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S
CONFERENCE
IMAGERIE
ECN-i 21/11/2015
Lequel de ces examens est un
scanner?
SCANNER/IRM
Injected or not
injected… THAT is
the question
Scanner…TDM?
S
ANATOMIE
CEREBRALE
Sillon Central ou Sillon de ROLANDO
Les critères pour le reconnaître:
Il possède un crochet de morphologie typique(92%) .
Le sillon frontal supérieur s’arrête à angle Droit dans le sillon pré-central.
La circonvolution précentrale motrice est plus épaisse que celle postcentrale sensitive (96%).
Il délimite lobe frontal et lobe pariétal.
Noyaux Gris Centraux
Noyaux caudés
Capsule Interne
Noyaux
Lenticulaires
Bras antérieur
Genou
Bras postérieur
Noyaux Thalamiques
Protubérance
4ème ventricule
Hémisphères cérébelleux
Fosse posterieure
Vermis
Sinus latéral
Mésencéphale
Protubérance
Bulbe
Tonsilles cérébelleuses
Collicules
V4
Polygone de Willis
S
APPLICATIONS
S
CAS 1
Mlle T, 25 ans consulte pour l’aggravation progressive d’un déficit du membre inférieur droit (ROT vifs, Babinski droit), et une hypoesthésie de l’hémiface gauche. La patiente a pour antécédent un épisode de névrite optique droite il y a 10 ans.
Axial FLAIR Sagittal T2
1. Décrire les anomalies visibles sur l’IRM.
-Multiples hypersignaux ovoïdes (séq pondérée T2)
-Substance blanche
-Sus tentoriels (et probablement sous tentoriels)
-Péri-ventriculaires / disposition radiaire, de grand axe perpendiculaire aux V
-Atteinte du corps calleux
2. Quelle est votre hypothèse ?
Spatiale
Clin. : Trouble sensitif de l’hémiface (V), Sd pyramidal
IRM : Anomalies de signal/ localisation
Temporelle
ATCD de Névrite optique.
SCLEROSE EN PLAQUES -Femme jeune
-Dissémination de l’atteinte du SNC:
Axial FLAIR Axial T1 Axial T1
Intérêt de l’injection de gadolinium
Rehaussement en couronne des plaques actives
Gadolinium
SYMPTOMES CLINIQUES versus IMAGERIE
Corrélation
Gravité de la maladie / nombre de nouvelles plaques
Ancienneté de la SEP / atrophie du corps calleux
Pas de corrélation
Clinique / localisation des plaques visibles en IRM
IRM de la MOELLE
-HyperS T2,
-HypoS T1, rehaussé après Gadolinium
3. De quelle manière doit-on compléter l’IRM initiale ?
Que retenir
-Femme Jeune
-IRM de l’ensemble du SNC: dissémination spatiale
-Substance blanche périventriculaire
-Hypersignaux
-Prise de contraste des plaques jeunes: dissémination temporelle
S
CAS 2
Femme 35 ans, Déficit brutal de l’hémicorps
+ héminégligence gauche + CBH droit lors
d’un atterrissage en parapente. TDM < 4h30.
Dt Gh
1. DECRIVEZ LES
ANOMALIES
1 Décrivez les anomalies :
• Artère hyperdense spontanément
• Effacement du noyau lenticulaire
• Perte du ruban insulaire
• Dédifférenciation Blanc/Gris
• Effacement des sillons
2) QUEL EST VOTRE
DIAGNOSTIC?
Sensibilité = 94% < 14 heures: signes précoces d’ischémie
2 quel diagnostic ? AVC ischémique d’origine artérielle
Autres exemples
TDM en Urgence
Hématome Ischémie artérielle aiguë
?
IRM > TDM
• Plus sensible que TDM • Pour le bilan étiologique
Intérêt de l ’IRM
TDM sans IV Diffusion FLAIR
Systématisation artérielle
ACA
ACM
ACP
ACA
ACM
ACP
3) INTERET D’INJECTER?
3 Intérêt d’une injection pour confirmer le diagnostic ? Aucun !!! Mais prise de contraste à J7
J0
Sans IV
J 7
avec IV
4) ETIOLOGIE?
4 Etiologie ? •AVC du sujet jeune •Claude Bernard Horner •Contexte traumatique
Dissection artérielle
Comment le confirmer PAROI + LUMIERE ARTERIELLE
5 Comment le confirmer ? • Examen ultrasonographique
•TDM + angio-TDM
•IRM + angio-IRM
Carotide interne droite
Coupe axiale T1 avec saturation du signal de la graisse
Quelle autre séquence ?
Que retenir ?
• TDM distingue :
– accident ischémique (normal ou hypodense)
– accident hémorragique (hyperdense)
• Injection non indispensable
• IRM: plus sensible que le scanner pour le parenchyme
• IRM : Bilan étiologique (sténose, dissection)
Œdème cytotoxique = Accidents ichémique aigu
• Œdème cytotoxique = intracellulaire – Bien limité
– Territoire artériel
– Substance Grise
• Œdème vasogénique = extracellulaire – Moins bien limité
– Pas de syst artérielle
– En plage
– Substance blanche
S
CAS 3
1 Examen d’imagerie à réaliser en première intention ?
Céphalées + déficit focal + crise chez une femme enceinte
IRM cérébrale
Non irradiant Plus sensible que le TDM Parenchyme + vaisseaux
2 Dans le cadre du bilan, une IRM est effectuée. Donner deux contre
indications absolues de l’IRM
• Tout matériel ferro-magnétique
• PACE MAKER
• Clips chirurgicaux
• Corps étrangers métalliques – Attention à l ’œil !
• Valve cardiaque mécanique
• Implants cochléaires, oculaires
Et la femme enceinte ??
http://www.mrisafety.com
• Aucune donnée scientifique
• Seulement si c ’est indispensable
• Après la fin du 1ier trimestre
• Pas d’injection de gadolinium
3 Quel diagnostic ?
ARM veineuse
Vue de face
T1 sans inj.
ARM veineuse
Vue de face
Aspect normal
1. V. de Galien 2. V. cérébrale interne 3. V. basale 4. Sinus droit 5. Sinus latéral 6. Sinus sagittal supérieur
Vue supérieure
Visualisation du thrombus
T1 sans inj.
FLAIR
Sujet sain
Le triangle dense est décrit
un scanner sans injection
scanner avec injection
= triangle vide
* Pas de systématisation artérielle *Topographie sous corticale * Fréquemment hémorragiques
Ischémie veineuse
Séquence FLAIR
TDM sans IV
Que retenir ?
• Un sinus thrombosé ne se remplit pas – TDM ou IRM avec IV
• IRM +++ : – Signes direct (thrombus), sinus non circulant
(ARM)
– Signes indirect : ischémie veineuse
• Le pronostic favorable sous traitement explique l’urgence du diagnostic +++
S
Cas 4
Madame H…, 45 ans. Céphalées brutales sans facteur déclenchant,
vomissements. Examen clinique : raideur de la nuque et signes d’irritation
pyramidale.
1. Quelles anomalies ?
Dilatation modérée des cavités ventriculaires
Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Hydrocéphalie débutante
= hémorragie
sous-arachnoïdienne
????
Hémorragie
sous-arachnoïdienne
93 % si HSA<24h
83 % si HSA>24h Sensibilité du scanner Gold standard : la PL
Mr M…, 35 ans. Céphalées depuis 2
jours
TDM sans inj IRM : FLAIR
>
Art com ant
Art carot int + com post
Art céréb moy
Art basilaire
30 – 35 %
30 – 35 %
20 %
5 %
Anévrisme (> 80 % des cas)
Formes multiples 20 %
2. Etiologie la plus probable
Anévrisme multiples : quel est celui qui a saigné ? Fuite de produit de contraste (rare)
Hématome intraparenchymateux
Hématome cisternal, HSA localisée
Anévrisme : taille, aspect irrégulier, topographie
Vasospasme localisé
Comment rechercher
l’anévrisme ?
angioscanner
ARM
Angiographie
numérisée
Faut il réaliser une
surveillance en imagerie ?
Que retenir ?
Le scanner permet le diagnostic d’HSA dans plus de 90 %
des cas le 1° jour
La rentabilité du scanner pour le diagnostic d’une HSA
diminue avec le temps
Une HSA (non traumatique) nécessite une exploration
vasculaire
L’exploration vasculaire doit permettre la visualisation des
« 4 axes » : cf. anévrismes multiples
L’imagerie est nécessaire pour la surveillance des patients à
la phase aiguë : resaignement, hydrocéphalie, spasme
S
CAS 5
Mr A, 27 ans est admis pour céphalées brutales suivies d’une
crise convulsive généralisée.
Le scanner cérébral sans injection est réalisé en urgence.
JOURS
DENSITE J 5 J 10
LCR
ASPECT DU SANG EN TDM
1. Quel est votre diagnostic ?
Hématome intracérébral frontal gauche
Hyperdensité spontanée :
-frontale gauche
-intra-ventriculaire gauche
2. Quel examen d’imagerie sera-t-il nécessaire de
réaliser dans un second temps, pourquoi ?
Imagerie angiographique (scanner, IRM, RX)
-sujet jeune
-hématome lobaire
-But : recherche d’une origine au saignement
(malformation vasculaire)
Hématome profond
65 %
20 %
Hématome lobaire
HTA Cause locale
Hypertension artérielle
Infarctus hémorragiques : artériels, veineux
Lésions vasculaires : malformations, fistules AV
cavernomes
anévrismes
angéites
Angiopathie amyloïde
Tumeurs cérébrales
Coagulopathies
Eclampsie
Causes HIC non traumatique de l’adulte :
Hémorragie intraventriculaire
Effet de masse = engagement, hydrocéphalie
Complications de l’hématome intra cérébral
Que retenir ?
Hématome spontané du sujet jeune :
Lobaire = Angiographie numérisée
hématome spontané du sujet âgé :
Profond = HTA le plus souvent
Pas d’indication à l’angiographie
S
Cas 6
Monsieur J.., 67 ans, présente un syndrome démentiel associé à des troubles de la
marche et une incontinence urinaire. Il a été victime, il y a 5 ans, d’un accident de
la voie publique avec traumatisme crânien.
1. Quelles anomalies ?
Dilatation ventriculaire
Sillons corticaux « normaux »
Hypodensités périventriculaires : résorption
transépendymaire de LCS),
2. Quel diagnostic ?
Clinique
Age
Antécédents
Triade de Hakim
Imagerie
Ventricules
Espaces sous-arachnoïdiens
Hydrocéphalie à pression normale
HPN Atrophie
3. Imagerie et syndrome démentiel
éliminer une démence « chirurgicale »
Tumeur HSD
Démences « curables »: ~7% des cas
Arnold SE. Med Clin North Am 1993;77
psychiatriques, métaboliques, toxiques
« chirurgicales » Causes
Démences « curables »:tumeurs d’évolution lente
Taphoorn MJB et al. Lancet Neurol 2004; 3
Démences « curables »:tumeurs infiltrantes
Taphoorn MJB et al. Lancet Neurol 2004; 3
Lymphome
Gliomatose cérébrale
Post radique
• Importance de l’imagerie dans la définition
• Définition – Démence
– Maladie cérébro-vasculaire clinique, visible en imagerie
– Lien entre les 2 :
AVC puis démence dans les 3 mois
début brutal
déficits cognitifs par pallier
Démences vasculaires
Critères du NINDS-AIREN Neurology 1993;43:250-60
Démences vasculaires
Intérêt de réaliser une séquence de diffusion
Découverte d’AVC récents asymptomatiques (20% des cas)
Visualiser / éliminer un AVC au sein d’un hypersignal
Choi SH et al. Neurology 2000; 54
?
Topographie des AVC et démence vasculaire
AVC dans le territoire d’artères de gros calibre :
- cérébral antérieur bilatéral
- cérébral postérieur : thalamique, temporal inféromédian
- sylvien : temporopariétal, temporo-occipital, gyrus angulaire
- jonctionnel : frontal supérieur, pariéto-occipital, sylvien sup. /
profond
Microangiopathie:
- ≥ 2 lacunes des ganglions de la base ou de la substance blanche
frontale
- lacunes bithalamiques
Guermazi A et al. Neuroradiology 2007; 49
Sévérité des lésions et démence vasculaire
AVC dans le territoire d’artères de gros calibre de
l’hémisphère dominant
AVC dans le territoire d’artères de gros calibre bilatéraux
Leucoencéphalopathie > 25% de la substance blanche
Guermazi A et al. Neuroradiology, 2007;49
« L’absence de leucoaraiose étendue (FLAIR) ou d’infarctus
(Diffusion) permet d’écarter une contribution vasculaire au
tableau clinique »
Démences vasculaires
Van Straaten et al. Operational Definitions for the NINDS-AIREN Criteria Stroke 2003; 34 : 1907
Existe-t-il un signe évocateur de maladie d’Alzheimer
en imagerie ?
Progression des lésions
Delacourte A et al. Neurology 2000;52
1
Définition anatomopathologique : plaques séniles +
dégénérescence neurofibrillaire
Analyser hippocampes et
cortex entorhinal
1 1
2 3
Corne
Temporale
Hippocampe
Cortex
entorhinal
Scheltens P et al. J Neurol 1995; 242
Wahlund LO et al. JNNP 2000; 69
Wahlund LO et al. Psych Resarch 1999; 13
Grade 1
Sensibilité : 95%
Spécificité : 96%
Analyse des lobes
temporaux
Grade 4
1
Grade 2
Grade 3
• 15% des démences
• Triade clinique
signes parkinsoniens + hallucinations visuelles + fluctuations
• Importance de la distinction avec DTA
• En imagerie
- absence d’atrophie temporale médiale
Maladie à corps de Lewy
Walker Z et al. Lancet. 1999 Aug 21
O'Brien JT et al. Arch Neurol 2004; 61
- DatScan (SPECT – transporteur de la dopamine)
Témoin Alzheimer Corps de Lewy
Démences fronto temporales (DFT)
• DFT comportementale
• Atrophie corticale focale
- aphasie primaire progressive
- démence sémantique
• Importance de la distinction avec DTA
• En imagerie
- atrophie fronto-temporale
- respect des hippocampes
Whitwell JL et al. Top Magn Reson Imaging 2005; 16 Aphasie progressive primaire
DFT comportementale
Que retenir ?
L’imagerie est indiquée pour rechercher une démence
« chirurgicale »
L’atrophie cérébrale n’est pas synonyme de démence
Il faut penser à l’HPN devant une atrophie sous-corticale
(dilatation ventriculaire) contrastant avec l’absence d’atrophie
corticale (élargissement des sillons)
La présence d’anomalies étendues de la substance blanche
doit faire évoquer le diagnostic de démence vasculaire
Une atrophie de la face médiale des lobes temporaux est
évocatrice de maladie d’Alzheimer
S
Suite : ECN icono
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