View
226
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Syndrome d’algo neuro-dystrophie
Goutte
Ostéonécrose aseptique
Hyperparathyroidie « tertiarisée »
Ostéoporose
Complications ostéo-articulaires
après transplantation rénale
Goutte et transplantation
Incidence
- 30% (> autres transplantations)
- antécédents goutteux
Anti-calcineurines
- uricémie
- CsA > Tacrolimus
Séméiologie
- membres inférieurs (tibio-tarsiennes, genoux)
- mono-articulaire
- formes subaiguës +++, poly-articulaires
- chronologie: - syndromes algodystrophiques
- ostéonécrose aseptique
- goutte + tardive (sauf si antécédents)
Traitement
- crise: colchicine (attention à la prescription…)
- prévention des récidives: Zyloric, Désuric (AZA)
Désuric
(retiré)!
OSTEONECROSE ASEPTIQUE
Processus de destruction localisée au niveau d ’une extrémitéosseuse
(non septique et non cancéreux)
Facteur étiopathogénique majeur : corticothérapie
fréquences rapportées : 23 % en 1974 ; 1 à 4 % en 1990
Pas de corrélation avec âge et étiologie de la néphropathie
Problème thérapeutique : 2 attitudes
- tentative « interventionniste » : nécessité d ’un diagnosticprécoce?
- Attentisme : problème de confort de vie immédiat et tardif?
OSTEONECROSE ASEPTIQUE
CLINIQUE
les premiers mois de la greffe (80 % la première année)
localisation HANCHE
DOULEUR à la marche : - pli de l’aine, fesse
- irradiations…. Genou
autres localisations plus rares
examen clinique: - pas de limitation des mouvements
- limitation passive rotation interne/ abduction
EVOLUTION : lente, rapide, bilatéralisation (15 à 50%, 70% dans les 24 mois)
OSTEONECROSE ASEPTIQUE
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
retard/clinique: 5 à 48 mois; délai moyen 18 mois, 90% dans les 3 ans
interligne contour tête trame . radiologique
STADE I N N N ou osteop. Impossible
STADE II N N - ostéop. Probable- densification
- sclérose géodique
STADE III N rompu séquestre Certain
STADE IV pincé aplatissement destruction Difficile
Diagnostic précoce : (scintigraphie) - IRMN
OSTEONECROSE ASEPTIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
THEORIE VASCULAIRE
Interruption de la circulation sanguine vers l ’os
pression intra-médullaire, compression du système capillairesinusoïde
ROLE DE LA CORTICOTHERAPIE
taille et nombre cellules graisseuses
formation osseuse et absence de régénération microfractures
phénomènes thrombotiques et embolies graisseuses
FACTEURS DE RISQUE ASSOCIES
Hyperparathyroïdie, obésité, artérite, éthylisme, traumatisme,thrombophilie
OSTEONECROSE ASEPTIQUE
TRAITEMENT
ATTENTISME:
diminuer les pressions mécaniques
antalgiques
remplacement prothétique au stade avancé
INTERVENTIONISME
décompression par forage associée à greffe de cellules souches
CONCLUSION
RISQUE INDIVIDUEL ET EVOLUTIF IMPREVISIBLE
SYNDROME ALGODYSTROPHHIQUE
DEFINITION: Affection polymorphe primitive ou secondaire, liée à destroubles vasomoteurs touchant la microcirculation locale et sacommande végétative et intéressant une région articulaire.
AUTRES DENOMINATIONS
Atrophie osseuse inflammatoire aiguë de Südeck
Dystrophie réflexe sympathique décalcifiante
Ostéoporose transitoire
Maladie de Südeck
Dystrophie réflexe neuro-vasculaire
Algoneurodystrophie décalcifiante
SYNDROME ALGODYSTROPHIQUE
CLINIQUE
début brutal ou progressif (après traumatisme)
monoarticulaire, formes bilatérales
DOULEUR: simple gêne intolérable; mécanique ou inflammatoire
raideur et impotence fonctionnelle de l ’articulation
MEMBRES INFERIEURS : tibio-tarsienne
TROUBLES DE LA CHALEUR LOCALE
Hyperesthésie cutanée, troubles vasomoteurs avec hypersudation
EVOLUTION EN 2 PHASES :
- phase chaude / phase froide
- durée de 1 à 2 ans
SYNDROME ALGODYSTROPHIQUE
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
radiographie normale et hyperfixation scintigraphique
IRMN : hyposignal en T1 et hypersignal en T2 ?
CRITERES D’ALGODYSTROPHIE de DOURY
Groupe A
- douleur locorégionale ou locale de type mécanique ou inflammatoire
- hyperesthésie cutanée
- troubles vasomteurs locorégionaux; hyper ou hypothermie
- modifications cutanées locorégionales
- hypersudation locorégionale
- œdème locorégional
- rétractions aponévrotiques et (ou) tendineuses
Groupe B
- déminéralisation radiologique locorégionale homogène ou hétérogène
sans condensation ni pincement articulaire
- hyper ou hypofixation scintigraphique locorégionale
Groupe C
- absence de signes biologique d ’inflammation
Groupe D
- liquide articulaire pauci-cellulaire
- histologie synoviale, importante congestion vasculaire sans infiltrat inflammatoire
- histologie osseuse normale; raréfaction osseuse trabéculaire; hyperostéoclastose oublastose
Groupe E
SYNDROME ALGODYSTROPHIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
stimulus ?
Perturbation neurovégétative
désadaptation microcirculatoire locale
réponse excessive et disproportionnée, mais réversible
débit sanguin circulation osseuse débit sanguin peau /art.extra.O
Stase intramédullaire ischémie nécrose fibrose
accélération de l’ostéoclastose puis reconstruction
SYNDROME ALGODYSTROPHIQUE EN TRANSPLANTATION
incidence 1 à 15 %
précoce 10sem. après transplantation
Clinique: D. mécanique, pied, svt bilatérale, examen normal
Morphologie le +svt normale
Scintigraphie +++
IRMN: fracture de fatigue?
Stigmates d ’hyperparathyroïdie? (pyridinoline urinaire).exeptionnel autresgreffes
Evolution de 1 à 12 mois spontanément favorable +++
NEUROTOXICITE DE LA CYCLOSPORINE (innervation
sympathique?) TOXICITE VASCULAIRE ( PGI2)?
• (balance calcique négative)
• (balance phosphate positive)
• production faible 1.25 (OH)2 Vit. D3
• sécrétion PTH persistante
(hypertrophie / hyperplasie)
PERSISTANCEANOMALIES PRE-TRANSPLANTATION
HYPERPARATHYROIDIE SECONDAIRE « OBLIGATOIRE »
Disparition de la Résistance de l’os à la PTH
HYPERPARATHYROIDIE « TERTIARISEE »
ELEVATION PRECOCE
DES PHOSPHATASES ALCALINES TOTALES
PTH > 300pg/ml...
0
100
200
300
400
500
0 3 6
mois post-greffe
UI/
l - avec ou sans hypercalcémie
- hypophosphorémie
- signes radiologiques osseux
Autonomisation persistante:Indication de PTX
Piège
Disparition de l’hypercalcémie
Persistance PTH élevée
(et stigmates d’hyper-remodelage osseux)
carence en 25 OH vit D +++
HYPERCALCEMIE PERMANENTE « ISOLEE »
- Phosphatases alcalines normales (ou normalisées)
- pas de signe radiographique de résorption osseuse
- après décroissance initiale PTH stabilisée 150 - 250 pg/ml
Persistance des anomalies plus d’un an
INDICATION DE PARATHYROIDECTOMIE ?
Quels sont les risques?
- Risque rénal: hyper-calciurie. Très faible sous anti-calcineurine
- Risque osseux:
Résorption Os persistante: risque d’ostéoporose?
si PTX inutile, Risque d’Adynamic bone disease?
Bone demineralisation after renal transplantation :
contribution of secondary hyperparathyroidism
manifested by hypercalcemia
Setterberg L . Nephrol Dial Transplantation. 1996.
Deux attitudes possibles
• attente: guérison fréquente
- 105 < calcémie > 110 mg / L. PTH stable (PTH # 150 pg/ml)
- souvent diminution progressive, sur 2, 3, 4 ans
- Si persistence ou élévation de PTH et ostéocalcine/BAP: PTX
• ParaThyroïdectomie précoce
- hypercalciurie
- évaluation du risque ostéoporotique
autres facteurs de risque ostéoporotique
densitométrie osseuse
2 risques
1- Syndrome de MARX:
hypercalcémie/hypocalciurie
Anticalcineurines: calciurie
Hypercalcémie en dialyse
calcium sensor / étude génétique
2- Adynamic Bone disease?
Rapid loss of vertebral mineral density after R.T
Julian BA. New England J Med 1991
modifications histomorphométriques après 6 mois
OSTEOPOROSE
Définition OMS: « L’ostéoporose est définie par une densité minérale osseuse(DMO) au rachis ou au col du fémur à 2.5 écart-type en dessous de la valeurmoyenne d’une population normale jeune ou par un antécédent de fractureavec fragilité osseuse indépendamment de la DMO ».
BMD Z-score < - 2 ou, T-score < - 2.5
OSTEOPOROSE PRECOCE:
STEROIDES
OSTEOPOROSE TARDIVE:
Multiples facteurs de risques
Evaluation du remodelage osseux complexe
OSTEOPOROSE PRECOCE: STEROIDES
Fortes doses initiales (1 mg/kg/j)
Traitement des crises de rejet (bolus)
Etudes transversales, fréquence
17 à 49% niveau lombaire (LS)
11 à 56% niveau col fémoral (FN)
22 à 52% niveau radial
Etudes longitudinales, fréquence
la perte est initiale: 3 - 6 à 18 mois
4 à 9% LS et 5 à 8% FN
(Hommes > FN. Stéroïdes > LS )
10% DMO x 2 Risque fractures : hanche, V, poignet (1.5 autres sites)
Fractures: Vertébrales / 3-29%; périphériques / 11-22%
STEROIDES: Balance osseuse négative
Diminution de la formation osseuse +++
- nombre d’ostéoblastes
réplication et différenciation ostéoblastes
durée de vie ostéoblastes : apoptose (blastes et clastes)
- fonction ostéoblastes et ostéocytes
gènes: collagène type I, ostéocalcine, prot. matrice osseuse
TGF, RANKL (RANKL = Receptor Activator of NFB-ligand)
Activité ostéoclaste > activité ostéoblaste
Cellulesostéoblastiques
Production de facteurs de croissance
IGF-1, TGF-
Prolifération et différenciation descellules ostéoblastiques
Formation osseuse
Cellules stromales
Production de cytokines
IL-1, IL-6, TNF
Prolifération et différenciation descellules ostéoclastiques
Résorption osseuse
Ostéoprotégérine
Stéroïdes
- +
Stéroïdes
(au début)
BIPHOSPHONATES
-
M-CSF
Biphosphonates
Acide ciodronique: Clastoban ® - Lytos ®
Acide pamidronique: Arédia ®
Acide ibendronique
Acide zolédronique
Utilisation
hypercalcémie
Résorption
Acide étidronique: Didronel ®
Acide alendronique: Fosamax ®
Acide risébronique: Actonel®
Calcium
Dérivés Vitamine D
Calcitonine
Prévention de la perte osseuse
Effets secondaires, risque d’hyporemodelage?
indications?
Coco M. JASN 2003Prevention of bone loss in renal transplant recipients.A prospective randomized trial of intravenous pamidronate
OSTEOPOROSE PRECOCE:
AUTRES FACTEURS DE RISQUE
Hyperparathyroïdie
Hypophosphorémie
- HPT, stéroïdes
- cotransport proximal tubulaire Na/Pi
Conséquences de l’Urémie et ses traitements
- dénutrition, exercise physique
- hypogonadisme, acidose métabolique
- carence en Vit D / génotype de récepteurs Vit D
- traitements antérieurs par stéroïdes
- étiologies de l’IR, diabète+++
- ancienneté de l’EERAge et sexe
++++
LaLa perte osseuseperte osseuse àà l’âge adultel’âge adulte
Avant la ménopauseAvant la ménopauseperte osseuse faibleperte osseuse faible
I.I.
Après la ménopauseAprès la ménopauseperte osseuse accéléréeperte osseuse accélérée
II.II.
33ee -- 44ee âgesâgesRalentissement deRalentissement dela perte osseusela perte osseuse
III.III.
4040 6060 8080
DensitéDensitéosseuseosseuse
HommesHommes-- 20 à20 à -- 30 %30 %
FemmesFemmes-- 35 à35 à -- 50 %50 %
II IIII IIIIII
AgeAge (années)(années)
D’après Riggs BL; Melton LJ. NEJM, 1986,314:1676-1686
Nordin BEC, Need AG. In Osteoporosis 1987 (Christiansen C, Riis BJ, eds).Osteopress, ApS, Copenhagen, 1987, pp 1204-1210
Nombre cumulatifNombre cumulatif des fracturesdes fractures dansdans la populationla populationféminineféminine :: avantavant etet aprèsaprès lala ménopauseménopause
160160
120120
5050
Après la ménopauseAprès la ménopause
No
mb
rec
um
ula
tif
No
mb
rec
um
ula
tif
de
sfr
ac
ture
sd
es
fra
ctu
res
AgeAge (années)(années)
2525 3030 4040 6060 7070
8080
4040
00
Avant la ménopauseAvant la ménopause
Indications thérapeutiques
préventives
Tenir compte des facteurs de risques
Accessibilité à la DO
Ré-évaluation
en fonction des protocoles d’épargne en stéroïdes
Évaluer les traitements,... à distance
OSTEOPOROSE « TARDIVE »
Multiples facteurs de risques (âge, sexe, diabète...)
+ « tout ce qui s’est passé avant »
+ les traitements immunosuppresseurs
+ l’évolution de la fonction rénale
Évaluer la perte osseuse: DO
Journal of Bone and Mineral Research. 2001
n = 165. 42% F. BMD
Osteoporosis: 10-44%. Ostepenia: 35-50%
Z score, T score:
radius: midradius (MR) and ultradistal radius (DR),
femoral neck (FN),
lumbar spine (LS)
• Julian BA. Rapid loss of vertebral mineral density after R.T
New England J Med 1991.modifications histomorphométriques après6 mois
• Velasquez-Forero F. Adynamic bone lesion in RT recipients withnormal renal function. Nephrol Dial Transplant. 1996
• Parker CR. Cross-sectional analysis of renal transplantationosteoporosis J Bone Mineral Research 1999
• Monier-Faugère MC. High prevalence of low bone turnover andoccurrence of osteomalacia after kidney transplantation. JASN2000
REMODELAGE OSSEUX « TARDIF »
QUID APRES TRANSPLANTATION RENALE?
High prevalence of low bone turnover and occurrence ofosteomalacia after kidney transplantation
MC Monier-Faugère. J Am Soc nephrol .2000
Hétérogénéité de la population (« histoires des maladies »)
BO après TR: 5.4 + 0.8 yr (range, 6 mo to 27 yr)
Etude transversale
Surveillance de la PTH plasmatique à distance de la greffe ?
QUELLE PTH ?
AJKD oct. 2001
Typical whole PTH assay Typical intact PTH assay
Lepage R. Clin Chem 1998.
HPLC: 1. Human PTH 1-84 + human PTH 7-84
A novel mechanism for skeletal resistance in uremia
E Slatopolsky. et al Kidney Int 2000
New « whole » PTH: IRMA assay
- 40 à 60 % PTH intacte en IR
- 10 à 20 % sujet normal
human PTH 7-84 action antagoniste ABD
human PTH 7-84: 34 % chez le dialysé et 44 % transplanté ?
Paramètres biochimiques : « non fiables au temps Toù se présente le problème posé (ostéoporose) »
Paramètres de résorption osseuse
• PTH pg/ml : de 80 à 120
• intérêt du dosage PTH intact + PTH 1-84 : déterminer PTH 7-84 ?
rapport PTH1-84/7-84 (<1 : 84% Adynamic Bone Disease)
• Autres paramètres : TRAP, Pyridinoline, CTX, NTX...
Paramètres de formation osseuse
• Ostéocalcine ng/ml
• Phosphatases Alcalines Osseuses
Minéralisation osseuse
• 25 et 1-25 OH Vit D3
Suivi biologique +++
Résultats isolés
difficiles à interpréter
(MEUR) femme de 43 ans. HD 4 mois. Greffée depuis 14 ans
problème: DO ostéoporose vertébrale et fémorale
PBO: hyporemodelage osseux
DATES avr-97 janv-00 juil-00 janv-01 fév-01 mars-01
créatininémie 19 19 19 22 21 21
Ca 96 95 100 106 94 97
Ph 35 36 31 39 27 30
PAL(<240) 72 63 66 69 70 81
PTH pg/ml (10-60) 107 92 62 89 155 130
Ostéocalcine ng/ml (3.5-12) 16 16 9 7 8 11
25 OH nmol/L (25-150) 46 51 71 45 38 82
1-25 OH pmol/L (50-200) 47 47 51 45 52 68
(Wil) Homme de 52 ans. HD pendant 7 ans. Greffé deux fois: 1+9 ans
problémes: hypercalcémie permanente
DO: ostéopénie vertébrale et fémorale
PBO: hyporemodelage osseux !
DATES nov-92 mars-93 juil-93 août-95 déc-95 avr-96 avr-99 fev-01
créatininémie 13 10 10 15 14 16 14 16
Ca 126 112 113 113 113 113 111 110
Ph 17 15 20 24 28 23 29 28
PAL 230 353 334 172 147 143 114 124
PTH pg/ml (10-55) 216 149 172 134 146 184 123 210
Ostéocalcine ng/ml (3.5-12) 23 32 30 31 26 26 24 27
25 OH nmol/L (25-150) 74 56 83 130 84 67 33 28
1-25 OH pmol/L (50-200) 60 73 112 42 82 56
(Dem) homme de 42 ans. DPCA pendant 3 ans. Greffé depuis 8 ans
problème: élévation isolée des P. Alc
DO: Ostéoporose vertébrale et fémorale
PBO: Ostéomalacie avec résorption osseuse !
DATES avr-93 mar-95 juin-99 janv-01 2001 juin
créatininémie 12 12 17 19 23
Ca 106 107 105 102 102
Ph 21 30 31 29 28
PAL (<240) 260 189 257 259 322
PTH pg/ml (10-60) 139 288 444
Ostéocalcine ng/ml (5-35) 88 117
25 OH nmol/L (22-120) 17 11 18
1-25 OH pmol/L (50-160) 50 88
Suivi biologique chez un transplanté.Objectif: quid du remodelage osseux et de son évolution dans le temps +++
- Initialement : PTH, Ostéocalcine, P.Alc.Osseuses, 25 et 1-25OH Vit D,(éventuels autres marqueurs). Puis M1, M2, M3, M6, puis 1 fois par an
- Calciurie des 24 heures. Ne pas tenir compte des hypocalciuries sous anti-calcineurines. (risque = hypercalciurie sous apport de Vit. D et/ou calcium).
- Si et persistance des PAL Totales + hypercalcémie dès les premièressemaines, envisager la PTX dans les 3 à 6 premiers mois lorsque la PTH reste >300 pg/ml.
- Si la calcémie se normalise avec persistance ou ré-augmentation PAL, seméfier d’une carence en 25-OH Vit D.
- Si hypercalcémie permanente isolée (sans PAL), apparue en généralinitialement : suivi PTH.
Si PTH persiste élevée + hypercalcémie isolée : attente 1 an avant PTXcar évolution favorable fréquente.
Après un an, si hypercalcémie permanente + PTH élevée : envisager laPTX si hypercalciurie associée (rare sous anti-calcineurine) ou si ostéoporose.
Prendre en considération le risque ostéoporotique avant greffe
- outre certains facteurs de risque évidents (âge, sexe, corticothérapiesantérieures),
- la DO doit faire partir du bilan pré-greffe
- Indication thérapeutique précoce (dès les premières semaines de greffe) quandZscore < -2.5 ou T score<-2
- Traitement: utiliser les biphosphonates ayant prouvé leur efficacité (DMO à 1 an)(pamidromate, ibendronate, zolédronate). (toxicité rénale décrite)
- prudence et évaluation à 18 mois: (DO et évolutivité biochimique du remodelageosseux)
Essayer d’évaluer le remodelage osseux avant de débuter le traitement,idéalement BO avec histomorphométrie (profiter de chir/greffe), sinon, PTH,ostéocalcine, PAL Oss…)
Corriger, avant et pendant, une éventuelle carence en 25 OH Vit D,
Si profil d’hyporemodelage osseux et décision de traitement, ne pas prolonger letraitement au delà de 18 mois en l’absence de réponse claire à la DO.
Propositions de prise en charge de l’Ostéoporose
Ostéoporose de découverte tardive (> deux ans de greffe)
Les traitements par Biphosphonates: (étidronate/Didronel®, alendronate/Fosamax® , risébronate/Actonel®) sont utilisés mais n’ont pas été évaluésclairement (les autres traitements non plus d’ailleurs).
L’éfficacité des biphosphonates n’a été montré que dans l’ostéoporose post-ménopausique et l’ostéoporose cortisonnée. Hors, si les stéroïdes ont pu êtreresponsables de la constitution de cette ostéoporose en début de greffe, leprofil de remodelage retrouvé chez près de 60% des patients à distance de lagreffe n’est pas celui d ’une hyper-résorption mais plutôt d’unhyporemodelage. Il existe donc un risque au moins d’inefficacité, voired’aggravation d’un hyporemodelage.
Il faut donc essayer d’évaluer le remodelage osseux avant de débuterle traitement, idéalement histomorphométrie, sinon évaluer le profilbiochimique (PTH, ostéocalcine, PAL Oss.), en sachant que, sans suiviantérieur et régulier, le risque de se tromper est > 50% !
Comme pour l’ostéoporose précoce, il faut corriger, avant et pendant,une éventuelle carence en 25 OH Vit D.
Quel que soit le profil biochimique de remodelage, si décision detraitement, ne pas prolonger le traitement au delà de 18 mois enl’absence de réponse claire à la DO, y compris pour les apports decalcium et vit D.
Les marqueurs du remodelage osseux
Formation osseuse Résorption
Marqueurs non collagéniques
P.Alc.Oss. P.Acid. Tartrates Résistantes (TRAP)
Ostéocalcine
Marqueurs collagéniques
Pept. N-term du procollagène Pyridinoline
Pept. C-term du procollagène C et N télopeptides du coll de type 1
Hydroxyproline
Déoxypyridinoline
(D ’après MH Lafage) C et N télopeptides du procoll de type 1
Recommended