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http://portaildoc.univ-lyon1.fr
Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
FACULTE DE MEDECINE LYON EST
Année 2015 N° 130
RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES
SUR LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS
(AMBULATOIRE ET EN CENTRE HOSPITALIER LOCAL)
DANS LES ZONES FRAGILES ET DE VIGILANCE
ETUDE QUALITATIVE EN REGION RHONE-ALPES
THESE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1
Et soutenue publiquement le 25 Juin 2015
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
Par
Lorena CAGNI
Née Le 13/03/1984 à Mulhouse (68)
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
FACULTE DE MEDECINE LYON EST
Année 2015 N° 130
RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES
SUR LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS
(AMBULATOIRE ET EN CENTRE HOSPITALIER LOCAL)
DANS LES ZONES FRAGILES ET DE VIGILANCE
ETUDE QUALITATIVE EN REGION RHONE-ALPES
THESE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1
Et soutenue publiquement le 25 Juin 2015
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
Par
Lorena CAGNI
Née Le 13/03/1984 à Mulhouse (68)
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
. Président de l'Université François-Noël GILLY . Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY . Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Doyen : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directrice: Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien de MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUME-DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE Directeur : Gérard PIGNAULT
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3
Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2014/2015
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers -Classe exceptionnelle Echelon 2
Cochat Pierre Pédiatrie Cordier Jean-François Pneumologie ; addictologie Etienne Jérôme Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gouillat Christian Chirurgie digestive Guérin Jean-François Biologie et médecine du développement et de la reproduction; gynécologie médicale Mauguière François Neurologie Ninet Jacques Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement médecine générale ; addictologie Peyramond Dominique Maladie infectieuses ; maladies tropicales Philip Thierry Cancérologie ; radiothérapie Raudrant Daniel Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Rudigoz René-Charles Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers- Classe exceptionnelle Echelon 1 Baverel Gabriel Physiologie Blay Jean-Yves Cancérologie ; radiothérapie Borson-Chazot Françoise Endocrinologie, maladies métaboliques ; gynécologie médicale Denis Philippe Ophtalmologie Finet Gérard Cardiologie Guérin Claude Réanimation ; médecine d’urgence Lehot Jean-Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Lermusiaux Patrick Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Martin Xavier Urologie Mellier Georges Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Michallet Mauricette Hématologie ; transfusion Miossec Pierre Immunologie Morel Yves Biochimie et biologie moléculaire Mornex Jean-François Pneumologie ; addictologie Neyret Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique Ninet Jean Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Ovize Michel Physiologie Ponchon Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Pugeat Michel Endocrinologie, maladies métaboliques ; gynécologie médicale Revel Didier Radiologie et imagerie médicale Rivoire Michel Cancérologie ; radiothérapie Thivolet-Bejui Françoise Anatomie et cytologie pathologiques Vandenesch François Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Zoulim Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers- Première classe André-Fouet Xavier Cardiologie Barth Xavier Chirurgie générale Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale
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Bertrand Yves Pédiatrie Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Boillot Olivier Chirurgie digestive Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chassard Dominique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Chevalier Philippe Cardiologie Claris Olivier Pédiatrie Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention Colombel Marc Urologie Cottin Vincent Pneumologie ; addictologie D’Amato Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie Delahaye François Cardiologie Di Fillipo Sylvie Cardiologie Disant François Oto-rhino-laryngologie Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale Ducerf Christian Chirurgie digestive Dumontet Charles Hématologie ; transfusion Durieu Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement médecine générale ; addictologie Edery Charles Patrick Génétique Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Gaucherand Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Guenot Marc Neurochirurgie Gueyffier François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique Honnorat Jérôme Neurologie Lachaux Alain Pédiatrie Lina Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Lina Gérard Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Mabrut Jean-Yves Chirurgie générale Mertens Patrick Anatomie Mion François Physiologie Morelon Emmanuel Néphrologie Moulin Philippe Nutrition Négrier Claude Hématologie ; transfusion Négrier Marie-Sylvie Cancérologie ; radiothérapie Nicolino Marc Pédiatrie Nighoghossian Norbert Neurologie Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Picot Stéphane Parasitologie et mycologie Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation Rousson Robert-Marc Biochimie et biologie moléculaire Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale et technologies Ruffion Alain Urologie Ryvlin Philippe Neurologie Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire
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Schott-Pethelaz Anne-Marie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Terra Jean-Louis Psychiatrie d’adultes ; addictologie Tilikete Caroline Physiologie Touraine Jean-Louis Néphrologie Truy Eric Oto-rhino-laryngologie Turjman Francis Radiologie et imagerie médicale Vallée Bernard Anatomie Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers -Seconde Classe Allaouchiche Bernard Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Argaud Laurent Réanimation ; médecine d’urgence Aubrun Frédéric Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Badet Lionel Urologie Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire Boussel Loïc Radiologie et imagerie médicale Calender Alain Génétique Charbotel Barbara Médecine et santé au travail Chapurlat Roland Rhumatologie Cotton François Radiologie et imagerie médicale Dalle Stéphane Dermato-vénéréologie Dargaud Yesim Hématologie ; transfusion Devouassoux Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques Dubernard Gil Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Dumortier Jérome Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Fanton Laurent Médecine légale Faure Michel Dermato-vénéréologie Fellahi Jean-Luc Anesthésiologie-réanimation ;; médecine d’urgence Ferry Tristan Maladie infectieuses ; maladies tropicales Fourneret Pierre Pédopsychiatrie ; addictologie Gillet Yves Pédiatrie Girard Nicolas Pneumologie Gleizal Arnaud Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Guyen Olivier Chirurgie orthopédique et traumatologique Henaine Roland Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Hot Arnaud Médecine interne Huissoud Cyril Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Jacquin-Courtois Sophie Médecine physique et de réadaptation Janier Marc Biophysique et médecine nucléaire Javouhey Etienne Pédiatrie Juillard Laurent Néphrologie Jullien Denis Dermato-vénéréologie Kodjikian Laurent Ophtalmologie Krolak Salmon Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement médecine générale ; addictologie Lejeune Hervé Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Merle Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Michel Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention Monneuse Olivier Chirurgie générale
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Mure Pierre-Yves Chirurgie infantile Nataf Serge Cytologie et histologie Pignat Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie Poncet Gilles Chirurgie générale Raverot Gérald Endocrinologie, diabète; gynécologie médicale Ray-Coquard Isabelle Cancérologie ; radiothérapie Richard Jean-Christophe Réanimation ; médecine d’urgence Rossetti Yves Physiologie Rouvière Olivier Radiologie et imagerie médicale Saoud Mohamed Psychiatrie d’adultes Schaeffer Laurent Biologie cellulaire Souquet Jean-Christophe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Vukusic Sandra Neurologie Wattel Eric Hématologie ; transfusion
Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Laurent Médecine Générale Moreau Alain Médecine Générale
Professeurs associés de Médecine Générale Flori Marie Médecine Générale Lainé Xavier Médecine Générale Zerbib Yves Médecine Générale
Professeurs émérites Chatelain Pierre Pédiatrie Bérard Jérôme Chirurgie infantile Boulanger Pierre Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bozio André Cardiologie Chayvialle Jean-Alain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Daligand Liliane Médecine légale et droit de la santé Descotes Jacques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Droz Jean-Pierre Cancérologie ; radiothérapie Floret Daniel Pédiatrie Gharib Claude Physiologie Itti Roland Biophysique et médecine nucléaire Kopp Nicolas Anatomie et cytologie pathologiques Neidhardt Jean-Pierre Anatomie Petit Paul Anesthésiologie-réanimation, médecine d’urgence Rousset Bernard Biologie cellulaire Sindou Marc Neurochirurgie Trepo Christian Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Trouillas Paul Neurologie Trouillas Jacqueline Cytologie et histologie Viale Jean-Paul Réanimation ; médecine d’urgence
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers - Hors classe Benchaib Mehdi Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Bringuier Pierre-Paul Cytologie et histologie
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Davezies Philippe Médecine et santé au travail Germain Michèle Physiologie Jarraud Sophie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Jouvet Anne Anatomie et cytologie pathologiques Le Bars Didier Biophysique et médecine nucléaire Normand Jean-Claude Médecine et santé au travail Persat Florence Parasitologie et mycologie Pharaboz-Joly Marie-Odile Biochimie et biologie moléculaire Piaton Eric Cytologie et histologie Rigal Dominique Hématologie ; transfusion Sappey-Marinier Dominique Biophysique et médecine nucléaire Streichenberger Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques Timour-Chah Quadiri Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Voiglio Eric Anatomie Wallon Martine Parasitologie et mycologie
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe
Ader Florence Maladies infectieuses ; maladies tropicales Barnoud Raphaëlle Anatomie et cytologie pathologiques Bontemps Laurence Biophysique et médecine nucléaire Chalabreysse Lara Anatomie et cytologie pathologiques Charrière Sybil Nutrition Collardeau Frachon Sophie Anatomie et cytologie pathologiques Cozon Grégoire Immunologie Dubourg Laurence Physiologie Escuret Vanessa Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Hervieu Valérie Anatomie et cytologie pathologiques Kolopp-Sarda Marie Nathalie Immunologie Laurent Frédéric Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Lesca Gaëtan Génétique Maucort Boulch Delphine Biostatistiques, informatique médicale et technologies Meyronet David Anatomie et cytologie pathologiques Peretti Noel Nutrition Pina-Jomir Géraldine Biophysique et médecine nucléaire Plotton Ingrid Biochimie et biologie moléculaire Rabilloud Muriel Biostatistiques, informatique médicale et technologies Ritter Jacques Epidémiologie, économie de la santé et prévention Roman Sabine Physiologie Tardy Guidollet Véronique Biochimie et biologie moléculaire Tristan Anne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Vlaeminck-Guillem Virginie Biochimie et biologie moléculaire
Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe Casalegno Jean-Sébastien Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chêne Gautier Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Duclos Antoine Epidémiologie, économie de la santé et prévention Phan Alice Dermato-vénéréologie Rheims Sylvain Neurologie Rimmele Thomas Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
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Schluth-Bolard Caroline Génétique Simonet Thomas Biologie cellulaire Thibault Hélène Physiologie Vasiljevic Alexandre Anatomie et cytologie pathologiques Venet Fabienne Immunologie
Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Chanelière Marc Médecine Générale Farge Thierry Médecine Générale Figon Sophie Médecine Générale
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COMPOSITION DU JURY
Président du Jury :
Monsieur le Professeur Alain MOREAU
Membres du Jury :
Monsieur le Professeur Cyrille COLIN
Madame le Professeur Karim TAZAROURTE
Monsieur le Docteur Olivier LAPRAIS
Membre invité
Monsieur le Docteur Raymond BOUIT
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REMERCIEMENTS
A monsieur le Professeur Alain MOREAU
Professeur des universités - Médecine générale
Vous me faites l’honneur de présider cette thèse.
Je vous remercie pour votre disponibilité, vos conseils et votre professionnalisme.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma sincère gratitude et de tout mon respect.
A monsieur le Professeur Cyrille COLIN
Professeur des universités – Praticien hospitalier – Epidémiologie, économie de la santé et
prévention
Vous avez accepté de participer à mon jury de thèse et de juger mon travail.
Soyez assuré de ma profonde reconnaissance et de toute ma considération.
A monsieur le Professeur Karim TAZAROURTE
Professeur des universités – Anesthésiologie-Réanimation, Médecine d’urgence
Je vous remercie de participer au jury de ma thèse et d’évaluer mon travail.
Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère gratitude et de tout mon respect.
A monsieur le Docteur Olivier LAPRAIS
Médecin généraliste
Merci d’avoir assuré la direction de la thèse.
Ta disponibilité, tes conseils pertinents et ta gentillesse ont été précieux pour l’élaboration de
ce travail. C’est un honneur d’être ta première thésarde.
Merci pour ta confiance.
A monsieur le Docteur Raymond BOUIT
Médecin généraliste
Tu es, avec tes confrères d’Ardèche verte, à l’origine de cette réflexion. Tu m’as permis de
découvrir la médecine rurale dans un environnement magnifique. Que de bonheur,
d’adrénaline et de belles rencontres.
Je te remercie pour ton professionnalisme, ta générosité et ta bonne humeur.
Vois en ce travail l’expression de toute mon estime.
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A tous les médecins généralistes qui ont répondu à mon questionnaire. Je vous remercie pour
votre disponibilité et votre intérêt sur le sujet. Soyez assuré par ce travail de thèse de toute
mon estime envers votre engagement professionnel.
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A mes parents,
Je vous remercie pour votre amour et votre soutien. Vous êtes ce parfait mélange alsaco-
italien d’une pincée de douceur, d’une poignée de machisme et d’un grand bol de sensibilité.
Vous m’avez laissé voler très vite et vos conseils ont toujours été avisés. Vos forces sont vos
cœurs généreux et courageux.
La Montagne, J Ferrat
A mon frère Stéphane
Face à nos différents parcours de vie, nos ressemblances ne sont que plus fortes. Merci de me
soutenir aujourd’hui.
Stan Getz et son saxo
A mon très cher Parrain adoré, Tata Cat and co.
Tu as toujours été là pour moi et tu m’as fait découvrir des endroits magnifiques. Nous avons
bien su mettre à profit notre goût de l’aventure et notre brin de folie surtout pendant le VIIème
Trofeo, Villa Serbelloni, Circolo della Vella Pescalo.
Mon premier CD de musique classique, la Passacaille de Haendel
A ma tata Anne, on se ressemble et on se comprend, pour moi tu es la reine du sirop de
sureau. A tonton Claude et les champignons.
A Marie, ma zinecou, JM et Camille
Depuis toujours et à jamais tu resteras responsable de moi…
Dans nos moments les plus insolites, qu’est-ce qu’on a rit ! A notre jeunesse éternelle !
Un grand merci pour ta relecture.
Tarznene et coin
A mon tonton Jean, tes shorts en Espagne, ton humour et le mien. A tata et son rire toujours
présent.
A mes grands-parents, les souvenirs de repas chaleureux et animés.
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A Séverine,
Ma grande Amie, des lignes d’eau jusqu’aux vents des planeurs, notre fidélité est ancrée au
plus profond de nous. Tu as toujours été là pour moi, dans les moments de bonheur comme de
chagrin et je t’en remercie. Je suis aussi fière de ta persévération professionnelle et sportive.
Everything I do, I do it for you, Bryan Adams
Aux sundgauviennes et leur famille : Céline, Nathalie, Hélène, Mylène, Lise
Jetz Get’z Los
A Camille,
Mon lézardon en camion. Pas besoin de mots pour se comprendre… Et hop sac à dos, rando,
vin, fromage pour accompagner les hauteurs drômoises. Tu m’aides à persévérer et à relâcher
la pression. Merci d’être à mes côtés, tu es une des plus belles rencontres de ma vie. De belles
aventures nous attendent encore dont le duo accordéon-violoncelle !
La Javanaise, gallianissimo
A mon Fredo,
Mon grand cœur des bois, le fayard de ma vie. Merci pour ton aide, ta patience et tes petits
plats. « La beauté est dans les yeux de celui qui regarde » O. Wilde
La Noyée. Y. Tiersen
A mes amis strasbourgeois : Carole, David, Franz, Laetitia et Lorris (et Inès !). On se
retrouvera au stift, un jeudi soir, quand on révisera la retraite. Merci pour ces bons moments
pendant l’externat avec tous les autres connectés (Mel, Juju, Yann, Marc, etc.)
Chut ! Les chauves-souris
A Coco et nos premières dictées de courrier… Nos missions déménagement de chambre
d’internat et nos déguisements de dernière minute.
A tous les Romanais
Sandra, ma poule adorée, un soutien de plus surtout à 60 mètres de profondeur… Clément,
l’excellent poisson lune. Stef, merci pour ton aide, l’encodage etc. à nos bons moments
lyonnais entre copines. Audo, ça y est, 3 bises. Pauline, reviens avec Guiz ! BenJ, le
moustachu du froid. Léo, Aurélio et Paolo, clairette et caillette ? Max à Malibu, Sophie,
Carole, Florent, Marie, Henri and co, Laura, Mathieu, Siv, Antho, Agnès, Clothilde etc.
Ohhhh Daniella
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A tous les Bressans
Lulu, le Grand Veymont on le vaincra. Pierrot, hermite, permaculture et bonne bouffe.
Thib et Ju, Martin, Gaëlle et Léon, Adela etc.
Boogie boogie night
A mon coloc drômois, Ju
L’aventurier de tous les temps, j’ai de la chance de t’avoir rencontré. Merci de me faire
confiance, de me faire partager les mondes autichampois et granois si beaux et conviviaux.
Radio saint Ferréol
A tous les autres
Caro et Anne, gwada forever. Accent séduisant, le bleu de tes yeux et vos rires… oui au
plancton phosphorescent et aux bananes flambées.
Bérengère. Bérénice et les formations MCS chez « papa-maman ». Fleur et tes parfums.
François et les gardes cheylaroises
Aux docteurs, qui m’ont appris la rigueur et l’amour du métier :
Simone et les castors. Nicolas. Pierre et Charlotte si chaleureux. Alexis, Annabelle and co, Dr
Subtil, Dr Berly. L’Ardèche si belle !
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LE SERMENT D'HIPPOCRATE
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la
Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite
ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne
provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes
compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.
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ABREVIATIONS
AGHL : Association nationale des médecins Généralistes des Hôpitaux Locaux
AMU : Aide Médicale Urgente
ANCHL : Association Nationale des Centres Hospitaliers Locaux
ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation
ARS : Agence Régionale de Santé
AVP : Accident de la Voie Publique
BDSP : Banque de Données en Santé Publique
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CME : Commission Médicale d’Etablissement
CODAMU : Comité Départemental d’Aide Médicale d’Urgence
CODAMUPS-TS : Comité Départemental d’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des
Soins et des Transports Sanitaires
CPAM : Caisse primaire d’Assurance Maladie
CSP : Code de Santé Publique
DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
DIU : Diplôme Inter Universitaire
DGF : Dotation Globale de Financement
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
FHF : Fédération Hospitalière de France
HPST : Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
IRCANTEC Institution de Retraite Complémentaire des Agents Non Titulaire de
l’Etat et des Collectivités publiques
MCS : Médecin Correspondant SAMU
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MMG : Maison Médicale de Garde
MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire
OAP : Œdème Aigu du Poumon
PDS : Permanence Des Soins
PDSA : Permanence Des Soins Ambulatoires
PDSES : Permanence Des Soins en Etablissement de Santé
PH : Praticien Hospitalier
SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente
SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SROS : Schéma Régional d’Organisation Régionale
SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie
URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé
VSAV : Véhicule de Secours et d’Assistances aux Victimes
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SOMMAIRE
INTRODUCTION .................................................................................................................. 21
GENERALITES ..................................................................................................................... 23 1. LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS ............................................................ 23
1.1. Permanence des soins ambulatoire (PDSA) ............................................................ 24
1.2. Mission du médecin ................................................................................................ 25
1.3. Permanence des soins en établissements de santé, dans les ex-hôpitaux locaux, ou
continuité des soins ................................................................................................. 25
1.4. Zones fragiles et de vigilance en Rhône-Alpes ....................................................... 26
2. L’HOPITAL LOCAL ET EX-HOPITAL LOCAL .................................................. 26
3. JUSTIFICATION DU TRAVAIL .............................................................................. 27
METHODE ............................................................................................................................. 28 1. LE CHOIX DE LA METHODE QUALITATIVE ................................................... 28
2. LA POPULATION DE L’ETUDE ET SON RECRUTEMENT ............................. 28
3. ELABORATION ET EVOLUTION DU CANEVAS D’ENTRETIEN .................. 29
4. DEROULEMENT ET TECHNIQUE D’ENTRETIEN ........................................... 30
5. RETRANSCRIPTION ................................................................................................ 31
6. METHODE D’ANALYSE .......................................................................................... 31
7. LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE ............................................................... 32
RESULTATS .......................................................................................................................... 33 1. LA POPULATION ETUDIEE ................................................................................... 33
1.1. Caractéristiques démographiques des médecins interrogés .................................... 33
1.2. Les déterminants de l’installation ........................................................................... 35 1.2.1. Le choix de la médecine rurale ................................................................................................... 35 1.2.2. L’opportunité de l’installation ..................................................................................................... 35 1.2.3. L’intérêt médical ......................................................................................................................... 36 1.2.4. Un décalage entre les aspirations initiales et la réalité ................................................................ 38 1.2.5. Une formation inadaptée à la réalité du terrain ........................................................................... 38
2. L’EXPERIENCE DE LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS ....................... 39
2.1. L’organisation de la double permanence des soins au fil du temps ........................ 39 2.1.1. Une permanence des soins permanente ....................................................................................... 39 2.1.2. L’impact sur la vie privée ............................................................................................................ 40 2.1.3. Les facteurs influençant la permanence des soins ....................................................................... 40 2.1.4. Dans le cadre d’un début d’organisation logistique et de la rémunération ................................. 41 2.1.5. La politique territoriale de santé : une organisation externe aux médecins ................................ 42 2.1.6. L’association médicale pour améliorer l’efficience : une organisation interne ......................... 43
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
19
2.2. La perception de la double permanence des soins par les médecins ...................... 45 2.2.1. Permanence des soins ambulatoire et en établissement de santé, une charge supplémentaire ? 45 2.2.2. Les difficultés .............................................................................................................................. 45 2.2.3. Les satisfactions .......................................................................................................................... 52 2.2.4. Le médecin de premier recours confronté à l’évolution de la permanence des soins ................ 56 2.2.5. La question de la rémunération ................................................................................................... 57
3. LA COLLABORATION LIBERALE-HOSPITALIER .......................................... 61
3.1. Un rôle facilitateur .................................................................................................. 61 3.1.1. Une aisance au travail pour les médecins .................................................................................... 61 3.1.2. Une passerelle pour le premier secours ....................................................................................... 62 3.1.3. Une centralisation des soins dans un site visible ......................................................................... 63 3.1.4. Une permanence globale ............................................................................................................. 63
3.2. Les obstacles ........................................................................................................... 64 3.2.1. Le choix des médecins ................................................................................................................ 64 3.2.2. La politique territoriale ................................................................................................................ 66 3.2.3. Le manque de plateau technique ................................................................................................. 67
4. LES SUGGESTIONS .................................................................................................. 68
4.1. Médecins Correspondants SAMU (MCS) .............................................................. 68
4.2. La télémédecine ...................................................................................................... 68
4.3. Prendre en compte l’hétérogénéité des secteurs ..................................................... 69
4.4. Réflexions sur l’intérêt d’un soutien démographique et économique en milieu rural
DISCUSSION ......................................................................................................................... 71 1. VALIDITE DE L’ETUDE .......................................................................................... 71
1.1. Les forces de l’étude ............................................................................................... 71 1.1.1. Généralités sur le sujet de l’étude ............................................................................................... 71 1.1.2. Echantillonnage varié .................................................................................................................. 71 1.1.3. Saturation des données ................................................................................................................ 72 1.1.4. Anonymat .................................................................................................................................... 72
1.2. Les biais (23) ........................................................................................................... 73
2. VALIDITE EXTERNE ............................................................................................... 76
2.1. Le médecin généraliste confronté à la double permanence des soins ..................... 76 2.1.1. L’implication dans un projet professionnel répondant à leurs attentes ....................................... 76 2.1.2. Les limites actuelles de l’exercice ............................................................................................... 78 2.1.3. Les éléments à maintenir et améliorer ......................................................................................... 82
2.2. Une collaboration libérale-hospitalière utile mais ne répondant pas à un modèle
unique ...................................................................................................................... 85 2.2.1. Le centre hospitalier local, un élément facilitateur ..................................................................... 85
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
20
2.2.2. Les difficultés de la collaboration ............................................................................................... 88 2.2.3. L’organisation de proximité ........................................................................................................ 90
2.3. Les perspectives ...................................................................................................... 92 2.3.1. L’hôpital local comme passerelle de premier recours ................................................................. 92 2.3.2. La télémédecine ........................................................................................................................... 93 2.3.3. La valorisation de l’activité de permanence des soins par la rémunération ............................... 94
CONCLUSIONS ..................................................................................................................... 96 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 99
ANNEXES ............................................................................................................................. 106 Annexe numéro 1 : Formulaire de consentement .............................................................. 106
Annexe numéro 2 : Canevas d’entretien : initial et modifié ............................................. 107 Annexe numéro 3 : Exemple d’arbre thématique ............................................................. 109
Annexe numéro 4 : CD-Rom des verbatims ...................................................................... 110
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INTRODUCTION
La double permanence des soins est la prise en charge des patients, en ambulatoire et
en établissement de santé dans les centres hospitaliers locaux. C’est une activité importante et
mal connue dans l’exercice de la médecine générale. Elle est réalisée par des médecins
généralistes libéraux notamment dans des zones anciennement dites rurales ou péri urbaines,
actuellement définies en zones fragiles et de vigilance par l’Agence Régionale de Santé en
Rhône-Alpes (1,2).
Elle est aussi indispensable dans l’objectif d’un égal accès aux soins, à tout moment et
pour tous, sur le territoire français (1). Elle s’organise de manière très hétérogène dans chaque
bassin de vie et de nombreuses réflexions et projets sont en cours pour l’améliorer (3,4,5,6,7).
Ainsi des structures ont été organisées dans certains secteurs dans l’objectif de
répondre à un accès au soin optimal des populations. Elles ont également comme but de
favoriser l’amélioration des conditions de travail des médecins et leur permettre une meilleure
qualité de vie. Il s’agit de maison de santé pluridisciplinaire, maison médicale de garde, centre
de consultations non programmées, en collaboration ou non avec l’hôpital local (6,8). Dans
d’autres secteurs, il n’y a pas de dispositif de ce type mais la double permanence des soins est
bien en place.
La permanence des soins ambulatoire est une permanence médicale assurée par les
médecins libéraux en-dehors des horaires d’ouverture des cabinets médicaux (1). Les ex-
hôpitaux locaux, dont le statut a été revu par la loi HSPT (4), sont des hôpitaux appelés
anciennement ruraux, qui n’ont pas d’obligation légale quant à la prise en charge de l’urgence
(3). Les médecins généralistes sont autorisés à y intervenir en journée mais aussi lors de la
permanence des soins en établissement de santé (3).
Quelles sont les ressentis des médecins concernant cette double permanence des
soins ? Cette activité est-elle vécue comme une surcharge de travail ou intégrée de manière
optimale dans leur exercice médical quotidien ?
Quels sont leurs avis quant à une collaboration ville-hôpital pour la double
permanence des soins ?
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Nous avons décidé de réaliser une étude qualitative auprès des médecins généralistes
libéraux participant aux permanences des soins ambulatoire et en centre hospitalier local en
zones fragiles et de vigilance en Rhône-Alpes. Nous pensons que la double permanence des
soins est une charge supplémentaire acceptée. Et nous cherchons à savoir si l’hypothèse d’une
collaboration ville-hôpital pour la double permanence des soins pourrait améliorer leurs
conditions d’exercice.
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GENERALITES
1. LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS
La permanence des soins ambulatoire est devenue un sujet important pour les
instances nationales car son dispositif doit devenir efficace et efficient pour atteindre un égal
accès aux soins pour tous sur tout le territoire français (1,3). L’ARS s’occupe de son
organisation en Rhône-Alpes depuis la mise en place de la loi HPST (loi n°2009-879 portant
sur la réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires). Elle a
différentes actions à mener quant à la régulation médicale, l’arrêt des nuits profondes, la
structuration des lieux de consultations, la gestion des coûts etc. (4,10). Mais elle a aussi
comme enjeu de favoriser l’installation des futurs médecins dans les zones sous-médicalisées
en améliorant leurs conditions de travail et en leur offrant une meilleure qualité de vie. Son
travail se fait en lien avec les professionnels de santé notamment avec l’élaboration du SROS
(10,11).
Dans certaines zones, des centres hospitaliers locaux existent avec leur propre
permanence des soins, majoritairement effectuées par les médecins libéraux du secteur.
Ces derniers mois, de nombreux changements ont été menés dont un majoritaire : l’arrêt des
nuits profondes depuis décembre 2014 (12).
La double permanence des soins peut ainsi être qualifiée pour désigner la prise en
charge des patients en ambulatoire et en établissement de santé dans les centres hospitaliers
locaux.
Pour mieux comprendre ces deux permanences des soins, nous allons tout d’abord
définir certains points pour éclaircir notre travail.
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1.1. Permanence des soins ambulatoire (PDSA)
La permanence des soins est une mission de service public. Elle a pour objet de
répondre aux besoins de soins non programmés par des omnipraticiens aux heures de
fermeture des cabinets médicaux et des centres de santé (article L.6315-1 du CSP)(13).
Les horaires réglementaires sont :
- Tous les jours de 20H à 8H dans l’ensemble du territoire
- Les dimanche et jours fériés de 8H à 20H
- Le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu’il précède un jour férié, le vendredi et le samedi
matin lorsqu’ils suivent un jour férié, dans l’ensemble de la région (1).
L’astreinte médicale est réalisée soit par une consultation soit par une visite. Il existe
majoritairement une régulation préalable soit par le centre 15 soit par le médecin d’astreinte
(1). Les médecins reçoivent les patients dans un point fixe, qui peut être leur propre cabinet
ou des structures de soins. Une convention avec les urgences les plus proches est établie afin
qu’un transfert soit effectué sans difficulté si besoin.
La nuit, de 20H à 8H, la PDSA est organisée par les établissements de santé disposant
d’urgences ou par les médecins généralistes libéraux. Depuis fin novembre 2014, la nuit
profonde (0H-8H) a été arrêtée dans tous les secteurs de garde. Néanmoins, des dispositifs de
type médecins correspondant du SAMU (MCS) se sont créés pour permettre aux libéraux de
répondre aux aides médicales urgentes (AMU) dans des territoires à plus de trente minutes
d’un SMUR terrestre (14).
La rémunération de l’astreinte est (15):
- De 50 € pour la période de 20H à 0H
- De 150 € pour les dimanches et jours fériés pour la période de 8H à 20H
- Avant l’arrêt de la nuit profonde : de 100 € pour la période 0H à 8H
A cette rémunération se rajoutent les « majorations spécifiques de nuit, dimanche et
jours fériés » si le médecin est inscrit au tableau du conseil départemental de l’Ordre. Mais
aussi, s’il intervient à la demande du centre de régulation, que ce soit en maison médicale de
garde ou dans le cadre d’une association de permanence des soins, également pour les
médecins remplaçants. A noter qu’il existe une autre cotation spécifique moins importante
quand le médecin souhaite travailler en-dehors de la régulation des gardes. Il ne perçoit pas de
rémunération de l’astreinte (15).
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1.2. Mission du médecin
Dans les missions incombant au médecin, il est de leur devoir de participer à la
permanence des soins. En effet, le nouvel article 77 du code de déontologie (devenu l'article
R.4127-77 du Code de la santé publique) issu du décret du 15 septembre 2003 retient qu' "il
est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des
règlements qui l'organisent " (16).
La PDSA est effectuée par des médecins libéraux volontaires inscrits dans leur
conseil départemental de l’Ordre, dans leur secteur de garde (1).
Selon l'article R.6315-4 du code de la santé publique issu du 2ème décret du 15
septembre 2003, la participation s'effectue sur la base du volontariat (13). Les médecins
libéraux, conventionnés ou non, et les médecins exerçant dans les centres de santé sont en
principe concernés par ce devoir de garde.
1.3. Permanence des soins en établissements de santé, dans les ex-hôpitaux locaux,
ou continuité des soins
Les médecins généralistes autorisés assurent la permanence et la continuité des soins
au sein des centres hospitaliers locaux (17). Depuis le décret du 11 décembre 2007, on ne
parle plus de permanence médicale à l’hôpital local mais de continuité des soins auprès des
patients hospitalisés (article R.6141-24 du Code de la Santé Publique) (18). Ainsi les
médecins libéraux se voient rémunérer la continuité des soins.
Les modalités de cette indemnisation sont définies par délibération du conseil
d'administration, après avis de la commission médicale d'établissement (CME), dans une
limite fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale : (8)
- une consultation par demi-journée d'astreinte
- deux consultations par journée d'astreinte
- deux consultations par nuit d'astreinte
Toutefois, ce décret précise que cette indemnisation ne peut être cumulée avec celle de
la permanence des soins ambulatoire, ce qui suppose donc l’élaboration d’un double tableau
de garde (19). Cette modalité paraît difficile avec la charge de travail et l’état de la
démographie médicale dans les secteurs sous médicalisés.
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1.4. Zones fragiles et de vigilance en Rhône-Alpes
Les zones fragiles représentent les territoires où l’offre doit être consolidée et
susceptibles d’accueillir un projet structurant pour l’organisation du premier recours et où
doivent être mises en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition
géographique des professionnels de santé, des maisons, pôles et centres de santé (2).
Les zones de vigilance sont spécifiques à la région Rhône-Alpes, déterminée par
l'ARS. Ces zones sont des territoires où le niveau de risque de désertification médicale est
présent mais moins immédiat que dans les zones fragiles (2).
2. L’HOPITAL LOCAL ET EX-HOPITAL LOCAL
Il existe 318 hôpitaux locaux répertoriés en 2011 par l’ANCHL, dont 43 en région
Rhône-Alpes (20).
Les hôpitaux locaux sont des établissements de proximité, le plus souvent en milieu
rural. Au fil du temps ils ont évolué vers une activité essentiellement gériatrique. Ils disposent
en moyenne de 208 lits répartis en lits de médecine, de soins de suite et de réadaptation, de
soins de longue durée et d’EHPAD. L’originalité de l’hôpital local est qu’il émane d’un
fonctionnement mixte libéral et hospitalier et qu’il est ainsi capable de s’adapter aux besoins
sanitaires d’un territoire local (21).
Depuis la loi HPST adoptée le 21 juillet 2009, leur statut particulier d’hôpital sanitaire
et médico-social n’existe plus. En effet, ils appartiennent à une catégorie unique
d’établissement : le centre hospitalier, pouvant faire partie d’une Communauté Hospitalière de
Territoire (CHT) (4).
Le CHT est un outil de coopération permettant à plusieurs établissements publics de santé de
coopérer sur la base d’un projet médical commun. Ainsi, la peur principale des acteurs des
centres hospitaliers locaux est qu’ils se dissolvent et deviennent inaudibles dans un ensemble
trop vaste et qu’ils disparaissent à long terme (20).
Parmi les propositions de la commission Larcher, lors de son rapport sur les missions
de l’hôpital, l’une d’elle évoque l’idée de la collaboration d’exercices pluridisciplinaires
articulés avec les hôpitaux locaux. Il insiste sur le rôle moteur que peuvent jouer les hôpitaux
locaux comme support aux formes d’exercices innovantes comme les centres et maisons de
santé (6,8,22).
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3. JUSTIFICATION DU TRAVAIL
Au cours de sa formation médicale, l’étudiant en médecine générale est confronté au
secteur hospitalier puis au cabinet de médecine générale, évoluant vers une autonomie
progressive.
Pendant son cursus, l’enquêtrice s’est confrontée à l’exercice médical libéral en
collaboration avec les médecins dans des secteurs ruraux en zones fragiles, parfois à plus de
trente minutes d’un hôpital référent avec un SMUR.
L’hôpital local fut la découverte d’un service de soins de proximité, d’un
établissement qui n’a jamais été traité lors de sa formation universitaire. Les participations à
la permanence des soins ambulatoire mais aussi au centre hospitalier local ont également
permis de découvrir la diversité du travail dans ces bassins de vie. Cela a été perçu comme
une charge de travail supplémentaire. Pourtant dans la réflexion de l’exercice médical dans
ces zones fragiles, il lui est devenu évident que ces permanences faisaient partie intégrante de
la mission professionnelle qui lui était confiée.
En côtoyant les différents acteurs médicaux de terrain et hospitaliers, des difficultés,
des questionnements et des réflexions sont apparus.
C’est à partir de cette expérience que nous avons voulu étudier la double permanence
des soins, son intégration à l’activité médicale quotidienne et sa collaboration avec l’hôpital
local ou non, plus ou moins stricte.
Nous avons choisi de donner la parole aux effecteurs de la santé de terrain, c’est à dire
les médecins libéraux. Forts de leurs expériences récentes ou anciennes nous avons voulu
comprendre et analyser leurs ressentis face à cette double activité.
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METHODE
1. LE CHOIX DE LA METHODE QUALITATIVE
La méthode qualitative étudie globalement les phénomènes sociaux dans leur
environnement naturel, avec pour objet les représentations et les comportements des
fournisseurs ou consommateurs de soins (23).
Pour ce travail, la méthode choisie devait servir à rencontrer la population à travers les
notions de proximité et d’implication professionnelle, afin de mieux saisir le sens de leurs
actions (24). C’est pourquoi elle nous a semblé adaptée à l’étude du ressenti des médecins.
Les points forts sont l’élaboration d’une hypothèse précise à partir des faits observés et
une diversité de la population afin d’obtenir une richesse de données.
Des critères ont été décrits dans la liste COREQ pour améliorer la rigueur, la
compréhension et la crédibilité de la recherche (25,26).
2. LA POPULATION DE L’ETUDE ET SON RECRUTEMENT
Les médecins ont été choisis en fonction de leur territoire d’exercice, c’est à dire en
zone fragile et de vigilance à proximité d’un centre hospitalier local. Les hôpitaux ayant des
services de médecine et de SSR ont été privilégiés car ce sont plutôt les médecins libéraux qui
y assurent la continuité des soins.
Les zones fragiles et de vigilance et les villes concernées, sont disponibles sur le site
de l’ARS Rhône-Alpes et sur le site de la Fédération Hospitalière de France. Nous avons
choisi six zones, réparties sur 4 départements en Rhône-Alpes : Ain, Ardèche, Drôme, Rhône.
La Savoie et la Haute-Savoie ont été exclues du fait de leur particularité : être en zone
touristique alpine. Pour l’Isère, nous n’avons pas trouvé de structures hospitalières similaires,
comprenant un service de médecine-SSR avec des médecins effectuant la double permanence
des soins.
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Nous avons contacté les médecins par courriel ou par téléphone, au hasard, en les
trouvant sur les pages professionnelles, ou après recommandation. Nous avons essayé d’en
interviewer deux par secteur.
La plupart des courriels sont restés sans retour. Il y a eu de nombreuses réponses négatives
ayant pour motif le manque de temps, une surcharge de travail, des difficultés personnelles ou
la non-participation aux études etc. Certains médecins ont demandé à être interrogés en-
dehors des vacances scolaires ou périodes épidémiques.
L’échantillonnage a été choisi en variation maximale, en fonction du sexe, de l’âge et
de leur secteur d’installation afin de recueillir différentes expériences. Nous avons voulu
interroger la population la plus vaste avec des hommes, des femmes, de tout âge, des jeunes
installés, des seniors et un retraité toujours actif. Certains étaient maîtres de stage.
Les critères d’inclusion étaient :
- Etre des médecins généralistes libéraux dans les zones fragiles et de vigilance.
- Participer aux permanences des soins ambulatoires et en centre hospitalier local, ayant un
service de médecine et de SSR.
Les critères d’exclusion étaient :
- Avoir une pratique hospitalière seule.
- Travailler à l’hôpital local sans participer aux permanences des soins.
3. ELABORATION ET EVOLUTION DU CANEVAS D’ENTRETIEN
Le questionnaire, ou canevas d’entretien est préétabli avec des questions ouvertes et
des questions générales pour mettre la personne à l’aise. Les questions de relance ramènent
l’enquêté sur les thèmes importants. Ils sont élaborés en fonction des données existantes ou
non dans la bibliographie. Ce canevas reste souple c’est à dire qu’il évolue en fonction des
entretiens, des données recueillies et de la pertinence ressentie sur la formulation des
questions (27).
Le canevas d’entretien a été réalisé par l’enquêtrice et soumis au directeur de thèse
pour mieux l’affiner.
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Les thèmes majeurs étaient :
- Le vécu de la double permanence des soins et leur qualité d’exercice médical.
- La réflexion sur une collaboration avec l’hôpital local pour améliorer leur exercice médical.
La permanence des soins dans les centres hospitaliers locaux est définie par décret
comme la continuité des soins des patients hospitalisés. Or nous avons préféré utiliser le terme
permanence des soins en établissement de santé car il nous paraissait plus adapté au langage
courant et plus simple. En effet, aucun des médecins interrogés n’a utilisé le terme continuité
des soins lors des interviews.
Après quatre entretiens, il a été soumis au président de thèse, pour s’adapter aux
difficultés rencontrées et aussi l’alléger en fusionnant des questions. L’évolution du
questionnaire s’est également faite par l’enquêtrice lors de son apprentissage, avec un
recentrement des idées, surtout lorsque certaines problématiques ou organisations étaient
détaillées, sans pour autant modifier le sujet.
Les canevas, initial et modifié, sont présentés en annexe 2.
4. DEROULEMENT ET TECHNIQUE D’ENTRETIEN
Les médecins ont été contactés par mail ou par téléphone, en les informant du sujet
traité et du temps d’entretien.
L’enquêtrice a laissé le choix du lieu aux questionnés afin qu’ils se sentent plus en
confiance mais aussi par souci de confort.
Un formulaire de consentement a été recueilli et signé au début de chaque entretien
afin de confirmer la confidentialité des données et la retranscription stricte des propos. Par
souci du respect de l’anonymat, les répondants ont été classés de Dr A à K.
Les entretiens ont été enregistrés et permettent un recueil de données, plus perceptible
lors d’entretiens individuels (23).
L’entretien a commencé par une question ouverte sur leur installation, afin de les mettre à
l’aise sur un souvenir plutôt positif et de les mettre en confiance. Ensuite les questions avec
les thématiques majeures ont été posées.
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Des questions de relance à type de déclaration, de reformulation et d’interrogation, « avez-
vous déjà pensé arrêter la permanence des soins ? », ont été utilisées afin d’approfondir le
discours sans l’orienter.
Il s’est terminé par une présentation du médecin, lors de laquelle des données importantes ont
été recueillies.
L’entretien est un parcours non déterminé lors duquel il a fallu s’adapter à chaque
personne rencontrée. Or dans ce travail, chaque médecin a une vision différente des
permanences des soins, s’inscrivant parfois dans un discours très vivace.
Nous avons réalisé 12 entretiens dont seulement 11 ont été analysés, suite à un
dysfonctionnement d’enregistrement du téléphone-dictaphone.
5. RETRANSCRIPTION
Les entretiens ont été retranscrits au fur et à mesure, de manière fidèle, en y
introduisant le langage non verbal (silence, soupir etc.) (23).
Toutes les données pouvant orienter vers un lieu et vers des personnes ont été rendues
anonymes ou retirées.
Les verbatims sont disponibles sur un CD-Rom avec la thèse imprimée.
6. METHODE D’ANALYSE
Les entretiens ont été analysés et encodés de façon ouverte pour rassembler des
thèmes et sous-thèmes, cela au fur et à mesure du recueil des données, jusqu’à saturation des
données.
Les retranscriptions ont ensuite été analysées par codage puis catégorisées par thèmes
et sous-thèmes à partir d’arbres thématiques. L’analyse a tout d’abord été longitudinale,
entretien par entretien, puis thématique pour recouper les idées, communes ou diverses des
médecins.
Un exemple d’arbre thématique est donné en annexe 3.
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Les codages ont été intégralement réalisés par l’enquêtrice et la moitié des entretiens
par une jeune thésarde et le directeur de thèse, afin d’obtenir un double encodage pour limiter
le biais d’interprétation. Il s’agit de la triangulation des données (23,24).
7. LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
La bibliographie s’est déroulée de février à avril 2014, puis de mars à mai 2015.
Les sources utilisées ont été : Medline par Pubmed ; le centre Cochrane français ; la
BDSP ; le Sudoc ; la bibliothèque en ligne du Cairn ; le catalogue des bibliothèques de Lyon 1
; les sites gouvernementaux du ministère des Affaires Sociales, de la Santé et du Droit des
femmes, de l’ARS Rhône-Alpes, de la CPAM (Ameli), des représentants médicaux : Conseils
de l’ordre des médecin, URPS, AGHL, ANCHL ; le site de la FHF ; Google scholar.
Les mots-clefs étaient :
Permanence des soins-ambulatoire et en établissements de santé / After Hours Care, Hôpital
local / (local hospital), Médecin Généraliste/ General Practitionner, Collaboration ; MSP ;
Ruralité
Télémédecine / Telemedicine
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RESULTATS
L’accueil par les médecins généralistes a toujours été bon, aussi bien au téléphone lors
de la première prise de contact que lors de la rencontre. Les médecins ont souvent apporté des
informations sur leur secteur, les problématiques actuelles médicales ou politiques, et pour
certains, leur réflexion sur le sujet de cette thèse. D’ailleurs quelques-uns ont demandé à en
connaître les résultats ou la date de soutenance.
Un exemplaire de thèse sera envoyé par courriel à chacun des médecins en ayant fait la
demande.
Les entretiens ont eu lieu de septembre 2014 à mars 2015. Ils ont duré de 18 minutes
53 secondes à 1 heure 23 minutes et 34 secondes avec une moyenne de 44 minutes.
1. LA POPULATION ETUDIEE
12 entretiens ont eu lieu dont seulement 11 enregistrés, suite à une défaillance de
l’enregistreur. L’étude des résultats nous a permis de dégager des critères démographiques, et
les facteurs ayant amené à une pratique mixte de la double permanence des soins.
1.1. Caractéristiques démographiques des médecins interrogés
Nous avons interrogé 3 femmes et 8 hommes.
Les médecins avaient entre 29 ans et 66 ans, avec une moyenne de 53,5 ans. Leurs
caractéristiques démographiques sont décrites dans le tableau suivant.
Le plus jeune médecin est installé en collaboration et le plus âgé est retraité depuis
2014 mais actif de part son implication dans plusieurs représentations médicales, notamment
pour la permanence des soins.
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Les caractéristiques démographiques des médecins
Dr Sexe Age Activité libérale annexe
Activité salariée annexe
Activité universitaire
annexe
Durée d’entretien
A Homme 59 aucune Président de la CME aucune 32’37’’
B Homme 55 aucune aucune aucune 1h10’36’’
C Homme 58 MCS Propharmacien aucune Maître de
stage 45’49
D Femme 29 Non déterminée Planning familial
Formation maitre de stage
Direction de thèse
44’19’’
E Homme 59 aucune
Salarié du centre
hospitalier local
aucune 37’54’’
F Homme 60
MCS Médecin pompier
Formateur médical
Non déterminée
Maitre de stage 1h23’34’’
G Femme 45 aucune Non déterminée
Maitre de stage 35’04’’
H Femme 35 MCS aucune aucune 30’16
I Homme 66
Retraité Représentant
d’instances et de commissions
médicales
Non déterminée aucune 1h04’37’’
J Homme 61 aucune aucune aucune 22’57’’
K Homme 63
Président de l’association
médicale Président de commissions
médicales
Président de la CME,
Salarié du centre
hospitalier local
Formation maitre de stage 18’53’’
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1.2. Les déterminants de l’installation
1.2.1. Le choix de la médecine rurale
Plusieurs médecins ont déclaré s’être installé par hasard du lieu, Dr A : « un coin
merveilleux » :
Dr A : « c’est exactement ce que je cherchais, mais pourquoi ici, c’est le hasard ».
Dr I : « si je suis ici, cela est dû au hasard ».
Dr J : « le cadre de vie… la campagne, effectivement ».
Toutefois, la médecine rurale a presque toujours été un choix. Certains ont évoqué la ruralité
comme intégrée dans leur projet professionnel.
L’environnement géographique et culturel a semblé important pour eux.
Dr F : « dans un pays de montagne où les gens ont une culture qui a été relativement
préservée par cet isolement géographique donc c’est cela que j’appelle caractère insulaire ».
1.2.2. L’opportunité de l’installation
L’opportunité familiale a parfois orienté le choix :
Dr B : « l’installation de mon épouse… elle avait une opportunité d’acheter une officine sur
la région ».
Dr E : « je suis venu m’installer ici parce que ma femme s’installait ici ».
Les remplacements ont pu favoriser leur installation et l’opportunité d’un médecin
partant à la retraite également :
Dr A : « j’étais passé dans le secteur… j’en ai parlé pendant quinze jours à mon épouse… j’ai
répondu à une annonce ».
Dr B : « médecin généraliste de remplacement, essentiellement rural, c’est vrai que j’ai fait
beaucoup de remplacements dans, en rural » ; « l’opportunité d’y avoir remplacé » ; « et bien
sur le secteur là plus précisément il y avait une place qui m’a été libérée ».
Dr K : « voilà, étant étudiant, je voulais m’installer à la campagne. J’avais déjà eu plusieurs
expériences d’installation à la campagne ».
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1.2.3. L’intérêt médical
• A la base du projet professionnel
Pour la plupart des médecins interrogés, leur installation a été guidée par un projet
professionnel cohérent et par une activité médicale diversifiée :
Dr F : « en tant que médecin généraliste formé à Paris, je trouvais que la médecine générale
pouvait s’exprimer de manière beaucoup plus importante, dans beaucoup de champs
d’activités que dans le seizième arrondissement de Paris » ; « ce n’étaient pas tous les
médecins qui s’installaient dans des zones comme cela. C’était ceux qui avaient de l’appétit
on va dire ; ceux qui avaient une certaine idée de leur projet, pas pour gagner du fric ».
Dr G : « je voulais avoir accès à une médecine riche où je vois de tout… on fait beaucoup
d’urgences, de sutures, la médecine est très variée ».
Dr J : « l’intérêt du travail qui est celui de la médecine générale dans un contexte de
l’époque… qui consistait à tout faire, du matin au soir, jour et nuit, tous les jours » ; « c’était
un choix au départ d’une médecine polyvalente et complète on va dire ». Toutefois, ce dernier
a semblé nostalgique, il a défini son travail à l’époque comme « tout ce qui a pu nous être
retiré, qu’il s’agisse des accouchements, des suivis de patients, des gardes de nuit, de week-
end, la disponibilité qu’on pouvait avoir ».
Pour le Dr E, en parlant de l’attractivité du territoire pour les jeunes médecins : « je ne sais
pas ce que vous appelez attractif. Pour faire de la médecine c’est le pied ici, je veux dire que
vous ferez le plus belle médecine que vous puissiez faire ».
• La double permanence des soins
Les permanences des soins, ambulatoires ou en établissement de santé n’ont pas été
une motivation clairement exprimée. Participer aux permanences des soins a semblé être pour
la majorité une évidence, intégrée au travail du médecin, mais aussi relatif à l’éthique, une
forme de militantisme :
Dr B : « quand je suis arrivé sur la permanence des soins, j’ai intégré le tour de garde parce
que moi je suis issue d’une génération qui considérait que les gardes étaient quelque chose
faisant partie intégrante du boulot ». D’ailleurs, ce médecin remet en cause le volontariat
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dans les secteurs sous-médicalisés « maintenant on a le choix de ne pas faire la garde, ce qui
est discutable dans le secteur ».
Dr C : « qu’il y ait une permanence de soins, que je bosse 24/24, ça ne me dérangeait
absolument pas. Cela n’a jamais été un obstacle pour moi ».
Dr D : « d’un point de vue militantisme, je trouvais que c’était intéressant…je pense que dans
des secteurs comme ici, c’est quand même nécessaire… ça fait partie de ce que l’on doit
pouvoir proposer à la population ».
Dr F : « la permanence de soins est un problème d’éthique et non de motivation… comme on
est les seuls professionnels de santé actifs potentiels, éthiquement parlant, on ne peut pas
abandonner ce champ ». Le médecin a évoqué ici le champ d’activité du premier recours.
Dr G : « cela s’est toujours inscrit dans une logique en tant que médecin, je ne me suis jamais
imaginée sans permanence des soins. Donc cela n’est pas une motivation, non, cela fait partie
du métier ».
Dr K : « hé bien, une obligation morale, je ne sais pas si c’est dans le code de déontologie
mais le médecin devait participer à la permanence de soins ».
• L’hôpital local
L’hôpital local a été pour la plupart des médecins l’inconnu de l’installation, « une
découverte » pour le Dr K.
Le travail dans l’établissement a semblé être une surprise positive, permettant une
poursuite dans la continuité des soins et un travail en équipe.
Dr F : « pour moi il n’a pas été l’élément décisif… mais l’hôpital local est bien venu dans un
tel projet car il est la seule passerelle de proximité entre l’hôpital général et le cabinet du
médecin ».
Dr G a répondu que l’hôpital local ne l’avait pas motivé à s’installer mais « cela permettait de
travailler avec ses confrères, des infirmières… travailler en équipe permettait de maintenir un
lien ».
Sa découverte a motivé certains médecins à prendre plus de responsabilités et
participer aux instances administratives.
Dr A, avec enthousiasme : « le fonctionnement m’avait complètement surpris, je ne savais pas
que cela existait avant… j’ai été emballé au point qu’(…) actuellement je suis président de
CME ».
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Pour d’autres, cela a été une suite logique à leur formation :
Dr E : « oui oui oui, en ayant fait l’internat, bien entendu ! ».
Dr G : « de ne pas oublier tout ce qu’on avait appris en milieu hospitalier ».
Mais il a aussi fallu l’apprivoiser :
Dr D : « je ne savais pas ce qu’était un hôpital local quand je suis arrivée… j’ai mis du temps
à comprendre le fonctionnement ».
Dr H : « l’hôpital local je l’ai découvert (rires), comme ça ! Tombé comme un cheveu sur la
soupe. Et cela a été très lourd à vivre au départ ».
1.2.4. Un décalage entre les aspirations initiales et la réalité
L’installation a été un choix motivé par des opportunités et l’attractivité d’une
médecine de terrain dans un système de santé organisé en continuité de soins. Même si la
double permanence des soins n’a pas été vécue comme une charge supplémentaire, un jeune
médecin, le Dr H, a évoqué un temps d’adaptation suite à son installation « les gardes
étaient un peu lourdes à assumer au départ aussi ». Elle nous a fait également part de
l’ambivalence du travail en milieu rural qui l’avait motivé au début mais dont la charge des
gardes est devenue un inconvénient « c’était pas forcément comme cela que je voyais les
choses, sinon je ne serais pas venue m’installer en zone rurale ».
1.2.5. Une formation inadaptée à la réalité du terrain
Un médecin a évoqué le cursus universitaire défaillant dans la formation à une
médecine de proximité :
Dr F : « la santé et le bien être de proximité, cela appartient aux équipes de premiers recours
(…) travailler ensemble en santé (…) et on n’a pas grand chose dans notre cursus
universitaire dans ce domaine. Et c’est aberrant, je le dénonce vraiment, c’est gravissime (…)
on doit les accompagner dans tous les axes prioritaires de la personne ».
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2. L’EXPERIENCE DE LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS
2.1. L’organisation de la double permanence des soins au fil du temps
L’analyse des données nous a permis de dégager une trame temporelle. Il en est
ressorti que le changement principal a été l’officialisation de l’organisation de la permanence
ambulatoire des secteurs de garde de 2002 à 2006.
2.1.1. Une permanence des soins permanente
• Pour la permanence des soins ambulatoire : avant son organisation officielle, les
médecins étaient impliqués continuellement :
Dr A : « A l’époque, il n’y avait pas vraiment de permanence des soins… tout le monde
répondait 24h sur 24 à ses urgences » ; « jour et nuit ». Il a rapporté que le travail était
important : « j’avais été très très surpris du nombre d’appels qu’on avait en garde ». Autant
en ambulatoire qu’à l’hôpital local « on n’était que trois attachés à l’hôpital donc c’était
lourd ».
De même pour le Dr E qui a ajouté qu’ « à l’époque tout le monde marchait pour soi et le
médecin que j’ai remplacé ne prenait jamais de vacances, jamais, il n’a jamais pris de
vacances ». Les médecins étaient « corps et âmes » d’après le Dr F.
Dr B a jugé qu’aux prémisses des organisations « c’était le bazar avec le téléphone de garde
dans le journal ».
Dr D, l’un des médecins les plus jeunes « ne sait pas si ça fonctionnait vraiment différemment
avant ». Après un temps de réflexion elle a dit : « j’ai l’impression que c’est quand même
quelque chose qui fonctionne depuis assez longtemps… il me semble que c’est depuis
toujours ».
Dr J : « C’était une période, les premiers temps de garde, il y avait une organisation faite par
nous. C’est à dire qu’il y avait quatre médecins, on faisait une nuit sur quatre et on faisait
toutes les nuits pour nos patients à l’hôpital. C’est à dire qu’il n’y avait pas de jour libre.
C’était jour et nuit tout le temps et on trouvait cela très bien, normal. Mais il y a trente ans ».
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
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L’astreinte téléphonique était permanente : « avant c’était 24/24 pour nos patients qui
pouvaient nous contacter n’importe quand sur notre ligne ».
• Pour la permanence en établissement de santé : elle est toujours été présente et sans
grande évolution
Dr A : « alors on ne les fait pas en ambulatoire, en revanche comme je vous l’ai dit on les fait
pour l’hôpital ».
Dr C a rapporté qu’ « en établissement de santé, elle n’a pas vraiment évolué ». Il a répondu
continuer les gardes de nuits profondes : « dans tous les services de garde, soins de suite et
rééducation, long séjour, EHPAD », comme pour un autre, Dr E : « la nuit profonde elle
existe toujours dans les hôpitaux ».
2.1.2. L’impact sur la vie privée
Plusieurs médecins ont aussi parlé de l’implication de leur famille :
Dr A : « souvent c’étaient les épouses qui n’ont pas qualité normalement à prendre ce genre
de décision qui faisait le secrétariat ».
Dr B « au tout début, j’avais besoin de l’aide physique de mon épouse car elle faisait le
téléphone filaire » ; « mon épouse m’accompagnait pour dire « pas par là mais là-bas ».
2.1.3. Les facteurs influençant la permanence des soins
• La principale contrainte environnementale était la baisse de la démographie
médicale :
Dr E : « voyant que l’on était de moins en moins nombreux, on leur a dit « écoutez il faut
trouver une solution » à l’ARS et le conseil de l’Ordre ».
• L’apparition d’une maladie:
Dr E : « mais un de nos confrères a eu la malchance de tomber malade ».
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• Des demandes d’organisation face à la surcharge du travail
Dr E : « il était là samedi, dimanche, jour et nuit, donc j’ai essayé de demander si tout le
monde était d’accord pour faire un tour de garde… pour essayer de faire de la médecine dans
de bonnes conditions ».
Dr H s’est souvenu : « quand je suis arrivée… moi j’ai demandé à ce qu’on soit régulé parce
que je n’y arrivais pas, je trouvais que c’était affreux de devoir répondre au téléphone, être
en même temps sur une urgence, appeler le SAMU etc. Donc j’ai demandé à ce qu’on soit
régulé par le 15 ».
Le Dr F a résumé cette évolution par « quelque chose d’informel au départ, qui fonctionne
depuis longtemps et qui se formalise en étant passé par des excès ».
• La confrontation intergénérationnelle
Le Dr H a évoqué l’évolution des mentalités entre jeune médecin et sénior : « Cela a
été long à mettre en place. Ce qui me paraissait évident à moi ne l’était pas du tout pour mes
confrères ». Le Dr F a parlé de l’organisation des nuits profondes : « la nuit profonde est
arrêtée, c’était clairement une demande de… en tout cas des jeunes, les plus anciens
beaucoup moins ; mais bon c’était une demande forte ».
2.1.4. Dans le cadre d’un début d’organisation logistique et de la rémunération
Dr B : « à un moment donné, un des médecins a décidé de se réunir pour organiser les
gardes » ; « un médecin s’occupe du planning de garde qu’il passe à Ordigard, quasiment un
an avant. Il nous envoie les machins par mail, pour les modifications on fait ça entre nous.
Généralement on doit envoyer les permutations de garde au conseil de l’Ordre car c’est lui le
gendarme ».
L’indemnisation de la permanence de soins a été une juste considération :
Dr I : « ensuite la permanence de soins ambulatoire a été créée et indemnisée, tout à coup,
enfin ! On a été indemnisé… pour la permanence de soins ambulatoire… et hospitalière! ».
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2.1.5. La politique territoriale de santé : une organisation externe aux
médecins
En parallèle, des décisions politiques, « un arrêté préfectoral » et territoriales ont permis :
• D’adapter l’offre en nuit profonde
Dr E : ils ont fait des relevés des appels de nuits, ils se sont aperçus que bien souvent ces
appels de nuit n’étaient pas vraiment justifiés, donc on a dit que le meilleur moyen c’est de
passer par le 15, on s’est aperçu qu’effectivement on pouvait faire comme cela
raisonnablement ». « Ce qui a été séduisant » pour le Dr C.
Sauf pour la permanence à l’hôpital local :
Dr E « par contre on peut parfaitement être appelé à n’importe quelle heure de la journée et
de la nuit pour les hôpitaux ».
• D’adapter les secteurs de garde aussi :
Dr C : merci l’ARS d’une certaine manière… et la sécu qui pensait qu’il y avait énormément
de secteurs de garde et puisque nous sommes indemnisés, plus il y a de secteurs de garde,
plus cela coûte cher à la sécu ». Il a participé à la permanence de soins ambulatoire le week-
end uniquement en maison médicale de garde accolée à l’hôpital régional « on s’est aperçu
que c’était pour voir 2-3 patients donc on s’est mis d’accord avec les urgences et l’ARS pour
ne plus prendre ce style de garde (en semaine), on perdait notre temps » ; « de garde le week-
end, elle commence le samedi midi et se termine à minuit, sans nuits profondes et le dimanche
commence à 8h et se termine à minuit aussi ».
Toutefois cette organisation a été adaptée aux périodes touristiques :
Dr C : « sauf l’été où on a énormément de recru de touristes, à ce moment là, on a décidé de
faire des astreintes dans le maison médicale en semaine aussi, juillet et août pour éviter que
les urgences ne soient embouteillées ».
Comme pour le Dr J : « on a un secteur de garde assez grand avec 33-34 médecins, organisé
à la maison médicale de garde du centre hospitalier le plus proche. On est de garde les week-
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end jusqu’à minuit, plus de gardes de nuits profondes et on rajoute les gardes de semaine les
mois touristiques, essentiellement l’été ».
• Privilégier la garde assise :
En effet, le terrain a amené à des difficultés de mobilisation et les visites étaient plus
nombreuses :
Dr B : « le charme de nos campagnes, et surtout l’hiver équipé de pneus neige ».
Dr I a décrit son territoire comme « un secteur de montagne avec des vallées encerclées de
montagne et non praticable en hiver ».
Une adaptation de la visite à domicile a permis un allégement du travail :
Dr A : « l’idée était de ne plus faire de visites d’ailleurs c’est ce qui était demandé par la
CPAM comme l’ARS ». Ainsi, les gardes « assises » ont souvent été à privilégier.
2.1.6. L’association médicale pour améliorer l’efficience : une organisation
interne
• Dans certains secteurs, des associations médicales de libéraux se sont créées :
Dr A : « association locale des urgences médicales du secteur, elle s’est formée dans les
années 80 pour regrouper les médecins, pour organiser les tours de garde, les urgences, la
confraternité, il y a une tradition de confraternité assez développée ici, on a une tontine ».
Dr K : « depuis 2006, on a créé une association des médecins du canton, pour être
représenté, se représenter au CODAMU départemental pour avoir la possibilité de prendre
des décisions et de se faire valoir par rapport à ce qui est décidé à l’ARS ».
• Dans un territoire, des relèves de garde étaient organisées :
Dr D : « on s’envoie quand même à la fin de chaque garde, c’est un peu contraignant mais
très utile. En fait quand un patient a été pris en charge, on s’envoie un mail, euh, à tous les
confrères du tableau de garde, qui on a vu, pour quel motif, ce qu’il a fait, ce qu’il est devenu,
ça que ce soit les patients de l’hôpital local ou les patients de l’ambulatoire, et bien c’est très
utile (…) mais aussi notre capacité de médecins de savoir où en sont nos patients et du coup
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une sorte de confraternité qui fait que chacun fait l’effort de participer à cette information
globale ».
Dr I : « on rédigeait un fax pour dire que nous avions vu telle et telle personne à tel endroit
pour telle chose, de même pour l’hôpital. Nous nous faisions une relève confraternelle dans
un esprit de confraternité et de continuité des soins. »
• L’astreinte médicale s’est introduite en journée aussi :
Dr I : « au bout de quelques années, nous avons trouvé cela tellement confortable que nous
avons décidé de l’étendre aux journées de semaine, nous avons désigné un médecin
d’astreinte 24h/24 ».
Dans d’autres secteurs, chaque médecin avait son jour de garde par semaine et un
week-end tous les 5-6 week-ends. Chaque organisation était propre à chaque secteur, en
fonction du nombre de médecins, du territoire de garde, du maintien des nuits profondes
(actuellement en établissement de santé) et de leur implication dans une maison médicale de
garde.
Les tours de garde n’étaient pas reproductibles.
Après avoir répertorié les différents changements dans la permanence de soins, nous
allons étudier le ressenti actuel de la double permanence des soins sur leur activité
quotidienne.
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2.2. La perception de la double permanence des soins par les médecins
2.2.1. Permanence des soins ambulatoire et en établissement de santé, une
charge supplémentaire ?
Pour l’ensemble des médecins, les deux permanences n’étaient pas une charge de
travail additionnelle, qu’elles soient intégrées au même tableau de garde ou à deux
différents :
Le Dr A a détaillé ses activités à l’hôpital local et en garde : « alors de toute façon, le week-
end, quand c’est la nuit, le week-end, ça rentre directement dans notre tour de garde ».
Le Dr C nous a parlé de la permanence des soins en établissement de santé : « par contre, j’ai
mon portable et je leur dis qu’ils m’appellent s’ils ont besoin, mais je ne me sens pas de
garde pour autant » ; « en fait cette double garde on ne la sent pas beaucoup, ça n’empêche
pas de vivre, la nuit on n’est jamais appelé ».
Dr D : « on n’a pas l’impression d’avoir une double permanence parce qu’en fait… euh, c’est
la même chose… j’ai pas l’impression de faire double emploi » ; « c’est le même planning
que l’on envoie au SAMU et à l’hôpital local ».
De même pour le Dr I : « ville-hôpital, cela ne fait pas de différence. Parce que l’hôpital est
totalement intégré ».
Pour un des médecins, le Dr F, c’est la question de la définition de chaque
permanence des soins qui a semblé importante: « j’aime bien cette double permanence des
soins, car il y a bien une double permanence des soins ». Pour lui cela a été primordial dans le
cadre de la formalisation et de la valorisation du travail : « si on formalise, la grande leçon est
qu’on ne peut pas payer ».
2.2.2. Les difficultés
• l’âge
Dr A : « je vais avoir 60 ans dans moins d’un mois et j’en ai parlé avec mes confrères, je vais
demander une dispense, qui est à partir de 60 ans ».
Dr E, en parlant d’un confrère : « j’ai un de mes confrères qui a arrêté lui, il a envoyé un mot
du fait qu’il ne pouvait plus, qu’il était fatigué… le conseil de l’Ordre a dit « ben ok c’est
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bon », enfin il avait plus de 60 ans. Moi je vais avoir 60 ans bien entendu, mais d’un côté
c’est très gênant je veux dire il faut rendre service aux gens ».
Dr I : « les dernières années et mois d’exercice étaient de plus en plus lourds
psychologiquement, de se dire que le week-end prochain voire celui dans quinze jours je
serais de garde ».
• une contrainte psychologique et physique
Le Dr A a avoué : « je me suis aperçu que sur mes dernières gardes je comptais un
peu, « tiens il m’en reste tant », alors finalement je me suis dit que ce serait bien que
j’arrête ».
Pour le Dr D la répétition et l’intensité des gardes ont été intéressantes mais : « c’est vrai que
cela revient quand même souvent, un jour dans la semaine, plus certains vendredi plus un
week-end sur six donc, c’est quand même pas rien et c’est vrai que des fois c’est très très
calme et des fois ça l’est beaucoup moins et donc, c’est quand même relativement
contraignant ».
Toutefois elle a modérément atténué ses propos par la suite : « c’est pas fréquemment que je
suis appelée, en tout cas pendant la nuit c’est quand même relativement rare. Après lundi
dernier, j’ai été appelée deux fois dans la nuit, ça m’a pris une heure à chaque fois, mardi je
n’étais pas hyper fraîche… C’est clair que, oui, les jours où j’interviens, ça me demande,
enfin oui, ça retentit sur mon activité le lendemain et les week-end de garde, bon j’étais de
garde ce week-end, c’était pas trop intense mais voilà ça m’a demandé d’être disponible
quand même d’un point de vue aussi ne serait-ce que mentalement. Oui c’est fatigant, après
euh, je ne suis pas encore épuisée parce que je n’ai bientôt que trente ans ! ».
Elle nous a fait aussi part de son engagement pour la permanence de soins qui « fait
partie de la mission que j’ai demandé à assumer » ; « moi spontanément quand je finis une
garde de week-end et que j’en ai par-dessus la tête, bien sur que je me dis « il faudrait pas
que je fasse ça », mais c’est pas tellement ça…c’étaient quand même important qu’il y ait
quelqu’un qui puisse les voir le week-end », en parlant des patients du week-end.
Un éreintement certain :
Dr G : « Oh ben si, mais cela est pour tout le monde. Mais on tient parce qu’on se dit
que c’est comme cela, qu’on n’a pas le choix … mais si, si, cela m’arrive d’être épuisée ». La
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fatigue a pu retentir sur son humeur : « souvent quand je commence à m’énerver sur mes
patients, c’est qu’il faut que je m’arrête, que je parte en vacances ».
Il en a parlé avec fatalisme : « de toute façon dans le serment d’Hippocrate, on nous dit qu’il
faut assurer la permanence de soins, qu’on doit tout mettre en œuvre. Je ne me suis jamais
posé la question par rapport à cela ».
Le Dr K a répondu à la question : « avez vous déjà pensé arrêter la permanence des
soins », il répond « ben oui c’est simple, on y a tous pensé ».
Le Dr I a parlé des nuits de garde et de la permanence téléphonique : « tous les
médecins disent bien que quand ils prennent une garde ils ne dorment pas très bien et que
quand le téléphone sonne ils sont déjà réveillés ».
• Le flux des urgences peut désorganiser la permanence des soins ainsi que le bon
fonctionnement du cabinet:
Pour le Dr E, « les journées sont difficiles et longues ». La justification de l’urgence
lors de la permanence de soins a pu être compliquée à expliquer au patient : « j’ai été
appelé… pour des certificats médicaux de décès… il fallait que ce soit fait rapidement. Bon,
tout le monde avait la gueule enfarinée et bien j’y suis allé… quand vous avez quinze
personnes, des gamins qui hurlent en salle d’attente et que vous partez en gros vous avez
perdu une heure, ce n’est pas bien vécu par les gens là… ».
Egalement pour le Dr H : « mettre les patients dehors parce que je pars avec les pompiers
alors que la salle est pleine ».
Et cela notamment en période saisonnière touristique comme l’a détaillé le Dr H : « je
veux bien voir les patients, c’est normal on voit les urgences… pour nos patients, qui nous ont
déclaré médecin traitant et qui attendent parfois quatre heures, parce qu’on fait passer les
touristes ou des urgences… à un moment cela me choque ».
• Un travail chronophage obligeant à faire des choix
Dr A : « on fait son propre secrétariat ».
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Dr G nous a expliqué qu’elle avait arrêté d’être médecin pompier : « Alors j’étais pompier
mais maintenant ce n’est plus possible, d’un point de vue timing. Alors peut-être que cela
dépend des médecins ».
• Les appréhensions face à leur disponibilité médicale et face à la concurrence
médicale
Cela était « une révolution que de dire que les gardes étaient partagées », cette
nouvelle prise en charge des patients a engendré « des peurs » :
Dr A : « à un moment d’ailleurs on n’était pas satisfait. On a vite compris que c’était
beaucoup mieux. Mais sur le coup on se disait « comment on va faire, les patients ne peuvent
plus nous joindre la nuit »».
Dr I : « au début, certains avaient des doutes sur un détournement de clientèle, sur le fait de
ne pas toujours répondre à ses propres patients…enfin bon, il y avait des peurs légitimes qui
se sont vite estompées ».
• La solitude lors des gardes
Le travail seul, sans équipe associée, a aussi été une difficulté :
Dr H : « tout le week-end toute seule, à gérer le téléphone, ouvrir, fermer les portes, mettre
les patients dehors, bref tout faire soi-même » ; « à la fin du week-end on est sur les
rotules ».
Dr I : « le médecin qui est de garde sait bien qu’il est tout seul dans un poste avancé, loin des
moyens lourds ; au front du front, il y a des bons coups et des mauvais coups » ; « se
retrouver avec ses petits moyens et ses petits matériels de médecin généraliste libéral et des
compétences parfois moins solides que d’autres plus aguerris ».
• La notion de sécurité du patient et du médecin a été remise en cause :
Dr C : « quand vous rentrez et que vous reprenez le cabinet, vous n’êtes pas franchement très
frais pour faire le bon diagnostic pour travailler. C’est une dangerosité par rapport aux
hospitaliers qui ont eux apparemment des jours de récupération ; le libéral n’en a pas. C’est
à dire qu’une fois qu’il a fait sa garde, il est quand même obligé de réouvrir son cabinet, ce
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qui à la longue, avec le temps, euh…, nous met la pression » (…) « c’est un système dépassé
qui use son homme ».
Dr E, avec un soupir : « on est épuisé et puis la peur qu’on a de se planter, parce que quand
vous commencez à sept heures et demi et qu’à dix heures du soir vous voyez quelqu’un…
pffffoufff ! ».
Dr I : « pourvu que je ne sois pas trop dérangé, que je ne tombe pas sur un truc casse-gueule,
qu’il n’y ait pas de drame, parce qu’on exerce un métier particulièrement angoissant,
anxiogène en terme de responsabilité morale et humaine et en terme de responsabilité
médico-légale ». Pour lui, jeune retraité actif : « il ne s’agit pas d’avoir quelque chose qui se
passe mal, surtout en fin de carrière ».
La proximité avec la population a pu être angoissante :
Dr I : « le drame humain d’intervenir sur une personne qu’on connaît depuis des années,
qu’on a aimé en tant que patient et presque amis et qui vous fait un truc épouvantable et qui
meurt dans vos bras. On a tous des peurs comme cela, ancrée au fond de nous et qui
ressurgissent parce qu’on sait que ce jour là on est tout seul ».
• La participation des médecins à exercice particulier (MEP) :
La question de la participation des MEP a pu être problématique :
Dr C : « il y a des médecins qui se sont mis dans le système de garde même des homéopathes
ou acupuncteur sans avoir trop le choix car on leur disait qu’on en avait assez que ce soit
toujours les mêmes qui fassent les gardes. Et puis il est vrai qu’on voyait aussi leurs patients
le week-end, si eux avaient leur week-end en famille, il fallait qu’ils en aient aussi et donc on
les a un peu obligés, et ils sont des médecins généralistes à part entière. Mais même s’ils ont
traîné des pieds, ils ont joué le jeu ».
• Le terrain géographique : un facteur de pénibilité
Pour les visites à domicile, le trajet est toujours resté une difficulté :
Dr B : « sauf en hiver, quand on doit se déplacer voir papy ou mamy, là ça devient pénible ».
Dr D a mentionné : « de toutes petites routes en montagne, c’est pas trop facile d’accès au
sud… on a quand même pas mal de petites routes, heu du coup, c’est vrai, c’est compliqué ».
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• Une intrusion dans la vie privée
Plusieurs médecins ont évoqué leurs difficultés face aux choix pour organiser leurs
vies personnelle et professionnelle :
Dr C : « c’est relativement perturbant de se prendre une garde de nuit par semaine et un
week-end par mois, sur le plan familial au bout d’un moment cela commence à coincer un
peu ».
Dr D : « j’ai une fille de six mois…du coup les week-end où je suis de garde, on est moins
disponible pour faire ce que l’on a envie, que l’on se sent quand même, oui, contraint chez
soi ». Après un temps de réflexion, elle s’est demandée si cela était acceptable et a conclut :
« aujourd’hui, je pense que c’est acceptable, heu, je ne sais pas si je serais très contente de le
faire toute ma vie ».
Et également pour le Dr G : « mais je me dis, je me projette dans dix ans, en me disant que
j’aurai le même rythme de vie. Je pense que, quand je vois comme je suis fatiguée
aujourd’hui, je… ». En tant que femme, elle a précisé que : « pour élargir sur la vie
personnelle, étant une femme, je le ressens. C’est mon mari qui s’occupe des enfants, qui fait
à manger ».
Le Dr H a vécu l’intégration de la permanence des soins comme « une intrusion (…)
ce qui est plus difficile à gérer est le côté personnel ». Cela était incompatible avec une vie
familiale, et culpabilisant, elle ne faisait plus de garde car : « je me fais remplacer, parce que
pour moi ce n’est pas possible d’être maman et d’être là… c’est vraiment que depuis que j’ai
eu mon premier enfant que ce n’est plus possible » ; « je suis une jeune maman, je vis loin et
comme j’ai beaucoup de trajet, avec deux enfants en bas âge, ce n’est pas possible » ; « pour
moi cela ne vaut pas le coup » « je culpabilise beaucoup de ne pas prendre mes gardes, de ne
pas les assumer, de choisir ma famille d’abord. Mais j’ai du mal à l’assumer par rapport à
mes collègues et la population ».
Dans sa réflexion sur l’installation des jeunes médecins, le Dr F a précisé que :
« quand on a senti que la permanence des soins était un frein à l’installation, par des choses
évidentes, car humaine, c’est à dire, la féminisation des étudiants à Lyon… on ne va pas
pouvoir maintenir des organisations débiles qui sont inaccessibles à des femmes et qui pour
les hommes d’ailleurs sont accessibles uniquement s’ils restent dans une organisation
machiste ».
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Des difficultés dans la vie de couple :
Le Dr E a avoué : « ben je vais vous faire un aveu… comme on se voyait pas, elle est partie à
Lyon, ce qui fait que carrément tous les week-end je me retrouve tout seul chez moi… alors ça
règle tous les problèmes, elle n’est pas là à m’attendre tous les soirs ».
• La permanence des soins aggravée par une mauvaise organisation du cabinet
En effet, le Dr F a pensé qu’ : « il faut une organisation, parce que sinon on ne peut
pas tenir physiquement, c’est de la maltraitance, de la maltraitance du soignant ». Il ne s’est
pas basé sur une expérience personnelle mais plutôt sur un constat : « depuis la deuxième
guerre mondiale, les médecins ont difficilement dépassé 60 ans… et quand vous perdez trois
médecins sur un périmètre de onze kilomètres en très peu de temps vous réfléchissez. Cela
m’a vraiment frappé et atteint personnellement ».
Dr K : « Alors pour ma part, je le vis bien car je suis organisé. Je travaille aussi à l’hôpital le
matin. Donc je le vis bien, par contre il y a d’autres médecins qui sont débordés,
complètement submergés de patients la journée et qui souhaiterait arrêter la permanence des
soins ».
• Des freins on été recueillies sur la régulation médicale
La population a semblé réticente à appeler le centre 15:
Dr B : « ici, il y a ce frein, même si c’est noté sur les ordonnances, dit et redit « appelez le 15
et demander le médecin de garde » » ; « ce sont les gens qui ne veulent plus déranger le
week-end car le 15 c’est les urgences ».
Dr D : « les patients, par contre, ont l’impression qu’il n’y a jamais personne de garde et que
c’est compliqué d’appeler le 15 » ; « ils aiment quand même avoir leur médecin au bout du fil
y compris le dimanche à 7 heures du matin » ; « je n’arrive pas encore à me rendre compte
comment la population ressent l’efficience et l’efficacité de ce que l’on propose en
permanence des soins ».
Pour le Dr E, c’était parfois : « une catastrophe…il donne le numéro de téléphone et
débrouillez-vous, ou alors il n’y a pas de médecin de garde… on apprend ça, qu’il n’y a pas
de médecin de garde… ou alors ils se sont complètement trompés de coin, complètement ! Ils
ne sont pas bons ».
Dr F : « souvent, le passage par le 15 dissuade les gens qui appellent pour un INR ».
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Dr G : « je trouve que pour les patients, ce n’est pas positif, il y en a beaucoup qui disent
« oui le 15 a dit de faire cela et cela mais on n’a pas vu de médecins » (…) « A tel point qu’il
y a des personnes qui pensent qu’il n’y a pas de médecins de garde et que du coup c’est juste
régulé par le SAMU. Ils pensent que ce n’est que des conseils et qu’il n’y a pas de médecin de
garde ».
Une sur-régulation a été évoquée :
Le Dr G nous a expliqué qu’elle avait très peu d’appels la semaine : « Mais je pense que
même si le SAMU ne régulait pas autant on pourrait faire plus d’actes pendant la semaine. Le
SAMU régule vraiment beaucoup ».
Pour le Dr D, il faudrait plus de lien : « le 15 ne régule pas forcément toujours très
bien, mais peut-être, on devrait faire mieux, enfin, heu, ensemble ».
2.2.3. Les satisfactions
Certains arrivaient à gérer harmonieusement la permanence des soins dans leur
exercice :
Dr A : « oui oui, tout à fait satisfaisante ».
Pour le Dr F, toujours dans l’organisation : « on la vit en se disant, oulala, il faut
qu’on s’organise, mais c’est nous qui proposons, on ne doit pas la subir », expliquant qu’il se
sent « de mieux en mieux, cela justifie le fait que je continue ».
Dr K : « pour ma part, je le vis bien car je suis organisé ».
Le Dr J en a parlé positivement: « je la vis en prenant de l’âge parfaitement bien ».
• Le renforcement de l’esprit de confraternité dans le cadre de la continuité des
soins:
Dr E « on se voyait assez régulièrement, pour les gardes on faisait toujours un dîner de garde
ensemble… et il y a eu une super bonne entente ».
Dr I : « Nous nous faisions une relève confraternelle dans un esprit de confraternité et de
continuité des soins. (…) Et donc cela renforçait aussi la confraternité dans notre secteur,
cela a créé des liens ».
Alors qu’avant, le dr B s’est souvenu : « de mes souvenirs, c’était chacun pour soi ».
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• Un allégement du nombre de garde :
Dr A : « au final, on a deux astreintes de nuits de 20h à minuit par mois à peu près et une
astreinte de week-end à peu près, un peu moins d’une fois par mois. Donc cela s’est bien
simplifié ». Il a parlé des visites à domicile, bien moins importantes : « il est vrai que c’est
mieux de ne pas perdre son temps en déplacement à chercher les adresses etc. ».
Dr B : « nous sommes douze médecins, à tour de rôle, un jour de semaine, en général deux
jours de semaine par mois et le week-end complet pour ne pas se casser la tête, samedi et
dimanche, un tous les trois mois ».
Dr C : ici on a décidé de s’accoler avec d’autres cantons plus loin…nous sommes accolés à la
maison médicale de garde de l’hôpital régional, ce qui nous permet d’avoir une garde par
trimestre ».
• La permanence des soins en établissements de santé n’était pas vécue comme une
contrainte, les appels étaient peu nombreux et une organisation en amont s’effectuait
Pour le Dr A : « tout va bien, on est vraiment très peu appelé… c’est rassurant pour tout le
monde ». Et souvent tout était organisé pour prévenir les problèmes nocturnes : « c’est à
nous dans la journée d’éviter qu’il y ait des problèmes en suspens ».
Dr C : « sachant qu’on s’est arrangé avec les infirmières pour ne pas qu’elles nous appellent
pour n’importe quoi le soir ou la nuit, ce qui fait qu’on est jamais ou pratiquement jamais
appelé la nuit ou très très rarement ». Il a utilisé « des protocoles, ce qui fait qu’en fin de
compte on nous appelle en dernière extrémité la nuit et le week-end c’est plutôt des conseils
et des demandes de visites » ; « Cela ne m’empêche pas de faire du sport le dimanche matin,
s’il y a quoi que ce soit, j’ai le portable dans ma poche ; soit je donne un conseil, soit je
prends la voiture ».
Le Dr G a accepté la double permanence des soins : « Et bien on l’accepte, mais il est
vrai que si ce n’était pas nous qui devions assurer la permanence à l’hôpital local, ce serait
bien. Euh… c’est assez à double tranchant, car cela permettrait à l’ARS de nous dire
d’arrêter les gardes et nous n’en avons pas vraiment envie on est content de faire nos gardes,
ce n’est pas un boulet ». Elle parlait de la problématique du maintien des lits de médecine-
SSR dans les hôpitaux locaux.
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Dr J : « après franchement, sur l’hôpital local, si dans la semaine on est appelé deux-
trois fois, je parle des nuits, c’est le bout du monde. Les urgences sont rares à trois heures du
matin. Les choses ont évoluées. On voit les gens tous les jours donc on anticipe sur les
problèmes à venir ».
• L’organisation en garde a permis de faire évoluer la permanence de soins en
établissement de santé notamment par rapport à la permanence médicale :
Dr A : « le médecin qui est d’astreinte en ville la nuit est également d’astreinte la nuit et en
nuit profonde à l’hôpital. Il prolonge un peu par rapport à l’astreinte officielle de ville.
Comme cela vis à vis de l’ARS, la directrice est contente de pouvoir dire qu’il y a une
permanence globale… il y a toujours un médecin qui est joignable au téléphone ».
Dr I : « cela a été confortable non seulement pour nous, médecins, mais aussi pour le SAMU,
l’hôpital local, pour les pompiers, pour les gendarmes, les infirmières qui avaient le tableau
d’astreinte ».
• La régulation par le 15, un filtre certains dans la coordination des soins
Le Dr A a parlé de la diminution des appels : « le fait que nos astreintes soient filtrées
par le 15, cela a limité considérablement les appels » ; « c’était un dérangement une nuit sur
deux, alors que maintenant nous ne sommes plus d’astreinte la nuit profonde et puis il faut
appeler le 15, ce qui fait un barrage ».
Le Dr B a expliqué comment se passaient les appels : « les gens appellent le 15, il n’y
a pas d’autres numéros (…) quelqu’un qui fait le premier tri et qui renvoie sur le médecin
généraliste de garde en donnant le numéro du cabinet dans le territoire de vie. Les conseils
sont fait au 15. Parfois le 15 m’appelle directement, parce que le médecin régulateur voulait
que j’aille sur place pour certains problèmes ».
La relation avec le 15 « se passe bien » pour le Dr C. Pour le Dr E : « le 15 est
parfait, je dis bien, je pèse mes mots, parfait ».
La régulation était aussi un soulagement pour les médecins :
Dr H : « maintenant, on est régulé, on a un portable de garde juste pour cela. C’est le 15 qui
nous régule, il n’y a pas de souci ».
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La connaissance des tableaux d’astreinte a rendu plus facile l’accès au médecin
d’astreinte :
Dr F : « le 15 connaît le listing de la permanence de soins et du MCS, mais pas forcément
celle de l’astreinte des hôpitaux locaux. En EHPAD, les infirmières appellent le 15, si c’est en
médecine elles appellent le médecin d’astreinte ».
Les patients sont plus autonomes :
Dr B : « les gens sont plus autonomes, avec une voiture et vont à l’hosto ou appellent le 15 ».
Dr C : « ici ils s’y sont fait, c’est une habitude à prendre et après c’est entré dans les
mœurs ».
Le Dr G a trouvé que la régulation lui apportait de la tranquillité. Elle a rapporté
l’intérêt de la régulation pour l’évolution de mentalité : « plus de médecin de garde fait
accepter le fait que quand on est malade on va en maison médicale de garde… dans les pays
étrangers, c’est ce qu’il se passe, les gens n’ont pas autant de service et de proximité ».
La sécurité pour le médecin et le patient est renforcée:
Dr C : « Ils donnent un conseil… envoient carrément un transport, ce qui n’est pas idiot parce
que un médecin généraliste la nuit tout seul ne peut pas faire grand chose et s’il y a quelque
chose à faire c’est pas forcément par lui qu’il faut passer ».
• Plus de sérénité.
Le Dr A s’est défini comme : « plus détendu ».
Avec l’arrêt des nuits profondes, le Dr C a jugé que « c’est un système qui nous a paru le
plus cohérent possible de pouvoir se reposer, de ne pas avoir de nuits profondes » ; « il y a
une tranquillité d’esprit maintenant » (…) « c’est nettement un plus, pour sa forme physique
et sa vie intellectuelle ».
• Le privilège des gardes « assises »
Pour le Dr B : « il va de soi que pour des raisons de simplicité, on préfère faire venir
les gens au cabinet ». Il a évoqué ne pas refuser dans certains cas les visites à domicile :
« mais comme ce sont parfois des personnes âgées, on se déplace ».
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Egalement pour le Dr E : « on est obligé de sortir, par exemple si on a une maison de
personnes âgées ».
L’acceptation des gardes « assises » par la population a réjouis le Dr I : « On a été
nous même très surpris de voir avec quelle bienveillance la population acceptait cela. (…)
cela leur a paru normal et légitime, car nous sommes des hommes comme les autres vis à vis
de la fatigue ».
2.2.4. Le médecin de premier recours confronté à l’évolution de la
permanence des soins
• La réflexion sur l’urgence médicale
Le Dr A nous a définit la permanence des soins et l’urgence: « cela a changé aussi le
rapport avec l’urgence, on fait bien la part des choses entre le médecin généraliste qui est
censé faire de la permanence des soins et puis tout ce qui est du travail d’urgences ».
Toutefois l’urgence médicale reste dans leur activité « on peut faire de la vraie urgence,
éventuellement mais cela a contribué à désolidariser la permanence des soins… mais cela
n’est pas notre rôle principal ». Les urgences vraies ont diminué et le statut du médecin de
terrain est parfois ironisé :
Dr B « je vous rappelle que je ne suis pas médecin urgentiste mais de permanence de soins et
que grosso modo, les urgences médicales je ne sais pas faire. Alors il ne m’a pas fallu
longtemps pour qu’on m’explique que je ne savais pas faire. Je reste humble »
De même, le Dr C nous a fait part de son « seul regret » bien qu’il avait « trouvé un
confort personnel » ; « comme je suis médecin pompier, j’ai perdu aussi en diagnostic de
premier recours de terrain… alors que quand on est appelé avec les pompiers pour un
secours routier, un infarctus ou des gros trucs, on est vraiment les médecins de l’avance.
Chose qu’on peut oublier maintenant et qui nous a fait régresser de ce côté là » ; « c’est
toujours valorisant pour le médecin de terrain et le médecin de l’avance… de faire le
diagnostic… maintenant on a plus un réseau de soins mou et tracé ».
Un autre docteur est plus sarcastique, Dr J : « voilà, on fait de la médecine de bas
étage avec euh…puisque tout ce qui est important est gardé, avec raison évidemment… on a
une médecine inintéressante ». Le Dr J justement est resté ambivalent : «c’est l’évolution des
choses… et finalement pour nous, c’est triste que ce soit devenu mieux aussi, puisqu’on s’est
lassé de tout cela » (…) « C’est une évolution que je trouve dommage mais plutôt bénéfique
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pour ce qui est du confort de vie et plutôt une mauvaise chose pour ce qui est de l’intérêt de
notre activité ». Il a mis en avant la notion de compétence et de matériel :
« C’est une évolution normale. On n’est pas équipé, ni en connaissance, ni en moyen
matériel, comme le SMUR, c’est évident, ni comme un urgentiste et avec ce qui peur y avoir
dans le VSAV. C’est normal. Les pompiers ne nous appellent plus, c’est l’évolution des
choses ».
Dans certains secteurs les médecins ont décidé de devenir MCS, médecins
correspondants du SAMU, en réponse à l’arrêt des nuits profondes, pour l’AMU, aide
médicale urgente. Cela c’est également fait dans un souci de déontologie et de sécurité des
patients :
Dr F : « comme on est à plus de trente minutes des premiers secours, on met en danger la
personne en n’étant pas là et comme on est les seuls professionnels de santé actifs potentiels,
éthiquement parlant, on ne peut pas abandonner ce champ ».
2.2.5. La question de la rémunération
La satisfaction après des années de gratuité :
Dr A : « Nous avons travaillé gratuitement pendant des années, avant qu’on nous propose
une rémunération donc on a toujours été très très satisfait de l’avoir ».
Une mise en valeur du travail basé sur le volontariat :
Dr B : « puisque la permanence de soins est sur la base du volontariat, que le volontariat soit
rémunéré me paraît logique » ; « et ce que je trouve très bien aussi est que quand on est dans
une zone à caractères de déficit, on a une exonération fiscale de ses rétributions sur la partie
majorée, les IK ».
Dr C : « c’est aussi pour marquer le coup, sachant qu’il y a une valorisation dans la mesure
ou c’est censé être du bénévolat. Si on est bénévole, c’est qu’il y a quand même une
gratification en plus ».
Dr D : « je ne pleure pas sur ma rémunération je pense qu’elle est suffisante » ; « donc moi,
je pense que l’on gagne bien notre vie de manière générale (…) je pense que c’est
honorable ».
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Dr F : « on a une double permanence des soins, génial ! Cela va permettre de nous faire
rémunérer ce qu’on a jamais réussi à faire rémunérer par nos tutelles (…) Enfin la
reconnaissance ! ».
Dr I : « j’estime que c’est très convenablement payé ».
La rémunération a été perçue comme suffisante, quelque soit la pathologie :
Dr J : « Je pense qu’on est suffisamment payé pour l’importance des pathologies que l’on
peut voir en ambulatoire. Rarement, une appendicite. Tout le reste c’est de la bronchite ou
rhinite. Franchement le tarif de la consultation me paraît suffisant ».
C’était une aide au maintien de la permanence des soins :
Dr K : « l’hôpital local joue aussi un rôle d’un point de vue financement, puisque s’il n’y
avait pas le financement de l’ARS, donné par l’hôpital local, la plupart des médecins auraient
arrêté la permanence des soins ».
Mais le système de rémunération a semblé complexe :
• Pour l’astreinte ambulatoire :
Dr A, en parlant de la sécurité sociale : « ils pourraient nous payer plus rapidement » (…)
« j’ai quand même quelque chose qui est désagréable, c’est la façon dont il faut la demander
à la CPAM ».
Dr E : « je l’envoie à la caisse d’assurance maladie, qui me paye ou qui ne me paye pas, qui à
priori ne me paye pas. Là j’ai l’impression qu’ils ne m’ont pas payé depuis trois mois. Mais
bon, c’est pas que ça l’important de toute façon ».
Dans le secteur du Dr D, la permanence des soins se passait aussi en journée si un
médecin traitant était de repos : « et non rémunérée, on va dire de manière officieuse, entre
nous et quand même le 15 est au courant de 8h à 20h le lundi, en fait la journée, voilà, ça
n’entre pas en permanence des soins en tant que tel ».
Il est apparu des difficultés pour se faire régler lors des gardes :
Dr C : « c’est de l’ordre de une ou deux consultations qui passent à la trappe. Cela peut
m’arriver aussi car ils n’ont rien du tout quand ils arrivent ».
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Dr D : « c’est pas évident non plus de demander aux gens qui viennent d’être transféré à
l’hôpital en urgence « au fait on peut se faire régler ? » donc ça c’est moins évident ».
• A l’hôpital local :
Dr F : « ils (les directeurs d’hôpitaux) ne voulaient pas nous rémunérer l’astreinte de nuit car
on était déjà rémunéré pour la permanence de soins ambulatoire la nuit. On ne va pas vous
payer deux fois. Evidemment argument fort, mais qui tombe le jour où on nous dit que le nuit
profonde est terminée ».
Effectivement, malgré l’arrêt de la nuit profonde, les médecins libéraux ont continué à
maintenir la permanence des soins en établissement de santé, non rémunérée :
Dr F : « les médecins généralistes confirment leur attachement et leur engagement pour
assurer la nuit profonde pour les lits de médecine des hôpitaux locaux ».
Dr I s’était bien renseigné : « ce qui a permis à l’hôpital local de bénéficier gracieusement
d’une permanence des soins en établissements de santé sans débourser un centime puisque les
médecins étaient payés par la CPAM dans les mêmes tranches horaires et qu’il était bien dit
dans les textes que l’indemnité de la pds n’était pas cumulable avec une indemnité en
établissement de santé… quoi que dans certains hôpitaux locaux et cela je le sais par certains
médecins exerçant à l’hôpital local et membre de l’AGHL comme moi que dans certains
hôpitaux, les directeurs fermaient les yeux et indemnisaient aussi la permanence des soins à
l’hôpital local ». Quant aux urgences faites la nuit en établissement de santé : «ils n’ont pas
d’interlocuteur ni de support donc ils ne déclarent pas… ce sont des actes clandestins,
complètement transparents donc dans toutes les études faites par les tutelles, ces actes
n’apparaissent pas ». Cela est resté un combat : « on doit indemniser le médecin pour
chaque tâche qu’il assume… mais pour les tutelles, cela n’est pas aussi transparent. C’est
pour cela qu’on est en bagarre actuellement. Mordicus ! ».
Dr K : « alors nous avons accepté de faire, même si on n’est pas rémunéré la partie 20h-8h
pour le sanitaire et la partie minuit-huit heures pour le libéral, alors qu’on n’est pas
susceptible de le faire ».
Il a persisté des incertitudes:
Dr D : « moi je cote, en fait je ne cote pas pareil quand je vais voir un patient à l’hôpital local
ou que j’aille voir un patient chez lui… enfin quoique… chaque médecin a son
fonctionnement » ; « merci à la secrétaire qui tous les mois m’établit la feuille ».
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Mais aussi des idées :
Dr B : « les IK ils pourraient les augmenter de temps en temps, en même temps que le
pétrole ! ».
La rémunération n’était pas une priorité :
Dr G : « alors c’est pareil pour tout le monde… alors pffff, j’en pense rien ».
Et pourtant elle a parlé d’autres professions : « si on se compare à d’autres métiers, on se dit
qu’on est pas bien payé… mais c’est ce qui s’est toujours dit ».
Dr J : « A l’hôpital local, je ne sais pas combien cela peut me rapporter, cela n’est pas le
sujet. Franchement, c’est uniquement l’intérêt de la bonne conscience de pouvoir suivre ses
patients ».
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3. LA COLLABORATION LIBERALE-HOSPITALIER
3.1. Un rôle facilitateur
3.1.1. Une aisance au travail pour les médecins
• L’accès à un équipement médical et à un local:
Dans le secteur du Dr A, une collaboration existe et « l’hôpital nous fournit un accès
téléphonique, internet, chauffage, les consommables, draps d’examens, savon, tous ces
détails ».
Le Dr I a pris l’exemple d’une maison de santé pluridisciplinaire et de garde dans l’est
de la France : « Il sont cinq mètres à faire pour se retrouver dans le service. Avec électricité,
chauffage, ménage et la logistique qui est assurée par l’hôpital local. Donc financièrement
c’est une solution idéale parce qu’il n’y a pas de prise de fonds, d’emprunt de trucs à
rembourser pendant vingt ans de sa vie. Toute la logistique, y compris administrative, est
prise en charge par l’hôpital local… en faisant cela, l’hôpital local joue gagnant, parce qu’il
loge, chauffe les toubibs mais en retour il a des toubibs chez lui en permanence ».
• Le travail en équipe :
Le Dr D n’avait jamais réfléchi à ce genre de collaboration : « moi, l’hôpital en terme
de permanence des soins, c’est pas du tout quelque chose, enfin cela ne m’est jamais venu à
l’idée. Donc j’avoue que je suis complètement naïve sur la question… je suis un peu sceptique
mais peut être que ce serait un super moteur pour fédérer les équipes ».
Elle a gardé un temps de réflexion sur le sujet pendant l’entretien. Elle a alors pensé
qu’éventuellement cela pourrait permettre d’avoir des locaux plus adaptés et une aide
médicale avec une équipe: « une infirmière qui peut poser des patchs, faire un ECG rapide…
je dirais même du matériel, parce que effectivement leur salle de soins est mieux équipée…
pour une suture on est mieux installé ».
Pour le Dr E, qui est resté dans l’échec d’une collaboration : « il y a du personnel
soignant… immédiatement il y aurait une infirmière qui serait là… elle donnerait les
premiers soins en attendant qu’on arrive… donc c’est évident que ç’ut été beaucoup mieux ».
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Dr K : « d’ailleurs le centre de santé sera accolé à l’hôpital local (…), mettre aussi en
collaboration les médecins. Que ce soit en cas d’urgences, de nécessité ».
Pour le Dr H, cela pourrait permettre de rompre la solitude et de simplifier le
travail : « avec une infirmière, si je n’arrive pas à faire de perfusion dans le stress, avoir
quelqu’un d’autre autour de soi ; parce que franchement cela change complètement aussi
l’ambiance des gardes » « et puis tu peux voir quelqu’un ! Tu imagines, prendre un café il y a
quelqu’un. Il y a un hôpital à côté alors que là tu es tout seul ».
• La sécurité
En terme de sécurité le Dr H a aussi évoqué le côté plus protecteur : « cela
protégerait l’activité médicale quotidienne, ce serait plus facile à gérer dans un lieu plus
anonyme » ; « de façon à ce que ce soit plus simple pour nous ».
Le Dr I a complété : « le médecin ne sera pas seul. Il y aura une question de sécurité,
de dangerosité. Une femme seule dans son cabinet en ville, loin de l’hôpital local, va-t-elle
recevoir un toxicomane en état de crise parce qu’il n’a plus son truc ?... alors que si elle
reçoit le personnage dans l’hôpital local où il y a du personnel, des aides soignants etc elle
va se sentir plus en sécurité ».
Pour le Dr A, la prise en charge médicale a été « grandement améliorée » (…) « c’est
surtout qu’on examine les gens dans de bonnes conditions ».
3.1.2. Une passerelle pour le premier secours
Pour le Dr F : « l’hôpital local représente en fait le premier recours dans l’intervalle
entre la médecine générale si possible en équipe pluri-professionnelle et l’hôpital à plateau
technique, dans lequel on a des équipes de deuxième recours » ; « les médecins généralistes
considèrent depuis toujours que l’hôpital local est un hôpital spécifique, particuliers, que
c’est un hôpital du premier recours, même s’il n’y a pas de plateau technique, on s’en passe,
pas de problème, si besoin on transfère ».
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3.1.3. Une centralisation des soins dans un site visible
Pour le Dr A : « L’hôpital est un lieu connu de tout le monde ».
Pour le Dr E dont le projet de collaboration s’est terminé en échec : « que l’on puisse être à
l’hôpital pour pouvoir gérer plus facilement les choses et que, à la limite, les populations
sachent qu’il y a un hôpital et puissent voir leur conjoint, leurs grands-parents ».
Une centralisation plus pertinente car intégrée dans la globalité des soins :
Dr F : « cela présente un avantage géographique, un peu comme au théâtre, tout sur la même
scène ».
Pour le Dr G qui ne voyait pas l’intérêt d’une collaboration, elle a tout de même pensé
qu’ « effectivement, d’avoir un bureau, d’assurer la double permanence des soins dans un
même lieu, sachant qu’il y a un médecin sur place. Et puis ce serait peut-être plus simple pour
les patients. Mais pas pour nous ».
Le Dr H a parlé de l’attractivité d’une collaboration et de la centralisation des soins,
après avoir évoqué son nomadisme lors des gardes : « il y a le côté d’identification d’une
structure ; tous les remplaçants peuvent, savent où trouver des gardes… Il n’y a aucune
visibilité, ce n’est pas attractif. Même si on a une belle structure avec un local d’urgences, je
pense que ça ne suffit pas et qu’il faudrait tout regrouper à l’hôpital local» « et surtout sur
des grosses périodes comme l’été, ce seraient plus simple de trouver un interne, un médecin,
qui va avoir une structure avec un bureau, un lit et dans un hôpital où c’est cadré, ce dont ils
ont l’habitude ».
Pour les transports et la population également : « pour les patients, les ambulances…
au moins ce serait centralisé ».
3.1.4. Une permanence globale
Une maison médicale de garde dans l’hôpital local permettrait de maintenir la
permanence des soins ambulatoire et une permanence médicale pour l’hôpital local :
Dr A : « Il a fallu faire comprendre au directeur de l’époque de l’hôpital, cela n’a pas été si
facile que cela et pourtant ça a l’air évident maintenant que tout son intérêt était d’avoir
pendant la période de jours fériés ou de week-end, un médecin présent en permanence dans
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ses locaux » ; « c’est une maison médicale qui ne coûte rien à personne, mis à part à
l’hôpital… puis c’est un échange de bon procédé, c’est un échange important ».
Dr F : « est-ce qu’il joue une rôle dans la permanence de soins, oui. Puisqu’on a un
accompagnement possible des personnes de façon beaucoup plus importante, parce que sinon
on serait obligé d’hospitaliser un certains nombre de gens qui débarqueraient dans les
services régionaux ».
3.2. Les obstacles
3.2.1. Le choix des médecins
Certains ont mentionné préférer faire la permanence ambulatoire dans leur
cabinet personnel, par confort:
Dans le secteur du Dr B, une collaboration a été proposée. Toutefois il n’en voyait
pas d’intérêt « c’est une contrainte, ha oui car je dois être présent là-bas ». En effet, il
préférait recevoir les patients dans son cabinet, ce qui lui permettait de faire d’autres tâches
administratives : « je préfère venir dans mon cabinet, ou j’ai toujours des bricoles à faire
pour mon activité médicale personnelle ». Il a avoué préférer profiter de sa maison : « moi si
je n’ai pas d’appels le matin, je ne viens pas forcément sauf si j’ai du boulot à faire au
cabinet. En fin de journée ou après midi pour manger, je suis tranquille chez moi et si besoin
on m’appelle ». Mais il a maintenu qu’il continuait sa mission de permanence des soins : « je
remplis ma mission et obligation de garde… le service est rendu ».
Le Dr G « n’en voit pas l’intérêt ». Tout d’abord, parce qu’elle a pensé ne pas
retrouver le confort du cabinet médical : « je suis bien dans mon cabinet à recevoir les gens
en garde. Je suis plus à l’aise ». Mais aussi parce qu’elle ne voyait pas beaucoup de
patients hospitalisés pendant la permanence des soins : « et en plus, la permanence des soins
à l’hôpital local… enfin on n’est pas non plus appelé toute la soirée… si on devait vraiment
être plus présent à l’hôpital local, j’en verrai l’intérêt ».
Le Dr B a ajouté que « l’offre appelle la demande », ce que le Dr D a détaillé : « sans
régulation, effectivement, les gens se présentent, on est obligé de les prendre… il y aurait de
la demande… si être en maison médicale de garde ça impose d’être sur place tout le temps,
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bien c’est vrai que c’est un peu dommage parce que la nuit, c’est vrai que moi je dors chez
moi ».
Egalement pour le Dr J, qui travaillait en maison médicale de garde et qui avait
l’habitude des motifs injustifiés de consultations : « Si on doit aller en plus de notre activité à
l’hôpital local, pour que les gens viennent alors qu’ils sont déjà complètement
déresponsabilisés et qu’ils n’ont aucune… on voit bien ce qui se passe aux urgences, les gens
viennent n’importe quand pour n’importe quoi. On a bien vu avec la grippe. C’est
scandaleux ».
Pour le Dr F : « cela représente aussi un inconvénient, c’est qu’on est un peu trop
dans le soin. Or la santé ne se résume pas aux soins ».
Le statut libéral était remis en cause :
Dans le secteur du Dr C où une maison médicale de garde s’est créée dans l’enceinte
de l’hôpital régional car le secteur était très grand, il a expliqué que : « je sais qu’il y a des
endroits où ils aimeraient que tout soit regroupé dans l’hôpital local mais tel que c’est fait
ici, c’est impossible en fin de compte ».
Certains médecins n’approuvaient pas cette collaboration ville-hôpital car elle
remettait en cause leur statut libéral Dr C : « c’est à dire qu’au lieu d’être libéraux, ils se
retrouvent à l’hôpital sous des néons des heures et des heures ». Quelques discussions sur ce
sujet persistaient : « c’est à l’étude, encore en discussion. J’avais fait une proposition mais
pour l’instant ce n’est pas accepté. A savoir que les gens puissent rester chez eux, prendre les
gardes chez eux s’ils ne veulent pas reste à la maison médicale de garde car certains
confrères étaient résistants ou phobiques à l’idée de rester à l’hôpital. D’ailleurs quelques-
uns ont délégué leur garde car ils n’ont jamais voulu de ce système »
Egalement dans le secteur du Dr D qui a évoqué, après un temps de réflexion : « il me
semble que ce sera plus logique, vu que ça restera du libéral, que effectivement cette
permanence de soins elle s’exerce dans un lieu unique… plutôt qu’à l’hôpital ».
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3.2.2. La politique territoriale
La notion de village et de maintien d’une dynamique de ville ou de secteur :
Dr E : Je voulais qu’on fasse une collaboration avec l’hôpital local… cela ne s’est pas fait
pour des raisons dues aux commerçants qui avaient peur que si la maison médicale ne soit
pas au centre ville, il y aurait moins d’attrait pour le centre et que les gens ne viendraient pas
faire leurs courses… enfin bref, je préfère ne pas en parler » « ça n’a pas été voulu par la
population, à tort, voilà ».
Le Dr F, qui nous a présenté des arguments positifs précédemment, expliquait le choix
de ne pas avoir fait de collaboration : « bon cela ne s’est pas fait car il y a aussi des
problématiques géographiques ; dans la mesure du possible, dans une petite ville comme ici,
il faut que les gens puissent venir à pied ; il ne faut pas dépeupler les villes. Cela est apparu
aussi à la commune que notre structure actuelle (leur maison de santé avec maison médicale
de garde), soit au centre et le fait que ce soit dans la ville crée une dynamique de ville. C’est
comme ces villages où tout se retrouve à l’extérieur, le supermarché etc., le village est mort »
« je n’aime pas beaucoup l’institutionnalisation au sens de déshumanisation d’une prise en
charge d’un micro-territoire ».
Dr J : « notre organisation est telle que nous avons nos locaux au centre hospitalier
parce que le secteur est grand. Donc la collaboration se fait avec cet hôpital régional ».
Des intérêts divergents, source de conflits :
Le Dr C nous a fait sous-entendre que des conflits, peut être des problèmes
relationnels entraient en jeu mais sans les détailler. Il est resté silencieux quelques secondes :
« on va dire que chacun s’en est gardé ».
Cela est également apparu dans l’interview du Dr E : « alors sur ces entrefaites, je ne
rentre pas dans le détail parce que ça aurait le ton de m’horripiler (…) il y a quand même
une guerre de clocher ».
Le Dr H avait réfléchi à un projet de collaboration : « l’année dernière j’avais posé la
question, les directeurs n’étaient pas officieusement opposés. Je voulais savoir si je pouvais
essayer de pousser là-dedans, au contraire, ils voyaient cela d’un bon œil. Même avec notre
structure récente qui s’ouvrait. Cela ne s’est pas fait… ».
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3.2.3. Le manque de plateau technique
Dans le secteur du Dr A, l’hôpital local avait un plateau technique limité: « il y a un
service de radiologie qui fonctionne en télémédecine, avec une manipulatrice radio qui est
partagée entre cet hôpital local et le voisin ; à mi-temps ». Il a détaillé pour la garde : « non
pas de plateau technique, il y a peu de plateau technique pour l’hôpital local, même en
semaine ».
Dr G nous a fait part du manque de plateau technique et du peu d’investissement des
professionnels de santé: « on n’a pas de labo sur la permanence des soins. On ne peut ni faire
radio ou labo… après on a déjà abordé ce genre de sujet à l’hôpital local, quand on a lancé
notre pôle médical. Savoir si ce n’était pas possible de faire un local radio et une permanence
plus aboutie du labo mais « fff », après il faut que des gens qui s’investissent aussi ; ça n’a
pas été plus loin. Les professionnels de santé n’avaient pas forcément envie d’en faire plus
que ça ».
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
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4. LES SUGGESTIONS
4.1. Médecins Correspondants SAMU (MCS)
Pour participer à la médecine d’urgence :
Dr C : « j’ai refait une petite formation et je suis correspondant SMUR, ce qui fait que l’été
quand ils sont submergés avec les gros trucs, on ressort avec les pompiers et on fait le travail
du SMUR, en tout cas on donne notre avis, pour ne pas les déranger. Ce n’est pas un tableau
d’astreinte en plus, ça peut tomber n’importe quand par contre ».
Cette pratique permettait de pallier les nuits profondes :
Dr D : « de toute manière la permanence des soins va être évoluée dans très peu de temps,
parce que en fait nous on rentre, la nuit profonde va disparaître en ambulatoire. (…) Ce sont
les institutions qui nous l’imposent. Mais en fait en même temps, nous on entre dans le
dispositif mais, en fait, et en même temps nous on devient dans le dispositif du médecin
correspondant SAMU ».
Dr F : « pour des zones comme ici, on a le MCS, basé sur le volontariat, qui se forme avec le
SAMU, pour créer des passerelles dans l’urgence vraie pour qu’on ne fasse pas tout et
n’importe quoi et qu’on se parle, et que ce soit coordonné (…) c’est ce qui s’est passé avec la
création du MCS, pour les AMU en nuits profondes. Ce sont souvent les mêmes acteurs, cela
redonne une exigence de ces équipes, en particuliers les médecins, pour assurer les nuits
profondes mais sur des secteurs de garde plus importants ».
4.2. La télémédecine
Dr H : « on y pense. De toute façon la télémédecine va prendre partout mais radio et
écho etc… ce serait à l’hôpital qu’il faudrait la mettre. Pas en ville ». Toutefois elle reste
défaitiste en en reparlant plus loin : « je pense, je me disais qu’à terme, un minimum de bio ou
de radio reviendrait sur place, mais cela ne marchera pas comme cela, je ne me fais pas
d’illusion. Il faudrait que la même structure réunisse permanence des soins et hospitalisés
ensemble ».
Le centre hospitalier local apparaissait comme un support :
Dr F : cela peut être pertinent de réfléchir avec les tutelles sur comment équiper les hôpitaux
locaux. Alors là, l’hôpital local peut avoir toute sa place, parce qu’il y a plus de volume… il y
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
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a peut-être des transports inutiles de patients car au lieu de transporter un patient pour lui
faire une radiographie du doigt qu’on aurait pu faire ici…mais on a besoin de validation et
cela est de la télé-expertise ». Cela serait un moyen de maintenir l’hôpital local : « les
passerelles sont en formation, elles sont encore là, embryonnaires ; elles devraient se bâtir et
si elles ne se bâtissent pas, les hôpitaux locaux deviendront des EHPAD ».
4.3. Prendre en compte l’hétérogénéité des secteurs
Une vision « très démocratique » pour le Dr C : « je m’aperçois tout simplement que
c’est assez, cela a varié énormément d’un secteur à l’autre ; il y a autant de médecins que de
système de permanence de soins (…) c’est quelque chose de très démocratique, chacun gère
comme il l’entend sa façon de travailler ; avec les nuits profondes… ».
4.4. Réflexions sur l’intérêt d’un soutien démographique et économique en milieu
rural
Le Dr E a évoqué le problème de la démographie médicale en rapport avec le
maintien de la permanence des soins : « cette permanence de soins va s’éteindre faute de
combattants (…) on va droit dans le mur là (…) 2005 j’avais commencer à réfléchir à la
question, on est en 2014 ! ».
Dr K : « si vous voulez c’est le nombre de médecins qui fait vivre la permanence des
soins. Et j’ai bien précisé à l’ARS qu’il fallait arrêter de nous embêter parce que notre
permanence des soins va s’arrêter toute seule avec le manque de médecins »
Pour le Dr F : « nous sommes dans une situation grave où il peut y avoir une
désertification du territoire, où le premier recours peut disparaître du système, or le deuxième
recours ne peut pas se substituer au premier recours, et ce n’est pas un problème de
compétence. C’est un problème de proximité ». Cela serait valorisé par la rémunération : « il
va falloir penser rémunération, il ne s’agit pas de devenir à la fois expert, la serpillère,
gratis, payé à l’acte 23 euros. Il va donc falloir introduire des nouveaux modes de
rémunération ».
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
70
Les difficultés économiques :
Pour le Dr F : « quand il y a des zones de désertification médicale en France, c’est
clairement parce qu’on a pas su reconnaître qu’on avait à faire à un premier recours et que
le premier recours c’est là où on doit mettre l’argent et la potentialité »
Dr K : « actuellement on essaie de faire des économies partout que ce soit à l’Ars ou à la
CPAM. Les budgets diminuent mais ce n’est pas en les diminuant qu’on arrivera au meilleur,
à une amélioration des soins dans le cadre de la permanence des soins. Actuellement, il y a
une régression due aux possibilités et conditions économiques. Il faut les sous ! ou alors il ne
faut plus de malades ! »
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
71
DISCUSSION
1. VALIDITE DE L’ETUDE
1.1. Les forces de l’étude
1.1.1. Généralités sur le sujet de l’étude
Cette approche, focalisée sur quelques secteurs en Rhône-Alpes, ne permet pas la
généralisation et la représentativité mais elle a l’intérêt d’aider à saisir en profondeur la réalité
du travail des médecins et la façon dont il s’est transformé au fil des réformes de la
permanence des soins.
Nous avons fait le choix d’étudier la double permanence des soins. En effet, la
permanence ambulatoire subit des changements réguliers et est aussi un sujet de recherche
important.
Par contre, la permanence des soins dans les hôpitaux locaux est peu étudiée,
contrairement aux centres hospitaliers plus grands. Il nous a paru important d’évoquer ces
deux permanences, qui sont une double activité sur le plan administratif car libérale et
hospitalière, notamment dans le cadre de la rémunération des médecins.
Pourtant, pour améliorer leur organisation, la cohérence des deux permanences semble
évidente autant sur leur qualité et l’allégement des gardes, que sur l’apport matériel et humain
par le centre hospitalier local.
1.1.2. Echantillonnage varié
Nous avons interviewé 12 médecins dont 1 exclu suite à un défaut de l’enregistrement,
en variant leur sexe (3 femmes et 8 hommes), leur âge (de 29 à 66 ans) et leur secteur
d’installation afin d’avoir différentes expériences et modèles de la double permanence des
soins.
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
72
Pour la variable sur le genre, les hommes sont représentés à 73% et les femmes à 27%.
Ces valeurs sont éloignées de celles établies en Rhône-Alpes (52,6 % contre 47,4%)
(28,29).Dans la région, les femmes privilégient un exercice salarié et elles sont moins
nombreuses en exercice libéral de médecine générale (31%) et encore moins à la campagne
(30).
En zone rurale, les médecins hommes sont plus présents, souvent plus âgés et ceux de plus de
60 ans plus représentés (31).
La moyenne d’âge est de 53,5 ans, ce qui se rapproche fortement du taux national et
Rhône-alpin (51 ans) (29). Seuls 23% des jeunes médecins qui s’installent en libéral ont
choisi un exercice en zone rurale (32).
1.1.3. Saturation des données
Nous avons obtenu une saturation des données dès 8 entretiens, c’est à dire le moment
où l’entretien n’apporte plus aucune nouvelle donnée sur les thèmes majeurs recherchés. Ils
ont été confirmés lors des derniers entretiens.
Les médecins interrogés ont souvent évoqué leurs difficultés médicales et
administratives lors de leur exercice global en centre hospitalier local et aussi des propos sur
un champ plus large de la santé. Ces informations n’ont pas été utilisées. Elles touchent notre
sujet mais sans entrer dans les thématiques étudiées centrées autour de la double permanence
des soins.
1.1.4. Anonymat
Un formulaire de consentement a été recueilli et signé lors de chaque entretien afin de
confirmer la confidentialité des données et la retranscription stricte des propos. Les
répondants ont été classés de Dr A à K.
Toutes les données pouvant orienter vers un lieu et vers des personnes ont été rendues
anonymes.
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
73
1.2. Les biais (23)
Le biais de désirabilité est un biais interne. Le participant peut être réticent à se
confier durant l’entretien, face à l’intervieweur. L’enquêteur doit donc savoir s’adapter aux
participants. Tout d’abord en l’abordant d’une manière empathique mais aussi en favorisant
les entretiens individuels et non en focus group qui pourraient limiter certains participants à
dévoiler leur propre expérience, parfois par la présence d’un leader d’opinion.
Le fait d’être une jeune femme médecin a pu diminuer le rapport de forces quant à la
discussion sur la permanence des soins, qui nécessite un certain vécu.
D’autre part, nous avons pu remarquer qu’en reformulant certaines questions ou
réponses, mais aussi en les laissant se présenter aux termes du questionnaire, certaines
réflexions plus personnelles étaient exprimées.
Le fait d’introduire le questionnaire sur leur choix d’installation a permis de les laisser
s’exprimer sur des souvenirs personnels plus anciens, atténuant une certaine pudeur.
Le biais d’intervention est lié au chercheur, qui peut influencer le participant sur
certaines questions. Cela a notamment été le cas lors de reformulation et ou de recadrage sur
la thématique, notamment lorsque les participants avaient tendance à parler hors sujet.
Ainsi, l’évolution du questionnaire et la pratique de l’interview ont permis de laisser
moins de place aux longs discours notamment sur l’activité du médecin à l’hôpital local qui
était souvent développée.
Le biais d’interprétation se retrouve lorsque l’analyse des interviews n’est faite que
par un seul chercheur. Il se révèle au cours de l’élaboration des encodages et des résultats car
l’enquêtrice a pu être influencée par des constructions idéologiques faites sur le terrain (24).
C’est pourquoi plus de la moitié des entretiens ont été encodés par une jeune thésarde
en médecine et le directeur de thèse pour obtenir une triangulation des résultats. Cela a permis
de confirmer les thèmes majeurs des résultats.
Le biais de sélection est caractérisé par la population ciblée. En effet, les médecins
interrogés ont été recrutés dans l’Ain, en Ardèche, dans la Drôme et dans le Rhône. Cela n’est
pas représentatif de la population générale mais certains résultats ont été retrouvés dans
d’autres études Rhône-alpines, dans d’autres départements français ou dans des études
européennes, ce qui a permis d’extrapoler les conclusions.
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
74
D’autre part, la plupart des répondeurs ont rapidement confirmé les dates d’entretiens
souvent par intérêt du sujet du travail ; les nombreux refus ont été motivés par un manque de
temps et non par scepticisme.
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75
« J’en ai eu assez de n’être que médecin, et rien d’autre, vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
Assez de cette perpétuelle angoisse. J’ai eu envie de vivre comme tout le monde. J’ai eu envie
de flâner, de perdre un peu de temps. J’ai eu envie de connaître mes enfants (…) A l’exemple
de bien des gens du pays, nous sommes allés, non pas vers des cieux plus cléments, mais vers
le nord, grossir les bataillons de la ville où le travail est moins rude. J’ai troqué le bleu du ciel
pour la grisaille, les bois de conifères pour des forêts de cheminées, les senteurs de la terre
pour les fumées des voitures, le chant des oiseaux pour le vacarme de la rue. Le prix de ma
liberté. »
Paul Perrève, La Burle.
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2. VALIDITE EXTERNE
2.1. Le médecin généraliste confronté à la double permanence des soins
2.1.1. L’implication dans un projet professionnel répondant à leurs attentes
La double permanence des soins entre dans les missions demandées au médecin,
puisqu’il en est de son devoir. Elle se base sur le modèle du volontariat, ce qui affirme leur
engagement réel dans cette mission de service public. Ce volontariat s’affirme dans les zones
rurales où la participation des médecins reste importante malgré une densité médicale qui
baisse (33).
Accepter la double permanence des soins est non seulement répondre à une mission de
service public mais aussi l’approuver et la considérer comme juste. Nous avons pu remarquer
que le comportement des généralistes n’est pas influencé par la rémunération mais bien par
les considérations déontologiques.
Suite aux grèves des gardes des médecins généralistes de 2001 à 2003, la permanence
des soins s’est réorganisée avec une mise en place d’un cadre réglementaire lors de la
convention médicale de 2005. Les points principaux ont concerné l’amélioration de la
coordination des soins, l’établissement d’horaires définis, la mise en place de mesures
tarifaires, la participation de l’Assurance Maladie au dispositif de PDS, etc. (34,35). Les
organisations officieuses déjà entreprises, notamment dans les secteurs étudiés, pour alléger
leur temps et charge de travail, sont devenues officielles. La codification de la rémunération
de la permanence des soins a été perçue comme une juste évolution.
La diversification de l’activité médicale en zone rurale a été une des causes de leur
installation. Elle participe à l’intérêt de la médecine, « comme la plus belle médecine du
monde ». Ces médecins assurent une médecine variée : des consultations ou visites diverses
en journées, le suivi de leurs patients au centre hospitalier local, une population de tout âge et
des gardes ou astreintes, avec parfois des urgences. Même dans des secteurs plus isolés, type
zone montagne, les médecins apprécient la variété saisonnière (36). Leur médecine est donc
bien générale, elle se pratique dans un cadre global de la santé. La reconnaissance de leur
travail est passée par le titre de spécialiste, terme paradoxal mais requalifiant leurs actes et
leur spécificité de médecin généraliste.
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
77
Jusqu’à présent, nous avons parlé des missions du médecin, celles décrites dans les
textes, les codes ; mais qu’en est-il de l’image que se fait le médecin libéral de sa propre
activité ?
De nombreuses études sur les freins et motivations de l’installation montrent les
aspirations des jeunes médecins quant à leur exercice futur. Ils souhaitent plus d’équilibre
entre vie privée et vie professionnelle, l’orientation vers le salariat et la baisse de la charge de
travail (32,37,38). Pour pallier la désertification médicale, l’organisation de la permanence
des soins est majeure et l’exercice en équipe sous forme de maison de santé ou maison
médicale de garde est à privilégier (37).
Un des médecins nous évoque le « paradigme » de son métier, reposant sur des
valeurs que la société voit comme des certitudes inébranlables et comme des vérités fortes
qu’on ne remet pas en doute. Un autre nous évoque « l’évolution des mœurs » comme
l’adaptation de l’exercice médical à la société actuelle avec un temps de travail moins
important, donc moins de gardes. Le changement de l’exercice médical avec des horaires
définis ne doit pas être confondu avec les valeurs de chaque personne dans sa vie privée mais
bien dans le cadre d’une culture qui adapte les phénomènes idéologiques à son peuple.
Il semblerait que le médecin de campagne soit toujours représenté comme un modèle
sacerdotal, moins respecté mais toujours dans le dévouement envers autrui. La médecine est
une vocation mais une permanence des soins permanente n’est pas acceptable. On retrouve
dans la littérature différents points de vue sur la motivation à la participation de la
permanence des soins, ambulatoire et en établissements de santé. Pour les nouvelles
générations, c’est un frein à l’installation en zone rurale. Les internes se destinant à la
médecine générale restent un sur trois à être motivés par les gardes (39). Même s’ils pensent
que la permanence des soins fait partie de leur métier, elle est considérée comme une
surcharge de travail (38). Pour les médecins plus âgés, dont l’officialisation de la garde est
récente, « il ne peut pas y avoir de déontologie si on ne participe pas aux gardes » (40).
Pour la population étudiée, la permanence des soins fait partie de leurs missions.
Pourtant à la question « avez-vous déjà pensé à arrêter la permanence des soins », certains
répondent positivement en se justifiant uniquement par la limite de la démographie médicale
et non par désintérêt. Un des médecins nous a évoqué l’adaptation aux souhaits des jeunes
médecins et à la féminisation dans leur secteur, en faisant réguler tous les appels par le centre
15.
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
78
Comme pour les enjeux de la désertification, les solutions pour l’amélioration de la
permanence des soins passent par l’expertise de terrain des médecins généralistes, avec une
information donnée aux patients.
La cohérence du projet professionnel s’inscrit actuellement dans une globalité de
métier. Le travail en équipes pluridisciplinaires, en collaboration avec les hôpitaux, les
services d’hospitalisation à domicile etc en sont des exemples. Les médecins des zones
fragiles et de vigilance ont souvent créé des associations médicales pour se faire connaître
auprès des organisations départementales et régionales ; mais également pour montrer leur
intérêt et mettre en avant leur réflexion.
Ces associations mettent en place un système d’idées et s’organisent entre eux en
fonction des problématiques territoriales (sectorisation, démographie médicale, maladie etc.).
Certains des médecins interrogés sont président de ces associations et s’occupent du tableau
de garde. Il s’agit de médecin leader, de « chef ». Il permet de maintenir la confraternité,
communique les projets et les changements pour la permanence des soins. Peu retrouvé dans
la littérature (8), il serait une des caractéristiques pour la réussite des projets de collaboration.
D’une manière plus globale, les expériences étrangères (Allemagne, Italie, Espagne, Royaume
Uni et Suède) montrent que la permanence des soins est plus facile lorsque les regroupements
de médecins y sont impliqués (41).
2.1.2. Les limites actuelles de l’exercice
• L’isolement médical corrélé à de nombreux facteurs
La ruralité.
En France, selon l’INSEE, une commune est dite rurale quand elle ne compte pas plus
de 2000 habitants. Cette définition semble stricte car elle ne prend pas en compte son
environnement. On pourrait utiliser des critères comme le paysage, l’activité économique, la
distance d’une ville de référence etc. (42). Actuellement, la ruralité est synonyme d’isolement
car elle présente de nombreux handicaps (43). Une mesure gouvernementale actuelle souhaite
mettre en place des actions afin de garantir l’égalité d’accès à tous aux services (de santé,
d’éducation, culturel etc.), amplifier les capacités de développement (le numérique, la
transition écologique etc.) et d’assurer la mise en réseau des territoires. Un objectif est aussi
de limiter les déplacements (44,45) .
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
79
L’enquêtrice a sillonné les routes des différents départements étudiés. Elle a pu
comprendre certaines sectorisations avec les limites géographiques. Elle a aussi pu se rendre
compte de l’éloignement de certains bassins de vie de centre hospitalier de référence. Les
zones fragiles ou de vigilance avec des hôpitaux locaux se situent souvent en milieu rural.
Ces bassins de vie caractérisés d’« insulaire » par un médecin ou encore « avec une
population autochtone », par un autre, s’organisent pour répondre au mieux aux attentes des
professionnels de santé et de la population.
L’isolement médical est donc directement lié à l’isolement rural général car ils se
retrouvent autour des mêmes problématiques.
L’isolement professionnel est un frein à l’installation en milieu rural (32). Il est perçu
comme global car se rajoute la perte des loisirs habituels, la difficulté d’accès aux services
publics, le souci de s’occuper des enfants. Cet exercice plus solitaire amène à une proximité
avec la patientèle, ce qui peut aussi rendre plus difficile la rupture de la vision classique du
médecin de campagne (46).
La saisonnalité.
Une variable non négligeable est la saisonnalité. En effet, certains médecins ont
adaptés l’organisation de la permanence des soins selon l’activité touristique, notamment
l’été, avec une population croissante. Ainsi, elle occasionne plus de consultations, souvent en
traumatologie. La saisonnalité en zone montagne est un inconvénient car elle engendre un
surcroît de travail, avec une augmentation des actes, de jour et de nuit (36).
• L’épuisement professionnel
La fatigue des médecins est aussi en lien avec l’isolement. L’épuisement professionnel
est palpable dans les entretiens, suite à la pénibilité du travail. Il est majoré par l’âge, par la
non-concordance des deux permanences dans certains secteurs et par la charge de travail (47).
La multiplicité des tâches est un poids supplémentaire lors de la double permanence
des soins. Les médecins ont notamment évoqué la prise de décision sans concertation ou sans
plateau technique, la gestion de la salle d’attente, l’astreinte hospitalière souvent téléphonique
de jour comme de nuit et l’attente des patients ou des transports sanitaires.
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
80
La continuité et la permanence des soins sont souvent relayées par des instances
comme SOS médecin en ville, ce qui laisse plus de temps disponible aux médecins pour se
reposer. Dans les départements ruraux, le taux de participation à la permanence des soins est
plus élevé mais la répartition des astreintes varie en fonction des caractéristiques
géographiques du territoire. Par exemple en zone montagne, la participation et le nombre
d’astreintes sont forts (48).
• La sécurité
La sécurité du médecin est aussi une notion importante des résultats. En effet,
l’exercice seul pendant la permanence des soins peut engendrer des peurs : la peur de se
retrouver face à un patient mécontent, par exemple lorsqu’il faut fermer le cabinet pour une
urgence alors que la salle d’attente est pleine ; le sentiment d’insécurité lorsqu’on travaille
dans un cabinet non sécurisé par un équipement adapté (5,49).
Mais aussi la peur de la prise en charge de l’urgence quand le médecin n’a pas l’aide
d’une équipe médicale ou paramédicale. Le travail en équipe permet non seulement de rompre
l’isolement mais aussi d’avoir une aide adaptée, notamment avec les infirmières (6). Cela
permet de prendre des décisions en étant plus à l’aise psychologiquement, sans avoir à gérer
tout le contexte, familial, sanitaire, médicamenteux.
La protection du soignant et du soigné passe de la même manière par des protocoles à
établir, l’enregistrement des conversations téléphoniques, la sécurisation des lieux, la
limitation des visites à domicile (50).
Cela permettrait aussi une meilleure protection juridique du médecin.
Le repos de sécurité n’existe pas pour les médecins libéraux. On a pu retrouver des
répercussions quant à leur attitude envers les patients ou sur la prise en charge médicale. Des
sentiments comme « l’énervement », « la fatigue psychologique », « l’anxiété » sont
énumérés lors des entretiens. Ces comportements possibles font réfléchir sur la sécurité des
patients. Une prise en charge peut-elle être optimale sans repos compensatoire ? Mais encore
faut-il pouvoir fermer un cabinet en journée.
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• L’urgence médicale
L’aptitude face à l’urgence médicale est retrouvée dans les résultats. Avec le
développement du SAMU, les urgences vitales sont moins fréquentes en cabinet libéral mais
elles existent toujours et notamment en zone isolée. Les médecins qui effectuent des gardes
assises ou en maison médicale de garde, regrettent cette perte, car elle diversifiait leur activité
et leur permettait d’être plus souvent sur le terrain. Toutefois, la compétence médicale est
remise en cause. En effet, les médecins sont moins formés et pratiquent moins d’urgences, ils
sont moins spécialisés et appareillés techniquement pour y répondre de manière optimale, par
rapport aux équipes de SMUR. (51)
Pourtant avec l’arrêt des nuits profondes, les MCS se sont développés, justement pour
répondre aux AMU dans des territoires à plus de 30 minutes d’un SMUR, de jour comme de
nuit (14). Etant les équipes de premier recours dans ces bassins de vie, la participation et donc
la formation à l’urgence semble évidente, mais elle doit la plus aboutie possible et valorisée.
• La féminisation de la profession
La féminisation de la profession a un impact pour les trois femmes interrogées mais
elle est aussi reprise par certains hommes. En effet, l’équilibre familial et professionnel est
difficile à obtenir, en passant par des choix culpabilisants envers la population locale, si on
arrête la double permanence des soins, envers les confrères qui reprennent plus de gardes ou
envers la famille à laquelle moins de temps est accordée.
En Rhône-Alpes les femmes ont une implication moins grande dans les gardes
libérales (66% contre 82% chez les hommes) et celles qui en font, en font moins. Leur activité
professionnelle est plus souvent interrompue, principalement par la maternité et leur
orientation professionnelle est dictée par des contraintes externes. Il existe souvent un
décalage entre les aspirations initiales et la réalité actuelle. L’équilibre entre vie
professionnelle et personnelle est souvent un regret ; mais pas plus pour les hommes (30).
Cet impact de la féminisation dans la profession et aussi lors des gardes est inévitable
pour l’avenir. En effet elle souhaiterait profiter plus de leurs enfants et de leur famille mais
aussi accéder à des loisirs sans contrainte de garde, afin de mieux conjuguer vie
professionnelle et vie familiale (21).
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
82
2.1.3. Les éléments à maintenir et améliorer
• Le nombre de gardes
L’officialisation de la permanence des soins ambulatoire a permis son organisation,
ayant comme conséquence une diminution du nombre de gardes et donc une diminution des
visites à domicile (5). Les horaires de permanence ont été diminués avec l’arrêt des nuits
profondes (52).
Les médecins ont apprécié l’allégement de la charge de travail et le repos
supplémentaire.
Toutefois, la permanence des soins en centre hospitalier local a peu évolué malgré la
resectorisation ambulatoire. Les médecins interrogés ne trouvent pas qu’elle soit une charge
supplémentaire car ils ont su s’organiser : effectuer des protocoles de soins avec les
infirmières, prévenir les problèmes éventuels en amont, la journée, donner des conseils
téléphoniques plutôt que se déplacer. Pour certains, cette astreinte s’étend sur une semaine
complète jour et nuit. Or même si elle est téléphonique, l’astreinte est par définition une
disponibilité afin d’être prêt à intervenir. Un médecin nous en parle comme une source
d’anxiété, malgré l’habitude. Elle n’est donc pas à minimiser.
Dans certaines zones, certains médecins l’ont arrêté et les infirmières appellent le 15
s’il y a une urgence. Mais dans des secteurs isolés, cela n’est admis par les médecins, aussi
âgées que soient les personnes dans ces établissements car ce serait un abandon d’un champ
de la santé.
La proximité n'est-elle pas, tout autant que la continuité, sous-entendue par
l'expression « permanence des soins » ?
Les médecins libéraux s’organisent au mieux pour établir les deux permanences lors
d’un seul tableau de garde, ou sur une semaine entière pour celle en centre hospitalier local.
L’intérêt est de réaliser une permanence médicale continue, plutôt à type d’astreinte, sans
avoir recours au SAMU si le problème peut être géré par un professionnel du bassin de vie.
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
83
• Le lien avec le centre 15
La régulation médicale est un moyen de travail entre les médecins libéraux et les
hospitaliers du SAMU (53,54).
Dans notre enquête et dans la littérature, nous observons que la collaboration est
satisfaisante pour une grande majorité des effecteurs de terrain (52). En effet, les centres 15
donnent des conseils, transfèrent l’appel du patient au médecin libéral d’astreinte, limitent les
consultations quand elle ne sont pas justifiées. La sécurité du patient et la communication
entre médecins sont favorisées.
Toutefois un manque de lien est exprimé par certains médecins. Les problèmes retenus
sont : l’évocation de l’absence de médecin d’astreinte, une sur-régulation entrainant moins de
consultation lors de la permanence des soins, des déplacements injustifiés, une
méconnaissance de l’appel au centre 15 par la population.
L’application Ordigard, pour établir et transférer les tableaux de gardes, semble
efficace mais n’est pas généralisée. Pourtant ces tableaux confirment la présence d’un
médecin d’astreinte.
La question de la justification de la consultation serait un point à redéfinir, au moins
en terme de réassurance du patient. En effet, transférer plus régulièrement l’appel du patient
au médecin de proximité, en passant par le régulateur, serait peut-être mieux vécu par la
population. Cela permettrait aussi une meilleure compréhension du travail du centre 15 par la
population, l’éducation à la régulation et la possibilité d’un accès médical dans leur bassin de
vie.
Certains évoquent des déplacements injustifiés sur des urgences, alors que le SAMU
est déjà sur place. Pour d’autres la visite à domicile est à maintenir pour les populations
fragiles (personnes âgées isolées notamment) pour éviter un transport sanitaire inutile tout en
prenant en compte la météorologie.
En améliorant ces problématiques, les libéraux s’investiraient peut être encore plus
dans la garde.
Ces éléments d’amélioration étaient déjà exprimés lors d’un livre blanc écrit par l’URPS en
2001 lors d’une proposition de restructuration de la permanence des soins (54,55).
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
84
Avec l’amplification des nuits profondes, les MCS se sont fortement développés dans
les zones isolées étudiées ou sont en cours de mise en place. Ils n’interviennent normalement
que sur les AMU sur demande du centre 15. Cette implication se base sur le volontariat.
Une formation en lien avec le centre 15 est nécessaire (14). Les différents acteurs de terrain
(médecin, infirmier, interne) participent à des journées d’approche théorique et pratique en
collaboration avec le SAMU.
Deux points sont à retenir. La compétence et la participation du médecin à l’urgence médicale
ont pu être des points négatifs ou encore un regret lors des résultats. Or avec cette
collaboration, elle est remise à niveau annuellement. D’autre part, la communication est
favorisée entre les hospitaliers du centre 15 et les libéraux, s’agissant d’un modèle original de
collaboration et de coordination entre la ville et l’hôpital.
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
85
2.2. Une collaboration libérale-hospitalière utile mais ne répondant pas à un modèle
unique
2.2.1. Le centre hospitalier local, un élément facilitateur
Le centre hospitalier local, anciennement appelé « rural » est actuellement mis à
égalité des centres hospitaliers depuis la loi HPST. C’est un hôpital de proximité. Il participe
activement à la santé dans les territoires où il existe. Toutefois, son statut et sa fonction sont
actuellement fragiles.
D’après la circulaire DHOS du 28 mai 2003, il a comme missions : (3)
• de dispenser « des soins à une population vivant à domicile, dans une zone
géographique de proximité, grâce aux services de médecine, de soins de suite et de
réadaptation, et aux services d'hospitalisation, de soins, d'aide ou de soutien à
domicile (SSIAD, HAD...) »
• d’accueillir « dans des services adaptés (constituant un lieu de vie), une population
âgée dépendante ou en perte d'autonomie, nécessitant un accompagnement et des
soins de qualité. »
Il a des vocations sanitaire et médico-sociales, dans un territoire de santé.
D’autre part, il présente un type de fonctionnement bien spécifique, celui d’être en
collaboration avec le libéral, puisque la plupart des médecins sont les libéraux de la ville.
Ainsi, nous pouvons déjà mettre en évidence la collaboration entre l’hospitalier et la ville, qui
existe depuis très longtemps.
• La permanence médicale
La continuité des soins repose sur les médecins généralistes libéraux.
Toutefois, l’urgence ne fait pas partie de ses missions proprement définies mais « les hôpitaux
locaux peuvent dans l’intérêt des patients, mettre en place une organisation de proximité pour
dispenser des soins médicaux non programmés ». (3) La permanence des soins et l’AMU
entrent alors dans ce cadre d’autant plus si cela répond aux besoins de la population et à
l’éloignement important du centre hospitalier de référence.
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86
Cette proposition s’inscrit dans le cadre de la proximité. Dans de nombreux
départements, souvent à plus de trente minutes d’un centre hospitalier avec un SMUR, des
maisons de santé pluridisciplinaires, des maisons de garde, des centre de consultations non
programmées se développent. Les médecins libéraux y sont souvent à l’initiative (8).
Du point de vue des libéraux, la permanence des soins est le deuxième élément positif
du regroupement (6). La proximité immédiate de ses deux entités apporte une réponse
médicale plus adaptée. La permanence médicale est bien en place et la réponse à l’urgence
hospitalière plus rapide.
Il a été montré également que les médecins libéraux sont plus engagés dans leurs
missions hospitalières. Cela permet aussi aux directeurs d’hôpitaux de justifier une
permanence médicale auprès des hospitalisés (54).
Dans les résultats, les deux permanences semblent indissociables. La redondance de la
permanence des soins ambulatoires et en établissement de santé se retrouve dans certains
secteurs où il existe un double tableau de garde, adapté aux sectorisations des territoires. En
établissant des points d’ancrage dans les locaux des centres hospitaliers locaux, cela
permettrait de mettre en cohérence la PDSES (57).
Un rapport du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports établit la mission de
médiation et les propositions d’adaptation de la permanence des soins. Il soumet des points
fixes de consultation de médecine générale ou maisons médicales de garde. En créant des
collaborations avec l’hôpital local comme point fixe, la population aurait plus de lisibilité
quant à l’accès aux soins et notamment aux heures de permanences (4,7).
Cela permet d’offrir un système de santé, qui établit des passerelles entre le libéral et
l’hospitalier, « passerelle de premier recours » et éventuellement vers le deuxième recours à
l’hôpital de référence si un avis spécialisé est nécessaire. Cela permettrait aussi de mieux
préparer et de surveiller un patient en attendant un SMUR.
• Le regroupement des professionnels de santé
Actuellement, l’exercice de groupe est favorisé pour répondre à des problèmes d’accès
aux soins et d’amélioration de l’exercice médical (49), notamment en terme d’attractivité
(40).L’hôpital local influe sur l’installation des médecins généralistes car le regroupement
rend la mission de permanence des soins moins stressante, même si les jeunes médecins sont
réticents à y participer. Dans le cadre de la double permanence des soins, le regroupement des
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87
professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, améliorerait son exercice et la pérenniserait
(40).
Il répondrait aussi au problème de la baisse de la démographie médicale et pourrait
favoriser l’installation des jeunes médecins dont les aspirations principales sont un exercice
non isolé, varié et une vie privée protégée (37).
Dans le cadre de l’amélioration de la permanence des soins, les collaborations ville-
hôpital existantes montrent (6,49,58,59):
- Une centralisation des soins. Pour les médecins et la population, la santé est regroupée « sur
la même scène ». Que ce soit pour les patients du bassin de vie ou les touristes, la recherche
du cabinet médical serait facilitée.
- Une mutualisation des moyens et des compétences en terme matériel et logistique qui serait
une source d’économie.
- Un travail en équipe pour limiter l’isolement et mutualiser les moyens entre professionnels
de santé. Il permettrait une facilité de travail avec moins d’anxiété.
- Une sécurité du médecin et du patient. Le médecin pourrait être secondé lors de
consultations nécessitant une aide humaine. L’hôpital local apporterait son concours à
l’adaptation des lieux.
- Un désengorgement des urgences des grands centres hospitaliers (59).
Toute comme l’exercice médicale libéral, le centre hospitalier local doit rompre avec
l’isolement.
Plus spécifiquement aux médecins, cela permet un plus grand confort de vie, de limiter le
choix entre la contrainte professionnelle et familiale/personnelle.
Dans certains secteurs étudiés, le centre hospitalier a été reconstruit ou rénové.
L’opportunité de travaux a permis de réfléchir sur l’intégration d’une MSP ou maison
médicale de garde. Dans un seul secteur cela a pu se faire, ce qui laisse entrevoir des limites
que nous verrons plus loin.
Pourtant dans d’autres départements, cela a été l’occasion de créer des collaborations
(6)(8).Une des répercussions intéressante est qu’elle facilite l’incitation des libéraux à se
lancer dans ces projets et les motive pour améliorer leur exercice médical et hospitalier afin
qu’il soit plus logique.
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Il persiste aussi la problématique de la permanence des soins dans les établissements
locaux. Malgré l’arrêt des nuits profondes en ambulatoire, elle continue dans ces hôpitaux, de
20h à 8h. Une collaboration permettrait de régler les problèmes nocturnes, soit par prévention,
comme cela est déjà réalisé lors de protocoles établis pour les infirmières, soit en faisant une
visite nocturne lors de la permanence en première partie de nuit. Sinon, comment sera-t-il
possible de continuer les PDSES en nuits profondes de manière adaptée (20) ?
2.2.2. Les difficultés de la collaboration
• Pour raison financière (6,60)
Avec les restrictions budgétaires actuelles, les structures de proximité passent après les
services hospitaliers plus puissant, sans prendre en compte le critère d’efficacité. La pression
budgétaire rend difficile l’implication des acteurs de terrain, qui deviennent réticents aux
expérimentations. Les budgets sont alloués à un projet après acceptation d’un dossier
administratif lourd et qui demande beaucoup de temps.
La définition du territoire de santé est aussi englobée dans une échelle départementale et non à
celle du premier recours.
Un des échecs retrouvés est aussi la problématique des subventions. L’organisation
des soins est actuellement remise en cause sur de nombreux territoires français. Les projets
sont donc nombreux mais les subventions restent équivalentes, ce qui diminue les aides
aboutissant à l’arrêt d’essai des collaborations.
• Des projets à double vitesse
Des projets de collaboration avec le centre hospitalier local ou pour la création d’une
structure de proximité ont été abandonnés car évoluant à double vitesse lors des travaux. En
effet, l’élaboration du projet, l’apport de subvention et l’implication des différents acteurs
restent difficiles car les enveloppes financières sont différentes. On arrive alors à une
démotivation des acteurs.
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• Les conflits interprofessionnels ou avec la population locale (6)
Les difficultés d’aboutissement de collaboration ont été exprimées lors des entretiens.
Il s’agissait de conflits entre médecins, de conflit avec les élus locaux ou avec la population
locale.
Certains ont décidé de ne pas « institutionnaliser la santé » ou de ne pas décentraliser
la santé lorsque l’hôpital local était en périphérie de la ville. L’objectif étant de ne pas
dépeupler le centre-ville et de faciliter l’accès aux commerces. D’ailleurs les commerçants ont
pu être à l’origine d’arrêt de projet.
Intégrer l’avis de toute la population locale dans un système de santé peut être
difficile. Pourtant prendre en compte les données du bassin de vie est une attitude
démocratique : les projets sont établis avec l’avis de tous ceux qui y participent. D’autant plus
dans le cadre de la santé qui est un état de complet bien-être ressentie par chaque individu.
• La resectorisation
La resectorisation actuelle est essentiellement fondée sur une division numérique en
nombre d’habitants. Dans un article publié en juillet 2008, le Conseil National de l’Ordre des
Médecins critique cette vision et évoque que « se trouvent en difficulté des départements déjà
défavorisés par leur démographie, leur géographie et souffrant souvent en matière
d’aménagement du territoire ».
Le centre hospitalier local peut ainsi perdre sa place de pivot de proximité. Un des
territoires étudiés a subit une resectorisation amenant à un plus grand territoire de garde. Les
médecins libéraux effectuent donc une garde assise dans une maison médicale de garde
accolée au SMUR le plus proche. Mais cela les contraint aussi à effectuer un double tableau
de garde pour la permanence des soins au centre hospitalier local.
L’enquête du CNOM en 2014 (52) a montré que la resectorisation est vécue comme positive
lorsque les médecins ont réellement été intégrés aux décisions. Dans l’objectif de réintégrer
l’hôpital local comme point central du secteur, les points de vue des libéraux effectuant la
double permanence des soins auraient plus de pertinence.
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• L’implication des médecins généralistes
L’intégration et la participation des médecins généralistes à l’ouverture d’un centre de
consultations non programmées dépend de nombreux facteurs motivationnels : l’âge, la vie de
famille, une rémunération attractive, le volontariat, l’assurance de pouvoir consulter le
lendemain, le souhait d’une participation collective, les retours d’expérience des confères et
des patients (9).
Dans nos résultats, certains médecins ne veulent pas collaborer avec le centre
hospitalier local car ils préfèrent le confort de leur cabinet, qu’ils soient en groupe ou seul.
Leur vision de la médecine libérale est de bien séparer le cabinet de l’hôpital. En effet, ils ne
veulent pas dépendre du secteur hospitalier ou s’y impliquer plus car en terme de santé les
deux secteurs doivent rester séparés. D’autre part, la population pourrait avoir tendance à
mélanger l’offre libérale et hospitalière. Un médecin nous dit bien qu’une collaboration lors
de la permanence des soins pourrait amener « à plus de demande »; et que les patients
pourraient profiter de la permanence médicale comme une solution à l’attente en journée, ou
un moyen de consulter en dehors de leurs horaires de travail.
2.2.3. L’organisation de proximité
• Un modèle non reproductible
Lors des entretiens, nous avons pu observer les différentes organisations de chaque
secteur. La satisfaction des médecins est permanente mais les limites des organisations sont
perceptibles. Il nous est paru évident qu’un seul modèle de coopération ne peut être
reproductible. Le choix de l’exercice médical et l’intérêt pour le travail hospitalier diffèrent
ainsi que les problématiques locales.
Ces expériences de coopération ville-hôpital ont été développées après enquête auprès
des médecins impliqués (8). Il en ressort que les solutions divergent en fonction des
spécificités des territoires, de l’implication des médecins généralistes et du manque de
souplesse quant aux procédures administratives, à la rémunération et aux modalités
d’organisation.
Mais la généralisation n’est pas possible. Un rapport relatif à la permanence des
soins en 2003 démontrait déjà l’intérêt d’une organisation collective (notamment maison
CAGNI (CC BY-NC-ND 2.0)
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médicale de garde) en concertation avec les associations de gardes locales. Mais surtout que
ces premières expériences devaient être adaptée à un contexte local (61).
En effet, les sectorisations des territoires sont toutes hétérogènes et adaptées à
l’environnement local, aux bassins de vie où vivent les élus, les habitants, les commerçants et
les différents professionnels de santé, c’est à dire différents point de vue et implications. Les
sectorisations sont plus ou moins grandes, établies en fonction de la géographie, des limites
par les cols, les montagnes etc. Il est important aussi que la sectorisation se fasse en cohérence
avec l’activité médicale : démographie, distance de déplacement en visites à domicile et du
centre hospitalier local, nombre d’actes etc. (62).
Le CODAMUPS-TS qui régule la permanence des soins ambulatoire, intervient en
collaborant avec différentes instances, surtout départementale : Conseil de l’Ordre, ARS,
Syndicats médicaux, Association des médecins, Centre 15, Hôpitaux de référence, CPAM etc.
Il s’agit bien d’un travail entre acteurs de proximité mais aussi en coopération avec les
instances administratives régionales ou nationales (1).
Cette hétérogénéité se retrouve aussi à l’étranger quelque soit les propositions:
Une étude belge sur les solutions de la garde en médecine générale ne retrouve pas
« de solution miracle » permettant de résoudre le problème de la disparité des zones
géographiques. Mais elle montre que les solutions doivent être adaptées aux zones rurales et
« frontalières » (47).
Un rapport concernant le Royaume-Uni, le Danemark et les Pays-Bas a étudié une
astreinte téléphonique de permanence des soins qui allègent le travail des médecins et le
passage aux urgences. Les patients regrettent l’absence de contact physique avec le médecin,
mais ils sont satisfaits de l’expérience. Certes, il s’agit d’une solution « à distance » mais ce
rapport montre que ce modèle prometteur doit être adapté à l’échelon local (63).
Une thèse sur les soins de premiers recours en zone rurale a étudié les modèles
australien et québécois, en incluant la permanence des soins (64). En Australie, cinq types de
service ont été mis en place dans les zones rurales et isolées, passant de la consultation à
distance à celle dans des centres de santé primaires. Au Québec, l’accès aux soins est meilleur
en zone rurale. Par la proximité sociale et professionnelle, les acteurs locaux ont adapté leurs
pratiques à la distance. Ils élargissent leur champ d’exercice et favorise la collaboration
surtout médecin-infirmière.
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En conclusion, les solutions trouvées ont été adaptées en fonction des contextes locaux
et la normalisation d’une organisation type serait risquée.
2.3. Les perspectives
2.3.1. L’hôpital local comme passerelle de premier recours
Le rapport de la cours des comptes de 2013 (5), souhaite développer le centre
hospitalier local comme structure d’aval pour les autres établissements.
Un des médecins interrogés exprime que : « A ce moment là on construit un système de santé,
on a un système de santé avec un parcours cohérent, un premier recours, un deuxième
recours, des passerelles entre les deux c’est à dire soit des acteurs, soit des techniques qui
permettent de créer du lien entre les deux et c’est grâce à ça qu’on a créé un système de
santé ».
Le lien entre centre hospitalier local et établissement de santé plus développé est utile
en journée, pour des consultations spécialisées par exemple mais aussi pour la double
permanence des soins. En effet, la collaboration ville-hôpital permettrait de tout regrouper sur
le même lieu, de permettre un accès aux libéraux plus facile, mais aussi aux transports
sanitaires si un transfert est nécessaire lors de la permanence. D’autre part, la présence de lits
de médecine permettrait d’hospitaliser les patients plutôt que de les envoyer aux urgences
engorgées (65).
Avec l’arrêt des nuits profondes, la permanence médicale n’est plus continue dans les
hôpitaux locaux. D’autre part, les restructurations législatives récentes affaiblissent le statut
des ex-hôpitaux locaux. Ces deux évolutions remettent en cause le maintien des lits de
médecine faisant évoluer les centres hospitaliers locaux vers une activité essentiellement
gériatrique (66).
D’ailleurs, les MCS permettent aussi de justifier une permanence médicale continue
24h/24, ambulatoire et en établissements de santé. Si une collaboration s’établit, une AMU
stabilisée en nuit profonde pourrait être prise en charge par le centre hospitalier local, en
coopération avec le centre 15. L’équipe infirmière nocturne aurait un également un rôle à
jouer et un lien entre professionnels serait encore plus présent.
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93
2.3.2. La télémédecine
La plupart des centres hospitaliers locaux sont actuellement limités en plateau
technique et notamment en radiographie.
L’évolution de la médecine appelle à de nouvelles pratiques et notamment la
télémédecine, définie comme la médecine pratiquée à distance utilisant les techniques de
télécommunication : il s’agit par exemple d’une aide lors d’une échographie, pour
l’interprétation d’une radiographie ou l’ajustement de l’orientation des images.
Une étude du CNOM, réalisée en 2009, (67) affirme que la télémédecine rapproche les
patients de l’accès aux soins et notamment parce qu’elle abolit les distances. Un type de
consultation est appelé à se développer : la téléconsultation, intéressant les sites isolés. Un
médecin est consulté à distance par le patient auprès duquel se trouve un autre médecin ou
professionnel de santé. La téléassistance médicale est aussi largement déployée dans de
nombreux pays.
Dans le cadre de la double permanence des soins, une aide à la réalisation d’une
échographie sur une douleur du mollet ou du flanc droit, d’un patient externe ou hospitalisé,
permettrait d’éviter un transport inutile.
Le centre hospitalier local pourrait alors être le support de la télémédecine en
apportant des moyens financier et matériel, permettant d’augmenter son plateau technique. Il
retrouverait plus de sens dans un service de santé de proximité (20,37,41).
Un article de revue (68) décrit l’apport de la télémédecine dans le cirque de Silaos, à la
Réunion, où la permanence des soins n’existe pas : « Cette procédure prévoit la possibilité
pour le régulateur du Samu d’orienter en première intention un patient vers la salle d’accueil
d’urgences et d’orientation pour une première évaluation. Le régulateur peut proposer une
hypothèse diagnostique et prescrire par le dossier de télémédecine informatisé un traitement
de première intention réalisé par l’équipe soignante sur place. À l’issue, une décision est
prise sur l’orientation du patient ». Il s’agit d’une alternative à une carence de permanence
médicale, mais elle place l’intérêt de la télémédecine même dans les coins les plus isolés, avec
comme garant le SAMU.
En Lozère, les MCS volontaires sont équipés d’ordinateurs portables permettant de
retranscrire les données du patient de manière instantanée lorsqu’ils interviennent dans le
cadre de la PDS ou de l’AMU (69). Il pourrait être envisagé d’équiper les hôpitaux locaux,
lors d’une collaboration, avec ces ordinateurs afin de répondre à des problèmes lors de la
permanence des soins en établissement de santé également.
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2.3.3. La valorisation de l’activité de permanence des soins par la
rémunération
Les médecins affirment globalement être satisfaits de leur rémunération car elle
valorise leur travail et leur volontariat. Mais pour que le volontariat soit pérenne, il est
important qu’il soit mis en valeur, c’est à dire par une rémunération des gardes adaptées (41).
La plus faible rémunération des spécialités médicales explique le manque
d’attractivité dont souffre la médecine générale, même si la permanence des soins engendre
une rémunération supplémentaire (70).
Pour la permanence des soins ambulatoire, les contraintes retrouvées sont d’ordre
administratif, dont le temps de versement de l’astreinte.
Le tarif de consultation à l’hôpital local est critiqué dans les données actuelles de la
littérature, que ce soit lors du travail effectué en journée ou lors de la permanence des soins
(56). La rémunération de la continuité des soins est nettement inférieure à celle de la PDSA
(44 euros contre 150 euros en nuit complète) (57). Elle est trop faible pour des zones sous-
médicalisées où la mission de permanence est maintenue (71).
Une problématique persiste : l’impossibilité de cumuler les rémunérations des astreintes
libérale et hospitalière (4,45). Pour obtenir le double versement, les médecins devraient alors
établir deux tableaux de garde. Or avec la baisse de la démographie médicale, la
multiplication des gardes semble difficile (57).
Jusqu’à présent, les médecins sont passés outre cette problématique puisqu’ils se
faisaient rémunérer l’astreinte ambulatoire.
Avec l’arrêt des nuits profondes, la rémunération devient inexistante et la permanence
nocturne dans les centres hospitaliers locaux fragilisée. Or les médecins la continue, ne
voulant pas abandonner leurs patients, mais sans reconnaissance financière.
Deux médecins nous informent du flou de la rémunération hospitalière. En effet,
l’enveloppe prévue ne serait versée qu’à certains centres hospitaliers locaux. Parfois, le
directeur rémunérerait les libéraux à partir de son propre budget hospitalier. Cette confusion
serait due à la non-concordance des enveloppes libérales et hospitalières. Elle se retrouve
aussi d’une manière plus globale dans le cadre de la PDSES dans tous les établissements de
santé (17).
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Le versement de la double rémunération est donc complexe, car certains médecins ont
réussi à se faire compenser l’enveloppe ambulatoire par l’enveloppe hospitalière. D’autres
remettent en cause l’arrêt de la nuit profonde car l’arrêt de versement fragilise l’équilibre
financier du cabinet et la perte engendrée ne serait pas compensée (55,72).
Les médecins interrogés ne remettent pas en cause leur rémunération actuelle. Pourtant
dans la littérature, une revalorisation des actes, dans le cadre d’une pénibilité d’exercice est
demandée (41,54).
La rémunération des MCS, appliquée en Rhône-Alpes, est cumulable avec la rémunération de
la PDSA et également non négligeable. C’est un exemple de valorisation de l’implication des
médecins généralistes dans leur exercice, et de leur volontariat.
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CONCLUSIONS
La double permanence des soins, ambulatoire et en centre hospitalier local, reste
fragile et complexe. Elle demeure un enjeu prioritaire dans le système de santé pour l’accès
aux soins mais aussi pour répondre aux attentes des médecins généralistes libéraux. De la
même manière, les centres hospitaliers locaux se trouvent confrontés à des difficultés qui
questionnent sur leur devenir. Dans les zones fragiles et de vigilance, ces deux entités
semblent indissociables pour un service de santé de proximité, et notamment en milieu rural.
Dans la littérature, l’ouverture mutuelle entre la médecine libérale et hospitalière permet de
limiter leur isolement.
Ces données ont été retrouvées lors de notre travail. Les médecins interrogés restaient
impliqués dans ce devoir professionnel de double permanence des soins qui leur est confiée.
En effet, ils en étaient pour la plupart satisfaits. Cette permanence des soins a été améliorée
par la régulation du SAMU et la baisse du nombre des gardes. Mais ce travail nous a montré
qu’il persistait des difficultés considérables : l’épuisement professionnel, la solitude,
l’urgence médicale et le difficile équilibre entre vie privée et vie professionnelle. Nous avons
également pu observer le sentiment d’ambivalence face à cette mission de service public
qu’ils défendent tout en ayant des contraintes comme acteurs de terrain.
A partir des entretiens, des propositions de solutions se sont détachées :
- mutualiser les moyens avec comme pivot le centre hospitalier local.
- favoriser le regroupement de professionnels.
Elles permettraient d’augmenter l’efficience de leur exercice lors de la double permanence
des soins et ainsi de faire coïncider l’exercice libéral et hospitalier.
La participation à la double permanence des soins a rendu les médecins de l’étude
experts de cette pratique de terrain. Il est apparu légitime de prendre en compte leurs attentes
et les caractéristiques propres d’un territoire pour adapter la double permanence des soins,
sans imposer un modèle unique.
Ainsi une perspective se dessine avec l’hôpital local comme passerelle de premier
recours et la télémédecine comme outil du médecin pour améliorer l’accès aux soins dans des
secteurs isolés et distants. Le centre hospitalier local pourrait lui servir de support. Cette
perspective serait un moyen de répondre aux objectifs concernant l’amélioration de la
permanence des soins sans déshumaniser le lien avec les patients.
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99
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106
ANNEXES
Annexe numéro 1 : Formulaire de consentement
ACCORD ECRIT DE PARTICIPATION A UNE OBSERVATION DE PRATIQUE
PROFESSIONNELLE
Je soussigné docteur..................................................,
exerçant à ....................................................., accepte de participer à la thèse d’exercice de
docteur en médecine de Lorena Cagni interne en médecine générale ayant pour thème la
double permanence des soins en rapport avec l’hôpital local lors d'un entretien individuel
enregistré le .....................................
Je déclare avoir été informé de façon loyale et claire que cet entretien est confidentiel.
J'accepte que l'intégralité de cet entretien anonymisé soit retranscrite et que les données soient
utilisées dans le cadre exclusif de cette thèse.
J’ai noté que je pouvais retirer mon consentement à tout moment.
Fait à ............................
Le .................................
Signature:
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107
Annexe numéro 2 : Canevas d’entretien : initial et modifié Présentation de la thèse. Présentation personnelle Explication sur la confidentialité et l’accord de retranscription. Signature du formulaire de consentement 1/ Introduction sur le choix du secteur de leur installation Qu’est-ce qui vous a motivé à devenir médecin dans ce secteur ? la ruralité, la permanence des soins, la présence d’un hôpital local 2/ La double permanence des soins au fil du temps Comment s’organise la permanence des soins en ambulatoire et en établissement de santé dans votre secteur ? Et comment a t elle évoluée depuis votre installation ? territoire, collaboration, horaires, qui participe ? quels ont été les changements ? 3/ Impact de la double permanence des soins sur leur vie professionnelle Comment vivez-vous l’intégration de la permanence des soins dans votre activité médicale ? en terme de qualité de vie professionnelle, privée travailler sur le vécu 4/ Connaissance et réflexion sur la collaboration libérale-hospitalière Dans la littérature, l’hôpital local aurait un rôle facilitateur et catalyseur pour la permanence des soins, qu’en pensez-vous ? exemples de collaboration : matérielle, personnelle mutualisation des soins 5/ Perspectives éventuelles Quelles sont vos suggestions pour améliorer la double permanence des soins ? 6/ Avis sur la rémunération Pensez-vous que votre rémunération valorise votre activité ? Clôture de l’entretien : Y a t il des sujets dont je n’ai pas parlé et que vous souhaiteriez aborder ? Pouvez-vous vous présenter ? Remerciements
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Présentation de la thèse. Présentation personnelle Explication sur la confidentialité et l’accord de retranscription. Signature du formulaire de consentement 1/ Introduction sur le choix du secteur de leur installation Qu’est-ce qui vous a motivé à devenir médecin dans ce secteur ? La ruralité, la permanence des soins, la présence d’un hôpital local 2/ La double permanence des soins au fil du temps Comment s’organise la permanence des soins ambulatoire et en établissement de santé dans votre secteur. Comment a t elle évoluée depuis votre installation ? quels ont été les changements ? 3/ Impact de la double permanence des soins sur leur vie professionnelle Comment vivez-vous l’intégration de la double permanence des soins dans votre activité médicale ? vécu, satisfactions et contraintes rencontrées relance possible : avez-vous déjà pensé arrêter la permanence des soins ? 4/ Connaissance et réflexion sur la collaboration libérale-hospitalière Dans la littérature, l’hôpital local jouerait un rôle dans la permanence des soins, qu’en pensez-vous ? exemples de collaboration : matérielle, personnelle mutualisation des besoins 5/ Perspectives éventuelles Quelles sont vos suggestions pour améliorer la double permanence des soins ambulatoire et en établissement de santé ? pour valoriser le travail parlent-ils de la rémunération ? Clotûre de l’entretien : Y a t il des sujets dont je n’ai pas parlé, que vous souhaiteriez aborder ? Pouvez-vous vous présenter ? Remerciements
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Annexe numéro 3 : Exemple d’arbre thématique
L'expérience de la double permanence des soins
La percep(on
Déontologie Militan(sme
Statut
Premier recours
Sacerdoce
Sa(sfac(ons
Allégement du travail
La régula(on par le 15
Double mais pas supplémentaire
Confraternité
Difficultés
Physique et psychologique
Lien inter-‐professionnel
Rémunéra(on
L'organisa(on
Facteurs internes et externes
Permanence permanente
Poli(que territoriale
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CAGNI Lorena
RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES SUR LA DOUBLE PERMANENCE DES SOINS
(AMBULATOIRE ET EN CENTRE HOSPITALIER LOCAL)
DANS LES ZONES FRAGILES ET DE VIGILANCE
P. 101
Th. Méd : Lyon 2015 n° 130
Résumé :
Introduction: La double permanence des soins est la prise en charge des patients, en ambulatoire et dans les centres
hospitaliers locaux, par les médecins généralistes libéraux. Elle est réalisée dans des zones souvent rurales, définies en
zones fragiles et de vigilance en Rhône-Alpes. Dans le cadre d’un accès aux soins pour tous, elle s’organise de
manière très hétérogène dans le but d’améliorer son fonctionnement global. Nous avons étudié le ressenti des
médecins concernant cette double permanence, en admettant l’hypothèse qu’une collaboration ville-hôpital pourrait
améliorer l’exercice médical.
Méthode : Nous avons interrogé 11 médecins répartis sur 4 départements Rhône-alpins. L’échantillonnage a été
choisi en variation maximale. Le canevas a été établi avec des questions ouvertes. Les thèmes majeurs étaient: le vécu
de la double permanence des soins et la qualité de l’activité médicale, ainsi que leur réflexion sur une collaboration
libérale-centre hospitalier local. Le consentement des médecins a été recueilli et chaque entretien retranscrit de
manière fidèle et anonymisé. L’analyse des entretiens a été longitudinale puis thématique. L’encodage a été fait avec
une triangulation des données.
Résultat : L’installation des médecins a été guidée par la ruralité, dans le cadre d’un projet professionnel cohérent
avec une activité diversifiée dans laquelle la permanence des soins étaient une évidence. Les difficultés recueillies ont
été l’épuisement global, la solitude, le difficile équilibre privé-professionnel et le recours à l’urgence médicale. Les
satisfactions ont été l’allégement du nombre de gardes, le renforcement de l’esprit de confraternité, le lien avec le
centre 15 et une aisance au travail. La rémunération a valorisé l’activité de permanence des soins. La collaboration
permettrait un travail en équipe et une centralisation des soins mais les volontés territoriales et des acteurs locaux
seraient des freins.
Conclusion : La double permanence des soins reste fragile et complexe. Elle est corrélée à l’isolement du médecin et
du centre hospitalier local dans un cadre rural. Les médecins restent impliqués dans leur mission de permanence des
soins mais des difficultés considérables persistent. La collaboration avec le centre hospitalier local améliorerait
l’exercice médical en mutualisant les moyens, tout en respectant les attentes des médecins et les caractéristiques du
territoire.
MOTS CLES Permanence des soins-ambulatoire et en établissements de santé / After Hours Care, Hôpital local /
(local hospital), Médecin Généraliste/ General Practitionner, Collaboration ; MSP ; Ruralité ;
Télémédecine / Telemedicine
JURY :
Président : Monsieur le Professeur Alain MOREAU
Membres : Monsieur le Professeur Cyrille COLIN
Monsieur le Professeur Karim TAZAROURTE
Monsieur le Docteur Olivier LAPRAIS
Monsieur le Docteur Raymond BOUIT
DATE DE SOUTENANCE : 25/06/2015
Adresse de l’auteur : Cagni Lorena
Le village
26400 AUTICHAMP
mail : lorenacagni@gmail.com
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