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Comment gérer les effets Comment gérer les effets secondaires du traitement par secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine interféron pégylé et ribavirine
en médecine générale ?en médecine générale ?
Régine TRUCHIRégine TRUCHI
Comment gérer les effets Comment gérer les effets secondaires du traitement par secondaires du traitement par interféron pégylé et ribavirine interféron pégylé et ribavirine
en médecine générale ?en médecine générale ?
Régine TRUCHIRégine TRUCHI
TraitementTraitement anti-VHCanti-VHC TraitementTraitement anti-VHCanti-VHC
• Long ( 6mois à 1 an, voire 1,5 ans selon génotype et réponse virologique)
• Nombreux effets secondaires cliniques et biologiques
•Une meilleure gestion des effets secondaires permet une meilleure observance et donc une meilleure réponse virologique
Impact des doses et de la durée du Impact des doses et de la durée du traitement sur la RVP traitement sur la RVP (règle 80/80/80) *(règle 80/80/80) * Impact des doses et de la durée du Impact des doses et de la durée du traitement sur la RVP traitement sur la RVP (règle 80/80/80) *(règle 80/80/80) *
Mc Hutchison et al., Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002; 123: 1061-69
> 80% de la dose de ViraferonPeg > 80% de la dose de Rebetol > 80% du temps
> 80% de la dose de ViraferonPeg > 80% de la dose de Rebetol > 80% du temps
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tous génotypes Génotype 1 Génotype 2/3
ViraferonPeg 1,5 µg/kg + R > 10,6 (80 / 80 / 80)
ViraferonPeg 1,5 µg/kg + R > 10,6
% de RVP
61%
48%
88%72%
(p = 0,057) 63%(p = 0,046)
94%(p = NS)
114/
188
58/1
22
51/5
8
76/1
06
42/6
7
30/3
2
FATIGUE
DEPRESSION
TR HEMATOLOGIQUES
SYNDROME PSEUDOGRIPPAL
100%
48 Sem|
12 Sem
Les Principaux Effets IndésirablesLes Principaux Effets Indésirablesliés à la bithérapie pégyléeliés à la bithérapie pégylée
48 Sem|
12 Sem
Anémie ( 9 à 23%) due à Ribavirine
Neutropénie (18 à 20%) due à Interféron
Troubles hématopoïétiquesTroubles hématopoïétiques
Eviter de diminuer le traitement anti-viral si anomalies hématologiques
Thrombopénie due à l’interféron
Seuil de tolérance : Hb = 10 g/dl
Erythropoïétine envisageable si : (Par spécialiste) - Hb < 10 g/dl - 10<Hb<11 g/dl : selon tolérance, vitesse de ↓ Hb, risques cardiovasculaires
Posologies recommandées - EPO α 40 000 UI / semaine SC - EPO β 30 000 UI / semaine SC - Darbepoétine 3 µg/kg tous les 2 sem
L’anémie hémolytiqueL’anémie hémolytique
Valeur cible Hb = entre 10 et 12g/dl
Très bien tolérée
Si PNN≥750/mm³ : Aucune modification de posologie
Si PNN<500/mm3 +/- G-CSF:(Par spécialiste)
Neupogen® (300 ou 480 ug) ou Granocyte®
(13,4 MUI ou 33,6 MUI)
1 injection SC entre J-2 et J0 de celle du PEG-IFN ++
Neulasta ® (Neupogen pegylé) : 1 injection SC toutes les 2 semaines
La neutropénieLa neutropénie
Due à l’interferon
- Si plaquettes > 70 000 / mm³ : pas de modification de dose
- Si plaquettes < 70 000 / mm³ : Surveillance rapprochée +/- réduction des doses d’interferon
- Si plaquettes < 25 000 / mm³ : Arrêt du traitement par interferon
La thrombopénieLa thrombopénie
48 Sem
I
12 Sem
Préparation au traitement Médication
adaptée Paracétamol*+/- Codéine
Ibuprofène
Dextropropoxyphène
Tramadol
Phytothérapie, Homéopathie
Syndrome pseudo-grippalSyndrome pseudo-grippal
Education thérapeutique
Organisation
socio-professionnelle
* avant l’injection et pendant les symptômes (max. 3g /j)
Sécheresse cutanée Crèmes hydratantes : Dexeryl®, cerat de
gallienHuile d'amande douce
Sécheresse oculaire Syndrome sec (manifestation auto- immune extra-hépatique du VHC) ou secondaire au traitement.
Larmes artificielles
Affectioffections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse
Affectioffections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse
Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse
Affections de la peau : sécheresse cutanéo-muqueuse
Muqueuse buccale
Gingivites, douleurs dentaires, gêne à l'alimentation, surinfections mycosiques.
Bains de bouche au bicarbonate +/- Fungizone
Muqueuse vaginale
Baisse de la libido, rapports douloureux.
Gels lubrifiants.
Affections de la peau :Affections de la peau :
Apparition ou aggravation d’un psoriasispsoriasis++ Cs spécialisée avant le début du
traitement antiviral++ Corticoïdes locaux…
Eruptions cutanées prurigineuses Diffuses, eczématiformes, urticariennes, Lésions de grattage
Anti-histaminiques, Atarax®, corticoïdes locaux
Anorexie, amaigrissement Stimuler l'appétit, fractionner les repas Rassurer le patient ++
Troubles du transit intestinal : diarrhées + Pansements digestifs, Imodium®…
Nausées, vomissements : Motilium®, Vogalène®…
Troubles digestifs Troubles digestifs
Troubles oculaires Troubles oculaires
Examen ophtalmologique complet si baisse ou perte de la vision +++
RétinopathiesNodules cotonneuxHémorragies rétiniennesŒdèmes papillaires
Occlusion de l’artère ou la veine centrale de la rétine:exceptionnel mais perte de la vision de l’œil ++
FO pré traitement si facteurs de risque : HTA, Diabète
• Alopécie Mineure, réversible Suppléments vitaminiques, cystine B6.
• Douleurs musculaires Myorelaxants
• Dysthyroïdies Hypo >hyperthyroïdies TSH trimestrielle
Cs spécialisée
Autres effets indésirablesAutres effets indésirables Autres effets indésirablesAutres effets indésirables
Manifestations psychiatriquesManifestations psychiatriquesManifestations psychiatriquesManifestations psychiatriques
Mineures : (très fréquentes)
Asthénie, troubles de la concentration, absence de motivation,baisse de la libido
Irritabilité, anxiété, insomnie +++
Plus sévères : (plus rares)
Dépression, idées suicidaires ++
Etats psychotiques ou maniaques
Troubles psychiatriquesTroubles psychiatriques
Bilan pré-thérapeutique :
Préparation du patient, de la famille++
Facteurs externes : professionnels, sociaux,entourage…,
Evaluation psychiatrique par cs spécialisée : si ATCD psychiatrique, pas de CI formelle au traitement mais encadrement psychiatrique pendant le traitement +++
Troubles psychiatriques : dépressionTroubles psychiatriques : dépression
Evaluation précoce du syndrome dépressif
Mise en route rapide d’un traitement adapté :
Inducteurs du sommeil Benzodiazépines Antidépresseurs : inhibiteurs sélectifs
de la recapture de la sérotonine ++ (Fluoxétine, citalopram…)
Traitement antidépresseur préventif ?
48 Sem12 Sem
Préparation au traitement
expertise psychologique
motivation
Traitement Traitement antidépresseur antidépresseur
préventif ?préventif ?
Evaluation régulière neuro-psychiatrique
Adaptation thérapeutique
Bénéfice d’un accompagnant thérapeute
Recours aux psychiatre/psychologue
Troubles de l’humeur , du sommeil et Troubles de l’humeur , du sommeil et syndrome anxio-dépressifsyndrome anxio-dépressif
Dépression 22-31% Irritabilité 24-35%Insomnie 37-40%
Surveillance des patients Surveillance des patients sous P-interféron/RBVsous P-interféron/RBV
Surveillance des patients Surveillance des patients sous P-interféron/RBVsous P-interféron/RBV
•Surveiller le poids, la vue, …•Traquer les troubles psychiatriques
•NFS X 2/1er mois puis 1/mois•TSH,créatinine 1/trimestre •Femmes : β-HCG 1/mois
•+ Paracétamol (+ AINS) si syndrome pseudo-grippal •+ Antidépresseurs si dépression•+ Facteurs de croissance hématopoïétique •+ TSO ou β-bloquants si dysthyroïdie
Optimisation de la prise en Optimisation de la prise en chargecharge
= gestion des effets indésirables= gestion des effets indésirables
Optimisation de la prise en Optimisation de la prise en chargecharge
= gestion des effets indésirables= gestion des effets indésirablesObservance du traitement anti-VHC efficacité
+ Equipe pluridisciplinaire : hépatologue, médecin traitant, psychiatre, psychologue, ophtalmo,dermato,endocrino,
équipes d’éducation thérapeutique, …
Education Suivi
Soutien
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