COLON & RECTUM 1 IFSI St Joseph Module Digestif Dr Jérôme LORIAU Département des Maladies de...

COLON & RECTUM

1

IFSI St Joseph

Module Digestif

Dr Jérôme LORIAU

Département des Maladies

de l’Appareil Digestif

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• Cancer du colon et du rectum• Diverticulose colique

COLON: Anatomie

• 8 parties du caecum au rectum• 2 entités vasculaires: C. droit+C.

gauche• Car 2 artères principales :

mésentérique Sup et mésentérique inf.

• 4 tuniques: muqueuse, sous muqueuse, musculeuse et séreuse

COLON: fonction

• Réabsorption liquide: 1,5 l par jour• Excrétion ions: potassium• Poursuite de digestion:

métabolisme proteïnes et hydrates de carbone par flore bactérienne…

• TRANSIT: du à deux types de contractions. Durée 30 à 40 heures.

Rectum

• Réservoir terminal du tube digestif: 12 à 14cm, 3 parties.

• Assure la continence sur le nycthémère• Grande sensibilité à la distension et

intervient dans phénomènes réflexes complexes: RRAI, RRAE

• Se termine par le canal anal• Canal anal muni d’un appareil

sphinctérien interne et externe complexe

Cancer Colo Rectal: épidémiologie

• 2ème cause de DC par Cancer• 35OOO nouveaux cas par an • 15000 DC par an• Plus fréquent après 45 ans

Facteurs de risque

• Plus fréquent après 45 ans• ATCD familial de cancer ou polypes• maladie inflammatoire chronique:

Crohn RCH• Alimentation: graisses animales,

fibres, vitamines A, E, C.

Histoire

• 60 à 80 % des cancers proviennent de la dégénerescence de polypes.

• + de 10 ans d’évolution.• Longue évolution au moment du

diagnostic• Intérêt du dépistage par coloscopie

chez personnes à risque • Intérêt de Hemoccult II

Symptomes

• Sang dans les selles• Diarrhée/constipation• Douleurs abdominales

inhabituelles• Asthénie• Amaigrissement

Diagnostic

• Coloscopie avec biopsies• 50% sigmoide, 25 rectum, 7

transverse, 15 colon droit…• Bifocal dans 2 à 5%• Plan, infiltrant, végétant• 95% des cas adénocarcinome

Bilan thérapeutique

• NFS, bilan hépatique, ACE (CRP)• Radio de thorax• Échographie abdominale

SURVIE

• Stade I 80% survie à 5ans• Stade II 70%• Stade III 45%• Stade IV 5%

COLON: Principes chirurgicaux

• Réséquer le segment digestif malade• Avec des marges de sécurité• Avec le tissu lymphatique concerné• En conservant toujours bien vascularisés

l’amont et l’aval du segment réséqué• Rétablissement de la continuité digestive

immédiat avec ou sans protection selon siège de la tumeur et conditions locales.

Préparation de l’opéré

Malade vu en consultation pré anesthésie Bilan biologique récent disponible Douche antiseptique Rasage cutané Préparation colique orale et/ou rectale

réalisée et vérifiée ( selon protocole du service)

Vérifier impérativement : bijoux, prothèses dentaires, vernis, lentilles…

Cancer du colon Droit

• Colectomie droite• Emporte les 10 derniers cm de

grêle+le colon droit+la partie droite du transverse

• Incision médiane ou transversale droite.

Cancer du colon gauche

• Colectomie de l’angle gauche ou gauche segmentaire haute

• Colectomie gauche segmentaire basse

• Colectomie gauche vraie• Incision médiane sus et sous

ombilicale.

Cancer du rectum: traitement

• Est médico-chirurgical selon séquence à définir cas par cas

• A plusieurs buts– Résection du cancer– Préservation sphintérienne– Préservation nerveuse

Cancer du rectum haut

• Réesection antérieure du rectum• Emporte tumeur+ 5 cm en

dessous• Incision médiane• Rétablissement de la continuité

Cancer du moyen rectum

• Coloproctectomie+ anastomose colo-anale

• Intervention complexe• Restauration d’une fonction de

réservoir par confection d’un réservoir colique.

• Plus résection basse plus risque de fistule important stomie de protection

Cancer du bas rectum

• Préservation sphinctérienne impossible

• Amputation Abdomino-Périnéale• Cicatrice abdominale et périnéale• Cicatrice périnéale fermée ou

ouvertesoins locaux• Stomie colique définitive en Fosse

Illiaque gauche

URGENCE: Occlusion

• Plus souvent le colon gauche• Découverte du cancer• Si possible se remettre dans conditions

idéales• Sinon intervention peut nécessiter

plusieurs temps opératoires.• Rétablissement ssi colon en bon état• Prothèse?

URGENCE: Perforation

• Problème carcinologique et septique– 1 résection tumeur– 2 Toilette péritonéale– 3 Extériorisation d’1 ou 2 sgt ou

rétablissement

• Si stomie rétablissement à 3 mois possible

Surveillance post- opératoire

• Constantes• Douleur• Paroi

Surveillance tuyaux• Sonde gastrique

– Quantification– Perméabilité– Pression aspiration– Compensation

• Sonde urinaire ou KT sus pubien– Quantification – Position

• Drainages– Redon– Mickulicz– Lame

• Perfusion: Réa, nutrition, antibio

Suites opératoires

• Lever précoce J1 J2• Perfusion jusqu’à alimentation bien

tolérée• Reprise de alimentation le plus précoce

possible J1 ou J2• Ablation de sonde gastrique J1 sauf si

occlusion• Ablation sonde urinaire J1 sauf si ATCD

prostatique, antalgiques morphiniques, intervention pelvienne basse

Complications post-opératoires immédiates

• Médicales: phlébite( prophylaxie+++), embolie pulmonaire, pneumopathie, ischémie myocardique, trouble du rythme cardiaque

• Complications chirurgicales– Pariétales: hématome, abcès, éviscération– Intra abdominales: fistule anastomotique( 3%

5è à 10è jour), abcès profond, péritonite.

• Mortalité post opératoire 2à 6%• Durée hospitalisation 6 à 10 J

Traitement médicamenteux

• Le traitement curatif est chirurgical• Chimiothérapie si ganglions

lymphatiques envahis et/ou métastase.• Chimiothérapie dans le cadre d’études

si atteinte profonde de la paroi digestive• Radiothérapie uniquement pour cancer

rectal , néoadjuvante ou adjuvante avec ou sans chimio.

Traitement médicamenteux: risques

• Digestifs: nausées, vomissements, diarrhée

• Mucite• Hematologiques: neutropénie,

anémie, thrombopénie• Alopécie• Syndrome main-pied

Surveillance à distance

• Débattue• Clinique• Biologique: ACE• Echographie abdominale /6mois 3ans

puis annuelle• Radio de thorax annuelle• Coloscopie /an si découverte de

polypes lors de la précédente puis 3 et 5 ans.

Diverticulose Colique

• Maladie fréquente– 30% après 50 ans– 60% après 80 ans

• Complication 10% cas– Infection– Hémorragie

Diverticulose

• Définition: Hernie de la muqueuse colique à travers la paroi

• Pathologie multifactorielle: régime, transit due à hyperpression dans lumière digestive

Sigmoïdite

• « bouchage » puis suppuration dans les diverticules. Aiguë ou chronique

• Conséquences: infection, abcès, fistule, péritonite

Sigmoïdite diagnostic

• Appendicite à gauche!– Douleurs plus ou moins localisées.– Fièvre– Troubles transit– Hyperleucocytose

• Examens biologiques: NFS, CRP• Examens morphologiques: SCANNER++

+( lavement opaque, échographie)

Sigmoïdite: prise en charge

• Opérer ssi il le faut dans les meilleures conditions

• Traitement médical= 70% de succès à la phase aigüe

• Traitement– A jeûn puis régime sans résidus– Perfusion+ antibio– Colo à 1 mois

• Chirurgie ?

Hémorragie diverticulaire

• Urgence thérapeutique médicale– Perfusion– Bilan biologique: hémostase+++– Transfusion si nécessaire– Assurer la vacuité colique +- COLO

• Chirurgie si hémorragie incontrôlable et après localisation si possible

COLON MICI

• Maladie de Crohn ou Recto Colite Hémorragique.

• Physiopathologie complexe mixte prédisposition congénitale+facteurs extérieurs

• Mécanisme auto entretenu d’inf. Chronique• Evoluent par poussées successives.• Traitement médicamenteux• Chirurgie si echec ou complication ou

transformation.