Coagulopatía en Enfermedad Hepática

Alteraciones de coagulación en la enfermedad hepática

Rolando Illescas Quiroz

Alteraciones de coagulación en la enfermedad hepática

Rolando Illescas Quiroz

Diciembre 2014 - HGUE – Medicina Digestiva

Objetivo

• Reconocer los cambios en el equilibrio hemostático en pacientes con enfermedad hepática.

• Recomendaciones de manejo y prevención de las alteraciones de coagulación en este grupo de pacientes.

Agenda

• Fisiopatología• Situaciones clínicas• Test Diagnósticos• Tratamiento-Manejo• Resumen y Recomendaciones

Fisiopatología

• Hemostasia Normal

• Hemostasia en el paciente con enfermedad hepática

Hemostasia NormalDEFINICIÓN• Cese fisiológico de la hemorragia • Involucra un cambio de estado

líquido a sólido• Formación de fibrina y el enlace del

coágulo en una malla insoluble.

PROCESO DE COAGULACIÓN• Iniciación• Propagación• Terminación-control antirombótico• Fibrinolisis

Modelo actual de la coagulación

• El modelo clásico de la coagulación, propuesto hace más de 40 años, separa las fases celular y humoral de la coagulación. Considera que el proceso de hemostasia se consigue a través de la activación secuencial de enzimas efectoras en dos vías independientes: la extrínseca y la intrínseca.

• El modelo celular de la coagulación, reemplaza la tradicional hipótesis de las cascadas y enfatiza en las células como elementos esenciales capaces de dirigir el proceso hemostático, mediante la interacción de superficies celulares, factor tisular y factor VII, en tres fases simultáneas: iniciación, amplificación y propagación.

1: Fase de iniciación

2: Fase de amplificación

3: Fase de propagación

Resumen

El proceso de coagulación normal requiere de:

- Una superficie celular activadora

- Factores procoagulantes

- Factores anticoagulantes

- Factores fibrinolíticosEquilibrio

Factores asociados a las alteraciones hemostáticas en el paciente con enfermedad hepática

Hemostasia en Enf. Hepática

Al alterarse la función hepática:

- Se alteran factores celulares

- Se altera la síntesis de factores procoagulantes y anticoagulantes

- Se alteran factores humorales

Equilibrio alteradoMenor “reserva”

Re-Equilibrio

↑Riesgo de Sangrado

- ↓F.C. no endoteliales- ↓f(x) y nº plaquetas- (-) plaquetaria por O.N.- Fibrinógeno alterado- Alteracion del Inhibidor de fibrinolisis activado por trombina (TAFI)

↑Riesgo de trombosis

- ↓proteinas C y S, anticoagulantes naturales

- ↓Antitrombina- ↓Plasminógeno- ↑[F VIII Endotelial]- ↑[F vW]

Factores asociados a las alteraciones hemostáticas en el paciente con enfermedad hepática

Un Nuevo Balance

- Diferentes grados de equilibrio entre vías opuestas.

- Actividad hemostática potencialmente cambiante

- Las pruebas convencionales no reflejan este estado (TP, TTPa, INR)

Situaciones clínicas

HIPOCOAGULABILIDAD EN CIRROSIS

HIPERCOAGULABILIDAD EN CIRROSIS

COAGULOPATÍA EN LA FALLA HEPÁTICA AGUDA

Hipocoagulabilidad en cirrosis

• Disminución de síntesis de factores procoagulantes

– Factores dependientes de VIT K: II, VII, IX, X

– Alteración de fibrinógeno, factores V,XI, XII, Pre-kalicreina, Kininógeno, plasminógeno

Hipocoagulabilidad en cirrosis• Disminución de Plaquetas y

alteración de su función de adhesión

– Trombocitopenia– Secuestro esplénico– Auto Ac– Supresión de M.O.– Mx de Adhesión alterado en

membrana– Bajo hematocrito y plaquetopenia,

disminuyen la adhesion al endotelio– Insuficiencia Renal y Uremia– Baja generación de TROMBINA

Niveles de plaquetas entre 50-60 mil, asociados a producción adecuada de trombina.

Niveles de 100,000 se asocian a producción óptima

Hipocoagulabilidad en cirrosis• Infección y heparinoides

endógenos

– La infección ocurre en un 30% de cirróticos

– La sepsis o endotoxemia afectan la producción y función plaquetaria

– Los heparinoides previenen la formación de coágulos, facilitan el flujo sanguíneo.

– Existen cambios en el glucocalix endotelial en fx de [O.N]

Hipocoagulabilidad en cirrosis• Hiperfibrinolisis

– Se estima entre 5-10% de cirrosis descompensada

– Promueve la disolución prematura del coágulo

– Interfiere con la formación del coágulo

– Se superpone a la AICF (coagulación intravascular acelerada y fibrinolisis)

Rol descrito en

- Ruptura variceal- Sangrado pos extracción dental- Sangrados en otras cavidades- Inicio de fibrinolisis sistémica

asociada a ascitis.- Incremento del t PA

Hipercoagulabilidad en cirrosis

• Aspecto que ha incrementado su reconocimiento

• No hay herramientas de medición adecuadas para identificar que pacientes tienen mayor riesgo a desarrollar trombos.

• La confianza en criterios clínicos (presencia de trombosis) probablemente subestima el problema.

Existe- ↑ factor VIII- ↑Factor vW

Prevalencia de Tromboembolismo venoso:

- 0,6% en Enf H. Alcoholica- 0,9% en Enf H. No Alcoholica

Estudio retrospectivoPeriodo de 7 años190 pacientes con Enf Hepática crónicaOutcome: desarrollo de TEVSe agruparon en cuartiles según INR

Se observó una incidencia de 6,3% de TEV en todo el grupo.No hubo diferencia entre cuartiles de INR

Se concluye que el INR alterado no proteje contra el TEV.

Estudio caso-controlPeriodo de 8 años113 pacientes cirróticos hospitalizados con TEV documentado, comparados con controles

Se observó que el nivel de albúmina fue significativamente menor en los casos.No hubo diferencia entre mediciones de INR y número de plaquetas

Concluye que los niveles de albúmina son factor predictor independiente de trombosis y que pueden estar asociados a bajos niveles de anticoagulantes

• De los estudios anteriores el dogma de “Auto-Anticoagulado” resulta infundado.

• La reducción de factores procoagulantes se acompaña de reducción de anticoagulantes no medidos por parámetros convencionales.

Hipercoagulabilidad en cirrosis

Hipercoagulabilidad en cirrosis

Complicaciones MACROTROMBÓTICAS- TV Portal- TV Profunda- Embolia Pulmonar

Complicaciones MICROTROMBÓTICAS potenciales- Extinción Parenquimal- HT Portopulmonar

En NAFLD- Obesidad, Insulino

resistencia, dislipidemia,

- Asociados a desordenes trombóticos y enfermedad vascular coronaria.

Hipercoagulabilidad en cirrosis

T V Portal ocurre en 10-20% de cirróticos, incrementa según score Child, y contribuyen a esta:- EL estasis venoso- La aparición de HCC- Predisposición genética

T V Portal de rama derecha o izquierda es mas común, y con frecuencia silente.

La TV Portal Extrahepática es menos común y se asocia a sangrado variceal o shunts portosistémicos

La aparición de estas complicaciones debe orientar a descartar HCC y en el caso de TVP extrahepática a descartar factores adicionales como Mutaciones en los genes de protrombina, Factor V de Leiden y neoplasias mieloproliferativas

Test de Coagulación en enfermedad Hepática

1. TP e INR2. Plaquetas y función plaquetaria3. Tiempo de sangría en cirrosis4. Niveles de fibrinógeno5. Niveles individuales de Factores de coagulación6. Productos de degradación de fibrina y dímero D7. Anormalidades de fibrinógeno8. Test de generación de trombina9. Tromboelastografía10. Tromboelastometría11. Sonorheometría

Coagulation in Liver Disease: A Guide for the ClinicianCLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:1064–1074

Coagulation in Liver Disease: A Guide for the ClinicianCLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:1064–1074

Coagulation in Liver Disease: A Guide for the ClinicianCLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:1064–1074

Agentes terapéuticos para el sangrado

1. Vitamina K2. Plasma fresco congelado3. Crioprecipitado4. Transfusión de plaquetas5. Factores trombopoyéticos6. Factor VIIa Recombinante7. Antifibrinolíticos8. Complejo concentrado protrombínico9. Desmopresina10. Soporte Renal

Profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes con cirrosis

• “…usar profilaxis de TEV en aquellos con MINIMAS VARICES y sin evidencia de sangrado clínico, en especial aquellos con alto riesgo de TEV…”

Profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes con cirrosis

• Terapia antiagregante y anticoagulante

– Ocasionalmente requerida

– El mejor indicador de anticoagulación terapeutica en el paciente cirrótico: anti-factor Xa seguido al uso de productos de heparina

Aproximación Clínica

• Valoración y profilaxis del riesgo de sangrado

– No se cuenta con evidencia fuerte que soporte una conducta.

– El número de plaquetas es paralelo a la producción de trombina: • producción adecuada cerca a 55000, y casi normal cerca a 100000.

– Es razonable mantener un número de plaquetas cercano a 55000 en procedimientos de riesgo moderado o intervenciones, y cercano a 100000 en situaciones de alto riesgo o presencia de sangrado activo.

Aproximación Clínica• Valoración y profilaxis del riesgo de sangrado

– Es difícil señalar un nivel de corte de INR para indicar reducción de riesgo o intervención, por lo que el uso de plasma debe ser con cautela.

– Una aproximación en casos de alto riesgo o sangrado activo es medir niveles de fibrinógeno y emplear crioprecipitado para niveles de fibrinógenos menores de 120 a 150mg/dL

– Mantener hematocrito 25% o mas.– Control de infección– Tratar la uremia– Mantener un índice de sospecha alto para fibrinolisis

Aproximación Clínica

• Valoración de riesgo en presencia de trombosis

– No hay guías claras

– Despues de un episodio de TEV, se recomienda determinar hay riesgo de sangrado gastrointestinal (Endoscopia de screening)

• En presencia de varicesno anticoagulación• En TVProfunda, sopesar uso de filtro de vena cava• En INR elevado, discutir el caso con el paciente, hematología, uso de

régimen no-warfarina.

Aproximación Clínica• Sangrado activo

– No hay guías claras– Se sugiere el siguiente algoritmo:

• Mantener indice de sospecha para fibrinolisis, en especial si el sangrado es prolongado. Documentar si es posible con estudios de laboratorio TEG, timpo de lisis de coágulo.

• Medir Hb, plaquetas, fibrinógeno• Tratar apropiadamente:

Hiperfibrinolisis Infundir antifibrinolíticos

Anemia Transfundir. Hb=8

Fibrinógeno bajo Crioprecipitado . Fibrinógeno>120mg/dL

Trombocitopenia Transfundir meta aprox 100000

Coagulopatía en enfermedad hepáticaResumen y Recomendaciones

- Problema fundamental: falta de producción de proteínas por poca función hepática.

- La tendencia de sangrado o trombosis en un paciente individual, no es predecible con paradigmas actuales.

- Los test tradicionales (TP, TTPa, INR) en general no se aplican a la coagulopatía en la enfermedad hepática. Estos test no deben ser la única fuente de información en predecir eventos en especial post procedimiento.

- El uso de los productos derivados hemáticos (PFC, plasma) no son de ayuda en revertir la coagulopatía de la enfermedad hepática por mas de un periodo transitorio.

Coagulopatía en enfermedad hepáticaTest Diagnósticos

La siguiente batería de test es útil en determinar el estatus de coagulación:

• Recuento de plaquetas

• Tiempo de protrombina

• Tiempo parcial de tromboplastina activada

• Tiempo de trombina

• Niveles de fibrinógeno

• Fibrina y Dímero D.

La medición de factores de coagulación individuales (ejm V, VII, VIII) pueden ser de ayuda en determinar el estatus de la vitamina K, así como la presencia o ausencia de coagulación intravascular diseminada

Coagulopatía en enfermedad hepáticaTratamiento del Sangrado

El tratamiento apropiado requiere responder a las siguientes preguntas:

• Hay deficiencia de vitamina K?

• Hay coagulación intravascular diseminada?

• Es adecuado el número de plaquetas?

• Cual es el estatus de fibrinógeno? Existe fibrinolisis?

• Existe peligro de sobrecarga de volumen si se usa PFC?

• Existe sangrado oral mucoso que pude corregirse con agentes antifibrinolíticos

Coagulopatía en enfermedad hepáticaPrevención y Tratamiento de Trombosis

El uso de anticoagulación profilactica o terapéutica y el uso de agentes anti agregantes son temas difíciles de enfrentar en pacientes con enf. Hepática.

Los test usuales no miden adecuadamente el riesgo trombótico en estos pacientes, que tambien pueden desarrollar sangrado.

Se deja en consideración el uso de heparina no fracionada o de bpm con monitorización del factor anti Xa