View
29
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
crs
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak
di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah
Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi
di Indonesia.1
Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena
infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan
sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan
keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi selepitel,
penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan
maldiges dan malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada
akhirnya dapat mengalami invasi sistemik.2
Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah atau
menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa,
kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan
menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan
terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional.
Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi.
Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya
frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena
infeksi.
Berikut dilaporkan sebuah kasus diare akut pada seorang anak laki-laki berumur 1
tahun 7 bulan yang dirawat di bagian bangsal Ilmu Kesehatan Anak RSU H. Abdul
Manap Kota Jambi.
1
BAB II
LAPORAN KASUS
A. DATA DASAR
I. IDENTITAS
Nama : An. D
Tanggal Lahir : 11 november 2011 / 1 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 9 kg
PB : 77 cm
Alamat : Jl. Tarmizi Kadir no 29 RT 10. Kelurahan Pakuan Baru
Kec. Jambi Selatan.
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : karyawan swasta
Nama Ibu : Ny. M
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 21 Mei 2013
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu penderita, pada tanggal 21 Mei 2013
Keluhan Utama
Mencret > 5 kali perhari sejak 1 hari SMRS.
2
Riwayat penyakit sekarang
- Dua hari yang lalu SMRS anak demam, tidak terlalu tinggi, demam
dirasakan naik turun, os juga mengeluh mencret > 5 x sehari @ ½ gelas,
cair, warna kuning, ampas sedikit, ada lendir, tidak ada darah, tidak
berbau asam, menyemprot (-). Muntah (-), mual (-). Batuk (+), Pilek (+).
- Satu hari yang lalu SMRS anak mencret > 5 x sehari @ ½ gelas, warna
kuning, ampas sedikit, lendir (+), darah (-) , tidak berbau asam,
menyemprot (-). Muntah (-), mual (-). Batuk (+), Pilek (+).pasien tampak
lemas, rewel dan nafsu makannya berkurang, pasien tampak kehausan
dan ingin minum terus, air mata berkurang, bibir tampak kering.
kemudian dibawa ke Puskesmas, diberi obat, setelah diminum tidak ada
perubahan, anak dibawa ke rumah sakit dan disarankan dirawat. Kencing
terakhir 2 jam yang lalu, jumlah sedikit, warna kuning.
- Riwayat makanan basi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pernah sakit batuk, pilek dan mencret tetapi tidak dirawat dirumah
sakit. Riwayat kejang 1 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit diare saat ini.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah penderita bekerja sebagai karyawan swasta, ibu penderita tidak bekerja.
Penghasilan rata-rata tiap bulan Rp. 900.000; . orang tua penderita
menanggung seorang 1 tahun 7 bulan. Anak dirawat dengan menggunakan
Jamkesmasda.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
3
Riwayat pemeliharaan prenatal dan posnatal
Prenatal : periksa dibidan lebih dari 4 kali, suntik TT 2 kali. Penyakit
kehamilan disangkal. Setiap kali periksa ke bidan ibu diberi vitamin tablet
penambah darah.
Postnatal : periksa diposyandu, keadaan anak tidak ada kelainan kongenital.
Riwayat Kelahiran
No Kehamilan dan Kelahiran Tanggal Lahir / Umur
1. Laki-laki, aterm, normal, bidan, 2800
gram.
1tahun 7 bulan
Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali, usia 0 bulan, scar (+).
DPT : 1 kali, usia 2 bulan.
Polio : 2 kali, usia 0 dan 2 bulan.
Campak : 1 kali, usia 9 bulan
Hepatitis : 2 kali, usia 0 dan 1 bulan.
Kesan : imunisasi dasar lengkap.
Riwayat Pola Makan
ASI diberikan sejak lahir hingga saat ini sesuai dengan keinginan anak. Sejak
usia 6 bulan hingga sekarang anak diberi susu tambahan SGM 3 kali sehari @
60 cc habis. Makanan padat mulai diberikan saat berusia 5 bulan hingga 9
bulan, berupa nasi tim lembek, sebanyak 3 kali sehari, @ 3 sendok makan,
dengan lauk ikan/tempe/telur bergantian dengan sayur bayam / wortel, tidak
dipakai minyak, habis. Sejak usia 9 bulan hingga sekarang anak diberikan
makanan keluarga berupa nasi, sayur bayam/sop, laut telur/ikan/tempe/tahu
bergantian. Buah jeruk/pepaya diberikan sejak usia 4 bulan, 3 kali sehari 1
buah, habis.
Kesan : kuantitas cukup, kualitas kurang.
4
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
1. Pertumbuhan
Berat Badan Lahir 2800 gram, panjang lahir 45 cm, Lingkar kepala 34
cm, lingkar dada 32 cm, lingkar perut 30 cm
2. perkembangan
Senyum : 2 bulan Gigi keluar : 6 bulan
Miring : 3 bulan Merangkak : 7 bulan
Tengkurap : 4 bulan Berdiri : 9 bulan
Duduk : 6 bulan Berjalan : 12 bulan
Kesan : perkembangan sesuai umur.
Riwayat Keluarga Bencana
Orang tua penderita saat ini mengikuti program KB hormonal pil dan masih
menginginkan seorang anak lagi.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 21 Mei 2013, pukul 11.30 WIB
Seorang anak laki-laki,1 tahun 7 bulan umur, berat badan 9 kg, panjang
badan 77 cm.
Kesan umum : sadar, lemas, rewel, tanda dehidrasi (+)
Tanda vital : Nadi = 120 x/ menit, isi dan tegangan cukup.
RR = 30 x/ menit, reguler.
T = 38 oC
Kepala : mesosefal, ubun-ubun besar cekung (+).
Rambut : penyebaran rambut merata, rambut bewarna hitam, tidak
mudah dicabut.
Kulit : sianosis (-), ikhterik (-)
Mata : cekung (+), air mata (+) jika menangis, konjungtiva
palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : simetris kanan dan kiri,daun telinga lunak, discharge (-)
Hidung : simetris, discharge (-) napas cuping (-)
5
Mulut : simetris, bersih, mukosa kering (-), sianosis (-), gusi
berdarah (-) ,labioscisis atau labiopalatochisis (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran KGB -, tortikolis -
Dada : Paru : I : gerakan dada simetris, statis,
dinamis, retraksi (-)
Pa : stem fremitus kana=kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar :vesikuler +/+
Suara Tambahan : hantaran -/-
ronkhi -/-
wheezing -/-
jantung : I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC V medial
Linea medioclavicularis, tidak kuat
angkat, tidak melebar
Pe : batas kiri, atas dan kanan sulit
dinilai
Aus : bunyi jantung I dan II normal,
reguler, bising (-), gallop (-),
murmur (-)
Abdomen : I : datar, venektasi (-)
Aus : bising usus (+), meningkat
Pe : pekak sisi (+), pekak alih (-)
Pa : lemas, turgor kembali lambat (+)
Hepar : tidak teraba
Lien : S0
Ekstremitas : superior inferior
Edema - / - - / -
6
Sianosis - / - - / -
Akral dingin - / - - / -
Capillary refill < 2 “ < 2 “
Genitalia : bersih, rugae scrotum jelas, testis pada scrotum
Kelainan lain : kelainan kongenital (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
21 Mei 2013
Darah rutin :
WBC : 8,7 H 103 / mm3
RBC : 3,89 H 106 / mm3
HGB : 10,9 g /dl
HCT : 32,8 %
PLT : 211 103 / mm3
PCT : . 0,13 %
B. DIAGNOSIS
Diare akut dengan dehidrasi sedang, status gizi baik.
Diagnosa Banding
1. Diare akut
- Diare persisten
2. Dehidrasi ringan sedang
- Dehidrasi berat
3. Status gizi baik
- Status gizi kurang
- Status gizi lebih
C. PENATALAKSANAAN AWAL
- IVFD RL 12 tetes permenit.
7
- Injeksi cefotaxime 2 x 300 mg IV
- Ondancentron 3 x ½ ampul IV
- Paracetamol 3 x 1 cth
D. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
Selasa
22-05-
2013
Demam (+),
mencret (+),
ampas (+)
sedikit
Kesadaran : cm
T : 37,6oC
HR : 96 x/i
RR : 23 x/i
Diare akut
dengan dehidrasi
ringan sedang,
status gizi baik.
- IVFD RL 12 tetes
permenit.
- Injeksi cefotaxime 2 x
300 mg IV
- Ondancentron 3 x ½
ampul IV
P.O
- Paracetamol syirup 3
x 1 cth
- Zinkid 1x1 cth
- Oralit tiap habis BAB
Rabu
23-05-
2013
Demam (+),
mencret (+) >4x
ampas (+) >>
Kesadaran : cm
T : 38,6oC
HR : 92 x/i
RR : 22 x/i
UR
- Warna : kuning
muda
- Kejernihan : jernih
- Reaksi /pH : 6,0
- Berat jenis : 1.030
- Protein (-)
- Glukosa/reduksi
(-)
- Keton +3
- Blood darah (-)
- Bilirubin (-)
- Urobilin (-)
- Urobilinogen (-)
Diare akut
dengan dehidrasi
ringan sedang,
status gizi baik.
- IVFD RL 12 tetes
permenit.
P.O
- Paracetamol syirup 3
x 1 cth
- Zinkid 1x1 cth
- Oralit tiap habis BAB
8
- Nitrit (-)
- Lekosit 0-2 LPB
- Eritrosit 0-1 LPB
- Sel epitel 1-3 LPK
- Kristal cystin (+)
Mikrobiologi
Makroskopis:
- Warna : kuning
kehijauan
- Konsistensi :
encer / lembek
- Lendir (+)
- Darah (-)
Mikroskopis :
- Sel lekosit 1-3
- Sel eritrosit 0-1
- Telur cacang (-)
- Ascaris lumb (-)
- Oxyuris verum (-)
- Trichuris trichura
(-)
Kamis
24-05-
2013
Mencret (+) >
3X, ampas (+)
>>
Kesadaran : cm
T : 37,6oC
HR : 94 x/i
RR : 23 x/i
Diare akut
dengan dehidrasi
ringan sedang,
status gizi baik.
- IVFD RL 12 tetes
permenit.
P.O
- Paracetamol syirup 3
x 1 cth
- Zinkid 1x1 cth
- Oralit tiap habis BAB
Juma’at
25-05-
2013
Mencret (+) > 2
X, ampas (+) >>
Muntah (+) isi
apa yang
dimakan dan
Kesadaran : cm
T : 35,8oC
HR : 88 x/i
RR : 18 x/i
Diare akut
dengan dehidrasi
ringan sedang,
status gizi baik.
- IVFD RL 12 tetes
permenit.
P.O
- Paracetamol syirup 3
9
diminum, ¼
gelas
x 1 cth
- Zinkid 1x1 cth
- Oralit tiap habis BAB
Sabtu
26-05-
2013
Mencret (+) 3X,
ampas (+) >>
Muntah (-)
Kesadaran : cm
T : 36,3oC
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
Diare akut
dengan dehidrasi
ringan sedang,
status gizi baik.
- IVFD RL 12 tetes
permenit.
P.O
- Paracetamol syirup 3
x 1 cth
- Zinkid 1x1 cth
- Oralit tiap habis BAB
BAB III
10
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Diare Akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan
konsistensi cair dengan atau tanpa lendir darah, berlangsung kurang dari 7 hari dan
berlangsung mendadak.1
3.2 Klasifikasi
Klasifikasi diare ke dalam jenis akut dan kronis dibedakan atas dasar waktu
berlangsungnya diare. Diare akut adalah diare yang terjadi selama kurang dari 2
minggu, sedangkan diare kronis adalah diare yang terjadi selama lebih dari 2
minggu.1
3.3 Epidemiologi
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan
3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara
berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama
kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam5 tahun pertama kehidupan.
Hasil survei oleh Depkes RI, diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301
per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar
280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi
dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan
peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 2. Diare pada
anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau
tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir
lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di
Amerika Serikat.2,3
3.4 Etiologi 3
1. Infeksi berbagai macam bakteri yang disebabkan oleh kontaminasi makanan
maupun air minum;
11
2. Infeksi berbagai macam virus; Penyebab diare terbanyak pada balita adalah diare
karena virus, yaitu Rotavirus.
3. Alergi makanan, khususnya susu atau laktosa (makanan yang mengandung susu);
4. Parasit yang masuk ke tubuh melalui makanan atau minuman yang kotor.
Penyebab utama disentri di Indonesia adalah Shigella, Salmonela,
Campylobacter jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. Disentri berat
umumnya disebabkan oleh Shigella dysentery, kadang-kadang dapat juga
disebabkan oleh Shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive E.coli ( EIEC).
3.5 Patogenesis
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang
masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan
infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang
baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat
mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkant ekanan koloid
osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.3
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan
dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel ususcAMP ,cGMP, dan Ca dependen.
Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan
patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini
dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi
sistemik. Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga
menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya
darah dalam tinja yang disebut disentri.3
Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas
merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam
komunitas tropis dan iklim sedang. Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi
makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing yang pada individu
tertentu terasa pedas atau tidak sesuai kondisi ususnya serta dapat pula disebabkan
oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama
antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora
12
normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan
berkembang bebas. Di samping itusifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga
memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain
misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya
misalnya pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.3
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu
diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diareosmotik
terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan
difermentasi oleh bakteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat
yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan
menstimulasi cAMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan
elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya
gangguan pada kontrol otonomik.3
3.6 Manifestasi klinis
Pada anak yang mengalami diare tanpa dehidrasi (kekurangan cairan), tanda-
tandanya : Berak cair 1-2 kali sehari, muntah ( - ), haus ( - ), nafsu makan tidak
berkurang, masih ada keinginan untuk bermain.3,4
Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi ringan/sedang. Tanda-
tandanya : Berak cair 4-9 kali sehari, Kadang muntah 1-2 kali sehari, suhu tubuh
kadang meningkat, Haus, tidak ada nafsu makan, Badan lesu lemas. Pada anak
yang mengalami diare dengan dehidrasi berat.Tanda-tandanya: Berak cair terus-
menerus, Muntah terus-menerus, Haus, Mata cekung, Bibir kering dan biru, Tangan
dan kaki dingin, Sangat lemah, Tidak ada nafsu makan, Tidak ada keinginan untuk
bermain, Tidak BAK selama 6 jam atau lebih, Kadang-kadang dengan kejang dan
panas tinggi.4
Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus,
hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare
yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat
dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi
13
berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseorang yang kekurangan cairan akan
merasa haus, berat badan berkurang, ubun – ubun dan mata cekung, membrane
mukosa kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit jelas (elastisitas
kulit menurun) serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh
deplesi air yang isotonik.4
Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam
karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat
pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan
Kussmaul).Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat
berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan
darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral
dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut
juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan
perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera
diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan
gagal ginjal akut.4,5
3.7 Diagnosis
1. Anamnesis1
Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung
penyebab penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 14 hari.
Diare karena penyakit usus halus biasanya tinja berjumlah banyak, cair, dan sering
berhubungan dengan malabsorbsi, dan dehidrasi. Diare karena kelainan kolon
sering berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah
dan disertai keinginan untuk buang air besar lebih sering. Pasien dengan diare akut
infektif datang dengan keluhan khas yaitu: nausea, muntah, nyeri abdomen,
demam, dan tinja yang sering, bisa air, malabsorbtif, atau berdarah tergantung
bakteri patogen yang spesifik. Secara umum, pathogen usus halus tidak invasive,
dan patogen ileokolon lebih mengarah ke invasive. Pasien yang mengalami infeksi
toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen
bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang mulai
14
beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan kita pada keracunan makanan
karena toksin yang dihasilkan. Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti
Giardia lamblia dan Cryptosporidium, biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman di
abdomen yang ringan. Giardiasis mungkin berhubungan dengan steatorea ringan,
perut bergas dan kembung.
Bakteri invasif seperti Campylobacter, Salmonella, dan Shigella, dan
organism yang menghasilkan sitotoksin seperti Clostridium difficile dan
enterohemorragic E.coli (serotype O157:H7) menyebabkan inflamasi usus yang
berat. Organism Yersinia seringkali menginfeksi ileum terminal dan caecum dan
memiliki gejala nyeri perut kuadran kanan bawah, menyerupai apendisitis akut.
Infeksi Compylobacter jejuni sering bermanifestasi sebagai diare, demam dan
kadangkali kelumpuhan anggota badan dan (GBS). Kelumpuhan lumpuh pada
infeksi usus ini sering disalahtafsirkan sebagai malpraktek dokter karena
ketidaktahuan masyarakat.
Diare air merupakan gejala tipikal dari organism yang menginvasi epitel usus
dengan inflamasi minimal, seperti virus enteric, atau organism yang menempel
tetapi tidak menghancurkan epitel, seperti enteropathogenic E.coli, protozoa, dan
helminthes. Beberapa organism sperti Campylobacter, Aeromonas, Shigella, dan
Vibrio spesies (missal, V parahaemolyticus) menghasilkan enterotoksin dan juga
menginvasi mukosa usus; pasien karena itu menunjukkan gejala diare air diikuti
diare berdarah dalam beberapa jam atau hari.
Sindrom Hemolitik-uremik dan purpura trombositopenik trombotik (TTP)
dapat timbul pada infeksi dengan bakteri E.coli enterohemorrhagik dan Shigella,
terutama anak kecil dan orang tua. Infeksi Yersinia dan bakteri enteric lain dapat
disertai sindrom Reiter (arthritis, uretritis, dan konjungtivitis), tiroiditis,
perikarditis, atau glomerulonefritis. Demam enteric, disebabkan Salmonella
parathypi, merupakan penyakit sistemik yang berat yang bermanifestasi sebagai
demam tinggi yang lama, prostrasi, bingung, dan gejala respiratorik, diikuti nyeri
tekan abdomen, diare dan kemerahan (rash).
Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan auspan oral terbatas karena nausea
dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi
15
sebagai rasa haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan
warna urin gelap, tidak mampu berkeringat, dan perubahan ortostatik. Pada keadaan
berat, dapat mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti
kebingungan dan sakit kepala.
Dehidrasi menurut keadaan klinisnya dapat dibagi 3 tingkatan:
Gejala &
Tanda
Keadaan
Umum
UUBMata
Mulut/
LidahRasa Haus Kulit
Tanpa
Dehidrasi
Kehilangan
cairan < 5%
BB
Baik,
Sadar
Tidak
cekung
Tidak
cekung, air
mata (+)
Basah Minum
Normal,
Tidak Haus
Dicubit
kembali
cepat
Dehidrasi
Ringan –
Sedang
Kehilangan
cairan 5-10%
BB
Gelisah/
Rewel
Sediki
t
cekung
Sedikit
Cekung,
Air mata
kurang
Kering Tampak
Kehausan
Kembali
lambat
Dehidrasi
Berat
Kehilangan
cairan > 10%
BB
Letargik/
koma
Sanga
t
cekung
Sangat
cekung, air
mata (-)
Sangat
kering
Sulit, tidak
mau
minum
Kembali
sangat
lambat
2. Pemeriksaan fisik1
Kelainan – kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna
dalam menentukan penyebab diare. Keadaan ini dinilai dengan memperhatikan
perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh dan tanda
16
toksisitas. Pemeriksaan abdomen merupakan hal yang penting. Adanya peningkatan
bunyi usus dan ada tidaknya distensi abdomen serta nyeri tekan merupakan tanda
untuk menentukan etiologi
.
3. Pemeriksaan penunjang1
a. Pemeriksaan darah rutin: hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis
leukosit, kadar elektrolit serum,
b. Ureum dan Creatinin: memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan
mineral tubuh.
c. Pemeriksaan tinja: melihat adanya leukosit pada tinja yang menunjukkan
adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa.
d. Pemeriksaan ELISA (enzim-linked immunosorbent assay): mendeteksi
giardiasis dan tes serologic amebiasis.
3.8 Penatalaksanaan
Evaluasi diare akut pada anak memerlukan pendekatan tata laksana yang
cermat, meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik yang diteliti. Pemeriksaan
laboratorium diperlukan pada keadaan tertentu, sedangkan terapi lebih bersifat
suportif untuk mencegah atau mengatasi dehidrasi, selain itu juga mempersingkat
lamanya sakit serta mengurangi periode infeksius penderita.
Tatalaksana terpenting pada diare akut tanpa dehidrasi dan dehidrasi ringan-
sedang adalah pemberian rehidrasi oral (Oral Rehydration Solution, ORS).1,2
Terdapat lima lintas tatalaksana,yaitu:8,9,10,11
1. Rehidrasi
Salah satu cara untuk mengatasi dehidrasi adalah dengan memberikan
minuman rehidrasi pada anak. Cairan reidrasi dapat membantu mencegah atau
mengatasi dehidrasi. Pemberian cairan pengganti (cairan rehidrasi) baik yang
diberikan secara oral (diminumkan) maupun parenteral (melalui infus) telah
berhasil menurunkan angka kematian akibat dehidrasi pada ribuan anak yang
menderita diare. Oralit merupakan cairan rehidrasi oral (CRO) yang mengandung
17
elektrolit (Na, K, Cl, HCO3) dan glukosa telah terbukti dapat mengganti cairan
saluran secara efektif dan memperbaiki dehidrasi.
Pengamatan klinis merupakan langkah awal yang penting dalam serangkaian
penanganan diare pada anak, terutama dalam hal penentuan derajat dehidrasi. Kita
mengenal 3 status dehidrasi pada seorang anak yang mengalami diare,yaitu (1)
tanpa dehidrasi ; (2) dehidrasi ringan sedang ; (3) dehidrasi berat. Tetapi cairan
yang diberikan pun disesuaikan dengan derajat dehidrasi yang ada.
Pada keadaan tanpa dehidrasi, secara klinis anak masih terlihat aktif
dan buang air kecil masih berlangsung normal. Pada keadaan ini tidak perlu
membatasi pemberian makanan dan minuman termasuk susu formula. ASI
diteruskan pemberiannya.Untuk mencegah dehidrasi dapat diberikan CRO
sebanyak 5-10cc/kg BB setiap buang air besar dengan tinja cair. Pada bayi, oralit
dapat diberikan dengan cara berselang-selang dengan cairan yang tidak
mengandung kadar Na seperti air putih atauASI. Rehidrasi dengan menggunakan
clear fluid (air putih, cairan rumah tangga,sari buah, dsb) akan memberikan hasil
tidak optimal. Karena, kandungan natriumnya kurang. Sebaiknya, pemberian jus
buah dan coal dapat memperbesar keadaan diare,karena mengandung osmolaritas
tinggi di samping kadar Na yang rendah.
Pada anak dengan diare akut dehidrasi ringan sedang, pemberian terapi cairan
dengan oralit dapat diberikan 75 ml/kgBB dalam 3 jam pertama. Kemudian setelah
3 jam, lakukan penilaian ulang dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya.
Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan.
2. Dukungan nutrisi
Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada
anak sehat sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi
buruk. ASI tetap diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare akut berdarah)
dan berikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya.
3. Suplementasi Zinc
18
Pemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada alasan ilmiah bahwa
zinc mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada
fungsi dan struktur saluran cerna serta mempercepat proses penyembuhan epitel
selama diare.
4. Antibiotik selektif
Pada diare akut, pemberian antiemetik (metoklopramid), antimotilitas
(loperamid), antidiare (atapulgit, pektin), pada umumnya kurang bermanfaat karena
obat-obatan tersebut tidak mngurangi volume tinja ataupun mempersingkat lama
sakit. Pemberian antibiotik hanya diindikasikan pada keadaan tertentu seperti
adanya patogen yang telah diidentifikasikan, bayi, anak dengan defek imun
(immunocompromised).
5. Edukasi orang tua
Nasihat orang tua, khususnya pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera
jika ada demam, muntah berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare
semakin sering, atau belum membaik dalam tiga hari. Indikasi rawat inap pada
penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari 1 tahun, menderita
campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri datang sudah dengan
komplikasi.
3.9 Komplikasi
Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat
terjadi berbagai komplikasi seperti:10,11
1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik)
2. Renjatan hipovolemik
3. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi,
perubahan pada elektrokardiogram)
4. Hipoglikemi
5. Intoleransi laktosa sekunder, sabagai akibat defisiensi enzim laktase karena
kerusakan vili mukosa usus halus.
19
6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik.
7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga
mengalami kelaparan.
3.10 Prognosis
Baik, jika penanganan dilakukan secara cepat dan tepat terutama penangan
pada pasien yang mengalami dehidrasi berat yang dapat mengakibatkan rejatan
(shock) hipovolemik.7,8
3.11 Pencegahan
1. Pemberian ASI sejak anak dilahirkan dan minimal selama 6 bulan. Karena
terbukti,dengan peningkatan penggunaan ASI selama 6 bulan pertama, dapat
menurunkan angkat morbiditas dan mortalitas pada anak dan bayi.
2. Perbaikan pola penyapihan
Hal ini disebabkan karena (1) tercemarnya makanan dan minuman oleh bakteri,
(2) rendahnya kalori dan protein, (3) tidak tepatnya pemberian makanan, (4)
kurang sabarnya ibu memberikan makanan secara sedikit-sedikit tetapi sering.
3. Imunisasi Campak
Program imunisasi campak mencakup 60% bayi berumur 9-11 bulan,dengan
efektivitas sebesar 85 %, dapat menurun morbiditas diare sebesar 1,8 % dan
mortalitas diare sebesar 13 % pada bayi dan anak balita.
4. Perbaikan higiene perorangan
Kebisaan mencunci tangan sebelum makan, dan mencuci sebelum masak dan
setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare .8,9
BAB IV
ANALISA KASUS
4.1 Definisi dan patofisiologi
Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan
konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Diare merupakan penyebab
20
kematian pada 42% bayi dan 25,2% anak usia 1-4 tahun. Kematian disebabkan karena
dehidrasi. Penyebab terbanyak usia 0-2 tahun adalah infeksi rotavirus, selain virus diare
juga dapat disebabkan oleh infeksi bakteri maupun parasit.2,3 Pasien ini usia 1 tahun 7
bulan mengalami diare cair > 5 kali dalam 24 jam dan berlangsung baru 2 hari ini.
Berdasarkan definisi tersebut kasus ini dapat dikategorikan sebagai diare akut.
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare
osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi
karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh
bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik
cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi cAMP dan
cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena
gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik, misal
pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.4 Pada pasien
ini kemungkinan merupakan diare sekretorik oleh toksin bakteri, sehingga banyak cairan
dan elektrolit yang terbuang keluar tubuhnya.
4.2 Diagnosa
a. Anamnesis
Gejala diare atau mencret berupa tinja yang encer dengan frekuensi 3 x atau lebih
dalam sehari, yang kadang disertai muntah, badan lesu atau lemah, panas, tidak nafsu
makan, darah dan lendir dalam kotoran. Rasa mual dan muntah-muntah dapat
mendahului diare yang disebabkan oleh infeksi virus. Infeksi bisa secara tiba-tiba
menyebabkan diare, muntah, tinja berdarah, demam, penurunan nafsu makan atau
kelesuan. Selain itu, dapat pula mengalami sakit perut dan kejang perut, serta gejala-
gejala lain seperti flu misalnya agak demam, nyeri otot atau kejang, dan sakit kepala.
Gangguan bakteri dan parasit kadang-kadang menyebabkan tinja mengandung darah atau
demam tinggi. 1
Pada kasus ini didapatkan hasil anamnesa mencret > 5 x sehari @ ½ gelas, cair,
warna kuning, ampas sedikit, ada lendir, tidak ada darah, tidak berbau asam, menyemprot
(-). Muntah (-), mual (-). Batuk (+), Pilek (+).demam (+), pasien tampak lemas, rewel dan
21
nafsu makannya berkurang, pasien tampak kehausan dan ingin minum terus.Orang tua
pasien mengaku bahwa waktu sakit jumlah BAK pasien berkurang.
b. Pemeriksaan Fisik
Diare bisa menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit (misalnya natrium dan
kalium), sehingga bayi menjadi rewel atau terjadi gangguan irama jantung maupun
perdarahan otak. Diare seringkali disertai oleh dehidrasi (kekurangan cairan). Dehidrasi
ringan hanya menyebabkan bibir kering. Dehidrasi sedang menyebabkan kulit keriput,
mata dan ubun-ubun menjadi cekung (pada bayi yang berumur kurang dari 18 bulan).
Dehidrasi berat bisa berakibat fatal, biasanya menyebabkan syok. Diare menyebabkan
hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik
karena kehilangan basa.1
Pada pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan BB pasien 9 kg PB 77 cm, status
gizi baik, keadaan umum tampak gelisah, Nadi = 120 x/ menit, isi dan tegangan cukup.
RR = 30 x/ menit, reguler. T = 38 oC, UUB belum tertutup dan teraba cekung, mata
tampak sedikit cekung, air mata tampak kurang saat pasien menangis, mukosa mulut
kering, pemeriksaan paru dan jantung tidak ditemukan tanda-tanda kelainan, pemeriksaan
turgor pada kulit abdomen lambat kembali, akral teraba hangat.
Derajat Dehidrasi
Derajat dehidrasi ditegakkan bila terdapat 2 tanda utama ditambah 2 atau lebih tanda
tambahan.2-5
a. Tanda Utama: keadaan umum gelisah/rewel; atau lemah/letargi/koma; rasa haus;
turgor kulit abdomen menurun.
b. Tanda Tambahan: UUB, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut, dan lidah.
Tabel 1.1 Derajat Dehidrasi pada Pasien Diare
Gejala &
Tanda
Keadaan
Umum
UUBMata
Mulut/
LidahRasa Haus Kulit
Tanpa
Dehidrasi
Baik,
Sadar
Tidak
cekung
Tidak
cekung, air
Basah Minum
Normal,
Dicubit
kembali
22
Kehilangan
cairan < 5%
BB
mata (+) Tidak Haus cepat
Dehidrasi
Ringan –
Sedang
Kehilangan
cairan 5-10%
BB
Gelisah/
Rewel
Sedikit
cekung
Sedikit
Cekung,
Air mata
kurang
Kering Tampak
Kehausan
Kembali
lambat
Dehidrasi
Berat
Kehilangan
cairan > 10%
BB
Letargik/
koma
Sangat
cekung
Sangat
cekung, air
mata (-)
Sangat
kering
Sulit, tidak
mau
minum
Kembali
sangat
lambat
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien dalam kasus ini
ditemukan :
a. Tanda-tanda utama berupa keadaan umum tampak gelisah , tidak mau makan maupun
minum, dan turgor kulit abdomen lambat kembali.
b. Tanda-tanda tambahan beupa UUB sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata
berkurang, mukosa mulut kering.
Maka diagnosa pada pasien ini adalah Diare Akut Dengan Dehidrasi Ringan Sedang
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan pada diare akut, kecuali apabila ada tanda
intoleransi laktosa dan kecurigaan amubiasis. Analisa gas darah dan elektrolit bila secara
klinis dicurigai adanya gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.2
23
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan darah rutin untuk melihat adakah tanda-
tanda infeksi maupun kelainan lainnya, ternyata hasilnya dalam batas normal. Hal
tersebut menandakan bahwa kemungkinan diare yang terjadi lebih mengarah ke vorus
dimana hal tersebut sesuai dengan teori bahwa penyebab tertinggi adalah rotavirus. Pada
pasien ini juga dilakukan pemeriksaan urin rutin dan pemeriksaan feses, sehingga hasil-
hasil pemeriksaan penunjang ini dapat dipertimbangkan untuk menentukan terapi
selanjutnya.
4.3 Penatalaksanaan
a. Terapi Cairan
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang
hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan
sebelumnya sebagai baku emas.1-5
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral. Pemberian
secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan
pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan
pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari) atau muntah hebat (severe
vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat
hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka
dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan
hanya untuk dehidrasi berat.1
Berdasarkan teori untuk penatalaksanaan Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan
sedang adalah pemberian cairan oralit 75 ml/KgBB dalam 3 jam pertama. Sehingga dapat
diberikan 9 x 75 ml = 675 ml dalam 3 jam pertama. Status derajat dehidrasi dinilai 3 jam
kemudian. Pada pasien ini diberikan rehidrasi parenteral dengan ringer laktat dengan
jumlah cairan dihitung berdasarkan berat badan.
Pada pasien ini diberikan rehidrasi pertama dengan cairan ringer laktat. Cairan
Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung
konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi
bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung
24
glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat
dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup.
Seharusnya jika dilakukan rehidrasi maintenance pada kasus ini adalah 100
ml/kgBB (900 ml), (900/24 x 60) x 15 = 9 tetes makro/menit.
b. Pemberian Zink
Zink terbukti secara ilmiah dan terpercaya dapat menurunkan frekuensi buang air
besar dan volum tinja sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.
Zink elemental diberikan selama 10-14 hari meskipun anak tidak diare lagi, dengan
dosis:2
- Anak umur dibawah 6 bulan : 10 mg/hari
- Anak umur diatas 6 bulan : 20 mg/hari
Itu sebabnya pada pasien ini diberikan zink sirup 1 x 20 mg/hari
c. Medikamentosa
Tidak boleh diberikan obat anti diare. Antibiotik diberikan bila ada indikasi,
misalnya disentri (diare berdarah) atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional
dapat mengganggu keseimbangan flora usus sehingga dapat memperpanjang lama diare,
selain itu juga dapat meningkatkan resistensi kuman terhadap antibiotik.2 Pada pasien ini
diberikan antibiotik yaitu cefotaxime 2 x 300 mg/hr IV yang berspektrum luas.
e. Edukasi
Saat perawatan dan saat pasien hendak dipulangkan sebaiknya diberikan edukasi
kepada orang tua pasien sebagai langkah promotif/preventive berupa:
(1) ASI tetap diberikan;
(2) kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan;
(3) kebersihan lingkungan, buang air besar dijamban;
(4) penyediaan air minum yang bersih;
(5) selalu memasak makanan
(6) sebelum menggunakan botol susu, sebaiknya botol dan tutup serta dotnya direbus
pada suhu 70˚C selama 5-10 menit.
25
BAB V
KESIMPULAN
26
Pada tulisan ini dilaporkan kasus seorang anak dengan Diare Akut dengan
Dehidrasi ringan sedang dan gizi kurang beserta pembahasan diagnosis,
penatalaksanaannya.
Telah dilaporkan seorang bayi laki-laki, 1 tahun 7 bulan, BB 9 kg, PB 77 cm. Pada
anamnesis didapatkan bahwa anak mengalami diare akut (>2hari) dengan konsistensi cair
tanpa-sedikit ampas, frekuensinya >5x/hr, Banyaknya ¼-½ gelas belimbing/x mencret,
warna kuning, bau amis, lendir (+), darah (-) dan demam tidak terlalu tinggi hilang
dengan obat; kejang (-), sesak napas (-).pasien tampak lemas, rewel dan nafsu makannya
berkurang, pasien tampak kehausan dan ingin minum terus. Orang tua pasien mengaku
bahwa waktu sakit jumlah BAK pasien berkurang. Pasien sebelumnya pernah dibawa ke
puskesmas terdekat dan telah diberi obat. Namun karena tidak ada perbaikan akhirnya
oleh ibu pasien dibawa ke IGD RSU H. Abdul Manap Kota Jambi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan BB pasien 9 kg, PB 77 cm, status gizi kurang,
keadaan umum tampak lemah dan letargis Nadi = 120 x/ menit, isi dan tegangan
cukup.RR = 30 x/ menit, reguler. T = 38 oC, UUB belum menutup dan teraba sedikit
cekung, mata tampak sedikit cekung, air mata tampak kurang saat pasien menangis,
mukosa mulut kering, pemeriksaan paru dan jantung tidak ditemukan tanda-tanda
kelainan, pemeriksaan turgor pada kulit abdomen sangat lambat kembali, akral teraba
hangat.
Berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan yang dilakukan, pasien ini
didiagnosis diare akut (gastroenteritis akut) dengan dehidrasi ringan seedang.
Pengelolaan pada penderita ini yang tepat terdiri dari terapi cairan dan koreksi elektrolit,
terapi zink, nutrisi, antibiotik, dan edukasi.
DAFTAR PUSTAKA
27
1. Putra Deddy Satriya dari : Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK
UNRI). Upaya Mengurangi Kejadian Komplikasi Diare Akut dalam: Diare Akut
Pada Anak. Juni 2008. Diunduh dari URL: http://www.dr-deddy.com/artikel-
kesehatan/1-diare-akut-pada-anak.html
2. Pudjiaji AH, Hegar Badriul, Handryastuti S, dkk. Diare Akut dalam: Pedoman
Pelayanan Medis IDAI, Jilid I. Jakarta. Badan Penerbit IDAI. 2010. 58-61.
3. Pusponegoro HD, dkk. Diare akut dalam: Standar pelayanan medis kesehatan anak.
Edisi 1. Jakarta. Badan Penerbit IDAI. 2004. 49-52
4. Orenstein DM. Diare akut Dalam : Behrman, Kliegman, Arvin editor. Nelson, ilmu
kesehatan anak edisi 15. Jakarta. EGC. 2000 : 889-92
5. Dadiyanto DW, Muryawan H, S Anindita. Diare Akut dalam Buku Ajar Ilmu
Kesehatan. Semarang. Bagian IKA FK UNDIP. 2011 : 124-3
6. Salwan Hasri. Terapi cairan pada anak. Palembang. 2007. 6
7. Soegeng Santoso dan Anne Lies Ranti. 2004. Kesehatan dan Gizi. Jakarta : PT.
Rineka Cipta.
8. Ardhani punky, 2008, Art of Theraphy: Ilmu Penyakit Anak , Pustaka Cendekia
Press: Jogjakarta.
9. Behrman Richard et all, 2009,Nelson textbook of Pediatrics sanders : Phyladelpia.
10. Pusponegoro hardiyono et all, 2004, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak:
Edisi I , Ikatan Dokter Anak Indonesia.
11. Poorwo sumarso et all, 2003, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi & Penyakit
Tropis, Ikatan Dokter Indonesia.
28
Recommended