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Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular
Servicio de Medicina interna
Hospital Universitario de Bellvitge
Fipec. CiberObn
CONCEPTO, CAUSAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR DE LA DISLIPEMIA MIXTA
Camfyc - Xula
Barcelona, 14 d’abril de 2016
CONCEPTO DE DISLIPEMIA
CLASIFICACIÓN
FENOTÍPICA
PERFIL LIPÍDICO
Hipercolesterolemia
pura o aislada
Colesterol (> 200 mg/dL; [5,2 mmol/L] )
Triglicéridos normales (< 150 mg/dL)
Hipertrigliceridemia
pura
Triglicéridos (> 150 mg/dL)
Colesterol normal
Hiperlipemia mixta o
combinada
COLESTEROL y TRIGLICÉRIDOS
DISLIPEMIA : ALTERACIÓN DEL METABOLISMO LIPÍDICO QUE SE MANIFIESTA CON UNA
CONCENTRACIÓN DE LÍPIDOS SANGUÍNEOS FUERA DEL INTERVALO DE REFERENCIA
HIPERCOLESTEROLEMIA EN LA HIPERLIPEMIA MIXTA
HIPERCOLESTEROLEMIA =
EXCESO DE COLESTEROL ATEROGÉNICO
(C-LDL o C-No HDL)
ECUACIÓN DE FRIEDEWALD: CÁLCULO DEL C-LDL
Colesterol LDL= Colesterol total – (Colesterol HDL + Triglicéridos/5) (mg/dL)
(Triglicéridos/2,21) (mmol/L)
ECUACIÓN DE FRIEDEWALD: CÁLCULO DEL C-NO HDL
Colesterol No HDL= Colesterol total – Colesterol HDL
C-No HDL
CÁLCULO DEL C-NO HDL y VALORES DE REFERENCIA
Colesterol-No HDL= Colesterol total – Colesterol HDL
Valores de referencia = C-LDL + 30 mg/dL (0,9 mmol/L)
C-LDL C-No HDL
mg/dL (mmol/L) mg/dL (mmol/L)
Muy alto riesgo CV 70 1,8 100 2,6
Alto riesgo CV 100 2,6 130 3,4
Moderado riesgo CV 130 3,4 160 4,1
C-HDL
± LDL pequeñas,
densas
TG
CONCEPTO DE DISLIPEMIA ATEROGÉNICA
TG < 200 mg/dL (patrón A)
VLDL LDL VLDL LDL
C-LDL Y TRIGLICÉRIDOS
TG > 200 mg/dL (patrón B)
PATRÓN A PATRÓN B
Watts GF et al. Nat Rev Cardiol 2013
ASOCIACIÓN ENTRE EL EFLUJO DE COLESTEROL
Y LA ENFERMEDAD CORONARIA ANGIOGRÁFICA
Khera A et al. N Engl J Med 2011; 364:127-135
PASO 1
C- LDL < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) (Muy alto RCV: < 70 mg/L - 1,7 mmol/L)
C-No HDL < 130 mg/dL (3,4 mmol/L)
(Muy alto RCV : < 100 mg/dL – 2,6 mmol/L)
Chapman MJ et al. Eur Heart J 2011; 32: 1345–61. // Hegele RA et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; published online Dec 23. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(13)70191-8.// Berglund L et al. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2969–89. // Reiner Z et al. Eur Heart J 2011; 32: 1769–818.
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA (TRIGLICÉRIDOS <500
mg/dL + cHDL < 40 mg/dL en los hombres e < 50 mg/dL en las mujeres)*
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA + FÁRMACOS
PASO 1
C- LDL < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) (Muy alto RCV: < 70 mg/L - 1,7 mmol/L)
PASO 2
TRIGLICÉRIDOS < 150 mg/dl (1,7 mmol/L)
C-No HDL < 130 mg/dL (3,4 mmol/L)
(Muy alto RCV : < 100 mg/dL – 2,6 mmol/L)
C-HDL > 40 mg/dL (1,02 mmol/L): V
> 50 mg/dL (1,3 mmol/L) : M
Chapman MJ et al. Eur Heart J 2011; 32: 1345–61. // Hegele RA et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; published online Dec 23. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(13)70191-8.// Berglund L et al. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2969–89. // Reiner Z et al. Eur Heart J 2011; 32: 1769–818.
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA (TRIGLICÉRIDOS <500
mg/dL + cHDL < 40 mg/dL en los hombres e < 50 mg/dL en las mujeres)*
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA + FÁRMACOS
VALORACIÓN DEL GRADO DE HIPERTRIGLICERIDEMIA
ATP-III ENDOCRINES
OCIETY
150 mg/dL(1,7 mmol/L)
NORMAL NORMAL
LÍMITE ALTO LÍGERA
200 mg/dl (2,2 mmol/L)
▀
▀ ▀ ▀
▀
▀
▀
▀
500 mg/dl (5,6 mmol/L)
1000 mg/dl (11,2 mmol/L)
ALTO
MODERADO
MUY ALTO
SEVERO
PÁNCREAS
CV
CV
PÁNCREAS
Modificado de: Berglund L et al. J Clin Endocrinol Metab 2012 ; 97: 2969–2989
HIPERQUILOMICRONEMIA
¿ TRIGLICÉRIDOS < 500 mg/dL (5,6 mmol/L) ?
TRATAMIENTO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA GRAVE
FIBRATO EN MONOTERAPIA
Control factores precipitantes o agravantes
Dieta estricta con restricción de la grasa total
¿ TRIGLICÉRIDOS < 500 mg/dL (5,6 mmol/L) ?
NO
+ AG Omega-3 o Estatina o A. Nicotínico
FIBRATO EN MONOTERAPIA
Control factores precipitantes o agravantes
Dieta estricta con restricción de la grasa total
TRATAMIENTO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
CAUSAS DE DISLIPEMIA MIXTA
CAUSAS – CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Clasificación
Primarias De causa genética
Secundarias Se deben a causas ambientales o son la
consecuencia de otras patologías
DIETA
ACTIVIDAD FÍSICA
PATOLOGÍAS
FÁRMACOS
GENES
CAUSAS – CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Tipo Caracterítica
Hipercolesterolemia
pura o aislada Predominan las causas primarias
Hipertrigliceridemia
pura Predominan las causas secundarias
Hiperlipemia mixta
o combinada Causas genéticas y secundarias
El aumento de la obesidad es responsable en gran
parte de la creciente epidemia de diabetes, síndrome
metabólico y dislipemia aterogénica 1
21
PREVALENCIA DE DIABETES EN DISTINTAS ÁREAS DEL MUNDO
CAUSAS SECUNDARIAS DE DISLIPEMIA MIXTA
Watts GF et al. Nat Rev Cardiol 2013
METABOLIC SYNDROME
- Obesity
- Hypertension
- Disglycemia
- Low HDL-C
- Hypertriglyceridemia
CAUSAS SECUNDARIAS DE DISLIPEMIA MIXTA
Watts GF et al. Nat Rev Cardiol 2013
CAUSAS PRIMARIAS DE DISLIPEMIA MIXTA
DISBETALIPOPROTEINEMIA
HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA
HIPERLIPEMIA MIXTA POLIGÉNICA
Hiperlipoproteinemia tipo III
(Disbetalipoproteinemia)
• Frecuencia: 1-5/5000. Varones > mujeres
• Herencia: Autosómica recesiva + factores adicionales
• Defecto genético: E2/E2
• Lípidos en plasma:
– CT y TG elevados: habitualmente > 300 mg/dl
– Aumento de partículas remanentes (beta-VLDL o IDL)
• Clínica:
- Xantomas cutáneos, palmares estriados, tuberoeruptivos.
- Enfermedad vascular periférica y coronaria prematuras
DISBETALIPOPROTEINEMIA: AUMENTO DE PARTÍCULAS IDL
Hiperlipidemia Familiar Combinada
• Herencia: Autosómica dominante. Sin base genética bien definida
• Prevalencia: Población general 0,5-1%/Pacientes con IAM 10%
• Fenotipo: Múltiple patrones lipoproteícos en el paciente y sus
familiares. Colesterol 250-350 y/o Triglicéridos 200-400 mg/dL
• No xantomas tendinosos
• Enfermedad coronaria prematura
• Se asocia a síndrome metabólico
Lancet Diabetes Endocrinol 2013 Published Online December 23, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(13)70191-8
Proteins involved in lipolysis of TRLs in which human mutations result in severe HTG
Endocrine Reviews, February 2015, 36(1):131–147
Endocrine Reviews, February 2015, 36(1):131–147
Forty-Five Single Nucleotide Polymorphism Loci Associated With Plasma TG Levels Either Independently or in Conjunction With Other Plasma Lipid Traits
Common SNP ‘stacking’ in HTG
Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Common SNP ‘stacking’ in HTG
Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Common SNP ‘stacking’ in HTG
Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Common SNP ‘stacking’ in HTG
Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Common SNP ‘stacking’ in HTG
APOA5 + 6 more Cases = 20/132 (15.2%) Controls = 0/351 (0%)
Hegele Nature Rev Genet 2009; 10:109.
Common SNP ‘stacking’ in HTG
The polygenic nature of hypertriglyceridaemia: Implications for definition, diagnosis, and management
Hegele et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013
Las hiperlipemias combinadas son una expresión fenotípica del efecto de múltiples variantes comunes en genes implicados en el control del metabolismo lipídico
Su expresión clínica depende de los genes y de su interacción con el ambiente
Lógicamente, en muchos casos se aprecia agregación familiar
RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA DISLIPEMIA MIXTA
A
A
A
A
A
A A A A A A A
A A
A A A A A
A
A A A
A
A A
93% libre de
colesterol
100 % libre de
sabor .
.
Wright RS , Murphy J. JACC 2016; 67: 362–4
On-Treatment LDL Predicts Clinical Event Rates
Nordestgaard BG, Varbo A. Lancet 2014;384:626-35.
TRIGLICÉRIDOS Y ENFERMEDAD CORONARIA
HIPERTRIGLICERIDEMIA Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
35 estudiós, 927,218 pacientes, 132,460 muertes
y 72,654 episodios cardiacos
Murad MH et al. BMC Endocr Disord 2012;12:2 . doi: 10.1186/1472-6823-12-2.
SCORE: RIESGO DE ENFERMEDAD CV MORTAL EN 10 AÑOS EN
LOS PAÍSES DE BAJO RIESGO CV
EL C-HDL Y LOS TRIGLICÉRIDOS SON PREDICTORES INDEPENDIENTES DEL RIESGO CV Y AUMENTAN EL RIESGO POR ENCIMA DEL CALCULADO EN LAS TABLAS
Sans S et al. Rev Esp Cardio 2007; 60(5):476-85
Nordestgaard BG, Varbo A. Lancet 2014;384:626-35.
VARIANTES GENETICAS ASOCIADAS A BAJAS CONCENTRACIONES
DE TRIGLICÉRIDOS Y RIESGO CARDIOVASCULAR
Dislipemia
aterogénica
Después del tratamiento con estatinas persiste un acusado Riesgo Residual
Reducción del primer evento
coronario por cada reducción en
38,7 mg/dL de cLDL*
Riesgo
Residual
23 1 -
25 2 %
1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14
randomised trials of statins: a meta analysis. Lancet. 2008;371:117-25.
2. American Diabetes Association. Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009 . Diabetes Care 2009 32:S13-S61;
Millan J, et al. Clin Invest Arterioscler 2012
ENSAYOS DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR CON FIBRATOS SEGÚN
LA EXISTENCIA DE DISLIPEMIA ATEROGÉNICA
A
MI ELECCIÓN ES PESCADO A LA PLANCHA CON ENSALADA, PERO LE
VOY A PEDIR QUE SE EQUIVOQUE Y ME TRAIGA POR ERROR UNA
HAMBURGESA CON QUESO, BACON Y PATATAS FRITAS
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