dans les infections génitales

Les antibiotiques en 2014 dans les infections génitalesdans les infections génitales

Dr F.BASTIDESService de Médecine Interne et des Maladies infectieuses

CHU de Toursbastides@med.univ-tours.fr

TOULOUSE13/12/2014

Conflit d’intérêt

• aucun

Cahier des charges

• 2014

• Antibiotiques

• Infections génitales

- c’est surtout parler de « bon usage »

Bon usage des anti-infectieux

Définition

Une efficacité optimale

Une tolérance satisfaisanteUne tolérance satisfaisante

Des conséquences écologiques réduites

Un coût acceptable pour la société

… et respect de l’AMM

OMS : lutte contre les maladies infectieuses

(pays développés) Quatre niveaux de réponse

• Prévenir les infections : vaccination, prévention des facteurs de risque, contrôles des procédures à risque, antibioprophylaxie

• Prévenir la transmission des micro-organismes: identification

Vision intégrative de l’infectiologue

• Prévenir la transmission des micro-organismes: identification des porteurs de germes résistants, isolement, mesure de barrière, hygiène des mains

• Utiliser rationnellement les antibiotiques: recenser les utilisations locales, reconnaissance des situations ne nécessitant pas de traitement, durée de traitement, durée de la prophylaxie

• Etablir un diagnostic sûr et traiter efficacement: analyse sémiologique, imputabilité microbienne, évolution des résistances naturelles histoire naturelle, examens microbiologiques, analyse interprétative de l ’antibiogramme, désescalade thérapeutique, consultation d ’experts, stratégies de traitement validées, optimisation thérapeutique

Une antibiothérapie personnaliséeUn succès pas par hasard

malade bactérie

antibiotique

Une antibiothérapie personnaliséeUn succès pas par hasard

malade bactérie

antibiotique

Parler du bon usage antibiotique en 2014

• Que dire ?• Que dire ?

• Que doit dire l’infectiologue ?

Gaspiller les antibiotiques :un crime contre l'humanité ?

Le Monde.fr | 05.11.2010 à 14h34 • Mis à jour le 05.11.2010à 14h34Jean Carlet

Le Nouvel observateurDr JF. Lemoine

29/09/2011

Antibiotiques1935-2015

30 octobre 2014

Un catastrophisme récurrent ?

1992

Antibiotic paradox Antibiotic paradox

How miracle drugs are destroying the miracle

Edition française : 1999

La fin du miracle antibiotiquegrandeur et décadence d’un médicament prodige

• Simple d’utilisation et bon marché• La médecine est dépendante de ses

antibiotiques• Seul un usage raisonné empêchera la

médecine de régressermédecine de régresser• Les AB sont une ressource limitée qu’il

convient de préserver en l’utilisant avec intelligence

• La prescription est individuelle mais les conséquences sont collectives

Consommation d’antibiotiques en Europe

ECDCEstimations

• Depuis 2007:

– 25.000 morts/an par infection en Europe• Bactéries multirésistantes• Bactéries multirésistantes

• Absence de traitement anti-infectieux actif disponible

15

La bactérie est un organisme vivantil y a un lien direct entre consommation et résistance

L’homme est une chimère

il y a un lien direct entre consommation et résistance

La résistance est l’effet indésirable le plus fréquent des antibiotiques

Entrée des bactéries en résistance

Mr A. Flemming inventeur du BU des antibiotiques

• 10 Décembre 1945

• « Le jour viendra ou n’importe qui pourra acheter de la pénicilline en magasin. acheter de la pénicilline en magasin. Alors il existera un danger pour qu’un homme mal renseigné s’administre un traitement sous-dosé et rende ses microbes résistants… »

Enterobactéries résistantes aux carbapénèmes

% d’’’’isolats de K. pneumoniae résistants

aux carbapénèmes, 2012

Episodes à entérobactéries productrices de

carbapénémases (EPC) signalés en France de 2004 - 2013

25

30

35

40

45

Nom

bre

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isod

es d

'EP

C

Source : InVS, Raisin

*

18

Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx

<1%

627 épisodes impliquant des EPCMajorité des épisodes liés au voyage du cas index à l’étranger

(Bilan au 16.09.2013)

Source : InVS, signalement des infections nosocomia les.http://www.invs.sante.fr/epc

0

5

10

15

20

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013

Nom

bre

d'ép

isod

es d

'EP

CMois

Episodes sans lien rapporté avec l'étranger Episodes avec lien avec un pays étranger

* données au 16 septembre 2013

Usage antibiotique annuel estimé aux USA:

Total : 17.200 tonnes / an

Elevage : 79%Etres humains :19%Aquaculture :0.9%

New Engl. J. Med.2013;369:2474-76

Aquaculture :0.9%Animaux de compagnie : 0.9%Cultures : 0.4%

2013: Collignon P et al. Emerg. Inf. Dis.Infections systémiques humaines à E.coli C3G-Rdérivant de la volaille ( estimation) :

- 1500 morts / an- 67000 journées d’hospitalisation

Avec versus sans Lactobacillus acidophilus

D. Raoult, Nature, sept 2009Plan d’action Ecoantibio 2012-2017

28/06/2012

Usage antibiotique annuel estimé aux USA:Total : 17.200 tonnes / an

Elevage : 79%Etres humains :19%Aquaculture :0.9%Animaux de compagnie : 0.9%Cultures : 0.4%

New Engl. J. Med.2013;369:2474-76

Cultures : 0.4%

2013: Collignon P et al. Emerg. Inf. Dis.Infections systémiques humaines à E.coli C3G-Rdérivant de la volaille ( estimation) :- 1500 morts / an- 67000 journées d’hospitalisation

Face à ce constatréactions

• Les autorités sanitaires s’emballent

• Les professionnels se mobilisent• Les professionnels se mobilisent

2002 2012

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), isolés d’infections invasives

(bactériémies et méningites)

Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance - Network (EARS-Net)26

33% 19%

Résistance de E. coli aux céphalosporines de 3ème génération

- Disparités importantes entre pays européens

- Nette augmentation en France entre 2002 et 2012

2002 2012

27Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).

<1% 10%

Les instances nationales forcent l’allure -1

• Troisième plan national d’alerte sur les an antibiotiques 2011-20163 axes stratégiques:

- Améliorer l’efficacité de la prise en charge

des patients

- Préserver l’efficacité des antibiotiques

- Promouvoir la recherche

« réduction des 25% des consommations entre 2011-2016 »

84 pages

Les instances nationales forcent l’allure -2

Chiffres clés

- 2000-2013 : baisse de la consommationd’antibiotiques: -10.7 %

- Consommation ville : 90% , hôpital : 10%- Consommation ville : 90% , hôpital : 10%

- Antibiotiques consommés : 82.5% génériques

- Consommateurs : femmes 59.3%

- Ville : 70% des prescriptions pour infections respiratoires

- Hôpital un jour donné : 4/10 des malades recoivent un antibiotique

ANSM – novembre 2014

-18.9%

+1.6%

-18.9%

+5.9%

3 périodessur l’ensemble :-10.7 %

les AB doivent avoirun usage limité

Les instances nationales forcent l’allure -3

Tous les antibiotiques sont sélectionnants

Bactéries résistantes au sein du foyer infectieux

Bactéries au seins des flores commensales

le caractère ancien d’une molécule antibiotique n’en fait pas systématiquement un antibiotique moins sélectionnant

Flore commensale - activité anti-anaérobie

Ville 2013 : bêta-lactamines tout au long de la vie

Antibiotiques non retenus dans cette liste

• Moxifloxacine• Céfépime• Pipéracilline-tazobactam• Amoxicilline• Imidazolés par voie générale*• Imidazolés par voie générale*• Cyclines*• Rifaximine• TMP-SMX*• Macrolides*• Pristinamcyine

Consommation d’antibiotique 2013par secteur d’activité clinique

DDJ/1000 JH

Mesures spécifiques ?

Actions des professionnels

• Exemples– Infections urinaires

– Infections génitales

34 pages

Remarques initiales

• L’objectif de ce travail est de proposer, à partir de donnéesréactualisées, une prise en charge optimisée des patients ayantune IU communautaire, dans le contexte de modification del’épidémiologie de la résistance aux antibiotiques. Outrel’efficacité et la tolérance, les critères de choix desantibiotiques incluent l’effet collatéral sur le microbioteantibiotiques incluent l’effet collatéral sur le microbioteintestinal (réservoir des bactéries résistantes), en conformitéavec le rapport de l’ANSM sur la caractérisation desantibiotiques considérés comme critiques. (ANSM, Novembre2013, http://ansm.sante.fr )

• Les candiduries, les urétrites, les infections de vessieneurologique, les cystites récidivantes à risque de complication,les prostatites chroniques et les IU liées aux soins sont excluesdu champ de ces recommandations.

Les caractéristiques des infections génitales

• Origine microbienne multiple

• Origine microbienne variable: interactions

• Formes associées

• Formes compliquées : pronostic vital

• Mortalité• Mortalité

• Morbidité– Douleurs / récidives

– Stérilité

– GEU

• Péril vénérien : transmissions horizontale et verticale

Principales bactéries en cause

• Chlamydia trachomatis• Mycoplasma • Ureaplasma urealyticum• N. gonorrhoeae• N. gonorrhoeae• Streptocoques et autres cocci à G+

• E.coli et autres BGN

• Anaérobies

Introduction et limitesavantages et inconvenients

• Infections génitales hautes:– Salpingites

– Endométrites

– Abcès tubo-ovariens– Abcès tubo-ovariens

– (Pelvi péritonites)

Les messages importants des infectiologues

• Toute infection génitale, haute ou basse impose:– le dépistage et traitement du ou des partenaires

– chez le malade, le dépistage sérologique• de la syphilis• de la syphilis

• du VIH

• du VHB

– de donner des conseils de prévention:• préservatifs

Remarque : le VHA et le VHC sont des IST dans certaines conditions

Cavités stériles : péritonéale, tubaire, utérine et endo-cervicale

Parties non stériles : exocol, vagin, vulveColonisation par la flore vaginale commensale:

- Bactéries permanentes du groupe 1 : Lactobacillus = Flore de Dorderleïn (glycogène /

Le microbiome vaginal

Lactobacillus = Flore de Dorderleïn (glycogène / Acide lactique) = pH acide anti pullulation

-Bactéries transitoires du groupe 2: Flore contaminante d’origine digestive =Entérobactéries, S.aglactiae, anaérobies, G.vaginalis, Enterococcus, Staphylococcus

- Bactéries contaminantes du groupe 3 : Flore d’origine oro-pharyngée =Haemophilus, S.pyogenes

Quentin R . 2012

Infections génitales hautesfavoriser le bon usage

• Pas de traitement universel possible:

– Prélèvements fondamentaux

– Traitement probabiliste: AP– Traitement probabiliste: AP

– Réévaluation

– Désescalade

– Relais oral

– Durée de traitement

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae

Infections génitales hautes

• Chlamydia trachomatis• Mycoplasma / ureaplasma urealyticum

– Resistance aux bêta-lactamines– Resistance aux bêta-lactamines

– Utiliser des antibiotiques à diffusion intracellulaire• Fluoroquinolones

• Macrolides

• Cyclines

Infections génitales hautes

• Anaérobies : difficulté d’isolement et d’identification– bêta-lactamines avec IBLases

– Clindamycine– Clindamycine

– Métrodinazole

– Céfoxitine

– Carbapenemes

Infections génitales hautes

• Streptocoques – pénicillines

Infections génitales hautes

• E.coli :– Amoxicilline : 50%

– Amoxicilline + inhibiteurs / 40 %

– Fluoroquinolones : 10-15%– Fluoroquinolones : 10-15%

– C3G : 2%

Les outils du bon usage

• Les différents traitements : – Probabiliste / infection documentée

– Relais oral

– désescalade – désescalade

– lecture interprétative

Cervicite: traitement courttoute cervico-vaginite = traitement gonocoque et chlamydia

Agent Premiere intention Durée

Gonocoque1 Ceftriaxone IM 500mg Dose unique

Cefixime 400mg 2 Dose unique

Spectinomycine 2g IM3 Dose unique

Ciprofloxacine 500mg4 Dose unique

Chlamydia trachomatisMycoplasmes génitaux5

Azithromycine 1g Dose unique

Doxycycline 200mg/j Au moins 7 jours

Trichomonas vaginalis TinidazoleSecnidazole 2gNimorazole

Dose unique

1- pas de DU en cas de localisation pharyngée ou anale associée sauf ceftriaxone2- attention uniquement en cas de refus de traitement IM car efficacité moindre3- à proposer si contre indication aux bêta-lactamines, hors pharynx4- uniquement si antibiogramme et souche sensible ++++++5- M.genitalium : défaut cycline, préférer azithromycine 5 jours

SPILFMail du 14/11/2014

• Traitement de la syphilis et prévention du rhumatisme articulaire aigu : AMM pour une nouvelle spécialité à base de benzathine benzylpénicilline

L’ANSM a délivré au laboratoire Sandoz une autorisation de mise sur lemarché (AMM) pour une spécialité à base de benzathinebenzylpénicilline (sous différents dosages), antibiotique de référencebenzylpénicilline (sous différents dosages), antibiotique de référencedans le traitement symptomatique de la syphilis et dans la prévention durhumatisme articulaire aigu. La mise à disposition du médicamentpourrait avoir lieu à la fin du 1er trimestre 2015.

Elle permettra de pallier une situation de rupture d’approvisionnement etd’arrêt de commercialisation par le laboratoire Sanofi de l’antibiotiqueExtencilline.

• Dans l’attente de la commercialisation en France de la benzathinebenzylpénicilline Sandoz 0.6, 1,2 et 2,4 MUI, la spécialité Sigmacillina(benzathine benzylpénicilline), seringue pré-remplie au dosage unique de1,2 MUI, reste disponible dans les pharmacies hospitalières.

Traitement de première lignesalpingites (IGH)

• Ofloxacine 400 mg x 2 /j

+ 14 jours + 14 jours

• Métrodinazole 500mg x 2/j

Infections génitales hautes

• N.gonorrhoeae: recherche obligatoire ou contexte évocateur– Ceftriaxone : IM 500 mg 1 fois

• Réévaluation à J3-J5 – Désescalade thérapeutique

– Relais oral

Infections génitales hautesautres stratégies possibles-II

• Pas de bénéfice réel : uniquement si intolérance– Ceftriaxone IM 250 mg

• et azithromycine 1 g / semaine - 2 prises = 2 • et azithromycine 1 g / semaine - 2 prises = 2 semaines

• Ou doxycycline 100 mg x 2 / - 14 jours

– Moxifloxacine 400mg / j pendant 14 jours

– Lévofloxacine 500 mg /j + métrodinazole 500 mg x 2/ j pendant 14 jours

Infections génitales hautesautres stratégies possibles-III

• Doxycyline 100 mg x 2/j + métrodinazole 400 mg x 3/j - 14 jours + Ciprofloxacine 500mg en DU

• Clindamycine 900 mg x 3/j IV + gentamicine 1.5 mg/kg/x3/j IV mg/kg/x3/j IV – puis Clindamycine 450 mg x 3 J ou Docycycline 100mg x 2 /j

per os + métrodinazole 400mg wx 2/j po -14 jours

• Ceftriaxone 500mg 1 injection - IM + métrodinazole 400mg x 2/j PO + doxycycline 100mg x 2/j p.o 14 jours

Infections génitales hautesautres stratégies possibles-III

• Doxycyline 100 mg x 2/j + métrodinazole 400 mg x 3/j - 14 jours + Ciprofloxacine 500mg en DU

• Clindamycine 900 mg x 3/j IV + gentamicine 1.5 mg/kg/x3/j IV 1.5 mg/kg/x3/j IV – puis Clindamycine 450 mg x 3 J ou Docycycline

100mg x 2 /j per os + métrodinazole 400mg wx 2/j po -14 jours

• Ceftriaxone 500mg 1 injection - IM + métrodinazole 400mg x 2/j PO + doxycycline100mg x 2/j p.o 14 jours

Abcès tubo-ovariensdrainage + antibiothérapie

• Pus = limite de l’antibiothérapie • drainage = prélèvements

– Chirurgical : forme graves (rupture, péritonite généralisée, choc saeptique (AP)

– Non chirurgical : cœlioscopie*/ radiologie– Non chirurgical : cœlioscopie*/ radiologie

• Imputabilité microbienne multiple– Entérobactéries– Streptocoques– Anaérobies– Bactéries des IST

*évaluation de l’etat tubaire.

Abcès tubo-ovarienscomplications et formes cliniques

• Antibiothérapie : variable sans supériorité– Amoxicilline + gentamicine + clindmaycine ou

métronidazole – Amoxicilline + lévoflocxacine + métronidazole– Amoxicilline + lévoflocxacine + métronidazole– Amoxicilline + gentamicine – Clindamycine + gentamicine– Métronidazole + gentamicine– Céfoxitine + doxycycline – Ciprofloxacine + métronidazole

14- 21 jours

Abcès tubo-ovariens propositions thérapeutiques probabilistes*

JGOBR 2012

Réévaluation indispensable : relais oral, désescalade, pression de sélection, cout

Endométrites primitivescomme les salpingites

• Primitives : aucune donnée de la littérature ne permet de différentier la prise en charge thérapeutique des endométrites et des salpingites non compliquées– Traitement probabiliste précoce après – Traitement probabiliste précoce après

prélèvements

– Hospitalisation / ambulatoire : gravité , complications

– Privilégier le traitement oral si possible

– Réévaluation thérapeutique entre J3-J5

– Ablation du stérilet

Endométrites du post-partumMST + rares , place particulière du streptocoque A

– Traitement probabiliste précoce après prélèvements

– Hospitalisation : traitement parentéral

– Durée:14 jours

Première intention IV : - clindamycine 900mg mg x 3/jAbsence d’allaitement - gentamicine 1.5 mg /kg x 3/j

Lamy C.2012

PrécisionsLamy C . JGOBR 2012

Endométrites du post-partumalternatives ( allaitement)

• Ceftriaxone 1g/j+/- métrodinazole : 500 mg x 2/j

• Amoxicilline - acide clavulanique• Amoxicilline - acide clavulanique3-4 g / j

• Pipéracilline- tazobactam

• Ticarcilline -acide clavulanique

• Intérêt du relais oral après 48h d’apyrexie ?

Relais oral

à moduler …Durée de traitement :14 jours

Conclusion

• Il y a plein de mésusages

• Il n’y a pas un unique bon usage

• le « meilleur » bon usage c’est:– celui qui est concerté et validé– celui qui est concerté et validé

– celui qui est appliqué

– celui qui est évalué (et réévalué !)

– Avec une ré-évaluation tracée dans le dossier

Conclusion 2 • Vous avez de la chance…

– Documentation : prélèvements

– Germes intra cellulaires

– Rédaction de recommandations toujours d’actualité ++

– Traitement court – Traitement court

– Spécialité médico-chirurgicale

• Le bon usage concerne chacun de nous

• Vigilance : il faut se tenir au courant car ce qui est vrai à l’instant T ne l’est plus à T+1

Conclusion 3

• Avenir de l’infectiologie ?– Spécialité reine: tout est infectieux !

– Sous-spécialité ?

– Gendarme / pénurie ? – Gendarme / pénurie ?

– Activité transversale

– Vision intégrative: actions coordonnées

« L’objectif principal n’est plus simplement de guérir la/le malade, il faut également avoir la

manière »