DAFTAR ISI LAMPIRAN

A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL ................................. 137

B. FORMAT BERITA ACARA .................................................................................................... 154

FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA ........................................................................... 155

FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN ..................................... 156

FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TPS3R ................................. 157

FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN ............................................... 159

C. FORMAT PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................. 161

FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS .......................................................................................... 162

D. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT ......................................................... 163

FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT ................................................................. 164

FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT ........................................................................ 167

E. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA .................................................................................... 168

FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R ...................................................................... 169

F. FORMAT LAPORAN ............................................................................................................ 177

FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN ...................................... 178

FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) .................................... 180

FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN ..................................................................................... 182

FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN ........................................................................................ 183

G. FORMAT BUKU ................................................................................................................... 184

FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM ............................................................................................. 185

FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM ................................................................................... 186

FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM ............................................................................... 187

FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA .............................................................................................. 188

FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM ................................................................................... 189

H. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN ............................................................................. 190

FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM ................................................................. 191

I. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN ....................................................................... 194

FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN ........................ 195

J. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH ............................................................................... 196

FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN ....................................................................................... 197

K. FORMAT ISIAN SELOTIF ..................................................................................................... 198

FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA ....................................................... 199

FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF ............................................... 200

L. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH .................................................. 206

FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH ................................................ 207

M. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN AREA PENGOMPOSAN ................................. 211

N. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA ........................................................................... 217

FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN ........................................ 219

FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN SEWA ALAT ................. 220

FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT ...................................... 221

FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA ........................................ 223

FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN ..................................................................................... 225

FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN ...................................................................... 227

FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA .................................................... 228

FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN .................................................. 229

FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ................................. 232

FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN ......... 233

FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN ....................................................................... 234

FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA .............................................................. 235

DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................................. 237

A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN

BIAYA OPERASIONAL

Contoh Surat Minat Kegiatan TPS 3R

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Nomor : .......

Lampiran : .......

Perihal : Surat minat dan kesanggupan menyediakan biaya operasional

Untuk kegiatan TPS 3R TA. 2017

Kepada Yth,

Direktur Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman,

Direktorat Jenderal Cipta Karya,

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

JAKARTA

Menindaklanjuti surat nomor : ..................................... perihal pelaksanaan Program TPS

3R, bersama dengan ini kami sampaikan bahwa Pemerintah

Kabupaten/Kota.................berminat dan sanggup untuk melaksanakan Program

pembangunan TPS 3R. Pemerintah Kabupaten/Kota ................... siap mengalokasikan

dana APBD(*) sebagai Biaya Operasional dan Pemeliharaan TPS 3R tahun 2017

maksimal sebesar Rp. 65.000.000,- (Enam Puluh Lima Juta Rupiah) untuk setiap lokasi

TPS 3R yang akan dimulai di Tahun Anggaran 2017 dengan perkiraan perhitungan

terlampir.

Untuk melengkapi persyaratan yang telah ditentukan, berikut ini kami sampaikan daftar

panjang lokasi yang memenuhi kriteria TPS 3R yang rawan sampah sesuai dengan hasil

studi EHRA dalam dokumen Buku Putih Sanitasi. Demikian disampaikan, atas perhatian

dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

………………………. 20….

Bupati/Walikota....................

MATERAI dan Stempel basah

(.............................)

Nama Lengkap Tembusan, disampaikan kepada Yth. :

1. Bapak Gubernur (sebagai laporan)

2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota......

3. Kepala Bappeda Kabupaten/Kota......

4. Kepala Satuan Kerja PSPLP Provinsi ……

5. Arsip. (*): dalam hal akan dialokasikan di APBD-P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD

I. Perhitungan Timbulan Sampah Perhari Dan Timbulan Sampah 20 Tahun

Dalam perencanaan operasional di TPS 3R terdapat parameter untuk kapasitas

pengelolaan sampah di TPS 3R. Pelayanan pengelolaan sampah di TPS 3R sebanyak

200 KK. Untuk menghitung perhitungan timbulan sampah yang dapat ditampung di

TPS 3R (ƩTs) selama 20 tahun dapat menggunakan rumus dibawah ini:

ƩTS= ƩH x

Keterangan:

ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)

ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari)

KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)

TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)

M = Massa jenis awal (liter/m3)

MS = Massa jenis sampah (ton/m3)

Contoh perhitungan ini mempunyai kapasitas pengelolaan sebesar 200 KK atau setara

dengan 1.000 jiwa dan timbulan sampah perhari sebesar 3 liter/jiwa/hari. Contoh

parameter tersebut dapat digunakan untuk menghitungan timbulan sampah selama 20

tahun, berikut perhitungannya:

Timbulan Sampah (ƩTs) selama 20 tahun

ƩTS = ƩH x

= (365 hari/tahun x 20 tahun) x

= 7300 hari/tahun x 0,6 ton/hari

= 4.380 ton

……………………………………………......1

Lampiran Surat Minat TPS 3R.

Perhitungan biaya Operasional dan Pemeliharaan TPS 3R

Keterangan:

ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)

ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari)

KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)

TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)

M = Massa jenis awal (liter/m3)

MS = Massa jenis sampah (ton/m3)

II. Perhitungan Biaya Investasi

Biaya investasi adalah penempatan uang atau dana dengan harapan untuk memperoleh

keuntungan tertentu atas uang atau dana tersebut. Komponen biaya yang termasuk

kedalam biaya investasi adalah biaya investasi bangunan dan biaya mesin. Untuk

menghitung Biaya Investasi (Bi) dapat menggunakan rumus dibawah ini.

BI = Hib + (Him x 2)

Keterangan:

Bi = Biaya investasi (Rp.)

Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)

Him = Harga investasi mesin (Rp.)

Contoh komponen-komponen yang termasuk kedalam biaya investasi adalah sebagai

berikut:

1. Investasi Bangunan TPS 3R Rp. 475.000.000,-

2. Umur teknis untuk bangunan adalah 20 tahun

3. Harga Mesin Pencacah di TPS 3R sebesar Rp. 25.000.000,-

4. Umur teknis untuk mesin pencacah adalah 10 tahun

Contoh komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi TPS 3R terdiri dari

penunjang kegiatan oprasional dari pengelolaan sampah di TPS 3R. umur teknis

bangunan dan umur teknis mesin berbeda, oleh karena itu untuk umur teknis mesin

……………………………………………….......…….2

disetarakan dengan umur teknis bangunan sebesar 20 tahun dan biaya investasi mesin

dilipat gandakan. Berikut ini contoh perhitungan komponen biaya investasi (Bi)

tersebut.

BI = Hib + Him

= Rp. 475.000.000,- + Rp. (Rp. 25.000.000,- x 2)

= Rp. 525.000.000,-

Keterangan:

Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)

Him = Harga investasi mesin (Rp.)

III. Perhitungan Biaya Operasi-Pelihara-Rawat di TPS 3R

Operasional adalah suatu kegiatan dalam menciptakan atau menambah kegunaan suatu

barang atau jasa melalui perencanaan, pelaksanaan, dan mengkoordinasikan faktor-

faktor produksi untuk mencapai tujuan dan sasaran tertentu. Biaya operasional

merupakan biaya yang dikeluarkan untuk barang atau jasa yang digunakan.

Pemeliharaan merupakan aktivitas menjaga peralatan dan mesin yang digunakan untuk

melaksanakan pekerjaan. Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat

menggunakan rumus dibawah ini.

Bop = Bo + Bp + Bbm + Bil

Keterangan:

Bop = Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)

Bo = Biaya operator (Rp.)

Bp = Biaya perawatan (Rp.)

Bbm = Biaya bahan bakar mesin (Rp.)

Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)

………………………………………………..…….3

Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat juga menggunakan rumus

dibawah ini:

Bop = ( ) + ( ) + (

Keterangan :

GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)

JO = Jumlah orang (orang)

BP = Biaya perawatan (Rp.)

P = Presentase perawatan (%)

HI = Harga investasi (Rp.)

HB = Harga bahan bakar (Rp.)

KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)

DA = Daya pompa air (kw)

DL = Daya lampu (kw)

DK = Daya komputer (kw)

JP = Pemakaian (jam)

HL = Harga listrik (Rp./kwh)

Komponen yang digunakan untuk contoh perhitungan biaya operasi-pelihara-rawat

terdiri dari:

1. Biaya personel atau biaya operator menurut BPS untuk UMR DKI Jakarta sebesar

Rp. 3.100.000,-. UMR tersebut kemudian di proyeksikan Rp. 3.441.000,- dengan

menyesuaikan tingkat bunga dan inflasi sebesar 11%.

……..….4

2. Biaya perawatan sebesar 3% dari harga investasi mesin pencacah. Biaya perawatan

ditentukan dari rata-rata perawatan yang ditetapkan sebesar 1% - 5%.

3. Jumlah operator di TPS 3R berjumlah 2 orang

4. Konsumsi bahan bakar mesin sebanyk 3 liter/hari

5. Harga bahan bakar Rp. 5.150,-/liter

6. Contoh biaya listrik Rp. 1.342,98/kwh

7. Contoh daya pompa air sebesar 0,15 kw

8. Contoh daya lampu penerangan sebesar 0,2 kw

9. Contoh daya komputer sebesar 0,5 kw

Biaya operasi-pelihara-rawat merupakan biaya yang dikeluarkan selama operasional

dari TPS 3R. Berikut ini adalah perhitungan dari biaya tersebut.

Bop = ( ) + ( ) + (

= ( ) +

)) + (

= Rp. 1.651.680.000,- + Rp. 225.570.000,- + Rp. 60.000.000,- + Rp. 57.842.149,-

= Rp. 2.045.092.149,-

Keterangan :

GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)

JO = Jumlah orang (orang)

BP = Biaya perawatan (Rp.)

P = Presentase perawatan (%)

HI = Harga investasi (Rp.)

HB = Harga bahan bakar (Rp.)

KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)

DA = Daya pompa air (kw)

DL = Daya lampu (kw)

DK = Daya komputer (kw)

JP = Pemakaian (jam)

HL = Harga listrik (Rp./kwh)

IV. Total Biaya dan Biaya Pengelolaan di TPS 3R

Berdasarkan perhitungan diatas, yang termasuk kedalam total biaya adalah total biaya

investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat serta total biaya operasi-pelihara-rawat.

Sedangkan total biaya pengelolaan yaitu biaya pengelolaan dari biaya investasi dan

biaya operasi-pelihara-rawat serta biaya pengelolaan dari biaya operasi-pelihara-rawat.

Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya

operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus sebagai berikut:

Keterangan:

Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)

Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)

ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)

…………………………………………….......…….5

Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya

operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan rumus seperti dibawah ini:

Keterangan:

Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)

ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)

Untuk menghitung Biaya Pengengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihara-

rawat saja dapat menggunakan rumus sebagai berikut:

Keterangan:

Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)

ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)

Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihara-

rawat dapat juga menggunakan rumus seperti dibawah ini:

…....……………………..……...6

………………………………………………......…….7

…..…………...........................8

Keterangan:

Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)

Untuk menghitug Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah

(Bpr) dapat dihitung dengan rumus di bawah ini.

Keterangan:

Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah (Rp./KK/bulan)

M = Massa awal (kg/ton)

ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (ton)

Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)

Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya

operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus 6 adalah sebagai berikut:

= Rp. 575.364,-

Keterangan:

………………………….9

Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah

(Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg. Rumus yang digunakan untuk

menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut contoh perhitungannya:

= Rp. 51.783,-/KK/bulan

Keterangan:

ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)

Contoh perhitungan Biaya Pengumpulan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihara-

rawat dapat menggunakan rumus 8 adalah sebagai berikut:

= Rp. 455.500,-

Keterangan:

Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)

Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah

(Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg. Rumus yang digunakan untuk

menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut contoh perhitungannya:

= Rp. 40.995,-/KK/bulan

Keterangan:

ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)

V. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan Rumus

Sederhana

Perhitungan biaya pengelolaan dengan menggunakan rumus sederhana didapat dengan

langkah-langkah dibawah ini:

a. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 455.500,-/ton sampah

b. Gaji Operator = Rp. 6.882.000,-/bulan

c. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 8.199.009,-/bulan

d. Proporsi gaji operator dalam biaya pengelolaan sampah TPS 3R

= 83,937%

Jika dikonfersikan terhadap jumlah sampah yang dihasilkan tiap KK perbulan 0,09 ton

sampah/KK/bulan

e. Biaya pengelolaan sampah (Bps)

= [(Bp x Potgo) + (Bp x Pgo x ( )] x Ts

= [(Rp. 455.500 x 16,063%) + (Rp. 455.500 x 83,937% x ( )] x 0,09 ton

= [(1 x 10-2

x UMR) + 6585,044)]

Keterangan :

Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)

Potgo = Presentase operasional tanpa gaji operator (%)

Pgo = Presentase gaji operator (%)

UMR = gaji UMR (Rp/operator/bulan)

Ts = timbulan sampah tiap KK perbulan (ton/KK/bulan)

Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2

x UMR) + 6585,044)] ………...10

Rata-Rata UMR di Indonesia sebesar Rp. 1.997.819,- untuk mengetahui biaya

pengelolaan sampah dengan menggunakan rata-rata UMR dapat menggunakan

persamaan rumus 10. Rumus tersebut merupakan rumus sederhana dari biaya

pengelolaan sampah (Bps), berikut perhitungannya:

1. Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2

x UMR) + 6585,044)]

= [(1 x 10-2

x Rp. 1997.819,-) + 6585,044)]

= Rp. 26.563,-

2. Timbulan sampah selama satu tahun (Tst) = Timbulan sampah perhari (Tsh) x 365

hari/tahun

= 0,6 ton/hari x 365 hari/tahun

= 219 ton/tahun

Keterangan:

Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)

Tsh = Timbulan sampah perhari (ton/hari)

3. Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (Tsk) =

= 0,09 ton

Keterangan:

Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)

ƩTs = Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)

Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa)

4. Total biaya pengelolaan sampah (TBps) =

= Rp. 64.637.203,-/tahun

Keterangan:

TBps = Total biaya pengelolaan sampah (Rp/tahun)

Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)

Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)

Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)

VI. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan Kalkulator Hitung Sederhana

A. Dasar Perencanaan

Biaya Operasional ini dihitung hanya untuk kebutuhan tahun 2017

- Wilayah Pelayanan = 400 KK 1.600 Jiwa (Asumsi 4 Jiwa/KK)

- Volume Sampah yang diangkut = 3 liter/jiwa/hari 4.800 liter/hari 4,8 m3/hari Kapasitas Motor 2 m3

- Biaya pengangkutan Asumsi

Jumlah motor angkut 2 unit 1 Unit~2,5 m3

Kebutuhan Operator 4 operator(1 unit ~ 2 operator)

Kebutuhan Bensin 5 liter/hari

Perhitungan Biaya Operasional Pengelolaan Sampah

- Dasar Perencanaan:

Biaya personel atau biaya operator mengikuti UMR DKI 3.100.000 orang/bulan

Biaya perawatan 3%

Jumlah operator di TPS 3R

Konsumsi bahan bakar bensin 2 liter/unit/hari

Konsumsi bahan bakar mesin 3 liter/unit/hari

Harga bensin 6.550Rp /liter

Harga solar 5.150Rp /liter

Contoh biaya listrik 1.343Rp /kwh

Contoh daya pompa air 0,15 kw

Contoh daya lampu penerangan 0,2 kw

Contoh daya komputer 0,5 kw

B. Perhitungan Biaya Operasional & Pemeliharaan

Kebutuhan gaji operator 4 /orang/bulan x 1.000.000Rp orang x bulan = 4.000.000Rp /bulan

Kebutuhan biaya operasional motor angkut = 879.940Rp /bulan

Kebutuhan bensin 5 liter/unit/hari x 6.550Rp IDR/liter/unit/hari x hari = 817.440Rp /bulan

Kebutuhan maintenance 3% per tahun dari biaya investasix 25.000.000Rp : bulan = 62.500Rp /bulan

Kebutuhan Pengolahan = 476.575Rp /bulan

Kebutuhan bahan bakar mesin 3 liter/hari x 5.150Rp IDR/liter/unit/hari x hari = 401.700Rp /bulan

Kebutuhan maintenance mesin 3% per tahun dari biaya investasix 29.950.000Rp : bulan = 74.875Rp /bulan

Kebutuhan Air dan Listrik = 29.680Rp /bulan

Kebutuhan Pompa Air 0,2 kw x 1.343Rp IDR/KWH/hari x hari = 5.238Rp /bulan

Kebutuhan Lampu 0,2 kw x 1.343Rp IDR/KWH/hari x hari = 6.983Rp /bulan

Kebutuhan Komputer 0,5 kw x 1.343Rp IDR/KWH/hari x hari = 17.459Rp /bulan

Total Biaya OM 5.386.195Rp /bulan

64.634.338Rp /tahun

65.000.000Rp per tahun

13.465Rp KK/bulan

161.586Rp KK/tahun

IURAN IDEAL (400 KK)

B. FORMAT BERITA ACARA

FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA

BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM TPS 3R

KABUPATEN/KOTA Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor

………………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan…………… telah

dilaksanakan Seleksi Desa/Kelurahan dalam rangka implementasi Program TPS 3R.

Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh

proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat

sendiri. Seleksi Desa/Kelurahan tersebut telah diikuti oleh........(............) Desa/Kelurahan, yaitu: 1. Desa/Kelurahan ................Nilai......... 2. Desa/Kelurahan ................Nilai......... 3. Desa/Kelurahan ................Nilai.........

4. dst

Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Desa/Kelurahan, maka

telah disepakati bersama bahwa Desa/Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan

Program TPS 3R adalah Desa/Kelurahan ………………………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Penilaian Seleksi

Desa/Kelurahan

(...................................................)

Tenaga Fasilitator Lapangan

(.................................................)

Mengetahui:

Stempel basah

(...................................................)

SKPD Teknis terkait sektor Persampahan

(.................................................)

FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN Nomor : ………………………..

Pada hari ini ………. tanggal ……………….. bulan ………… tahun ………..

(… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ……………………

Jabatan : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi …….

2. N a m a : ……………………..

Jabatan : TFL TPS 3R Teknis ………

3. N a m a : ……………..

Jabatan : TFL TPS 3R Pemberdayaan

Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ………. untuk :

Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.

Dusun/RT/RW : ………………………..

Desa/Kelurahan : ………………………..

Kecamatan : ………………………..

Kabupaten/Kota : ………………………..

Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang

disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM “………….” dengan hasil

bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi

sebesar: ….. % (……………..persen).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah

ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam rangkap 5

(lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan Pemeriksaan :

Mengetahui/ Menyetujui

Asisten …………..

Satker PSPLP Prov ……..

……………………….

NIP. …………………….

TFL 3R Teknis

………………..

TFL Pemberdayaan

…………………………..

KSM “ …………….. “

………………………..

Ketua KSM

SKPD Sektor Persampahan

………………….

FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TPS3R

Nomor : ……………………

Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun …………… (…–…-

20…), yang bertanda tangan di bawah ini:

1 ………………………………. : Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman

Provinsi ………….., selanjutnya disebut

sebagai PIHAK KESATU.

2 …………………………………

: Kepala Dinas ___________ Kabupaten/Kota

……………………………., yang beralamat

di Jl.…………………………..…………….,

selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di

atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima infrastruktur TPS3R terbangun

melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan

Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat

Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya,

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berupa Tempat Pengolahan

Sampah (TPS) 3R.

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan

sebagaimana daftar terlampir.

Pasal 2

Dengan dilaksanakannya Serah Terima Infrastruktur TPS3R ini, seluruh wewenang dan

tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan barang

inventaris/hasil pembangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih

sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3

Berita Acara ini sebagai dasar administrasi penyerahan aset sesuai peraturan perudangan

yang berlaku.

Pasal 4

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara

PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.

Pasal 5

Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-masing

mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA)

KEPALA DINAS KAB/KOTA……….

…………………………..

NIP. ……………….

PIHAK I (KESATU)

KEPALA SATUAN KERJA PSPLP

PROVINSI …..

………………………………………

NIP. ……………………

FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN

Nomor : ……………………

Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun …………… (…–…-

20…), yang bertanda tangan di bawah ini :

1 ………………………………. : Kepala Dinas ………………., Kab/Kota

………… Provinsi ………….., selanjutnya

disebut sebagai PIHAK KESATU.

2 …………………………………

: Ketua KSM …………, yang beralamat di

Jl.…………………………..…………….,

selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di

atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pengelolaan, Pengoperasian,

Pemeliharaan dan Pengamanan barang inventaris bangunan sarana dan prasaranan

TPS3R yang dibangun melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan

Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran

20…… Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat

Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, yang

telah diserahterimakan sesuai Berita Acara No: …………………….. kepada Dinas

…………….. Kab/Kota …………………. berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS)

3R berbasis masyarakat.

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan

sebagaimana daftar terlampir.

Pasal 2

Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pemeliharaan ini, seluruh wewenang dan

tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan bangunan

sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya

dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3

Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset, kepengurusan atas

barang yang diserahterimakan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1 di atas tetap

pada Dinas ………………. Kab/Kota ……………….. Provinsi ……………………….

Pasal 4

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara

PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.

Pasal 5

Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-

masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA)

KETUA KSM ………………….

…………………………..

PIHAK I (KESATU)

KEPALA DINAS ..………..

KAB/KOTA …………………….

………………………………………

NIP. ……………………

C. FORMAT PAKTA INTEGRITAS

FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS

Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun 20…., dan

Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan

…………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ……….., maka pada hari …… tanggal

…………….… 20…., bertempat di ………...

Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai pelaksana dan

penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan menyepakati yaitu :

1. Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup melaksanakan dan

menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk dan tata cara pelaksanaan

kegiatan TPS 3R.

2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses pengadaan

barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan TPS 3R beserta peralatan

pendukungnya.

3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan peralatan

pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan.

4. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta

Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia

menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

……., ……………… 20…

Yang Membuat

Perrnyataan,

Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. …………………………….. ………………………… 1……………………

2. …………………………….. ………………………… 2……………..

3. …………………………….. ………………………… 3……………………

Kelompok Swadaya Masyarakat

Desa/Kelurahan ………………

Materai 6000

………………….

Ketua KSM

Mengetahui,

Lurah …………………

………………. TFL Pemberdayaan

…………………

Mengetahui :

TFL Teknis

…………………

Mengetahui,

SKPD Sektor Persampahan

………………….

D. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA

MANFAAT

FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT

[KOP SATKER PSPLP PROVINSI ]

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM

TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN ………

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN

LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI

Menimbang

a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan program TPS 3R

agar dapat dilaksanakan secara tertib, efisien, ekonomis, efektif,

transparan dan bertanggung jawab dipandang perlu menetapkan

Kelompok Penerima Manfaat.

b. Bahwa Kelompok Swadaya Masyarakat sebagaimana tersebut

dalam Surat Keputusan ini dianggap layak sebagai Kelompok

Penerima Manfaat dengan mempertimbangkan Berita Acara

Seleksi Lokasi dan Surat Keputusan Pembentukan KSM.

c. Bahwa untuk kepentingan tersebut, perlu ditetapkan Surat

Keputusan.

Mengingat : a. Buku Tata Cara Penyelenggaraan Umum TPS 3R.

b. Surat Pernyataan Minat keikutsertaan pada Program TPS 3R

Tahun Anggaran 20…. dari ………………….

c. Hasil skoring dari daftar panjang (long list) menjadi daftar

pendek (short list) Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS)

3R Tahun Anggaran 20…… Kabupaten/Kota…………...

d. Hasil survei cepat dari daftar pendek (short list) menjadi lokasi

terpilih Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun

Anggaran 20…. Kabupaten/Kota…...

e. Keputusan Kepala Desa/Lurah ………. Kecamatan ………

Kabupaten/Kota ……… Nomor: …………. tanggal ……….

tentang Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat Program

TPS 3R Desa/Kelurahan …….. Kecamatan ……..

Kabupaten/Kota ……… Tahun 20…...

Memperhatikan:

Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun Anggaran …… Nomor:

…….. tanggal …………

Menetapkan :

Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat “………………..” berkedudukan di

Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….. Kabupaten/Kota

……………., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini

merupakan Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun

Anggaran 20…...

Ketiga

Total nilai dana yang akan disalurkan kepada Kelompok Swadaya

Masyarakat “……………..” selaku Kelompok Penerima Manfaat

adalah sebesar Rp ………………. (………….. rupiah) yang akan

dibayarkan melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM

……….. dengan nomor rekening …………

Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” bertugas mengelola

dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta

mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa

Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan

Sistem PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan pelaksanaan

secara berkala.

Keempat : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini dibebankan pada

DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan

Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran …… sesuai dengan

yang tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal ………….

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan

berakhirnya Tahun Anggaran 20….. dengan ketentuan akan

diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam

Surat Keputusan ini.

Keenam : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : ……………..

PADA TANGGAL : ………………

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

………..

......................…………………………

NIP. ………………………

Lampiran : Surat Keputusan PPK ………..

Satker Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan

Permukiman Provinsi …….

Nomor : ……………………

Tanggal : …………………….

DISYAHKAN OLEH

KEPALA SATKER PSPLP

PROVINSI ….

………………………..

NIP. ……………………….

FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM

TAHUN ANGGARAN

NO PENERIMA

MANFAAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN

KABUPATEN

/KOTA KETERANGAN

1 ………………..

…………… ……………… ………………

DITETAPKAN DI : ……………..

DITETAPKAN DI : …………..

PADA TANGGAL : ……………… PADA TANGGAL : 6 MEI 2013

PPK …………. KEPALA SATUAN KERJA

SUHARSONO ADI BROTO, ST.MM

………………………… NIP. 19640329 198703 1 005

NIP. ………………………

DISYAHKAN OLEH

KEPALA SATKER PSPLP

PROVINSI ….

………………………..

NIP. ……………………….

DIKETAHUI OLEH

SKPD KABUPATEN/KOTA…..

SEKTOR PERSAMPAHAN

………………………..

NIP. ……………………….

E. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA

FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R

==============================================================

PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

TAHUN ANGGARAN 20….

DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA : PROVINSI :

PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM PENGELOLAAN TEMPAT SAMPAH (TPS) 3R

NOMOR : ..................................

Antara

SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN

PERMUKIMAN

PROVINSI……………………………

dengan

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

........................................................................

Tentang :

PEMANFAATAN DANA PROGRAM

TAHUN ANGGARAN 20 ….

Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun

....................., bertempat di …….. , yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : …………………..

JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen …………………

ALAMAT : …………………………………………………..

INSTANSI : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………...

Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk

dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

NAMA : ..........................................………………………

JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “.............................”

ALAMAT : ..........................................RT/RW …....................…Desa/Kelurahan

……………......Kecamatan………….......Kabupaten/Kota................

Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan

berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana dalam

mendukung Program TPS 3R dengan ketentuan sebagai berikut :

BERDASARKAN :

(1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R Nomor……………………..

(2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia

Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan

Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya dan perubahannya;

(3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah;

(4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan

Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal ……………..

(5) …………………………

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan kontrak swakelola,

untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya melalui dana Belanja Barang

Program TPS 3R, untuk Desa/Kelurahan .................., Kecamatan ....................,

Kabupaten/Kota ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai acuan dalam melaksanakan Program

TPS 3R .

(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima

program harus melaksanakan kegiatan TPS 3R sesuai dengan peruntukan dan tepat

sasaran dengan berpedoman pada petunjuk teknis.

Pasal 2

LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA yaitu untuk melaksanakan

pekerjaan:

Nama Kegiatan : Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R

Lokasi Kegiatan : RT/RW..........Desa/Kelurahan ..........................

Kecamatan : ..........................

Kabupaten/ Kota : ..........................

Pasal 3

DOKUMEN PERJANJIAN

Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai

berikut:

(1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi:

- Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan;

- Lokasi dan ketersediaan lahan;

- Rencana Teknik Rinci (RTR);

- Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S;

- Rencana Kerja.

(2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat

Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus

diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling

menunjang.

Pasal 4

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani

Perjanjian Kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal …………….

Pasal 5

PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan kepada

PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.

Pasal 6

KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini berdasarkan Surat

Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan.

(2) Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:

a. Catatan Harian, yang berisi tentang:

a.1 Jumlah tenaga kerja,

a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,

a.3 Peralatan yang digunakan,

a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,

a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,

a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan

lain sebagainya.

b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,

c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,

d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran,

e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,

f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,

g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,

h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.

Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu

kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan hukum akibat

penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK KEDUA, pengurangan

mutu/kualitas atas bangunan dan atau barang serta terjadi kegagalan manfaat.

Pasal 7

SUMBER DAN JUMLAH DANA

(1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Isian

Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan

Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor

DIPA:………. Tanggal …………………..

(2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp

............................ (terbilang :.................................................rupiah).

Pasal 8

PEMBAYARAN

(1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh

PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana

sebesar Rp ................ (terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama ini

ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang

disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan

Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota …….. dengan cara pembayaran

ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ……….Nomor Rekening : .............

(2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan

tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan (contract sign) dari

Satker PSPLP Provinsi ……...

(3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut :

a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp ........... (.............

rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan

pencairan dana Tahap Pertama kepada Satker Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi………………dengan dilampiri

dokumen RKM yang telah diverifikasi dan disahkan oleh Dinas/OPD dan

Satker PSPLP Provinsi, SK Penetapan Penerima TPS 3R, serta dana biaya

awal operasi dan pemeliharaan telah disetorkan sebesar 25%, dan rincian

rencana penggunaan dana.

b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (.............

pencairan dana Tahap Kedua kepada Satker Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi…………… dengan dilampiri

rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana

Tahap Pertama (Dokumen Pengadaan Barang/Jasa, Laporan Penggunaan

Dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres

30% disertai foto-foto pelaksanaan pekerjaan, serta tambahan dana biaya awal

operasional dan pemeliharaan telah disetorkan sebesar 50%;

c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (.............

pencairan dana Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi……………. dengan dilampiri

rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana

yang dicairkan pada Tahap Kedua (laporan penggunaan dana dan laporan

progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 60% disertai foto-

foto pelaksanaan pekerjaan. serta tambahan dana biaya awal operasional dan

pemeliharaan telah disetorkan lagi sebesar 25%;

PASAL 9

PERUBAHAN

Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan PIHAK KESATU

dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian

Kerjasama ini.

Pasal 10

KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah keadaan-

keadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA yang

mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini yaitu :

a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan), kebakaran

besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah penyakit;

b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan keadaan-keadaan

c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh

Pemerintah

d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang

didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang

berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

(2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure PIHAK KEDUA

wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari

sejak kejadian/peristiwa tersebut.

Pasal 11

S A N K S I

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana sesuai dengan

Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak

memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat

perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan

mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya serta

menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna

penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 12

PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA

sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara

musyawarah untuk memperoleh mufakat.

(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka

kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan

Negeri Kabupaten/Kota.............. sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan

yang berlaku.

Pasal 13

P E N U T U P

Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh

kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam

rangkap 6 (enam) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua KSM “...........................................”

...........................................

Pejabat Pembuat Komitmen

………………………………..

…………………………………

NIP. …………………………….

Mengetahui

Satker PSPLP Provinsi…………..

…………………………………

NIP. …………………………….

SKPD Kabupaten/Kota

Sektor Persampahan

…………………………………

NIP. …………………………….

F. FORMAT LAPORAN

[ KOP KSM ]

FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Nomor : …………

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth

Pejabat Pembuat Komitmen …………

Satuan Kerja PSPLP Provinsi ………

Di ……………….

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : [nama ketua KSM]

Alamat : [alamat ketua KSM]

Jabatan : Ketua KSM “……………………………”

Desa/Kelurahan : ……………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………………

Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai dilaksanakan (kondisi

100%) dan telah dilakukan uji coba.

Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan

1. Realisasi Kegiatan dan Biaya ;

2. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan serta Kurva S Pelaksanaan ;

3. Gambar TPS 3R yang telah dibangun (Asbuild Drawing) ;

4. Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I, Tahap II, Tahap III;

5. Berita Acara Uji Coba Peralatan;

6. Foto-foto pelaksanaan konstruksi (0% , 30%, 60%, 100%) ;

7. Foto pemberdayaan/sosialisasi kepada masyarakat.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan dukungannya diucapkan terima kasih.

…………………, ............... 20………

Dibuat oleh

KSM “…………………………..”

Ketua,

(……………………………)

Mengetahui,

Lurah ……………… SKPD Kabupaten/Kota

Sektor Persampahan

(……………………..) (…………..……….)

TFL Teknik TFL Pemberdayaan

(……………) (……………………..)

FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III)

RPDB Termin ___________

Nama KSM : ………… Kec. : ………….

Lokasi :………… Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….

Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Rp -

No Uraian Jumlah Biaya

Laporan Lalu(Rp.)

Jumlah Biaya

Laporan Ini (Rp.) Kumulatif Biaya

A BAHAN

1 Rp - Rp - Rp -

2 Rp - Rp - Rp -

3 Rp - Rp - Rp -

4 Rp - Rp - Rp -

5 Rp - Rp - Rp -

6 Rp - Rp - Rp -

7 Rp - Rp - Rp -

8 Rp - Rp - Rp -

B Alat

1 Rp - Rp - Rp -

2 Rp - Rp - Rp -

3 Rp - Rp - Rp -

C UPAH

1 Rp - Rp - Rp -

2 Rp - Rp - Rp -

3 Rp - Rp - Rp -

4 Rp - Rp - Rp -

D Operasional

1 KSM Rp - Rp - Rp -

JUMLAH Rp - Rp - Rp -

Saldo Kas Umum KSM

Tanggal _____________

Rp - (_________________________________)

…………………….,………./…../………

Diperiksa Mengetahui

Dibuat oleh

TFL Ketua KSM

Bendahara KSM

(………………………) (………………….) (…………………)

LAPORAN HARIAN

Tgl / Bln / Th : Pengawas : Tim Pengawas

Hari ke : …. ( …………………………. )

Dari Pekerjaan : Pelaksana : Tim Pelaksana KSM ……

Satuan Kerja : PPLP Provinsi …….

Jenis Bahan yang Σ barang yang Σ barang Pekerjaan Hari ini

didatangkan diterima yang ditolak ( Uraian Kegiatan dan Volume )

Jml Jml

Pelaksanaan Tk. Pipa

Mandor Pembantu

Kepala Tk. Batu Kepala Tk. Galian

Tk. Batu Tk. Galian

Pembantu Penjaga

Kepala Tk. Kayu Masinis

Tk. Kayu Tk. Masak Aspal

Pembantu

Kepala Tk. Besi

Tk. Besi

Pembantu

Kepala Tk. Cat

Tk. Cat

Pembantu

Kepala Tk. Pipa

Pekerjaan dimulai jam. . . . . . . . . . . . . . . Pagi sampai jam . . . . . . . . . . . . . . . . . Sore.

Sepenuhnya dapat

Sebagian tidak dapat

CATATAN : Diperksa oleh : Dibuat oleh :

1. Lembar ke - 1 Untuk KSM N a m a : ………………. N a m a :

2. Lembar ke - 2 Untuk TFL Jabatan : TFL 3R Teknis Jabatan : Ketua Tim Pelaksana KSM …

3. Lembar ke - 3 Untuk Satker

4. Lembar ke - 4 Untuk Arsip Tanda Tangan : Tanda Tangan :

[ KOP ]

CATATAN PADA HARI INI :

BAHAN - BAHAN

Hari dipergunakan untuk bekerja, karena :

TENAGA KERJA JUMLAH ( Orang ) ALAT - ALAT

FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN

FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN

G. FORMAT BUKU

FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : …………

Kec. : ………….

Lokasi :…………

Kab/Kota : ………….

Desa/Kelurahan : ………….

Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No

Bukti PENERIMAAN PENGELUARAN Saldo

JUMLAH - -

…………………….,………./…../………

Diperiksa,

Mengetahui, Disusun Oleh,

Ketua KSM Bendahara

(…………)

( ) ( )

FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM

…………

Kec. : ………….

Desa/Kelurahan

………….

No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

JUMLAH -

…………………….,………./…../………

Diperiksa,

Mengetahui,

Dibuat oleh,

Ketua KSM

Bendahara

(…………)

(……………)

(…………)

FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : ………. Kec. : ………….

Desa/Kelurahan : ………… Provinsi : ………….

No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif

JUMLAH

…………………….,………./…../………

Diperiksa,

Mengetahui, Dibuat oleh,

Ketua KSM Bendahara KSM

(………)

(……………) (…………)

FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : ………… Kec. : ………….

No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH

JUMLAH -

…………………….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

(……………) (…………)

(…………)

FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM

TPS 3R

Nama KSM : …………

Kec. : ………….

Desa/Kelurahan : ………….

No Tanggal

Pembelian Nama Barang

Inventaris Jumlah Unit Keterangan

……….,………./…../………

Mengetahui,

Disusun Oleh,

Ketua KSM

Bendahara

H. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN

FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM

TPS 3R

Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : ………….. Kec. : …………

Lokasi

:………… Kab/Kota :…………

1 SALDO AWAL

a. Kas Rp -

b. Bank Rp -

Jumlah saldo awal Rp -

2 PEMASUKAN

a. Transfer dari KPPN Rp -

b. Swadaya Tunai Rp -

c. Iuran Warga Rp -

d. Bunga Bank Rp -

Total Pemasukan Rp -

3 PENGELUARAN

a. Material/Bahan Rp -

b. Sewa Alat Rp -

c. Peralatan

d. Upah Rp -

e. Operasional Rp -

f. Adm Bank Rp -

g. Pajak Bank Rp -

Total Pengeluaran Rp -

4 SALDO AKHIR Rp -

a. Bank (……………………..) Rp -

b. Kas (……………………...) Rp -

Jumlah Rp - -

…………………….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

(………………) (………………) (…………)

RT/RW : Upah Kepala Tukang/Hari -Rp

Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari -Rp

Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari -Rp

L P KT TK PK

10 -Rp

11 -Rp

12 -Rp

13 -Rp

14 -Rp

15 -Rp

16 -Rp

17 -Rp

18 -Rp

19 -Rp

20 -Rp

21 -Rp

22 -Rp

23 -Rp

24 -Rp

Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________

KT : Kepala Tukang Mengetahui

TK : Tukang Ketua KSM Kepala Tukang

PK : Pekerja

L : Laki-laki

P : Perempuan (…………………,…) (…………………,…)

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________

No Nama

KelaminHari Orang Kerja Jumlah

HOKJumlah Upah Tanda Tangan

Kategori

LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI

Kuitansi________________

No.____________________

Terima dari : __________________________________________________

Uang sebanyak : __________________________________________________

__________________________________________________

Untuk Pembayaran : ___________________________________________________

___________________________________________________

Rp._____________________ ____________,______/___/______

Yang Menerima,

(_____________________)

LAMPIRKAN

BUKTI TRANSAKSI PENDUKUNG

NOTA KONTAN / NOTA PEMBELIAN DARI TOKO / SUPPLIER

I. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan

Prestasi Pekerjaan

Nomor : .....

Tanggal : .....

FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI

PEKERJAAN

Satuan Kerja : PSPLP Provinsi……………………….

Pekerjaan : Pembangunan TPS 3R

Lokasi :

Nomor Paket :

Mengetahui :

Menyaksikan / Menyetujui

KSM .....

.................

Ketua KSM

Yang Melaksanakan

Pemeriksaan

Asisten Pelaksanaan

Satker PSPLP .....

.................

NIP. .........

J. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH

FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

Tempat Tanggal Lahir :

Menyatakan bahwa nama yang tersebut di atas adalah Pemilik Tanah yang berlokasi di

................................................, seluas ................................................ Berdasarkan akte

No. ................................................

Berdasarkan rembug warga yang dilakukan pada hari .........., tanggal .......... Bertempat

di ............................ mengenai rencana pengelolaan sampah di Desa/Kelurahan

........................................................................ Menyatakan bahwa tanah tersebut

dihibahkan untuk dipergunakan sebagai lahan TPS 3R. Adapun penggunaan tanah

tersebut diatas tanpa melalui penggantian biaya, dan dipergunakan untuk waktu yang

tidak terbatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

.........., ....................,20..........

Saksi,

1. ....................

2. ....................

3. ....................

4. ....................

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

.........................

K. FORMAT ISIAN SELOTIF

FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA

Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R)

Nama : .........................................................................................................

Instansi : .........................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................

Kab/Kota : .........................................................................................................

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan sampah di

Kabupaten/Kota.

Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang dimaksud

...............

2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah melakukan

kegiatan berbasis masyarakat.

Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang dimaksud

...............

3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya fisik sarana

kantor dan fasilitator

4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi

Pembina kelompok masyarakat yang melakukan

pengelolaan TPS 3R

5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi

Pembina kelompok masyarakat yang melakukan

pengelolaan TPS 3R

6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia membuat

program yang berorientasi pada evaluasi dan

monitoring pelaksanaan 3R di Kabupaten/Kota

..............., ....................

20..........

Mengetahui,

Bupati / Walikota ...............

...............................

NIP. .......................

Kepala Dinas ...............

...............................

NIP. .......................

FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF

(SELOTIF)

FORM ISIAN SELEKSI LOKASI

PENGELOLAAN TPS 3R

Nama : .............................................................................

Instansi : ..................................................................

Jabatan : ..............................................................................

Kabupaten/Kota : ...................................................................

Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda

A. KRITERIA UTAMA

1 Apakah batasan administrasi lahan TPS 3R dalam batas

administrasi yang sama dengan area pelayanan TPS 3R

2 Apakah Status kepemilikan lahan milik pemerintah atau

lainnya, dibuktikan dengan Akte/Surat Pernyataan

Hibah untuk pembangunan prasarana dan sarana TPS

3 Ada lahan untuk TPS 3R minimal 400 m2

4 Sudah pernah ada program lingkungan

B. KRITERIA PENDUKUNG

1 Berada di dalam wilayah permukiman penduduk, bebas

banjir, ada jalan masuk, dan tidak terlalu jauh dengan

jalan raya

2 Cakupan pelayanan minimal 200 KK

3 Ada tokoh masyarakat yang disegani dan mempunyai

wawasan lingkungan yang kuat

4 Penerimaan masyarakat untuk melaksanakan program

3R merupakan kesadaran masyarakat secara spontan

5 Masyarakat bersedia membayar retribusi pengolahan

sampah

6 Sudah memiliki kelompok aktif di masyarakat seperti

PKK, Kelompok/ forum-forum kepedulian terhadap

lingkungan, karang taruna, remaja mesjid, klub jantung

sehat, klub manula, pengelola kebersihan/sampah, atau

KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang sudah

terbentuk.

Tools dalam Metode Selotif adalah :

1. Peta Desa/Kelurahan dengan menggambarkan kondisi sampah dan

pengelolaannya, permasalahan sampah yang dihadapi yang dibuat oleh

masing-masing Desa/Kelurahan. Metode pembuatan peta Desa/Kelurahan

adalah dengan melakukan transect dan FGD.

2. Pelaksanaan Metode Selotif dengan menggunakan Tools :

I. Variabel Tingkat Partisipasi / Kesiapan Masyarakat (5 Indikator)

I. a. Indikator : Ketersediaan Lahan

Pilihan Skor

Tidak ada lahan di sekitar Desa/Kelurahan 1

Ada lahan hibah masyarakat yang bisa digunakan 2

Ada lahan Desa/kelurahan yang bisa digunakan 3

Ada lahan Pemda yang bisa digunakan 4

I. b. Indikator: Akses Jalan Menuju TPS 3R

Pilihan Skor

Ada akses jalan selebar gerobak sampah 1

Ada akses jalan selebar kendaraan roda 4 (empat) satu arah 2

Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah satu arah 3

Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah dua arah 4

I. c. Indikator : Iuran Bulanan per KK

Pilihan Skor

Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5.000,- 1

Bersedia membayar Rp. 6.000,- s/d Rp. 10.000,- 2

Bersedia membayar Rp. 11.000,- s/d Rp. 20.000,- 3

Bersedia membayar di atas Rp. 20.000,- 4

I. d. Indikator: Rencana Cakupan Layanan Persampahan

Pilihan Skor

Layanan persampahan untuk kurang dari 400 KK 1

Layanan persampahan untuk 401 KK - 500 KK 2

Layanan persampahan untuk 501 KK - 600 KK 3

Layanan persampahan untuk lebih 600 KK 4

I. e. Indikator: Pengelolaan Sampah dari Sumbernya

Pilihan Skor

Sampah hanya dikumpulkan dari sumber sampah (belum dipilah) 1

Sampai 25% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga 2

25% - 50% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga 3

Lebih dari 50% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga 4

II. Variabel : Kondisi saat ini Penanganan Sampah Lingkungan

II. a. Indikator: Skala Layanan pengelolaan sampah

Pilihan Skor

Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala Desa/Kelurahan 1

Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala RW 2

Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala lebih dari 1 (satu) RT 3

Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala RT 4

II. b. Indikator: persentase sampah yang diangkut

Pilihan Skor

Sampai dengan 25 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 1

26 % s/d 50 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 2

51 % s/d 75% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 3

Diatas 76% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 4

II. c. Indikator: Perlakuan pengelolaan sampah lingkungan

Pilihan Skor

Sudah tertangani menggunakan jasa swasta dan diolah 1

Sudah tertangani dan dibuang ke TPA 2

Sudah tertangani ditimbun dan dibakar 3

Sudah tertangani dan dibuang ke sungai 4

II. d. Indikator: Peraturan dan penerapan pengelolaan sampah

Pilihan Skor

Tidak ada peraturan Kabupaten/Kota tentang pengelolaan sampah 1

Tidak ada peraturan Desa/kelurahan tentang pengelolaan sampah 2

Ada peraturan Desa/kelurahan tentang pengelolaan sampah tetapi

tidak diterapkan 3

Ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah dan

diterapkan 4

II. e. Indikator: Kelembagaan Pengelola Kegiatan / Program

Pilihan Skor

Belum ada KSM di Desa/Kelurahan 1

Ada KSM yang memiliki SK Lurah 2

Ada KSM yang memiliki Akte Notaris 3

Ada KSM yang sudah berbadan hukum 4

Cara pengumpulan data dalam Selotif

INDIKATOR CARA PENGUMPULAN ALAT OUTPUT

IA Verifikasi data factual Kamera dan alat tulis Surat status lahan

IB Observasi data lapangan Kamera, GPS, Koordinat, Foto/film

dokumentasi

IC Foccused Group Discussion

Metaplan, gunting,

plester

Berita Acara

ID Foccused Group Discussion

(FGD), Transect Walk

Metaplan, gunting,

plester

Peta Sosial, Berita

IE Foccused Group Discussion

Kertas plano, spidol Peta Sosial

Form isian

IIA Foccused Group Discussion

Form isian

IIB Foccused Group Discussion

Form isian

INDIKATOR CARA PENGUMPULAN ALAT OUTPUT

IIC Focused Group Discussion

Form isian

IID Verifikasi data factual Kamera dan alat tulis Fotocopy Peraturan

Peta Sosial

Form isian

IIE Verifikasi data factual Kamera dan alat tulis Surat status KSM

Penskoran pada Varibel 1 (satu) di masing-masing Desa/Kelurahan (lokasi) adalah kesepakatan

Tim Selotif atas hasil (jawaban) kunjungan lapangan TW, wawancara dan FGD di lokasi

sedangkan pada penskoran variabel 2 di masing-masing Desa/Kelurahan (lokasi) dapat

diilustrasikan sebagai berikut:

Tabel Contoh Penghitungan Skor di Kelurahan-1

KELURAHAN-1

1 2 3 4 1 2 3 4

VARIABEL I

IA 3 3

IB 3 3

IC 0 2 14 4 0 0.2 2.1 0.8 3.1

ID 0 0 16 4 0 0 2.4 0.8 3.2

IE 12 8 0 0 0.6 0.8 0 0 1.4

VARIABEL II

IIA 4 4

IIB 0 3 4 13 0 0.3 0.6 2.6 3.5

IIC 0 0 12 8 0 0 1.8 1.6 3.4

IID 2 2

IIE 3 3

transect walk

bukti otentik

SKOR TOTAL VARIABEL I

SKOR TOTAL VARIABEL II

JAWABAN KETERWAKILAN SELOTIF ANALISA PENSKORANINDIKATOR

JUMLAH

transect walk

Tabel Contoh Penghitungan Skor di Kelurahan-2

KELURAHAN-2

1 2 3 4 1 2 3 4

VARIABEL I

IA 4 4

IB 3 3

IC 0 8 2 10 0 0.8 0.3 2 3.1

ID 0 15 3 2 0 1.5 0.45 0.4 2.35

IE 8 12 0 0 0.4 1.2 0 0 1.6

VARIABEL II

IIA 4 4

IIB 0 4 13 3 0 0.4 1.95 0.6 2.95

IIC 0 0 8 12 0 0 1.2 2.4 3.6

IID 2 2

IIE 3 3

bukti otentik

SKOR TOTAL VARIABEL II

transect walk

SKOR TOTAL VARIABEL I

transect walk

INDIKATORJAWABAN KETERWAKILAN SELOTIF ANALISA PENSKORAN

JUMLAH

Tabel Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Lokasi

∑ (N) T ∑ (N) / T Bobot Nilai ∑ (N) T ∑ (N) / T Bobot Nilai

I Kesiapan Masyarakat 13.7 20 0.69 60 41.1 14.05 20 0.70 60 42.15

II Kondisi Eksisting 15.9 20 0.80 40 31.8 15.55 20 0.78 40 31.1

TOTAL SKOR 72.9 73.25

Kelurahan-1 Kelurahan-1No Variabel

L. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI

SAMPAH

FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH

Sesuai dengan petunjuk Standar Nasional Indonesia 19 – 3964 – 1994, Cara

pelaksanaan penelitian komposisi sampah adalah sebagai berikut :

1. Pengukuran

Satuan komposisi sampah : % berat basah (asal)

a. Peralatan dan perlengkapan :

b. Timbangan (0-5) kg dan (0-100) kg.

c. Alat pengukur, volume contoh berupa bak berukuran (1,0m x 0,5m x 1,0m) yang

dilengkapi dengan skala tinggi diganti dengan ukuran gerobak yang diambil

sampel sampahnya.

2. Ember plastik yang kuat dengan ukuran 40 liter salah satu diberi skala ukuran.

3. Perlengkapan berupa alat pemindah (seperti sekop), sarung tangan dan masker.

Cara pengerjaan :

a. Tentukan lokasi pengambilan contoh.

b. Tentukan jumlah tenaga pelaksana.

c. Siapkan peralatan.

d. Lakukan pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan komposisi sampah

sebagai berikut :

Ukur dimensi gerobak/geledek sampah.

Sampah dalam gerobak harus rata dengan sisi atas gerobak, sehingga jika

berlebih harus dibuang sebagian.

Tumpahkan seluruh isi gerobak ke permukaan rata dan bersih.

Lakukan pemilahan sampah sesuai komposisinya (lihat petunjuk pada

lampiran).

Timbang setiap komposisi dan catat beratnya.

PENCATATAN TIMBULAN DAN DENSITAS SAMPAH HARIAN

Alamat Lokasi Sample : ................................................

Kriteria Sample : ................................................

Koordinat lokasi : ................................................

Hari/Tanggal Sampling : ................................................

Waktu sampling (pukul) : ................................................

Jumlah penghuni rata-rata : ................................................

: ................................................

Timbulan

(liter)

Jumlah Unit

(orang)*

Timbulan per

kapita

(l/org/hari)*

sampah

Tinggi Sampah

di Box (cm)

Densitas

sampah

(kg/m3)

Berat per kapita

(Kg/org/hari)*

Ket: *) Dapat disesuaikan dengan jenis sample, misal hotel satuan unit nya bed (tempat tidur)

Kode Sample

PENCATATAN KOMPOSISI SAMPAH DI SUMBER

Kategori Jenis

Penimbangan Berat

Nama Sumber : ..............................................................................

Hari-1 Hari-2 Hari-3 Hari-4 Hari-5 Hari-6 Hari-7 Hari-8

Sisa Makanan Sisa Makanan (Sayur/daging/buah)

Daun/Tanaman

Ranting

Plastik

Plastik Laku Jual

Plastik Potensi Laku Jual

Plastik tidak laku jual (residu)

Kertas

Kertas Laku Jual

Kertas Potensi Laku Jual

Kertas Tidak Laku Jual(residu)

Logam Besi/ Aluminium/ Kuningan/ Tembaga/ Seng

Karet & Kulit Karet

Tekstil Kain

Kaca / Gelas Kaca/Gelas

Buangan elektronik (Batre, lampu)

Pembalut

Lain-Lain Pampers (residu)

Catatan: Kategori Komposisi dapat disesuaikan dengan pengelolaan 3R yang berlaku di daerah rencana

Pembagian sampah yang dapat di daur ulang seperti pada daftar isian diatas adalah

sebagai berikut :

M. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN

AREA PENGOMPOSAN

Kriteria Desain Aerator Bambu

Lebar Windrow: 2,5 - 3,5 m

Ketinggian maks: 1,75 m

Panjang: bebas

Langkah 1: Total volume pengomposan (m³):

Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):

Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)

Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti:

- segi empat maka luas area = b x h

- 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ²

- trapesium maka luas area = (a + b) x h/2

- segitiga maka luas area = 1/2 x b x h

Catatan: b = lebar dasar aerator

h = tinggi atau jari-jari windrow

a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium

Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil

Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):

Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)

Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti:

- segi empat maka luas area = b x h

- 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ²

- trapesium maka luas area = (a + b) x h/2

- segitiga maka luas area = 1/2 x b x h

Catatan: b = lebar dasar aerator

h = tinggi atau jari-jari windrow

a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium

Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil

Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):

Langkah 4: area yang dibutuhkan untuk windrow saja (m²):

Jumlah windrow (buah) x area setiap windrow (m²)

Sehingga area yang dibutuhkan untuk 1 unit aerator bambu adalah (m²) =

panjang setiap windrow (m) x lebar ruang pergerakan alat berat (m)

Untuk pembalikan rutin, maka diperlukan ruang untuk pergerakan manusia/alat berat

N. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA

FORMAT NAMA FORMAT

Format Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan

Format Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa

Format Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

Format Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa

Format Surat Penawaran

Format Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

Format Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan

Pemenang

Format Surat Pernyataantidak Menuntut Ganti Rugi

Format Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan

Pekerjaan

Format Berita Acara Pengadaan

Format Surat Perjanjian Kerja Sama

FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini…………… tanggal…………… bulan……………… tahun berrtempat

di…………….. KSM ......……................…yang bertanda tangan di bawah ini, telah

membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari ……… orang, dimana ……orang diantaranya

adalah perempuan.

Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan

KSM……….................. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan

ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan

akutabel.

Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :

No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim

1. ………………………………. Ketua

2. ………………………………. Sekretaris

3. ………………………………. Anggota

… ………………………………. ………………..

..........................., ..... ...................... .20.............

Mengetahui,

TFL ........................

(.................................................)

Pelaksana pembentukan

Ketua KSM ........................

(.................................................)

(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta Notulensi Kegiatan)

FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN

SEWA ALAT

BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

Pada hari ini ……………tanggal ……………bulan…………………tahun………….., kami yang

bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM………………Kelurahan/ Desa……………….,

Kecamatan……….Kabupaten……..Provinsi………telah melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan

Sewa Alat pada …………………………………….

Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survei ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program

TPS3R di Desa………………….Kecamatan………………Kabupaten………………Propinsi………

Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. …………………………….. ……………………………… ……………………………..

2. …………………………….. …………………………….. ………………………………

3 ……………………………. …………………………….. ……………………………..

4 ……………………………. …………………………….. ……………………………..

..........................., ..... ...................... .20.............

Mengetahui,

Ketua KSM........................

(.................................................)

Pelaksana Survey.

Seksi Perencanaan KSM ........................

(.................................................)

FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEI HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT

KSM ………………………………..

Desa/Kelurahan : ………………………..

Kecamatan : ………………………..

Kabupaten : ………………………..

Provinsi : ………………………..

No. Nama

Barang/Alat/Jasa Satuan

Harga Satuan

(Rp.) Spesifikasi Keterangan

A. Upah

5. …………………. …………

B. Bahan Bangunan

7 ……. ……

C Bahan Perpipaan

5 ……….. …….

Kami yang melakukan Survey Harga :

. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………………………

……………………………

……………………………..

2. ……………………………

…………………………….. ……………………………

3 ……………………………

…………………………….. ……………………………..

4 ……………………………

…………………………….. ……………………………..

5 ……………………………

…………………………….. ……………………………..

TFL........................

(.................................................)

Mengetahui:

Ketua KSM ........................

(.................................................)

FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA

Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA

Nama Kegiatan :___________________ Tanggal :_____________

Sumber Dana :___________________

No Surat :____________________

Kepada :____________________

Bapak/Ibu yang terhormat,

1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk pekerjaan di bawah ini :

_______________________________________________(deskripsi pekerjaan)

2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga, berikut dilampirkan

spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form untuk memasukkan penawaran dan

draft kontrak.

Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan yang asli.

Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke:

______________________________

_______________________________

3) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap

spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di luar barang, misalnya

ongkos pengangkutan barang.Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap

kesalahan aritmetik. 4) Masa Berlaku Penawaran: Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari

masa batas waktu penerimaan penawaran.

5) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap spesifikasi, dan memberikan

harga terendah, dan selanjutnya akan menandatangani kontrak.

6) Supplier (pemasok/toko) yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan dikeluarkan dari

daftar supplier (pemasok ) dari proyek ini

7) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak

8) Penawaran harus dimasukkan paling lambat……..

9) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:

________________________________

Telephone : ____________________

Fax : ____________________

10) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah anda akan

memasukkan penawaran atau tidak.

Hormat Kami

(Tim Pengadaan)

DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

No. Nama Jenis

Barang/Jasa Satuan Volume Spesifikasi

Catatan:

____________________________________________________________________________

FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN

Surat Penawaran

SURAT PENAWARAN

................., .................. 20...

Nomor : ................................................

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal :

Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

Konstruksi/Pekerjaan Berupa ........................................................

Kepada Yth.:

Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa

pada Satuan Pelaksana Program TPS3R.

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada KSM dengan

Surat Undangan/Pengumuman Nomor : ....................... ....................................... tanggal

........................., maka kami yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a

……………………………..………

Jabatan : ……………………………..………

Toko/Pemasok / Kontraktor : ……………………………..………

Tahun didirikan atau Nomor Ijin

Usaha (bila ada)

: ……………………………..………

Alamat Toko/Pemasok / Kontraktor : ……………………………..………

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan

……………...............…………………….., dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar

Rp. .......................,- (...........................................................................), rincian harga dan surat-surat

pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ... (.........) hari

kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.

Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan

dokumen penawaran.

Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............) dan bermeterai cukup,

untuk menjadikan periksa.

..................................... 20....

FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN

PEKERJAAN : ...................................

Nama Jenis

Barang/Jasa*)

Satuan

Volume

Satuan

Jumlah

Spesifikasi

Total (Rp)

Dibulatkan (Rp)

Terbilang :

........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK

Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan

FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : …………………………….

Tempat / tgl. Lahir : ……………………………..

Alamat Tempat Tinggal : …………………………….

Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di sekitar lokasi pekerjaan

KSM : ..............................., yaitu :

N a m a (Toko/Pemasok/Kontraktor) : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Tahun didirikan atau Nomor Ijin

Usaha (bila ada)

: ……………………………..……………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka

pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR

Jabatan

MATERAI

Rp 6.000,-

Tanggal

FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

BA. Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang

BERITA ACARA

PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG

BERITA ACARA

PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG

Nomor : ....................................

TENTANG :

PEKERJAAN : ..........................................

Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun ................, bertempat di

................... ....................., telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemanang

untuk pekerjaan

................................................................................................................................................................

..........

Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang

dihadiri oleh :

Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;

Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil dokumen

Pengadaan, yaitu :

a. Toko/Pemasok/Kontraktor : ......................., Rp.......................................

b. Toko/Pemasok/Kontraktor: ........................, Rp.......................................

c. Toko/Pemasok/Kontraktor: ....................... , Rp......................................., dst

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukan Penawaran sebanyak ...........

2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul .....s/d.....

Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ...................

3 Penilaian/Evaluasi Penawaran

(Rangking Penawar)

Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka diperoleh

rangking hasil penilaian Penawaran sebagaimana terlampir.

4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk

maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah

Toko/Pemasok/Kontraktor :

.................................................... dengan harga penawaran

sebesar Rp. ...............................

Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja

dengan pihak KSM.

Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang

dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.

Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul

....................................

Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3

(tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KSM : .............................

No N a m a Kedudukan

Dalam TIM

Tanda Tangan

.................................

K e t u a

Sekretaris

Anggota

1. ……………….

3. ……………….

5. ………………

2. ………………

4. ………………

WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR

1. Toko/Pemasok/Kontraktor :

............................

2. Toko/Pemasok/Kontraktor :

............................

Jabatan

Tanda Tangan

............................

Jabatan

Tanda Tangan

............................

FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Surat PernyataanTidak Menuntut Ganti Rugi

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

N a m a : ……………………………………………

Jabatan : ………………………………………………..

Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………...

Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………..

Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………………….

Apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan :

…………………………………… pada KSM : …………………………….., dengan ini

menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun volume

yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang

dilakukan oleh pihak program TPS3R, maka kami tidak akan menuntut ganti rugi baik

secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun KSM selaku pemberi

pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan / amandemen kontrak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

........................., ..................... 20....

Jabatan

MATERAI

Rp 6.000,-

Tanggal

FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN

PEKERJAAN

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

N a m a : ……………………………………………

Jabatan : ………………………………………………..

Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………

Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada): ………………………………….........

Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai

pemenang/pelaksana pekerjaan : ………………………………………… pada KSM :

…………………………….., maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan/ menyelesaikan

seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada, selama ……… (………)

hari kalender, terhitung sejak hari dan tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerja.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

........................., ..................... 20....

Jabatan

MATERAI

Rp 6.000,-

Tanggal

FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN

BA. Pengadaan

BERITA ACARA PENGADAAN

Pada hari ini………….tanggal……….bulan……..tahun…….Tim Pengadaan Barang KSM

…………………….….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa……………....

dengan metoda………………….dengan tahapan sebagai berikut :

1) …………………………..

2) ………………………….

3) ………………………….

4) …………………………..

…………………………….

Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagai mana mestinya.

KSM……………………………………………

Tim Pengadaan

(……………………)

FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA

Surat Perjanjian Kerja Sama

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat & Tgl lahir :

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama KSM :

Yang berkedudukan di :

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat & Tgl lahir :

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko :

Yang berkedudukan di :

Jenis Usaha :

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan syarat-syarat

sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang penyediaan/pengadaan barang

dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua dengan ini menyatakan bersedian menerima kerjasama

yang ditawarkan Pihak Pertama

Pasal 2

Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak berupa

…………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk menyediakan sesuai

kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK PERTAMA.

Pasal 3

Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama ……….. bulan terhitung

sejak ditandatangai perjanjian ini.

Pasal 4

Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk waktu tertentu

sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kerja tersebut wajib

membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau

pekerjaan seharusnya selesai, kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena alasan

memaksa/kesalahan berat pekerja.

Pasal 5

Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala peraturan dalam

perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan diselesaikan

secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan

menyelesaikannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri …………………………….

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan memahami isinya

kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-sama

menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang berlaku.

Dibuat di : ……………………………

Tanggal : ……………………………

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(…………..………………) (….......………..……..…)

DAFTAR SINGKATAN

3R Reduce, Reuse & Recycle

AD Anggaran Dasar

APBN Anggaran Pendapatan & Belanja Negara

ART Anggaran Rumah Tangga

ATK Alat Tulis Kantor

BAPPEDA Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

B3 Bahan Berbahaya & Beracun

C/N Carbon/Nitrogen

CSR Corporate Social Responsibility

RTR Rencana Teknik Rinci

TFL Tenaga Fasilitator Lapangan

KAK Kerangka Acuan Kerja

KK Kepala Keluarga

KSM Pelaksana Kelompok Swadaya Masyarakat Pelaksana Konstruksi

KSM Pengelola Kelompok Swadaya Masyarakat Pengelola

KSO Kerja Sama Operasional

KPA Kuasa Pengguna Anggaran

KPPN Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

LKMD Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa

LP2K Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan

LPD Laporan Penggunaan Dana

LSM Lembaga Swadaya Masyarakat

NPK Nitrogen, Phospor & Kalium

PKK Pembinaan Kesejahteraan Keluarga

PNS Pegawai Negeri Sipil

PP Peraturan Pemerintah

PPK Pejabat Pembuat Komitmen

PSPLP Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman

RAB Rencana Anggaran Belanja

RKB Realisasi Kegiatan dan Biaya

RKM Rencana Kerja Masyarakat

RPIJM Rencana Pembangunan Infrastruktur Jangka Menengah

RPDB Rencana Penarikan Dana Bank

RT Rukun Tetangga

RW Rukun Warga

SATKER Satuan Kerja

SIKIPAS Sistem Komunal Instalasi Pengolahan Anaerobik Sampah

SELOTIF Seleksi Lokasi Partisipatif

SK Surat Keputusan

SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah

SNI Standar Nasional Indonesia

SP2D Surat Perintah Pencairan Dana

SPK Surat Perintah Kerja

SPM Surat Perintah Membayar

SPP Surat Permintaan Pembayaran

SSK Strategi Sanitasi Kota

TFL 3R Tenaga Fasilitator Lapangan 3R

TPA Tempat Pemrosesan Akhir

TPS 3R Tempat Pengolahan Sampah 3R

UDPK Usaha Daur Ulang dan Produksi Kompos

DAFTAR ISI LAMPIRAN -...

Documents

ISI BUKU - cms.imi.co.idcms.imi.co.id/media/file/2017/03/16/Peraturan-GRASSTRACK-IMI-2017.pdf · 2. LAMPIRAN-LAMPIRAN PERATURAN DASAR OLAHRAGA. Lampiran-lampiran yang berkaitan dengan

DAFTAR ISI - UNISSULArepository.unissula.ac.id/7774/4/3. Daftar Isi, Singkatan...xiii DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Hasil Penghitungan Kadar MDA .....59 Lampiran 2 Hasil Penghitungan

Isi Penilaian, Lampiran Dan Sumber

LAMPIRAN II - bpkonstruksi.pu.go.idbpkonstruksi.pu.go.id/admin/file/LAMPIRAN II.pdf · 54 DAFTAR ISI LAMPIRAN II Organisasi Lembaga, Unit Sertifikasi dan Kesekretariatan BAB HALAMAN

Permendikbud No. 137 Tahun 2014 (Lampiran 1) Standar Isi PAUD

Bab i Dll (Isi & Lampiran) 1

LAMPIRAN - ISI JOGJA

lampiran 4 : Permendikbud No. 64 th 2013 ttg Standar Isi

Bab i Dll (Isi & Lampiran) 2

DAFTAR ISI - repository.unissula.ac.idrepository.unissula.ac.id/6054/8/DAFTAR ISI_1.pdf · xi DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Keterangan Konsultasi Lampiran 2. Surat Kesediaan Membimbing

DAFTAR ISI LAMPIRAN - dpkad.bandaacehkota.go.iddpkad.bandaacehkota.go.id/.../2015/02/STANDAR-SATUAN-HARGA-20… · i daftar isi lampiran . lampiran i : standar harga jasa . a. belanja

DAFTAR ISI DAFTAR ISI LAMPIRAN V LAMPIRAN V TATA CARA

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA … · PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH. Daftar Isi Lampiran No. Lampiran Judul Lampiran/Nama Formulir 1. Lampiran I Prosedur Penanganan Pengajuan

DAFTAR ISI DAFTAR ISI LAMPIRAN LAMPIRAN IV-B TATA CARA

DAFTAR ISI - repository.unissula.ac.idrepository.unissula.ac.id/6050/9/DAFTAR ISI_1.pdfx DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Keterangan Konsultasi Lampiran 2. Surat Kesediaan Membimbing

DAFTAR ISI campur · 2019. 9. 12. · DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ... Repetisi Image Hana Tajima ..... 85 CAPTURE. 5.18 ... DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1, Surat Pernyataan Lampiran 2, Surat

DAFTAR ISI DAFTAR ISI LAMPIRAN LAMPIRAN IV-A TATA CARA

PERENCANAAN HOTEL WISMA NH, MAPALA, MAKASAR · DAFTAR ISI Lampiran Lembar Pernyataan Lampiran Pengesahan Lampiran Kotrak Praktik Profesi Lampiran Surat Keterangan Praktik Profesi

DAFTAR ISI LAMPIRAN Lampiran A Reaktor

Isi Penelitian Dan Lampiran