compagne de levée de fonds

Versement : □ Mensuel* ou □ Une fois ( *Pour la somme totale de : _________________________$ )

□ 20$ □ 50$ □ 100$ □ 200$ □ 500$ □ 1000$ Autre : ___________$

Mode de payement: □ Espèce □ Chèque □ Carte de crédit □ Prélèvement automatique (Joindre un spécimen de chèque)

Informations sur la carte de crédit : □ VISA □ MASTERCARD □ AMERICAN EXPRESS

Nom du titulaire de la carte : ____________________________________________ Date d’expiration :

N. de la carte : Signature :______________________________

Informations sur le donneur : Nom : ____________________________________ Prénom :_________________________________

Adresse : __________________________________________________________________Ville : _________________________________

Code postal : _____________ Pays : ____________________Téléphone :__________________ Courriel :________________________

Oui, je fais un don au compte de TSM (TUNISIENS SOLIDAIRES MONTREAL) Bulletin de don

Réservé à l’administration : Événement : ________________________________________ Date : ___________