Versement : □ Mensuel* ou □ Une fois ( *Pour la somme totale de : _________________________$ )

□ 20$ □ 50$ □ 100$ □ 200$ □ 500$ □ 1000$ Autre : ___________$

Mode de payement: □ Espèce □ Chèque □ Carte de crédit □ Prélèvement automatique (Joindre un spécimen de chèque)

Informations sur la carte de crédit : □ VISA □ MASTERCARD □ AMERICAN EXPRESS

Nom du titulaire de la carte : ____________________________________________ Date d’expiration :

N. de la carte : Signature :______________________________

Informations sur le donneur : Nom : ____________________________________ Prénom :_________________________________

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