น diphtheria – toxicogenic strain เม,*อ

21. ย�งวี�น�จฉ�ยเป็/นโรคุอ,*นไม&ไดั� 22. ม�อาการเลืวีลืงอย&างรวีดัเร#วี(ทางเดั�นห่ายใจ)

23 เดั�นทางไป็ป็ระเทศท�*ม�การระบาดัของโรคุคุอติ�บ 24 สุ�มผู้�สุก�บผู้��ท�*เดั�นทางมาจากป็ระเทศท�*ม�การระบาดัของโรคุ

คุอติ�บ 25 ไม&เคุยไดั�ร�บวี�คุซี�นคุรบติามเกณฑ์�อาย�

3. ในผู้��ป็9วียท�*เป็/น diphtheria ของจม�ก ติา ผู้�วีห่น�ง ท�*ม�อาการร�นแรงคุวีรให่� DAT (cutaneous diphtheria ท�*อาการไม&ร�นแรงอาจไม&ติ�องให่� DAT)

การให่� DAT ในผู้��ป็9วีย เม,*อ :-

ผู้สุม DAT ใน Normal saline, ให่� IV drip ช�าๆ ใช�เวีลืาเป็/นช�*วีโมง

- Anterior nasal 10,000 - 20,000 units

- Pharyngeal or laryngeal (ภายใน 2วี�น - 20000) , 40000, units

- Nasopharyngeal or combine type 40,000 - 60,000 units

- Bull neck ห่ร,ออาการมากกวี&า 3 วี�น 80000,- 120000, units

ไม&ม�คุวีามจ8าเป็/นติ�องให่� DAT ซี80าเพิราะอาจเพิ�*มอาการข�างเคุ�ยง

ขนาดัของ DAT ท�*ให่�ในผู้��ป็9วียย,นย�น/สุงสุ�ยโรคุคุอติ�บ

ป็กติ�บ�คุคุลืจะแพิ�น80าเห่ลื,องม�า (horse serum) ป็ระมาณ -520% การท8า skin test ดั�งน�0

:- ฉ�ดัน80ายาท�*เจ,อจาง 1 : 1000 ขนาดั 002 ซี�.ซี� . ID:- ห่ากท8าไดั� - ให่�ม� positive control ดั�วีย Histamine

- ให่�ม� negative control ดั�วีย saline:- รอนาน - 1520 นาท�:- อ&านผู้ลืรอยน�น (wheal) ขนาดัติ�0งแติ& 3 ม.ม . ท�*มากกวี&า negative control ถ,อวี&า positive:- ให่� DAT ติ�องท8า desensitization - ถ�า skin test positive

การทดัสุอบป็ฏิ�ก�ร�ยาทางผู้�วีห่น�งของ DAT

(Feigin, Cherry. Textbook of Ped. Infect. Dis. edition 6th, 2009;p1399-1400)

IV ดั�ท�*สุ�ดั เติร�ยมยาแลืะเคุร,*องม,อให่�พิร�อม ฉ�ดั IV ท�ก 15 นาท� แลืะเฝ้?าดั�อาการ ;

0.1 ml of 1:1000 dilution. IV

0.3 ml of 1:1000 dilution. IV

0.6 ml of 1:1000 dilution. IV

0.1 ml of 1:100 dilution. IV

0.3 ml of 1:100 dilution. IV

0.6 ml of 1:100 dilution. IV

0.1 ml of 1:10 dilution. IV

0.3 ml of 1:10 dilution. IV

0.6 ml of 1:10 dilution. IV

0.1 ml of undilute dilution. IV

0.3 ml of undilute dilution. IV

0.6 ml of undilute dilution. IV

1 ml of undilute dilution. IV ท�*เห่ลื,อให่� IV ซี80าๆ จนห่มดั

Desensitization of Horse Serum, IV

(Feigin, Cherry. Textbook of Ped. Infect. Dis. edition 6th, 2009;p1399-1400)

1. ให่� DAT ท�นท�ห่ลื�งทดัสุอบป็ฏิ�ก�ร�ยาแพิ�ท�*ผู้�วีห่น�ง2. ให่�การวี�น�จฉ�ยทางห่�องป็ฏิ�บ�ติ�การ- culture with toxin test3. ให่�ยาป็ฏิ�ช�วีนะท�*เห่มาะสุม- Penicillin, Erythromycin4. ให่�การดั�แลืป็ระคุ�บป็ระคุอง ดั�ทางเดั�นห่ายใจแลืะเฝ้?า ระวี�งภาวีะ myocarditis, neuritis etc.

การดั�แลืร�กษาโรคุคุอติ�บ(Diphtheria) ในรายท�*

ย,นย�น/สุงสุ�ย

เดั#ก :- PGS 100,000 – 200,000 ย�น�ติ/กก/วี�น แบ&งท�ก 6 ช.ม.x 14 วี�น

:- Erythromycin 50 มก/กก/วี�น แบ&งท�ก 6 ช.ม.x 14 วี�น :- Procaine Pencillin 25,000 – 50,000 ย�น�ติ/กก/วี�น แบ&งท�ก 12 ช.ม.x 14 วี�น (ไม&ม�ใช�แลื�วี) ผู้��ให่ญ่& **:- PGS 3-4 ลื�านย�น�ติ, IV drip ท�ก 6 ช�*วีโมง x 14 วี�น :- Erythromycin 2 กร�ม/วี�น แบ&งท�ก 6 ช.ม.x

14 วี�น

ขนาดัของ Antibiotics ท�*ให่�ในผู้��ป็9วียย,นย�น/สุงสุ�ยโรคุคุอติ�บ

** คุ8าแนะน8าจากศ.นายแพิทย� ธ�ระพิงษ� ติ�ณฑ์ะวี�เช�ยร

Penicillin VS Erythromycin in the Treatment of Diphtheria

Penicillin group :- PGS 50,000 u/kg/d x5 d, then oral Pen V x 5d Erythromycin group :- 50 mg/kg/d x 10d Result :-

Penicillin Erythromycin P

• N 44 42 -

• Fever clearance 27 hr(95% CI; 19-30)

46 hr(95% CI; 34-54)

0.0004

• Myocarditis 3 1 NS

• C. diphtherial resistant

0 27% -

Penicillin is recommended as drug of first choice

( Kneen R, et al. Clin Infect Dis 1998; 27: 845-50. )

1. ให่� DAT ท�นท�ห่ลื�งทดัสุอบป็ฏิ�ก�ร�ยาแพิ�ท�*ผู้�วีห่น�ง2. ให่�การวี�น�จฉ�ยทางห่�องป็ฏิ�บ�ติ�การ- culture with toxin test3. ให่�ยาป็ฏิ�ช�วีนะท�*เห่มาะสุม- Penicillin, Erythromycin4. ให่�การดั�แลืป็ระคุ�บป็ระคุอง ดั�ทางเดั�นห่ายใจแลืะเฝ้?า ระวี�งภาวีะ myocarditis, neuritis etc.

การดั�แลืร�กษาโรคุคุอติ�บ(Diphtheria) ในรายท�*

ย,นย�น/สุงสุ�ย

1. Admit ในโรงพิยาบาลืแลืะ absolute bed rest 2-4 สุ�ป็ดัาห่�2. การติรวีจผู้��ป็9วียป็ระจ8าวี�น

2.1 record vital sign ท�ก 6 ชม.2.2 record intake / output ท�กวี�น2.3 ฟั5งเสุ�ยงการพิ�ดัวี&า ม�เสุ�ยงข;0นจม�กห่ร,อไม&“ ”2.4 ดั�การดั,*มน80า ก�นอาห่ารวี&าม�อาการสุ8าลื�กห่ร,อไม&

3. Lab. Investigation3.1 ติรวีจ EKG ท�กวี�น3.2 ติรวีจ urine exam ท�ก 1-2 วี�น/คุร�0ง3.3 culture เช,0อจากคุอซี80าเม,*อให่�ยาป็ฏิ�ช�วีนะคุรบ 14

วี�น

วี�ธ�การเฝ้?าสุ�งเกติอาการแทรกซี�อนของโรคุคุอติ�บ

เก�ดัข;0น 1-6 สุ�ป็ดัาห่�ห่ลื�งป็9วีย (พิบบ&อยสุ�ป็ดัาห่�ท�* 2-3)อ�บ�ติ�การณ�พิบ 10-25% ของผู้��ป็9วีย; ติาย 50-60%ป็5จจ�ยท�*สุ8าคุ�ญ่ คุ,อ ให่� DAT เร#วีท�*สุ�ดั โดัCซีเห่มาะสุมท�*สุ�ดัการร�กษาเม,*อเก�ดั heart failure; dopamine,

dobutamine, milrinoneSteroid, IVIG ไม&ม�ป็ระโยชน�อาการ :- sinus tachycardia

:- prolonged PR interval, ST-T wave change:- 1st , 2nd , 3rd – degree heart block

Diphtherial Myocarditis

เก�ดัข;0น 2-3 สุ�ป็ดัาห่�ห่ลื�งป็9วีย , facial N. paralysis พิบในสุ�ป็ดัาห่�ท�* 5

อาการ :- ชา:- paralysis of soft palate:- paralysis of post pharyngeal, laryngeal,

facial N:- พิ�ดัเสุ�ยงข;0นจม�ก สุ8าลื�กเวีลืาก�นน80า&อาห่าร:- symmetric polyneuropathy eg. motor

weakness, reflex , strabismus, blurred vision

:- GBS- like syndrome

Diphtherial Neuritis

1 .ห่ลื�กเลื�*ยงการใสุ& endotracheal tube, คุวีรเจาะคุอห่ากม�อาการ airway obstruction เพิราะขณะใสุ& tube อาจเก�ดัเลื,อดัออกมาก, toxin แพิร&กระจายมากข;0น ผู้��ป็9วียอาจม�อาการมากข;0น

2. ให่� oxygen mask ม�กไม&ไดั�ผู้ลื3.Steroid ไม&ไดั�ผู้ลื4. ห่ากสุงสุ�ย diphtheria ให่� DAT แลืะ

antibiotic ท�นท� แลืะสุ&งเพิาะเช,0อจากคุอซี80าจนกวี&าไม&พิบเช,0อ 2 คุร�0ง

ข�อคุวีรระวี�งในการดั�แลืร�กษาโรคุคุอติ�บ

การดั�แลืร�กษาผู้��สุ�มผู้�สุ diphtheria

สุ�มผู้�สุร&วีมบ�านท�*ย,นย�นเป็/น C. diphtheriae, toxigenic strain

1. ให่�ยาป็ฏิ�ช�วีนะเพิ,*อป็?องก�น 11. Benzathine Penicillin 6000,000-1,2000,000 unit คุร�0งเดั�ยวี(ไม&ม�

แลื�วี) 12 Erythromycin 50 มก/กก/วี�น นาน 7 -10 วี�น

2. ให่�ท8าการเพิาะเช,0อจากคุอ 3. ให่� DPT ห่ร,อ Td ห่ร,อ Tdap กระติ��น 1 คุร�0งในผู้��ท�*เคุยร�บวี�คุซี�นมาก&อน ในผู้��สุ�มผู้�สุท�* ไม&เคุยฉ�ดัวี�คุซี�นมาก&อน ห่ร,อ ไม&ทราบป็ระวี�ติ�ให่�ฉ�ดั DPT (ในเดั#กอาย�ติ8*ากวี&า 6 ป็4 ) ห่ร,อ Td จ8านวีน 3 โดัCช ท�* - - 012612 เดั,อน 4. อาจพิ�จารณาให่� DAT ขนาดั 10000, unit ห่ลื�งทดัสุอบทางผู้�วีห่น�งในรายท�*

จ8าเป็/น

การดั�แลืผู้��สุ�มผู้�สุใกลื�ช�ดัก�บผู้��ป็9วียโรคุคุอติ�บ(1)

ผู้��สุ�มผู้�สุคุวีรไดั�ร�บ :- Erythromycin 7-10 วี�น:- TSC for toxigenic C. diphtheriae

ผู้ลื –ve ผู้ลื +ve (พิาห่ะ, carrier)*

ร�กษาคุรบ-

ห่ย�ดั-

TSC ซี80า 24 ชม.ห่ลื�งร�กษาคุรบผู้ลื –ve

ผู้ลื +ve (พิบ 20%) ให่�

Erythromycinอ�กx10วี�นอ�ก 2

สุ�ป็ดัาห่�ท8า TSC อ�กคุร�0ง

TSC ซี80า

ผู้ลื –veอ�ก 2

สุ�ป็ดัาห่�ท8า TSC อ�กคุร�0ง

ผู้ลื +veป็ร;กษาผู้��เช�*ยวีชาญ่ร�กษาติ&อ

* ถ�า TSC +ve ห่ลื�งจากน�0นคุวีรม� TSC –ve ป็ระมาณ 2 คุร�0ง

การดั�แลืผู้��สุ�มผู้�สุใกลื�ช�ดัก�บผู้��ป็9วียโรคุคุอติ�บ(2)

DAT เพิ,*อป็?องก�นน�0นม�ท�*ใช�น�อย อาจพิ�จารณาใช�ดั�งน�0 (US-CDC) 1. ผู้��ท�*สุ�มผู้�สุใกลื�ช�ดัผู้��ป็9วียท�*ม�เช,0อ toxigenic C.

diphtheriae 2. ผู้��ท�*สุ�มผู้�สุห่ร,อสุงสุ�ยสุ�มผู้�สุใกลืช�ดั ผู้��ป็9วียท�*ม�เช,0อ toxigenic

C. diphtheriae ท�*ฉ�ดัวี�คุซี�นไม&คุรบ / ไม&ทราบ 3. ผู้��ท�*สุ�มผู้�สุใกลื�ช�ดัท�*ห่ร,อสุงสุ�ยสุ�มผู้�สุใกลื�ช�ดัผู้��ป็9วียท�*ม�เช,0อ

toxigenic C. diphtheriae ท�*ไม&สุามารถติ�ดัติามไดั� ให่� DAT 10,000 unit, IM ห่ลื�งทดัสุอบผู้�วีห่น�งแลื�วี

การให่� DAT ในผู้��สุ�มผู้�สุ เม,*อ :-

Number of hospitalized diphtheria patients in the Kyrgyz Republic in

1995,according to the WHO/UNICEF classification system.

(Kadirova R.JID2000;181(Suppl1):S110-5.)

Prognosis

คุวีามเสุ�*ยงในการเก�ดั carrier ในผู้��สุ�มผู้�สุร&วีมบ�านก�บผู้��ป็9วีย ~ 0 - 25%

คุวีามเสุ�*ยงในการเก�ดั diphtheria ในผู้��สุ�มผู้�สุร&วีมบ�านก�บผู้��ป็9วีย ~ 2%

คุวีามเสุ�*ยงในการเก�ดั diphtheria ในการสุ�มผู้�สุก�บ carrier ~ 0.3%

คุวีามเสุ�*ยงในการเก�ดั Diphtheria แลืะ Carrier (พิาห่ะ)

1 .สุ�มผู้�สุร&วีมบ�านก�บคุนเป็/น diphtheria2. ระดั�บ immunity (DAT) ของ host3. การไดั�ร�บ diphtheria toxoid มา

ก&อน แลืะ booster4. คุวีามแข#งแรงของ host

คุวีามเสุ�*ยงในการเก�ดัโรคุคุอติ�บ

ในอดั�ติโรคุคุอติ�บม�กเก�ดัในเดั#ก อ�ติราติาย ~ 5-10% อ�ติราการเก�ดัโรคุแทรกซี�อน

- Myocarditis ~ 10-25%- Neuritis ~ 5%

อ�ติราติายจาก myocarditis ~ 50-60%อ�ติราติายจาก bull neck diphtheria ~ 50%อ�ติราติายจะลืดัลืงถ�าให่� DAT ขนาดัท�*เห่มาะสุมแลืะท�นท�อ�ติราติายจะลืดัลืงถ�าผู้��ป็9วียมาห่าแพิทย�ห่ร,อ

diagnosis ไดั�เร#วี

อ�ติราติายของโรคุคุอติ�บ

การป็?องก�น

1 .ท8ามาจาก C. diphtheriae toxin มาท8าลืายพิ�ษ แติ&ย�งคุงกระติ��นภ�ม�คุ��มก�น (Diphtheria antitoxin : DAT) ไดั�

2. ภ�ม�คุ��มก�น (DAT) ป็?องก�นการติ�ดัเช,0อ C. diphtheriae ไม&ไดั�

3. ภ�ม�คุ��มก�น (DAT) ป็?องก�นโรคุคุอติ�บ (ม�อาการป็9วีย ) ไดั�

ห่ลื�กการของวี�คุซี�น Diphtheria Toxoid

DAT <0.01 IU/ml = no protectionDAT 0.01-0.1 IU/ml = partial protection

DAT >0.1 IU/ml = full protectionDAT >1.0 IU/ml = long term protection

(several years)

DAT Level for Protection

( N Emgl J Med 1954; 251: 459-66. )

How many dose of Td for good protection?

ในช&วีงท�*ม�การระบาดัของ diphtheriaคุวีรฉ�ดัวี�คุซี�น diphtheria toxoid (Td.) ก�*เข#ม

1 ห่ร,อ 2 ห่ร,อ 3 ???

Immunogenicity of Tetanus-Diphtheria Toxoids (Td) among Ukrainian Adults: Implications for Diphtheria Control

(Sutter RW.JID2000;181(Suppl1):S197-202.)

(Sutter RW.JID2000;181(Suppl1):S197-202.)

Immunogenicity of Tetanus-Diphtheria Toxoids (Td) among Ukrainian Adults: Implications for Diphtheria Control

Td 1 ห่ร,อ 2 เข#ม booster ในผู้��ให่ญ่&ผู้ลืเท&าก�น

Immune Response to Diphtheria Booster Vaccine in the Baltic States

(Ronne T..JID2000;181(Suppl1):S213-9.)

A single dose of Td vaccine contain D 3,6,12 Lf : No different in response

How Many Doses of Diphtheria Toxoid Are Required for Protection in Adults?Results of a Case-Control Study among 40- to 49-Year-Old Adults in Russian

(Brennan M.JID2000;181(Suppl1):S193-6.)

Td 3 เข#มในผู้��ให่ญ่&จ;งจะไดั�ผู้ลืดั�ในการป็?องก�น

DPT ใน EPI program เร�*ม พิ.ศ.2520 (2 เข#ม ) (ให่� 3 เข#มป็4 พิ.ศ.2528)

Td เป็/นวี�คุซี�นสุ8าห่ร�บ booster ในน�กเร�ยนป็4 พิ.ศ.2525

Td เป็/นวี�คุซี�นสุ8าห่ร�บห่ญ่�งติ�0งคุรรภ�ในป็4 พิ.ศ.2548

วี�คุซี�น DPT, Td ท�*เร�*มใช�ในป็ระเทศไทย

การใช�วี�คุซี�น Td ในกรณ�ป็กติ�ห่ร,อเก�ดัการระบาดั ของโรคุ

Diphtheria

1 = Eur J Epidimiol 1995; 11: 107-17.2 = Eur J Epidimiol 1995; 11: 95-105.

ในกรณ�ระบาดั การฉ�ดัวี�คุซี�นป็�พิรมจ8าเป็/นในการคุวีบคุ�มโรคุ1

ในกรณ�ไม&ม�การระบาดั การ booster Td ท�ก 10 ป็4 จ8าเป็/นห่ร,ออาจติ�องเร#วีกวี&าน�0นเพิราะเช,0อจะลืดัลืงเม,*อไม&ม�ผู้��ป็9วีย ซี;*งจะไม&ม�การกระติ��นโดัยธรรมชาติ�2

เม,*อม�การระบาดัให่ญ่& คุวีรใช� Td vaccine ป็�พิรม 1 เข#มจะไดั�ผู้ลืดั� , แติ&ถ�า 2 เข#มดั�ย�*งข;0น ถ�า 3 เข#มในกรณ�ไม&เคุยฉ�ดัมาก&อน

อาการบวีม แดัง เจ#บเฉพิาะท�* พิบบ&อย ไม&คุ&อยม�ไข� อาจพิบเป็/นติ�&มไติท�*ผู้�วีห่น�ง

อาการบวีมเจ#บร�นแรง (Arthus-like reaction) อาจพิบไดั�บ�าง อาการบวีมเจ#บจากห่�วีไห่ลื&ไป็ถ;งศอกพิบใน 2-8 ชม.ห่ลื�งฉ�ดั แลืะพิบในผู้��ท�*ม�ภ�ม�คุ��มก�นในร&างกายติ&อ Tetanus แลืะ Diphtheria สุ�งมาก คุวีรงดัเข#มติ&อไป็ ห่ร,องดั booster อ�กภายใน 10 ป็4

ผู้ลืข�างเคุ�ยงของ Td. vaccine

1. Respiratory diphtheria - ป็?องก�นโดัย droplet precaution- ป็?องก�นโดัยใช� mask, glove,

gown, (goggle)2. Cutaneous diphtheria

- ป็?องก�นโดัย contact precaution- ป็?องก�นโดัยใช� glove, gown

3. Admit ในห่�องแยกเดั�*ยวี , cohort ward

การป็?องก�นการแพิร&กระจายเช,0อ C. diphtheriae ในโรงพิยาบาลื