Cuidados de Enfermería en Hipotermia...

E.M.Miriam Faunes Pérez

miriamfaunes@gmail.com

Cuidados de Enfermería

en Hipotermia Inducida

Matrona Universidad de Chile

Enfermera –Matrona Pontificia Universidad Católica de Chile

Especialista en Enfermería del RN de Alto Riesgo Escuela de Enfermería

Pontificia Universidad Católica de Chile

Diplomado en Gestión y Liderazgo en Servicios de Salud Pontificia

Escuela de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Chile

Especialista en ECMO Neonatal –Pediátrico Children´s Hospital Alabama

Birmingham USA

Instructora Reanimación Cardiopulmonar Neonatal Pediatric Academy /American Heart

Association (AAP/AHA)

Profesor Asociado Adjunto Escuela de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Chile

Evaluadora de Acreditación Sistema Nacional de Acreditación en Salud

Diplomada en Investigación y Publicación en Salud Pontificia Universidad

Católica de Chile (Egresada)

Clínico

•Evento perinatal agudo hipóxico ,como bradicardia

•fetal ,prolapso de cordón ,desprendimiento de placenta

Metabólico

•RN > 35 semanas con acidosis durante los primeros 60 minutos de vida .

•Gases de cordón umbilical pH < 7,0 o déficit de base > 16 mmo/L .

•Sin gases de cordón :

•1.-Apgar a los 10 minutos < a 5

•2.-Necesidad de reanimación con intubación endotraqueal o con máscara > a 10 minutos

Neurológico

• Signos de EHI de moderada a severa (Clínicos )

•aEEG

•Depresión del voltaje moderado

•Depresión del voltaje severo

•Convulsiones

Novoa J.,Milad M.,FabresJ. et al .Consenso sobre manejo integral del neonato

con encefalopatía hipóxico isquémica Rev Chil Pediatr 2012;83(5) :492-501

Clasificación de Sarnat-Sarnat de los

estadios clínicos de la EHI Grado I (leve) Grado ii

(moderado)

Grado III (severa )

Nivel de

conciencia

Hiperalerta e

irritable

Letargia Estupor o coma

Tono muscular Normal Hipotonía Flaccidez

Postura Ligera flexión

distal

Fuerte flexión

distal

Descerebración

Reflejo de Moro Hiperreactivo Débil ,incompleto Ausente

Reflejo de succión Débil Débil o ausente Ausente

Función

autonómica

Simpática Parasimpática Disminuida

Pupilas Midriasis Miosis Posición media

Convulsiones Ausentes Frecuentes Raras

EEG Normal Alterado Anormal

Duración < 24 horas De 2 a 14 días Horas a semanas

Mortalidad 10% 40-60%

Secuelas 20-30% 100%

Es una técnica de neuroprotección

Hipotermia inducida :es la aplicación

terapéutica del frío que consiste en disminuir la

T° central corporal por debajo de 35°C

No existe en la literatura una definición universal para los diversos grados de hipotermia. Algunos los definen como (Mellado et al, 2006):

• Leve entre 34 y 36°C

• Moderada entre 33 y 34°C.

• Profunda menor a 32°C.

33,5 +0,5°C

33-34°C rectal

Selectivo Corporal total

Cooling Unit

Control Modules

Accessories

› Disposables (Case A)

› Reusables (Case B)

Heat Shield

Gluckman P, Wyatt J, Azzopardi D, Ballard R, Edwards D, Ferriero D, Polin, R., Robertson, Ch., Thoresen, M., Whitelaw, A.,

Gunn, A., (2005) Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised

trial. Lancet. 365 (19) . Pp 663-70

Tecotherm Cooling Machine

The TOBY Study. Whole body hypothermia for the treatment ofperinatal asphyxial encephalopathy: A randomised c

ontrolled trialD Azzopardi*1, P Brocklehurst2, D Edwards1, H Halliday3, M Levene4,M Thoresen5, A Whitelaw5 for

The TOBY Study Group

Blanketroll III

Shankaran S, Laptook A, Ehrenkranz R, Tyson J, McDonald S, Donovan E, Fanaroff, A., Poole, K., Wright, L., Higgins,

R., Finer, N., Carlo, W.,Duara, S., Oh, W., Cotten, M., Stevenson, Stoll, B. Lemons, J., Guillet, R., Jobe, A. (2005) Whole-

bodyhypothermia for neonates with hypoxicischemic encephalopathy. New England Journal of Medicine. 353. 1574-84.

Boca

Canal de oído (membrana timpánica)

Nasofaringe

Esófago

Vejiga

Recto

Dedos de las extremidades

Intravascular

Objetivo General

Inducir y mantener hipotermia moderada en recién nacidos con EHI moderada o severa

Disminución de metabolismo cerebral del RN

Objetivos Específicos

Procurar el máximo de seguridad en los cuidados de enfermería durante la duración de la hipotermia inducida (rango de temperatura )

Detectar reacciones adversas en forma precoz

Prevenir infecciones

Prevenir el estrés y dolor

Apoyar a los padres

La temperatura cutánea normal en el neonato normal es de 36,0 -36,5 °

La temperatura central (rectal) normal es de 36,5 a 37,5°C

La temperatura axilar puede ser 0,5 -1 C más baja

36,5 -37,° C axilar y rectal

36-36,5 °C piel abdominal

Gomella ,2008

Catéter de Swan Ganz

Sonda Folley con termistor

Termómetro de vidrio Termistor rectal

Termómetro digital

Termistor esofágico

Termómetro infrarojo timpánico

Sensores

nasofaríngeos

Sus valores son el reflejo de la T°de la base del cerebro

(hipotálamo)al estar colocados en su proximidad y cerca de

áreas con un alto flujo sanguíneo (cornetes )Deben tener

una correcta ubicación cerca del paladar blando

Sensores

esofágicos

Es muy buen indicador de la T° del corazón y de la sangre

ya que está muy cerca del arco aórtico

Sensores

rectales

La temperatura rectal se correlaciona bien con las temperaturas

esofágica y nasal, y refleja cómo está la temperatura del centro del

cuerpo

Sensores

vesicales

Se utiliza con Sonda Folley con sensor de T°.Si el

enfriamiento es rápido ,la T° vesical suele reflejar un

retardo respecto a la T° esofágica de 3°C

Sensores

timpánicos

Reflejan la T° cerebral al estar irrigada la membrana

timpánica por una rama de la arteria carótida

Sensores

intravasculares

Es un fiel reflejo de la T° central .Catéter de Swan –Ganz

Arteria Pulmonar

El tiempo mínimo necesario para obtener una lectura adecuada varía con el sitio de medición, y se recomiendan los siguientes:

- Temperatura axilar y cutánea distal: 10 min - Temperatura oral, nasal y rectal: 2 min

Para temperatura cutánea o de piel: línea media abdominal, entre apéndice xifoides y el

ombligo. Cubrir la punta del sensor con un cobertor de aluminio que refleje las ondas infrarrojas emitidas por la fuente de calor

• Pasivo

• Activo

Sala de Partos

Traslado

• Inducción a la hipotermia

• Hipotermia

• Recalentamiento

UCI

• Pruebas neurológicas y psicológicas estandarizadas como Bayley III

Seguimiento

Rehabilitacion

Recomendaciones para la

RCP de un RN con EHI Sala de Partos

Reanimación

Avanzada Comenzar con

21% de 02

Monitoreo de Saturación

Continua

Mano derecha

Mantener desnudo

CUNA APAGADA

Control de gases de cordón

Administración de Fluídos

lentos

S.F.

SOLUCION GLUCOSADA

10%

Monitorización de Signos vitales

TEMPERATURA

PRESION ARTERIAL

Sala de Partos Personal Capacitado en Reanimación

Cardiopulmonar Avanzada

Debe ser precoz (hipotermia debe ser inducida antes de las 6 hrs. de vida)

Consentimiento Informado firmado(médico)

Historia y exámenes claros previo a traslado

Comunicación con hospital referente

Hospital Referente:

Estabilización del paciente

Idealmente intubar y sedar a RN (según corresponda)

Vía venosa central o periférica Suero Glucosado

Administración de drogas vasoactivas

Apagar incubadora transporte y abrir manguillas

Monitorizar Signos Vitales y t° rectal cada 15 minutos

TEMPERATURA RECTAL 34,5°C

Utilizar ice pack en caso de no conseguir temperatura deseada

Traslado

o Ropa de incubadora sabanilla de género

o CSV y t°rectal con termómetro digital cada 15 minutos

o Colocar pañal pesado para control de diuresis

o Manipular lo menos posible al RN y posicionarlo en neutro

o Evaluar y observar aparición de convulsiones o complicaciones

(bradicardia, hipotensión)

o Registro detallado de CSV y hora de inducción de hipotermia,

además de procedimientos realizados

o Centro receptor

o Preparar equipo de hipotermia

o Preparar equipo de intubación y cateterismo (si corresponde)

o Solicitar y coordinar control de EEG

o Control de exámenes según lo indicado en protocolo

1.-Cuna radiante

2.-Monitor Multiparámetro

3.-Equipo Balnketroll III

4.-Agua bidestilada 7,5 litros

5.-Colchón con sistema de circulación de agua

6.-Mangueras conectoras (macho y hembra )

7.-Sensor de temperatura rectal o esofágico

8.-Termometro digital

9.-Piel de cordero y ropa de cama

1.-Cuna radiante apagada

2.-Monitor multiparámetro

Estanque lleno con 7,5 litros de

agua bidestilada

Correcto ensamblaje de

mangueras

.

4.-Sensor de temperatura rectal

5.-Termometro digital

6.-Piel de cordero y ropa de cama

Sensor de T° rectal

Conexión a equipo

Equipo conectado al colchón en forma permanente

Dispositivo servocontrol de temperatura rectal en el

paciente conectado al equipo (Entre 33 y 34 grados

Celsius )

EL MODO DE CONTROL

MANUAL se utiliza por primera vez

para establecer la temperatura del

agua que circula a 28°C (punto de

ajuste) con el fin de pre-enfriar la

manta antes de colocar al RN

Una vez alcanzada la T° en rangos

de 33 a 34 °C ,cambiar a

MODALIDAD DE GRADIENTE

VARIABLE con 3°C y agregar el

SMART

NUNCA DEJAR EN MODALIDAD

AUTOCONTROL

Cuidados Equipo Blanketroll III

o Almanecer equipo en lugar limpio ,seco y cubierto con bolsa plástica transparente,

evitar golpear ,dejar colchón de agua protegido en bolsa plástica transparente sin

doblar

o Trasladar equipo siempre sin agua

o Recordar que equipo NO TIENE BATERIA ,por lo tanto debe permanecer

siempre enchufado en una red segura durante su uso

o El equipo debe llenar su estanque con 7,5 litros de agua bidestilada y verificar

rejilla del estanque el llenado ,NUNCA llenar el estanque con el equipo

funcionando

o La limpieza cuaternario diluido equipo debe hacerse con Amonio cuaternario

diluido y compresa limpia

o Al Terminar de utilizar el equipo ,VACIE el estanque de agua ,

o Ninguna de las piezas es desechable

Protocolo: Inducción a hipotermia Preparación del equipo

Recepción de RN en cuna radiante apagada

Instalar sensor de temperatura rectal del equipo a RN, introducir 2

cm en el ano y fijar al glúteo

Registrar hora de inicio

Inducir hipotermia rápidamente en Modalidad Manual del

equipo, con manta inicialmente en 28°C

Controlar cada 10 minutos y registrar temperatura axilar del RN

con termómetro digital y temperatura rectal con sonda a

permanencia del equipo

Una vez alcanzada la temperatura rectal en rango esperado, cambiar

a Modalidad de Gradiente Variable, con 3°C y agregar Smart

Protocolo: Mantención en hipotermia Mantener temperatura ambiental estable

Regular temperatura de colchón entre 32 y 34°C

Mantener temperatura rectal entre 33° - 34°C

Mantener pañal abierto para observar correcta ubicación de sensor de

temperatura en ano

Control de temperatura axilar y rectal cada 1 hora y registrar

Instalar monitor de función cerebral

Realizar cuidados de la piel en el RN: cambios de posición frecuentes,

evitar traumatismos, protección de puntos de apoyo

Estimulación y manipulación mínima: concentrar atenciones, evitar cambios

bruscos de posición, mantener cabeza en línea media, reducir

procedimientos invasivos

Manejo de convulsiones: De primera línea utilizar Fenobarbital

Valorar requerimientos de sedación (debido a que se genera dolor y estrés

por frio)

Realizar toma de exámenes según indicación médica por protocolo

Prevenir IAAS

Cubrir cuerpo con frazada plástica

Protocolo: Retiro de hipotermia e

inducción a normotermia Se debe suspender cumplidas las 72 horas de tratamiento

Aumentar progresivamente temperatura de la manta, no más de 0,3°C por hora,

durante 6 a 12 horas, hasta lograr normotermia

Control y registro de temperatura axilar y rectal cada 1 hora

Monitorizar función cerebral

Retirar colchón de circulación de agua una vez recuperada la normotermia

Retirar sensor de temperatura rectal

Deje al paciente cómodo

Continuar con cuidados de enfermería habituales de UCI

Lávese las manos

Registrar hora de inicio de normalización de temperatura.

Restaurada la temperatura normal del RN, apagar equipo BLANKETROL III

Vaciar estanque de agua

Eliminar sensor esofágico y realizar limpieza de sensor rectal

Los RN suelen requerir asistencia respiratoria

para mantener la oxigenación y ventilación

adecuada

El ventilador debe tener circuito calefaccionado

37°C

La hipotermia desplaza la curva de

oxihemoglobina y puede resultar en un

suministro de oxígeno disminuido, pero la tasa

metabólica se reduce también por lo que

disminuyen el consumo de oxígeno y dióxido

de carbono de producción

Debe mantener normoxigenación ,con

saturaciones entre 90-95%,la pC02 real será 5

mmHg más bajo que en la gasometría a 37°C

Perfusión periférica disminuida Instalar catéteres

de doble lumén previo al inicio hipotermia

Monitorización cardiorrespiratoria invasiva continua

Administración de drogas vasoactivas

Tratar Hipovolemia

Detectar arritmias EKG

Mantener estabilidad hemodinámica: -Mantener FC 90 – 100 lpm -Mantener PAM entre 40 – 50 mmHg

Regimén Cero

NPT según condiciones del RN

Riesgo de alteración electrolítica por lo cual se necesita un control frecuente y la corrección en base a los niveles de laboratorio

Restricción de volumen para evitar la sobrecarga de líquidos y edema cerebral

Minimizar el riesgo de edema cerebral, manteniendo los niveles de sodio en los límites de normalidad

El magnesio se mantiene en límites superiores de la normalidad efecto neuroprotector

Balance Hídrico estricto

Sedación

Los pacientes pueden requerir una dosis

baja de morfina de infusión para ayudar a

optimizar la comodidad y la eficacia del

proceso de enfriamiento

La inadecuada sedación puede resultar en

un aumento de la tasa metabólica lo que

disminuye la eficacia de la estrategia de

enfriamiento

Analgésico narcótico actúa estimulando lo receptores opioides

cerebrales

Presentación: Ampollas de 10mg en 1 ml.

Dosis:0,05-0,2mg/kg dosis IV por lo menos en 5 min.

Infusión continua10-20mcg/kg/hora

-Usos: Analgesia y sedación.

-Efectos adversos: Depresión respiratoria marcada. Hipotensión,

bradicardia, Retención urinaria,Ileo,Hipotonía

transitoria.

Tolerancia muy desarrollada luego de uso prolongado.

NO PERMITA QUE EL PACIENTE TENGA CALOFRIOS

Monitorización de niveles de drogas

Niveles de Fenobarbital 2 -12 horas después

de la carga

Niveles de Antibióticos (aminoglucósidos,

vancomicina ,etc )basal 30 minutos previo

dosis

Observar por convulsiones - ocurre en 43-56% de los pacientes con EHI en hipotermia

Examén de pupilas, evaluar el nivel de conciencia y signos de presión intracraneana elevada

Monitoreo de aEEG pesquizar convulsiones

Necesitará EEG formal y RNM después (3-7 días después de recalentamiento)

RNM precoz se puede hacer para ayudar con la toma de decisiones

Administración de drogas anticonvulsivantes

Equipo

Set de electrodos

Lápiz marcador médico para piel

Cinta para medición ubicación de sensores

Gel de preparación de piel (NUPRED)

Agua destilada

Gasas estériles

Gorro para envolver cabeza y fijar electrodos

Rasuradora desechable

Izquierdo

Derecho

Coagulopatía puede ser inducido por hipotermia

por disminución de la función plaquetaria

Administración de transfusiones de plasma fresco

congelado ,plaquetas y crioprecipitado

La hipotermia puede causar disfunción inmune

(ATB)

Realizar procedimientos con técnicas estrictas

para evitar infecciones

Evaluación diaria por riesgo de infección

EXAMENES Admisión 12

Hrs.

24

Hrs.

36

Hrs

48

Hrs.

60

Hrs.

72

Hrs.

Glicemia (Dx) X X X X X x X

Calcio Iónico X X X X X x X

ELP X X X X X x X

GSA X X X X X x X

Pruebas hepáticas X X X

TP-TTPK X X X

BUN X X X

Creatinina X X X

Magnesio X X X

Fósforo X X X

Rcto plaquetas X X X X

Enzimas cardíacas X X X

Acido láctico X X X X

Hemograma

Hemocultivo

X

Orina Completa X

Novoa J.,Milad M.,FabresJ. et al .Consenso sobre manejo integral del neonato con encefalopatía hipóxico isquémica Rev Chil Pediatr 2012;83(5) :492-501

Valoración de la piel horaria en relación al color, perfusión y lesiones

Cambios de posición cada 3-4 horas

Aunque es raro, la necrosis grasa subcutánea se caracteriza por nódulos ,eritematosas induración sobre las prominencias óseas, como la espalda, los brazos, las nalgas, los muslos y el pecho

Es raro, piensa que es porque la grasa parda es

más sensible a la hipoxia y agravada por el

enfriamiento

Explicar a la familia el razonamiento para el uso de la hipotermia y la duración prevista del tratamiento

Explicar a la familia de que su hijo se sentirá frío durante la duración del tratamiento y asegurarles que se mantendrá cómodo durante el tratamiento

Fomentar la vinculación al permitir que los padres entren en contacto con su hijo, hacer cambios de pañales, etc.

Aumento reflejo del tono

muscular y temblores (tiritones )

Aumento de la actividad muscular refleja

Aumento del consumo de oxígeno

SEDACION

Aumento del tono vascular por

vasoconstricción

Aumento de la post-carga puede ser contraproducente para un corazón

enfermo aumentando el consumo de oxígeno miocárdico

VASODILATADORES MILRINONA NITROPRUSIATO

Prolongación del TP y TTPK

Trombocitopenia

Alteración de la función plaquetaria , puede favorecer el sangrado

Alteraciones metabólicas

Hipokalemia e hipoglicemia

Migración del K+ al interior de la célula

Hiperviscosidad Paso de agua al interior de la célula HTO 35%

Arritmias cardíacas 31°C Bradicardia nodal

Fibrilación auricular

< 28°C Fibrilación ventricular

Leucopenia y alteración del

sistema inmune

Riesgo de infecciones

Hipertensión Pulmonar Incremento de la resistencia vascular pulmonar

ECN

A pesar de que la hipotermia ha demostrado ser

eficaz, sólo determina mejoría en un 20-25% de los

niños en situación de riesgo

Equipo multidisciplinario

A largo plazo

Seguimiento

Personal de enfermería capacitado y suficiente

(1:1 o 1:2)

Protocolos estandarizados

Mantener T ° en rango

Evaluar sedación

Periodo de calentamiento lento por riesgo de

convulsiones

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