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Encuesta nutricional.Recopilación de datos.
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CUESTIONARIO DE NUTRICIÓN.
Sexo: F / M Talla: _______ m. Peso: _______ kg. IMC: ________
DATOS DE CLASIFICACIÓN:
1. ¿Cuántas personas viven en el hogar, incluyéndose? __________
2. ¿Con quién vive actualmente?
Solo ________
En pareja ________
Con padres ________
Con hermanos ________
Con padre/madre ________
Con otros familiares ________
COMPORTAMIENTO Y PREFERENCIAS DE CONSUMO:
3. ¿Está encargado de la elaboración de la comida en el hogar?
Sí No
4. ¿Cuántas comidas hace al día? _____________
5. ¿Cuál es la principal?
Desayuno _________
Media mañana _________
Almuerzo / Comida _________
Merienda _________
Cena _________
Otra: especificar _________
6. ¿Qué suele beber durante el día?
Agua _________
Café _________
Cerveza _________
Refrescos light _________
Refrescos no light _________
Jugos _________
Otra: especificar _________
ACTIVIDAD FÍSICA:
7. ¿Cómo es el tipo de trabajo que hace en función de la actividad que realiza?
___________ Ligero (empleado de oficina, profesionales, comercio, trabajos ligeros del hogar, coser,
estudiar, conducir, etc).
___________ Activo (industria ligera, construcción, trabajos agrícolas, pescadores, trabajos pesados de
casa, carpinterior, etc).
___________ Muy activo (trabajos agrícolar no mecanizados, peones, leñadores, soldado, mineros,
deportistas, bailarines, etc).
8. Realiza algún tipo de actividad física y/o deportiva regularmente?
Sí No.
9. ¿Qué tipo de actividad realiza?
Paseas, caminar, ir en bicicleta. ______________
Correr, nadar, gimnasia. ______________
Entrenamiento deportivo (fútbol). ______________
Otro: especificar: ______________
10. ¿Con qué frecuencia realiza la actividad física?
Diariamente. ____________
2-3 veces a la semana. ____________
4-6 veces a la semana. ____________
1 vez a la semana. ____________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y SALUD.
11. ¿Sigue algún tipo de dieta en especial? ¿Por qué?
Sí. No. ______________________________________
12. ¿Desde cuándo sigue está dieta? __________________________
13. ¿Quién se la prescribió o recomendó? ______________________
FRECUENCIA DE CONSUMO.
P=pequeña M=mediana G=grande. V=vol T=taza
Tz=tazón PR=cuchara pequeña rasa PC=cuchara pequeña colmada
SR=cuchara grande rasa SC=cuchara grande colmada
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